СИЛ МЕНИНГИТИ

Этиологияси ва эпидемиологияси. Сил менингити чақирувчиси – mycobacterium tuberculum, яъни Кох таёқчалари. Бу касаллик бирламчи ўчоқлардан Кох таёқчаларининг гематоген йўл орқали мия пардаларига етиб келиши сабабли ривожланади. Бирламчи сил ўчоқлари, асосан, ўпка ва лимфатик тугунларда жойлашади. Айниқса, ўпка сили билан касалланган беморда менингит кўп ривожланади. Демак, сил менингити иккиламчи менингитлар сирасига киради.   Баъзида бирламчи ўчоқни аниқлаш ўта мушкул.
     Сил менингити кўп тарқалган инфекцион касалликлар сирасига киради. Бу эса сил инфекциясининг аҳоли орасида кўп тарқалганлиги билан боғлиқ. Сил инфекцияси иқтисодий мавқеи қандай бўлишидан қатъи назар, барча давлатларда кенг тарқалган. Масалан, ривожланган давлатларда ОИТС, гиёҳвандлик ва ичкиликбозликнинг кўп тарқалганлиги, кам калорияли парҳезга ҳаддан зиёд берилиш (семириб кетмаслик учун) ва аҳоли миграцияси – сил инфекцияси тарқалишининг асосий сабабларидан бири. Сил менингити билан болалар кўп касалланишади. Бироқ катталар орасида ҳам бу касаллик кўпайиб бормоқда.   Айниқса, сигарет чекувчилар, алкоголизм, гиёҳвандлик, ОИТС билан касалланганларда сил менингити жуда кўп кузатилади. Шунингдек, сурункали кечувчи инфекцион-аллергик касалликлар билан оғрийдиганларда ҳам сил менингити кўп учрайди.
  Патогенези ва патоморфологияси. Марказий нерв системасига тушган сил инфекцияси, асосан, бош миянинг юмшоқ пардаси ва мия қоринчаларининг эпендимал қаватини зарарлайди. Аммо сероз типдаги асосий яллиғланиш жараёни юмшоқ парда ва унинг қон томирларида кечади. Юмшоқ пардада жуда кўп милиар тугунчалар вужудга келади, субарахноидал бўшлиққа эса сероз-фиброз экссудатлар йиғилади. Милиар тугунчалар кўпинча мия пардаларининг базал қисми ва Силвий эгатчасида жойлашади. Айниқса, краниал нервлар атрофида жойлашган фиброзли-экссудатив яллиғланиш жараёни краниал нервлар билан чандиқлар ҳосил қилади. Миянинг юмшоқ пардасида аниқланган деярли барча милиар тугунчалар қон томирлар атрофида жойлашади. Бу эса Кох таёқчаларининг мия пардаларига гематоген йўл билан тарқалишини кўрсатади. Бош миянинг конвекситал юзасида милиар тугунлар кам учрайди ва улар ҳам қон томирлар атрофи бўйлаб жойлашади. Милиар тугунчалар турли ҳажмда, яъни микроскоп остида кўринадиган даражада кичик ёки буғдой дони даражасида катта бўлади. Милиар тугунчаларнинг ранги ҳам турлича, яъни баъзилари кулранг, бошқалари сариқ тусда. Янги пайдо бўлган ёки парчаланмаган тугунчалар кулранг, парчаланган тугунчалар эса сариқ тусда бўлади. Маълумки, аксарият тугунчалар казеоз парчаланишга учраб туради.
  Касалликнинг фаол яллиғланиш даври кўп миқдорда экссудатлар ҳосил бўлиши билан кечади. Бош миянинг юмшоқ пардаси тиниқлигини йўқотади, қалинлашади ва унинг турли жойларида кулранг-сариқ экссудат тўпламлари аниқланади. Худди шундай ўзгаришлар мия қоринчаларининг эпендимал қавати ва хориоидал чигалларида ҳам кечади. Ушбу тўқималарни микроскоп остида текширганда ҳужайраларнинг диффуз инфильтрацияси аниқланади. Инфильтрация, асосан, лимфоцитлар ва макрофаглардан иборат. Қон томирлар ҳам реактив тарзда ўзгаради, уларнинг деворлари қалинлашади ва мўртлашади. Баъзи жойларда пердиапедик геморрагиялар пайдо бўлади. Майда томирларда эса облитерациялар ривожланиб, ишемик ўчоқларни юзага кельтиради.
  Патологик жараён юмшоқ парда билан чегараланиб қолмасдан, арахноидал пардага ҳам ўтади. Бу иккала парда орасида пайдо бўлган фиброзли чандиқлар ликвор йўлларига тўсиқ бўлиб, унинг айланишини бузади. Юмшоқ пардадаги патологик ўзгаришлар, албатта, бош миянинг пўстлоқ соҳасига ҳам тарқайди. Милиар ўчоқлар нафақат пўстлоқ, балки пўстлоғости соҳалари, мия устуни, краниал нервлар атрофи ва миячада ҳам вужудга келади. Милиар ўчоқлар кейинчалик бирлашиб, йирик ўчоқларни ҳосил қилади. Бундай йирик ўчоқларга туберкулема деб аталади. Бугунги кунда туберкулемалар жуда кам учрайди ва бу ҳолат сил касаллигини фаол даволаш билан боғлиқ.
     Клиникаси. Аксарият менингитлардан фарқли ўлароқ, сил менингити аста-секин ривожланади. Клиник симптомларнинг шаклланишида 2 давр фарқланади: продромал ва менингеал симптомлар шаклланиши даври. Касалликнинг продромал даври умумий соматик белгилар билан бошланади. Бемор бош оғриғи, умумий ҳолсизлик ва тез чарчаб қолишидан шикоят қилади. Унинг иштаҳаси йўқолади, жиззаки бўлиб қолади, оза бошлайди ва кўп ухлайверади. Бемор қоронғи ва шовқинсиз жойда ухлашни хуш кўради, сал шовқинга тез уйғониб кетади. Тананинг турли жойларида увишиш ва оғриқлар пайдо бўлади. Аксарият ҳолларда кўп терлаш кузатилади.
     Касаллик болаларда ҳам худди шунга ўхшаш белгилар билан бошланади. Бола “сабабсиз” кўп йиғлайдиган ва инжиқ бўлиб қолади, ўйинчоқлар билан қизиқмай қўяди, югуриб ўйнай олмайди, тез чарчайди, йиқилиб тушаверади, ҳолсиз бўлиб терлайди. Бола овқатланишдан умуман бош тортади, еган овқатини қусиб ташлайди ва оза бошлайди. Унинг ранги сарғиш ёки жигарранг тусга киради. Бундай болалар оғир беморни эслатади ва ҳар доим ҳам уларда сил менингити ривожланаётганлигини билиб бўлмайди. Баъзида бир марталик тутқаноқ хуружлари кузатилади.
  Менингеал симптомлар пайдо бўлиши касалликнинг продромал даври тугаганлигидан далолат беради. Касалликнинг продромал даври, одатда, 2–4 ҳафта давом этади. Аммо болаларда бу давр анча қисқариши мумкин. Тана ҳарорати 39°С дан ошмайди. Менингеал симптомлар енгилроқ ифодаланган бўлади. Асосан, энса мушаклари ригидлиги ва Керниг симптоми аниқланади. Кекса беморларда менингеал симптомлар аниқланмаслиги ҳам мумкин.
  Патологик жараён мия пардаларининг базал қисмида кўпроқ жойлашганлиги боис краниал нервлар зарарланиши кўп учрайди. Кўпинча кўрув нерви ва кўзни ҳаракатлантирувчи нервлар зарарланади, беморда анизокория, амблиопия, ғилайлик, птоз ва диплопия каби симптомлар пайдо бўлади. Офталмологик текширувлар кўрув нерви атрофияси ва кўз туби димланишини кўрсатади. Кам ҳолларда юз нервининг периферик фалажлиги кузатилади. Булбар гуруҳ нервлари деярли зарарланмайди. Беморда енгил кўринишда марказий фалажлик (кўпинча, монопарез) ва церебрал типда сезги бузилишлари (кўпинча, моногипестезия) аниқланади.
  Бу касалликда Жексон типидаги тутқаноқ хуружлари ҳам рўй беради. Бироқ улар кам учрайди. Чунки бош миянинг конвекситал юзасида сил ўчоқлари кам кузатилади. Тутқаноқ хуружлари кузатилиши, асосан, миянинг пўстлоқ марказларида милиар ўчоқларнинг фаол пайдо бўлиш даврига тўғри келади. Ҳар бир хуруждан сўнг марказий фалажлик белгилари кучайиши мумкин. Қоринчаларнинг эпендимал қавати ҳам зарарланганлиги боис сил менингитида доимо ИКГ аниқланади. Бироқ кучли ифодаланган ИКГ сил менингити учун хос эмас.
Беморда юрак-қон томир фаолияти ҳам ўзгаради. Дастлаб брадикардия кузатилади, кейинги босқичларида тахикардия ривожланади. АҚБ кўпинча паст бўлади ва кам ҳолатларда кўтарилиши мумкин.
     Бемор ҳушини йўқотмайди. Лекин бемор жуда заифлашиб қолганлиги боис, ЎРИ билан тез-тез касалланиб туради. Тана ҳароратининг янада кўтарилишига сабаб бўлувчи ўткир вирусли инфекциялар патологик жараённи фаоллаштириб юборади. Бундай вазиятларда беморнинг аҳволи оғирлашиб, у ҳушини йўқота бошлаши ва комага тушиши мумкин. Бу ҳолат, одатда, касалликнинг сўнгги босқичларида кузатилади. Касалликнинг сўнгги босқичларида менингеал симптомлар кучаяди, бемор жуда озиб кетади. Унинг тўшакда ётиши худди саратон касаллигининг сўнгги босқичини эслатади. Беморнинг боши орқага қайрилган, кўзлари чақчайган, оёқ-қўллари қорин томонга букилган бўлиб, тўшакда ёнбошлаб ётади.
     Ташхис. Ташхис касаллик анамнези, клиникаси, лаборатор ва инструментал текширув натижаларига асосланиб қўйилади. Касалликнинг продромал даврида ташхис қўйиш анча қийин. Чунки бу даврда сил менингитига хос белгилар кузатилмайди. Тўғри ташхис кўпинча менингеал белгилар вужудга кела бошлагач қўйилади. Менингеал симптомлар нимўткир тарзда пайдо бўла бошласа ва улар енгил ифодаланган бўлса, тана ҳарорати 39°С дан ошмаса, беморда сил менингити бўлиш эҳтимоли жуда юқори. Ликворда сил ҳалқасининг пайдо бўлиши ва қанд миқдорининг пасайиб кетиши ташхисга гумон туғдирмайди.
     Ташхис қўйишда ликворологик текширувлар аҳамияти жуда катта. Ликвор босими 300–500 мм. сув уст. га ошади. Ликвор ранги, асосан, тиниқ ва кам ҳолларда енгил даражада лойқаланган бўлади. Ҳужайралар сони нейтрофиллар ва лимфоцитлар ҳисобига кўпаяди. Одатда, 1 мкл ликворда 400–500 ҳужайра аниқланади. Ҳужайралар касалликнинг дастлабки кунлари нейтрофиллар ҳисобига ошган бўлса, кейинчалик лимфоцитлар ҳисобига кўпаяди. Оқсил миқдори ошиб, 5–10 г/л га етади. Қанд миқдори эса кескин камаяди.
     Пробиркага олинган ликворнинг юзасида фибрин парданинг аниқланиши сил менингити учун жуда хос бўлиб, бу ҳолат бошқа этиологияли менингитларда кузатилмайди. Фибрин пардани аниқлаш учун пробиркага олинган ликворни 10–12 соатга қоронғи ва салқин жойга қўйиш керак. Шу муддат ўтгач, ликворнинг юзасида фибрин толалардан иборат юпқа парда ҳосил бўлади. Фибрин парда қоронғи жойда пробиркага ёруғлик туширганда яққол кўринади. Бу пайтда пробиркани қимирлатиб юбормаслик керак. Агар пробиркани қимирлатиб юборилса, фибрин парда парчаланиб, пробирка тагига чўкади.
     Қон анализи ликвор анализи каби сил касаллигига хос маълумотлар бера олмайди. Қонда эозинофилия, лимфопения ёки енгил лейкоцитоз кузатилиши мумкин. ЭЧТ бироз ошади.
  Даволаш. Сил менингити аниқланган бемор зудлик билан сил касалликлари шифохонасининг махсус бўлимига ётқизилади. Биринчи навбатда, изониазид, рифампицин, паразинамид ва этамбутол тавсия қилинади. Дорилар дозаси тана вазнидан келиб чиққан ҳолда танланади ва кунига бир маҳал берилади. Болаларга изониазид 1 кг тана вазнига 15–20 мг, катталарга – 5 мг, рифампицин болаларга худди шу дозада, катталарга – 10 мг, пиразинамид болаларга – 30 мг, катталарга – 15–30 мг миқдорда берилади.
Силга қарши бериладиган дорилар дозасини танлашда ушбу жадвалдан фойдаланиш мумкин (2-жадвал).

     2-жадвал
  Сил касаллигига қарши бериладиган асосий дорилар

Номи	Бир кунлик дозаси, мг
Номи	Катталарга	Болаларга
Изониазид	300	500
Рифампицин	600	500
Паразинамид	2000	1500
Этамбутол	Бир кг тана вазнига 15 мг
Стрептомицин	Кунига 1 г дан м/и га иньекция қилинади.

Изоҳ. Дорининг кунлик дозаси тўқ қоринга бир маҳал берилади.

  Бемор силга қарши дориларнинг камида учтасини биратўла истеъмол қилиши керак. Масалан, изониазид, рифампицин ва стрептомицинни биратўла тавсия қилиш мумкин. Бемор бу дориларни 2–3 ой мобайнида қабул қилади. Кейин улардан биттаси, одатда, стрептомицин олиб ташланади. Чунки у эшитув нерви ва буйракларга зарарли таъсир кўрсатади. Бемор қолган 2 та дорини, яъни изониазид ва рифампицинни 6–12 ой мобайнида қабул қилади. Бу муддат ўтгач, ушбу дорилардан биттасини бемор доимо қабул қилиб юради. Уни қачон тўхтатиш клиник ва лаборатор кўрсаткичларга ҳамда юзага келган асоратларга қараб белгиланади.
  Силга қарши бериладиган дорилар витаминлар, айниқса, пиридоксин етишмовчилигини юзага кельтиради. Шунинг учун ҳам беморга В₆ витамини кунига 30–60 мг миқдорда тавсия этилади. Силга қарши бериладиган дорилар полиневропатия, энцефалопатия, психоз, тромбоситопения, карлик, артралгия, гепатит, нефрит, аллергия ва баъзида тутқаноқ хуружлари каби асоратлар беради.
     Сил менингити ИКГ ва мия шиши билан намоён бўлса, кортикостероидлар тавсия қилинади. Бу мақсадда кунига 24 мг дексаметазон ёки 1 кг тана вазнига 1 мг преднизолон қилинади. Қолган дори воситалари беморда пайдо бўлган неврологик ва соматик симптомларга қараб танланади.
     Асоратлари. Бир-икки йилдан сўнг бош мияда туберкулема ривожланиш хавфи бор. Бундан ташқари, силга қарши бериладиган дориларнинг неврологик ва соматик асоратлари ҳам бор.
  Прогноз. Даволаш қанча эрта бошланса, прогноз шунча яхши. Даволаш кеч бошланса, дориларни қабул қилиш эрта тўхтатилса ёки етарли миқдорда қабул қилинмаса, тузалиш чўзилиб кетади ва аксар ҳолларда ўлим билан тугайди.

Manba: © Z. Ibodullayev. Asab kasalliklari. 2-nashr. Darslik, Toshkent, 2021., 960 b.
     © Z. Ibodullayev. Umumiy nevrologiya. Darslik. Toshkent, 2021., 312 b.
     © Ibodullayev ensiklopediyasi
  © asab.cc