ЭКСТРАПИРАМИДАЛ СИСТЕМА КАСАЛЛИКЛАРИ

ПАРКИНСОН  КАСАЛЛИГИ

Паркинсон касаллиги – мушаклар ригидлиги, гипокинезия ва тинч ҳолатдаги тремор билан намоён бўлувчи нерв системасининг зўрайиб бо­рувчи дегенератив касаллиги. «Паркинсонизм» тушунчасини юқорида санаб ўтилган 3 та симптом билан намоён бўлувчи ҳар қандай патологик ҳолатлар ёки касалликларга нисбатан қўллаш мумкин.

Бирламчи (идиопатик) ва ик­киламчи (симптоматик) паркинсонизм фарқ қилинади. Бирламчи паркинсо­низм деганда, Паркинсон касаллиги тушунилади. Бошқа касалликлар (қон томир касалликлари, бош мия жароҳатлари, инфекциялар ва ҳ.к.) сабабли ривожланган паркинсонизм иккиламчи паркинсонизм ҳисобланади.

Эпидемиологияси. Умумий популяцияда паркинсонизм 0,1–0,3 % аҳоли орасида тарқалган. Касаллик энг кўп учрайдиган давр 55–60 ёшлар бўлиб, ёш ошган сайин касалланганлар сони оша боради. Умумий популяцияда 60 ёшдан ошганларнинг 0,8–1 % ида паркинсонизм аниқланади, 70–79 ёшлар­да эса бу кўрсаткич 2–3 % га етади. Паркинсонизм 20–40 ёшларда ҳам куза­тилади. Унинг ювенил тури 20 ёшгача бўлган даврда ҳам учрайди. Эркаклар кўпроқ касалланишади.

Жеймс Паркинсон

(1755–1824)

Тарихи. 1817 йили англиялик врач Жеймс Паркинсон (J.Parkinson, 1755–1824) "Титроқ фалажлик ҳақида қисса" номли мўжаз китобча чоп эттиради. Ушбу китобчада у ўз замонасигача ноаниқ бўлган бир касаллик ҳақида маълумот беради. Бу хасталикка унинг ўзи чалинган бўлиб, ўзида кечаётган касаллик аломатларини ён дафтарига ёзиб юради ва кейинчалик худди шундай касалликни 6 нафар беморда кузатади. Паркинсон уларнинг барчаси 50 ёшдан ошганлигига эътибор қаратади ва "ушбу касаллик 50 ёшдан ошганларда учрайди" деган хулосага келади. Шу билан бирга, ўзида ва ўзи кузатувга олган беморларда бир хил аломатларни, яъни титраш, мушакларнинг қотиши ва вақт ўтган сайин ҳаракатларнинг чегараланиб боришига эътибор қаратади.

Жеймс Паркинсон ўлимидан 50 йил ўтгач, яъни 1874 йили машҳур француз неврологи Жан Мар­тен Шарко бу касалликни чуқур ўргана бошлайди, ундан ўлганларнинг миясини очиб текширади, бироқ ҳеч қандай патологик ўзгаришлар топмайди. Ж.М. Шарко таклифи билан 1877 йили бу касаллик "Паркинсон касаллиги" деб номланади.

1918 йили эпидемик (летаргик) энцефалит пандемиясини кузатган Венгриялик олим Экономо касалликнинг сурункали босқичида Паркинсон касаллигига хос симптомларни кузатади. Ўша даврдан бошлаб ушбу касалликка ўхшаб кечувчи патологик ҳолатларни "паркинсонизм синдроми" деб атай бошлашади. Бу пайтда патоморфологик тадқиқотлар эндигина ривожлана бошлаган эди ва олимлар паркинсонизмдан ўлганлар миясини очиб текширишганида қора модда кичрайиб, атрофияга учраганини аниқлашади.

Таснифи. Паркинсонизмнинг бир неча таснифлари мавжуд. Улар, асосан, касалликнинг клиник турларини ифодалайди, яъни титроқли, титроқли-ригид ёки ригид-титроқли, акинетик-ригид, аралаш паркинсонизм.

Паркинсонизмнинг халқаро таснифи (Stacy M., Jankovic J., 1992).

1. Паркинсон касаллиги (бирламчи, идиопатик паркинсонизм).
2. Иккиламчи паркинсонизм (симптоматик паркинсонизм)

• Васкуляр
• Посттравматик
• Токсик
• Метаболик
• Энцефалитик
• Бош миянинг хажмли жараёнларида
• Гидроцефалияда
• Дорилар асорати
• Экстрапирамидал дегенерацияларда паркинсонизм
• Зўрайиб борувчи супрануклеар фалажлик
• Шай-Дрежер синдроми
• Оливопонтоцеребелляр дегенерация
• Стриониграл дегенерация
• Кортикобазал дегенерация
• ЁАСК+паркинсонизм+деменция (Гуам синдроми)
• Галлерворден-Шпатц касаллиги
• Вильсон касаллиги
• Оилавий паркинсонизм+деменция
• Базал ганглияларнинг систем калцификацияси
• Хантингтон хореяси
• Нейроакантоцитоз
• Кройстфельд-Якоб касаллиги
• Спиноцеребелляр-ниграл дегенерация
• Глутаматдегидрогеназа етишмовчилиги
• Алсхаймер касаллиги, Пик касаллиги

Этиологияси. Паркинсонизм полиэтиологик касаллик бўлиб, унинг асосий сабабларини келтириб ўтамиз.

Наслий омиллар. Паркинсон касаллиги этиологиясида наслий омилларга асосий урғу берилади. Унда патологик геннинг аутосом-доминант типда наслга узатилиши аниқланган. Бу эса касаллик фарзандларга тўла ўтади, дегани эмас. Ваҳоланки, Паркинсон касаллигининг ўзи эмас, балки унга мойиллик авлоддан-авлодга узатилади. Демак, ушбу патологияга мойиллиги бор одамларда турли салбий омиллар Паркинсон касаллиги ривожланишига туртки бўлиши мумкин. Паркинсон касаллигига мойиллик деганда, L-тирозингидроксилаза ферментининг туғма етишмовчилиги тушунилади. Чунки бу фермент тирозиннинг L-ДОФА га айланишини таъминлайди.

Турли интоксикациялар – олтингугурт, марганец, қўрғошин, метил ва этил спиртлари, фосфорорганик бирикмалар, ис гази, яъни дофаминергик нейронлар фаолиятини издан чиқарувчи заҳарли моддалар.

Нейротроп вируслар – экстрапирамидал ядролар, айниқса, қора модда зарарланишини юзага келтирувчи вирусли инфекциялар. Масалан, летаргик энцефалит вируслари, грипп ва бошқа нейротроп вируслар.

Дориларнинг ножўя таъсири ва асорати – айниқса, нейролептиклар (аминазин, галоперидол) билан даво­лаш асоратлари. Шунингдек, метилдопа, яллиғланишга қарши ностероид дорилар, циннаризин, дипразин, церукал, циклоспорин, вальпроат на­трий, флуоксетинлар ҳам этиологик омил бўлиши мумкин.

Цереброваскуляр бузилишлар – дисциркулятор энцефалопатия, Бинсвангер касаллиги, пўстлоғости ва фронтал соҳа инсультлари.

Бош мия жароҳатлари – бош мия­нинг кетма-кет эзилишлари, айниқса пешона ва пўстлоғости соҳалари (масалан, боксчиларда)

Бошқа омиллар (гиёҳвандлик, ичкиликбозлик ва ҳ.к.).

Патогенези. ХХ асрнинг 60-йиллари паркинсонизмнинг дофаминергик назарияси яратилди. Қора моддада ме­ланин сақловчи нейронлар (дофаминергик нейронлар) дегенерацияси – Паркинсон касаллиги ва иккиламчи паркинсонизм сабаби, деган хулосага келинди. Паркинсонизмда қора модда соғлом одамникига қараганда атрофи­яга учраб, кичрайиб қолади (8.1-расм).

8.1-расм. Қора модда соғлом одамда (а) ва Паркинсон касаллигида (б).

8.2-расм. Дофамин синтез қилиши ва постсинаптик нейронга узатилиш схемаси.

Маълумки, дофамин пресинаптик нейронларда ишлаб чиқарилади ва уларнинг пуфакчаларида (везикулаларда) тўпланади (8.2-расм). Вези­кулаларда тўпланган дофамин нерв импульслари таъсири остида синаптик ёриққа ажралиб чиқади. Синаптик ёриққа тушган дофамин (ДА) постсинаптик мемранада жойлашган дофаминергик рецепторлар билан боғланади ва бунинг натижасида нерв импульслари бошқа нейронга узатилади. Паркинсонизмда ушбу физиологик жараён бузилади. Бунинг асосий сабаби – L-тирозингидроксилаза ферментининг туғма етишмовчилигидир. Бу фермент тирозиннинг L-диоксифенилаланинга (L-ДОФА) айланишини таъминлайди. Шу кетма-кетликда L-ДОФА дофаминга, дофамин норадреналинга, норадреналин эса адреналинга айланади. Паркинсонизмда бу жараёнлар издан чиқади.

Қора модданинг дофаминергик нейронлари атрофияси нафақат Паркинсон касаллиги, балки мияда кечадиган инволюцион жараёнлар, лакунар инсультлар ва бош мия жароҳатларида ҳам кузатилади. Иккала ҳолатда ҳам тиразингидроксилаза етишмовчилиги юзага келиб, ДОФА ва ДА синтези камая бошлайди.

Соғлом одамда ДА синтез қилувчи қора модда ҳужайралари стриатумнинг холинергик нейронларига тормозловчи таъсир кўрсатади. Қора модда ҳужайралари дегенерацияси сабабли ДА етишмовчилиги юзага келса, у ҳолда стриар тананинг холинергик нейронлари фаоллаша бошлайди. Маълумки, ацетилхолин (АХ) ушбу нейронлар медиаторидир. Ушбу патологик жараёнлар оқибатида АХ миқдори оша бошлайди, ДА эса камаяди, яъни мияда медиаторлар дисбаланси юзага келади. Стриатумдаги холинергик нейронларнинг ортиқча фаоллашуви паллидар система фаолиятини издан чиқаради ва, шу боис, гипокинезия ва мушаклар ригидлиги ривожланади. Ушбу иккала симптом паркинсонизм клиникасини белгилаб берувчи асосий симптомдир. Шундай қилиб, экстрапирамидал ядроларда рўй берадиган медиаторлар дисбаланси, яъни ДА миқдори ошиб кетиши ва АХ камайиши паркинсонизм патогенезида туртки вазифасини ўтайди.

Иккиламчи паркинсонизм ушбу касалликка наслий мойиллиги бор ҳар қандай одамда ва ҳар қандай ёшда ривожланиши мумкин. Наслий мойиллик деганда, тиразингидроксилаза ферментининг яширин етишмовчилиги кўзда тутилади. Қора модданинг дофаминергик нейронлари зарарланишига ва иккиламчи паркинсонизм ривожланишига сабаб бўлувчи хатарли омиллар жуда кўп. Улар юқорида кўрсатиб ўтилди.

Паркинсонизмда пайдо бўладиган тремор патогенезида серотонин ва гистамин медиаторлари орасидаги дисбаланс етакчи ўринни эгаллайди. Ушбу тремор МНС томонидан бошқарилиб, агонист ва антагонист мушакларнинг галма-гал қисқаришлари сабабли рўй беради. Тремор нима учун ихтиёрий ҳаракатлар пайтида пасаяди ёки сўнади? Чунки уни юзага келтираётган мо­тор импульслар ихтиёрий ҳаракатлар туфайли пайдо бўлган мотор импульслар томонидан бостирилади. Бу ҳолатни мотор импульслар десинхронизацияси деб аташади. Паркинсонизмда кўп кузатиладиган вегетатив бузилиш­лар эса гипоталамус ядроларида рўй бераётган патокимёвий ўзгаришлар билан боғлиқ.

Клиникаси. Паркинсонизм клиникасини белгилаб берувчи асосий симптомлар – булар ихтиёрий ҳаракатлар бузилиши, мушаклар ригидлиги ва тинч ҳолатдаги тремор.

Улар қуйидагилардан иборат:

• гипокинезия – ҳаракатлар сустлиги;
• олигокинезия – ҳаракатлар камлиги;
• акинезия – ҳаракатлар йўқлиги;
• мушаклар ригидлиги;
• тинч ҳолатдаги тремор.

Паркинсонизмда ҳаракатлар ҳажми камайган бўлса-да, мушаклар кучи сақланиб қолади. Бу касалликда юзага келадиган аксарият симптомлар мушаклар тонуси ошуви билан боғлиқ. Барча букилувчи мушаклар тонуси ошганлиги боис, беморнинг ташқи кўриниши "тиланчи" ҳолатини эслатади – беморнинг боши олдинга эгилган, гавдаси букчайган, қўллари тирсак ва оёқлари тизза бўғимида букилган бўлади (8.3-расм). Бундай беморнинг букилган қўллари титраб туради ва у кичик қадамлар ташлаб юради. Бу ҳолат "қўғирчоқ юриш" деб аталади. Унинг юз кўриниши ниқобсимон (гипомимия, амимия), кўзлари бир нуқтага қадалган ва юз-кўзларида ҳиссий ало-матлар аниқланмайди.

8.3-расм. Паркинсон касаллиги: а – тўғридан кўриниши; б – ён томондан; в – ўтиргандаги ҳолати.

Паркинсонизмда мушаклар тонуси пластик тарзда ошади: мушаклар тонусини текшираётган врач аввалига қаршилик сезмайди, кейинчалик эса тўлқинсимон қаршилик сеза бошлайди (тишли ғилдирак симптоми) ва мушак тонусини текшириш қийинлаша боради. Демак, спастик гипертонусдан фарқли ўлароқ, пластик гипертонусда мушаклар тонусини текширган сайин, у қотиб бораверади.

Беморнинг хатти-ҳаракатлари ўзига хос тарзда ўзгаради. У курсида ўтирса, қотиб қолган одамни, тик турса – ҳайкални эслатади. Курсида ўтирган беморга ўрнингиздан туриб менга қараб юринг, деб кўрсатма берилса, у анча вақтгача (1–5 дақиқа) ўрнидан туролмайди. Унга ўрнидан туриш яна эслатилса ҳам, буни эплай олмаслиги мумкин. Бемор ўрнидан тургандан кейин ҳам олдинга қадам ташлай олмай бир оз вақт қотиб туради. Бу ҳолатни "оёқнинг ерга ёпишиб қолиш" симптоми деб аташади. Агар беморнинг орқасидан озгина туртиб юборилса, у худди қўғирчоққа ўхшаб олдинга юра бошлайди (пропульсия), ён томондан туртилса – ён томонга қараб бир-икки қадам ташлаб қўяди (латеропульсия), олд томонидан туртилса – орқага қараб юра (ретропульсия) бошлайди. Шунинг учун ҳам бундай ҳаракатлар "Робот юриши" номини олган. Демак, беморга туриш, юриш ва юриб кетгандан сўнг тўхташ ўта мушкул. Бу синамаларни текшираётганда врач жуда эҳтиёт бўлиши керак, чунки бемор тез-тез юриб кетиб йиқилиши мумкин.

Паркинсонизмнинг ҳар қандай турида постурал рефлекслар ўзгаради, яъ­ни улар сустлашади ёки бутунлай йўқолади. Постурал рефлекслар деганда, тана, бош ва қўл-оёқларнинг маълум бир ҳолатда туриши ва ҳаракатларини белгилаб берувчи рефлекслар тушунилади. Бу рефлекслар позотоник ёки позостатик рефлекслар деб ҳам аталади. Одам ўрнидан туриб юрганида унинг қадам ташлашлари ёки бошқа ҳаракатларининг бир-бирига мутаносиблигини постурал рефлексларга мисол қилиб кўрсатиш мумкин. Демак, паркинсонизмда ҳар қандай мустақил ихтиёрий ҳаракатларни амалга ошириш мушкул. Аммо бу симптомларнинг қай тарзда ифодаланиши касаллик даражасига боғлиқ: енгил ҳолатларда бемор кичик қадамлар билан бўлса-да, бировнинг ёрдамисиз ўзи юради ва ҳожатини ўзи бажаради, оғир ҳолатларда эса бунинг имкони бўлмайди.

Нутқ бузилиши. Беморнинг нутқи монотон бўлиб, оҳиста товуш чиқариб бир хил оҳангда гапиради, гапирган сайин нутқ сўна боради. Сўниқ нутқ ва ифодасиз чеҳра – паркинсонизмнинг ҳар қандай тури учун хос белгилар. Бундай бемор кулганида оғзи икки томонга резинкадек чўзилади, холос. Бу ҳолат "кўндаланг кулги" деб аталади.

Ёзиш бузилиши. Беморнинг ҳуснихатига қараб ҳам тўғри ташхис қўйиш мумкин. У дастлаб катта ҳарфлар билан ёзади, сўнгра ҳарфлар кичрайиб боради (микрография) ва бора-бора тўғри чизиққа айланади. Бир невро­патолог армияда хизмат қилиб юрган ўғлининг уйга ёзган хатларига қараб, унда паркинсонизм аломатларини кўради ва хавотир олиб у хизмат қилаётган ҳарбий бўлимга боради. Ўғлини кўргач, унинг боши ва танасида таёқлардан қолган изларга кўзи тушади. Отасининг сўраб-суриштиришлари ва врач сифатида қўйган ташхиси посттравматик паркинсонизм бўлиб чиқади (воқеа шўролар даврида рўй берган).

Рефлекслар. Пай рефлекслари ўзгармайди ёки бироз ошади. Қорин рефлекслари сақланиб қолади. Тизза рефлексини текширганда кўтарилган оёқ бироз муддат пастга тушмасдан муаллақ қотиб туради ва аста-секин туша бошлайди. Патологик пирамидал симптомлар идиопатик (бирламчи) паркинсонизмда кузатилмайди. Бу симптомлар иккиламчи паркинсонизмда кузатилиши мумкин.

Сезги бузилиши ва оғриқлар. Сезги бузилишлари паркинсонизм учун хос эмас. Бироқ оёқ-қўлларнинг дистал қисми, бўйин ва энса соҳаси ҳамда белда турли даражада ифодаланган оғриқлар кузатилиши мумкин.

Руҳий-ҳиссий ва когнитив бузилишлар паркинсонизмда кўп учрай­ди. Чунки экстрапирамидал ядроларнинг аксарият қисми ҳиссий реак­циялар учун масъул Папес айланаси таркибига киради. Шунингдек, ЭПС барча руҳий функцияларни назорат қилувчи марказ – пешона бўлаги билан ҳам чамбарчас боғланган. Паркинсонизмда ипохондрия, психасте­ния ва обсессив бузилишлар турли даражада намоён бўлади. Бемор жуда эзма бўлиб қолади, бир гапни ҳадеб такрорлайверади, арзимаган нарсага аразлайди ва йиғлаб юборади, бирон нарсани талаб қилса, айтганидан қолмайди. Баъзи беморлар, аксинча, одамови бўлиб қолишади. Депрессияга мойиллик ҳам паркинсонизм учун жуда хос ва бу ҳолат, қўрқув, хавотир билан биргаликда намоён бўлади. Паришонхотирлик ва хотира бузилишлар деярли ҳар доим учрайди ва йиллар ўтиб кучая боради. Кейинчалик деменция ривожланади.

Вегетатив бузилишлар. Вегетатив функциялар кўпроқ парасимпатик типда бузилади, яъни гиперсаливация, брадикардия, артериал гипотония, ортостатик коллапс ва гипергидроз кузатилади.

Тос аъзолари функцияси. Қовуқ мушаклари сустлиги ва марказий бошқариш дисфункцияси сабабли сийдик тута олмаслик ва сийишга бўлган қистовнинг тезлашуви вужудга келади. Беморлар қабзиятдан ҳам азият чекишади ва улар "ичакларим қотиб ётибди" деб шикоят қилишаверади.

Бирламчи ва иккиламчи паркинсонизмга хос белгилар

1. Паркинсон касаллиги (бирламчи, идиопатик паркинсонизм) учун хос бўлган белгилар

• Симптомларнинг бир томондан (асимметрик тарзда) бошланиши.
• Тинч ҳолатда тремор кузатилиши.
• Симптомларнинг бошланган томонда кучли ифодаланиши;
• Леводофа дориларига юқори натижа кузатилиши;
• Леводофа дорилари билан даволашдан сўнг бир неча йиллардан сўнг дискинезия ривожланиши.
• Тўхтовсиз зўрайиб бориши ва узоқ йиллар (10 йилдан ошиқ) кечиши.

1. Иккиламчи (симптоматик) паркинсонизм учун хос бўлган белгилар

• Бошқа касалликлар (цереброваскуляр касалликлар, бош мия жароҳатлари, энцефалитлар, нейролептиклар қабул қилиш, кимёвий интоксикациялар ва б.қ.) сабабли ривожланиши.
• Ўткир ёки нимўткир бошланиши ва кейинчалик секинлашуви ёки тўлқинсимон кечиши.
• Симптомларнинг, кўпинча, симметрик тарзда намоён бўлиши.
• Экстрапирамидал бузилишлардан ташқари бошқа неврологик симптомлар (пирамидал, сезги, мияча ва ҳ.к.) ҳам кузатилиши.
• Турли даражада ифодаланган турғун вегетатив бузилишлар ва тез-тез синкопал хуружлар кузатилиши (айниқса, касаллик бошланишида).

Энди иккиламчи (симптоматик) паркинсонизмнинг клиник турлари билан танишиб чиқамиз.

Васкуляр паркинсонизм – цереброваскуляр бузилишлар сабабли ривожлан­ган паркинсонизм. Унинг асосий сабаблари – иккала ярим шарда ҳам кузатиладиган инсультлар, айниқса, пўстлоғости инсультлари, тез-тез кузатилувчи ТИА, медиал геморрагиялар ва дисциркулятор энцефалопатия. Паркинсонизмнинг бу турида дастлаб пирамидал (гемипарез, монопарез), сезги (гемианестезия, мо­ноанестезия) ва нейропсихологик (афазия, апраксия, агнозия) бузилишлар кузатилади. Шунингдек, бульбар фалажлик (дисфагия, дисфония, дизартрия) ва координатор бузилишлар (мияча симптомлари) ҳам кузатилиши мумкин. Пар­кинсонизм белгилари кейинроқ шаклланади. Клиник симптомлар ўткир (инсульт ва ТИА да) ёки сурункали (ДЦЭ да) тарзда ривожланади.

Пўстлоғости инсультларида паркинсонизм белгилари касалликнинг дастлабки онларидаёқ пайдо бўлиши мумкин. Аммо бир қатор симптомлар дарров регрессга учрайди. Ангио- ва нейровизуализация текширувларида бош мияни қон билан таъминловчи артериялар патологияси ва мия тўқимасида турли ҳажмдаги инфарктлар аниқланади. Касаллик ремиссиялар билан кечади, ги­пертоник кризлар паркинсонизм белгиларини кучайтириб юбориши мумкин. Церебрал микроциркуляция ва метаболизмни яхшиловчи дорилар ижобий натижа беради. Леводофа дорилари унча ёрдам беравермайди. Васкуляр паркин­сонизм Паркинсон касаллигидан деярли 10 баробар кам учрайди.

Токсик паркинсонизм – ўткир ёки сурункали заҳарланишлар сабабли ривожланган паркинсонизм. Айниқса, ис гази, олтингугурт, марганец, қўрғошин каби дофаминергик нейронларга заҳарли таъсир кўрсатувчи моддалар ток­сик паркинсонизм ривожланишига сабаб бўлади. Токсик паркинсонизм симптомлари симметрик тарзда намоён бўлади ва мушаклар ригидлигига қараганда тремор кўпроқ кузатилади. Кучли заҳарланишларда касаллик белгилари ўткир бошланса, сурункали заҳарланишларда аста-секин ривожланади. Паркинсонизм белгилари билан биргаликда, токсик энцефалопатия, полинейропатия, вегетатив бузилишлар ва кардиоваскуляр симптомлар пайдо бўлади. Уларнинг аксарияти паркинсонизм симптомларидан анча илгари вужудга келиши мумкин.

Умумий интоксикация сабабли бош оғриғи ва айланиши, уйқучанлик, жисмоний ва руҳий чарчаш, гиперсаливация, гипергидроз, акроцианоз, тахикардия, артериал гипотензия ёки гипертензия каби симптомлар кўп кузатилади. Кўп ҳолларда ушбу бузилишлар паркинсонизм симптомларидан устун келади. Неврологик текширувларда патологик пирамидал симптом­лар, координация ва сезги бузилишлари (айниқса, полиневритик типда) аниқланади. Паркинсонизмни даволаш учун қўлланиладиган дорилар кам самарали бўлади, баъзан бемор аҳволини оғирлаштиради ҳам. Касалликни юзага келтирган токсинни аниқлаб, унга қарши антитодлар бериш жуда самарали ҳисобланади.

Дорилар сабабли ривожланган паркинсонизм. Миянинг дофаминер­гик рецепторлари фаолиятини издан чиқарувчи дориларни узоқ муддат ёки катта миқдорда истеъмол қилганда ривожланади. Бу ҳолат, айниқса, нейролептикларни қабул қилганда рўй беради. Шунингдек, метилдофа, циннаризин, пипольфен, церукал, циклоспорин, вальпроат натрий, яллиғланишга қарши қўлланиладиган ностероид дорилар ҳам муттасил равишда ёки катта дозада қабул қилинса, паркинсонизм аломатларини юзага келтириши мумкин.

Нейролептиклар сабабли ривожланган паркинсонизмда клиник симптомлар тез, яъни бир неча соат ёки кунлар ичида ривожланади. Аввал гипоки­незия белгилари, кейинроқ мушаклар ригидлиги пайдо бўлади. Пластик ги­пертонус қўл мушакларида кучлироқ, оёқларда эса енгилроқ ифодаланади. Шунингдек, блефароспазм, кўзларнинг тоник титраши, орал гиперкинез, тризм, миоклониялар, бўйин ва елка мушакларида пароксизмал дистониялар, психомотор қўзғалишлар ҳам кўп кузатилади. Барча симптомларнинг симметрик тарзда намоён бўлиши, уни Паркинсон касаллигидан фарқлаб туради. Паркинсонизмни юзага келтирган дорилар тўхтатилгач, касаллик белгилари тезда йўқолади.

Посттравматик паркинсонизм – бош мия жароҳатлари сабабли ривожланган паркинсонизм. Айниқса, доимий тарзда рўй берадиган бош мия жароҳатлари (масалан, боксчиларда) паркинсонизм ривожланишига сабаб бўлади. Посттравматик паркинсонизм бош миянинг ёпиқ жароҳатларида кўп кузатилади. Экстрапирамидал тузилмалар шикастланиши ва микрогеморрагиялар асосий патогенетик омил ҳисобланади. Паркинсонизм белгилари билан биргаликда пирамидал симптомлар, сезги ва координация бузилишлари, вестибулопатиялар, эпилептик хуружлар ҳам кўп кузатилади. Постравматик паркинсонизм Паркинсон касаллигига қараганда енгилроқ кечади, симптомлар аста-секин ривожланади ва кўпинча бир босқичга етиб тўхтайди. Когнитив ва психоэмоционал бузилишлар паркинсонизм белгиларига қараганда кучлироқ намоён бўлади. МРТ да нафақат базал ганглиялар, балки пўстлоқда ҳам диффуз атрофия аниқланади, мия қоринчалари кенгаяди.

Постэнцефалитик паркинсонизм – ўтказилган пўстлоғости энцефалитларидан сўнг ривожланадиган паркинсонизм. Бунга эпидемик летаргик эн­цефалит (Экономо энцефалити) яққол мисол бўла олади. Симптоматик пар­кинсонизм ҳақида пайдо бўлган биринчи фикр, айнан Экономо энцефалитидан сўнг юзага келган. Ушбу касалликнинг сурункали босқичи паркинсонизм белгилари билан кечади. Постэнцефалитик паркинсонизмда мушакларнинг пластик гипертонуси жуда кучли ифодаланган бўлади. Аксарият ҳолларда, мушаклар ригидлиги шу қадар кучли бўладики, бемор оёқ-қўлларини на бука олади, на ёза олади. Бунинг оқибатида у тўшакка михланиб қолади. Ушбу касалликда паркинсонизмнинг барча белгиларини кузатиш мумкин, яъни амимия ёки гипомимия, акинезия ёки гипокинезия, олигокинезия, мушаклар ригидлиги, тремор, монотон нутқ, микрография ва ҳ.к. Шунингдек, кўзни ҳаракатлантирувчи нервлар патологияси (ғилайлик, диплопия) ва кучли даражада ифодаланган вегетатив бузилишлар аниқланади. Айниқса, ги­персаливация, гипергидроз, терининг ёғ билан қопланиши ва юқори даражадаги уйқучанлик (гиперсомния) постэнцефалитик паркинсонизмнинг доимий белгиларидир.

Тескари Аржил-Робертсон симптоми, яъни қорачиқнинг ёруғликка сезгирлиги сақланиб, конвергенция ва аккомодация бузилиши, деярли ҳар доим кузатилади. Ушбу белгилар мия устунининг орал қисми зарарланиши билан боғлиқ. Шунингдек, пўстлоғости тузилмаларини зарарлайдиган вирусли инфекцияларнинг сурункали босқичида ҳам паркинсонизм синдроми ривожланади. Беморнинг тафаккур доираси тораяди, фикрлар карахтлиги, эмоционал тўмтоқлик, депрессия ва ипохондрия белгилари пайдо бўлади. Эндокрин бузилишлардан адипозогенитал дистрофия, глюкозурия ва кахексия кўп кузатилади.

Бошқа касалликларда ривожланган паркинсонизм. Паркинсонизм синдроми нерв системасининг баъзи наслий ва дегенератив касалликларида ҳам кузатилади. Бунга гепатолентикуляр дегенерация, зўрайиб борувчи супрануклеар фалажлик, Алсхаймер ва Пик касалликлари, Хантингтон хореяси, Шай-Дрежер синдроми, Галлерворден–Шпатц касаллиги, Левининг диффуз таначалари, стриониграл ва спиноцеребелляр дегенерацияларни мисол қилиб кўрсатиш мумкин. Бу касалликлар ҳақида маълумотлар бошқа бобларда келтирилган.

Ташхис қўйиш алгоритми. Паркинсонизм ташхисини қўйиш кетма-кет равишда қуйидаги 3 босқичда олиб борилади.

1-босқич – паркинсонизм синдроми бор-йўқлигини аниқлаш.

2-босқич – Паркинсон касаллигини инкор қилувчи симптомларни аниқлаш.

3-босқич – Паркинсон касаллигини тасдиқловчи симптомларни аниқлаш.

А. Биринчи босқич – текширилаётган беморда паркинсонизм синдро­ми борми ёки йўқми, деган саволга жавоб излашдан иборат. Бунинг учун қуйидаги симптомларни аниқлаб олиш керак:

• гипокинезия;
• мушаклар ригидлиги;
• тинч ҳолатдаги тремор.

1. Иккинчи босқич Паркинсон касаллигини инкор қилувчи симптомларни аниқлашдан иборат. Қуйидаги ҳолатлар ва белгилар аниқланса, Паркинсон касаллиги инкор қилинади:

• Анамнезда бир неча бор ТИА, инсульт, бош мия жароҳатлари, энцефалит ва бошқа церебрал касалликлар ўтказган бўлса;
• Касаллик бошланишидан олдин нейролептиклар билан даволанган бўлса;
• Симптомлар 3 йил мобайнида фақат бир томонлама намоён бўлса;
• Узоқ давом этувчи ремиссия аниқланса;
• Нигоҳнинг супрануклеар фалажи аниқланса;
• Паркинсонизмга боғлиқ бўлмаган бошқа неврологик бузилишлар (гемипарез, гемианестезия, кортикал афазия, атаксия, бульбар синдром) аниқланса;
• Кучли ифодаланган вегетатив бузилишлар эрта намоён бўлса;
• Кучли ифодаланган деменция эрта намоён бўлса;
• Леводофа билан даволашдан натижа бўлмаса.

1. Учинчи босқич Паркинсон касаллигини тасдиқловчи симптомларни аниқлашдан иборат. Учинчи босқич аниқ ташхис қўйиш учун зарур. Бунинг учун қуйидаги ҳолатлар (белгилар) нинг камида учтаси бўлиши керак:

• Симптомларнинг асимметрик тарзда бошланиши;
• Пайдо бўлган симптомларнинг тўхтовсиз зўрайиб бориши;
• Тинч ҳолатдаги тремор мавжудлиги;
• Симптомлар асимметриясининг сақланиб қолиши;
• Леводофага жуда катта ижобий натижа бўлиши;
• Леводофага жавобан кучли дискинезиялар пайдо бўлиши;
• Леводофанинг ижобий таъсири 5 йилдан ортиқ сақланиши;
• Касалликнинг узоқ йиллар (10 йилдан ортиқ) ремиссиясиз кечиши.

       Паркинсон касаллигида симптомлар даражасини баҳолаш учун Хен-Яр шкаласидан кўп фойдаланилади (8.1-жадвал).

                            8.1-жадвал  

                            Хен ва Яр (Hoehn, Yahr, 1967) шкаласи

Лаборатор ва инструментал текширувлар. Паркинсонизм ташхиси клиник симптомларга асосланиб қўйилади. Лаборатор ва инструментал текширувлар, асосан, касаллик этиологиясини аниқлаш учун қўлланилади. Масалан, паркинсонизм белгилари аниқланган беморнинг қонида церулоплазмин миқдори пасайиб, сийдикда мис ажралиб чиқиши кўпайган бўлса – бу Паркинсон касаллиги эмас, балки Вильсон касаллигидир. Шунга ўхшаш текширувлар ёрдамида иккиламчи паркинсонизм сабаблари аниқлаб олинади. Идиопатик паркинсонизм, яъни Паркинсон касаллиги ташхисини қўйиш учун эса генетик текширувлар ўтказилади. Масалан, ювенил паркинсонизм ташхисига иқрор бўлиш учун ДНК тести орқали паркин гени мутацияси аниқланади.

Бош миянинг КТ/МРТ текширувлари фақат касаллик этиологиясини аниқлашда ёрдам беради ва улар паркинсонизм учун хос бўлган специфик белгиларни кўрсатиб бера олмайди. Ушбу текширув натижалари клиник текширув натижаларини тўлдиради ва бирламчи паркинсонизмни иккиламчи паркинсонизмдан фарқлаш учун ёрдам беради. Масалан, экстрапирамидал ядролар соҳасидаги лакунар инсульт, ўсма, гидроцефалия каби патологик ҳолатлар ва касалликларни аниқлашда КТ/МРТ текширувлари зарур бўлади.

Базал ядроларда дофамин алмашинуви бузилишларини ПЭТ орқали текшириб билиш мумкин. Бу мақсадда таркибида ДОФА сақловчи контраст юборилади ва унинг базал ядроларда кам миқдорда тўпланишига қараб, Паркинсон касаллиги аниқланади. Аммо ташхисни тўғри аниқлаш учун ўта аҳамиятли текширув – бу клиник текширув.

Ушбу қоидани ҳар доим эсда тутинг. Этиологияси қандай бўлишидан қатъи назар, паркинсонизмнинг деярли ҳар бир клиник белгиси (айниқса, гипокинезия, мушаклар ригидлиги ва тинч ҳолатдаги тре­мор) ташхисни тўғри аниқлашга катта ёрдам беради. Агар врач ушбу касалликка хос 3–4 та белгини беморда кузатса, у паркинсонизм ташхиси­ни қўйишга ҳақлидир. Қўшимча текширувлар эса унинг этиологияси ва турини аниқлаш учун зарур.

Даволаш. Паркинсонизм (бирламчи ёки иккиламчи) ташхиси қўйилганидан ва унинг сабаби аниқланганидан сўнг даволаш алгоритми тузиб чиқилади. Ҳар бир врач беморни даволашга индивидуал тарзда ёндашуви ва умумқабул қилинган даволаш стандартларига амал қилиши керак.

Даволашни бошлашдан олдин қуйидаги вазиятлар ўрганилади:

• беморнинг ёши ва касаллик бошланган вақт;
• касаллик тури (бирламчи ёки иккиламчи паркинсонизм);
• иккиламчи паркинсонизм сабаби;
• йўлдош касалликлар ва уларнинг оғирлик даражаси;
• паркинсонизм даражаси ва унинг кечиши;
• функционал бузилишлар даражаси.

Паркинсонизмнинг ҳар қандай турида беморни даволашнинг аввал консерватив йўли танланади. Патогенетик ва симптоматик даволаш усуллари биргаликда олиб борилади. Беморни даволашга киришаётган ҳар бир врач антипаркинсоник дорилар ва уларнинг таъсир механизмидан воқиф бўлиши керак.

Антипаркинсоник дорилар таъсири қуйидагилардан иборат:

• Бош мияда дофамин синтезини кучайтиради;
• Дофаминнинг пресинаптик мембранадан синаптик ёриққа ўтишини жадаллаштиради;
• Дофаминнинг пресинаптик тузилмаларда қайта сўрилишини камайтиради ёки тўхтатади;
• Постсинаптик дофамин рецепторлари фаоллигини оширади;
• Дофамин парчаланишини камайтиради ёки тўхтатади;
• Нейронлардаги дегенератив жараёнларга тўсқинлик қилади;
• Касаллик зўрайишини камайтиради.

Даволашни бошлашдан олдин паркинсонизм қайси босқичда эканлиги, албатта, эътиборга олинади. Чунки унинг бошланғич ва сўнгги даврларида даволаш тартиби бирмунча фарқ қилади. Касаллик ривожланишини буткул тўхтатиб бўлмайди. Бугунги кунда мавжуд бўлган барча даволаш усуллари, ҳаттоки жарроҳлик муолажалари ҳам касаллик ривожланишини батамом тўхтата олмайди.

Паркинсонизмга қарши дорилар ичида леводофа дорилари жуда самарали бўлса-да, унинг асоратлари ҳам кўп, масалан, турли дискинезиялар. Дискинезияларни бартараф этиш ҳам анча мушкул. Шунинг учун леводофа дориларининг дозасини ошираверишдан эҳтиёт бўлиш лозим. Демак, даволашдан мақсад касаллик ривожланишига тўсқинлик қилиш, бузилган функцияларни имкон қадар қайта тиклашга интилиш ва беморни ногирон бўлиб қолишдан асрашдир.

Босқичма-босқич даволаш алгоритми. Паркинсонизмнинг бошланғич даврида беморни даволаш, одатда, битта дори (монотерапия) билан олиб борилади ва у кам дозада тавсия этилади. Бу даврда даволашни бирданига бир нечта дорилар билан бошлаш (политерапия) шарт эмас. Агар бироз вақт ўтгач, кўзланган натижага эришилмаса, қўшимча равишда иккинчи дорини бериш мумкин.

Паркинсонизмда қўлланиладиган асосий дори воситалари

• Антихолинергик дорилар (марказий холинолитиклар) – циклодол, паркопан, бипериден.
• Леводофа дорилари – наком, мадопар.
• Амантадинлар – ПК-Мерц, мидантан, протексин, габирол, вирегит, симметрил.
• МАО-Б ингибиторлари – селегин, разагилин.
• Дофамин рецепторлари агонистлари – бромокриптин, перголид, каберголин, пирибедил, прамипексол, ропинирол.

8.2-жадвал

Паркинсонизмда кўп тавсия этиладиган дорилар

Моноаминоксидаза-Б (МАО-Б) селектив ингибиторлари

Антихолинергик дорилар (марказий холинолитиклар). Бу дорилар Паркинсон касаллигида узоқ йиллардан буён қўллаб келинган дастлабки дорилардан ҳисобланади. Марказий холинолитиклар МНС да М-холинорецепторларни қамалга олади ва шу йўл билан паркинсонизм белгиларини камайтиради. Бу дориларнинг яққол намоёндаси – тригексфенидил (циклодол, паркопан) ва бипериден (акинетон). Улар 1 табл. дан кунига 3 маҳал ичишга тавсия этилади (8.2-жадвалга қаранг). Марказий холино­литиклар паркинсонизмда кузатиладиган треморни сезиларли даражада пасайтиради, бироқ мушаклар ригидлигига уларнинг таъсири паст. Ушбу дорилар паркинсонизмнинг дастлабки босқичи ва енгил кечишида самарали бўлиб, асосан, унинг титроқли ва титроқли-ригид турларида буюрилади. Касаллик зўрайган сайин марказий холинолитиклар таъсири ҳам пасая боради. Шунинг учун ҳам уларнинг дозасини доимо ошириб боришга тўғри келади. Бу эса когнитив функцияларга (айниқса, хотирага) салбий таъсир кўрсатади, галлюцинацияларни юзага келтиради, аккомодация жараёнини издан чиқариб кўриш функциясини сустлаштиради, оғиз қуришини юзага келтиради, юрак уришини тезлаштиради, сийдик тутилишига сабаб бўлади. Шу боис, 60 ёшдан ошган беморларга бу дориларни тавсия этиш жуда чегараланган. Марказий холинолитиклар глаукома ва простата бези аденомасида ҳам тавсия этилмайди. Уларни катта дозада қабул қилаётган бемор, ичишни бирдан тўхтатса, куч­ли ригидлик ва тўла акинезия ривожланади, у бир кунда "тўшакка михланиб" қолади. Шу вазият юзага келмаслиги учун беморнинг яқинлари огоҳлантирилиши ва дорини беморга белгиланган дозадан оширмасликлари керак. Дорининг ножўя таъсирлари юзага келса, унинг дозаси аста-секинлик билан пасайтирилади.

Агарда паркинсонизм тремор ва гиперсаливация билан намоён бўлса, у ҳолда даволашни марказий холинолитиклар билан бошлаш мумкин. Чунки бу дорилар гиперсаливацияни сезиларли даражада пасайтиради. Марказий холинолитиклар треморни бутунлай тўхтата олмаслигини эсда тутиш лозим. Марказий холинолитиклар нейролептикларнинг ножўя таъсири са­бабли ривожланган паркинсонизмда ўта самаралидир. Шу боис психиатрия амалиётида классик нейролептиклар (аминазин, галоперидол) тавсия этилган беморларга марказий холинолитиклар (циклодол, паркопан) берилади.

Паркинсонизм билан касалланган беморларни даволашда таъсир доираси кенг ва самарали дориларнинг пайдо бўлиши, марказий холинолитикларни қўллашни четга суриб қўйди. Бу дорилар, албатта, леводофа дориларидир.

Эслатма. Таркибида леводофа сақловчи дорилар яратилиши Пар­кинсон касаллигини даволашда жуда катта бурилиш ясади. Хатто бу дориларни диагностик синама (леводофа синамаси) сифатида кўллай бошлашди: синама ижобий натижа берса, Паркинсон касаллиги бор, бермаса – йўқ, деган ҳақли хулосага келинди.

Леводофа дорилари (наком, мадопар). Барча антипаркинсоник дорилар ичида энг самаралиси – булар таркибида леводофа сақловчи дорилар. Леводофа дорилари идиопатик паркинсонизмда ўта самарали бўлиб, жуда кенг қўлланилади. Бу дорилар иккиламчи паркинсонизмда ҳам беморларни даволашда ишлатилади. Леводофа дорилари етарли даражада ва узоқ вақт мобайнида берилса-ю, бироқ беморда ижобий натижа кузатилмаса, демак, "Паркинсон касаллиги" ташхиси нотўғри қўйилган. Касалликнинг дастлабки босқичида леводофа дорилари паркинсонизмнинг барча белгиларини сўндиради. Шунинг учун ҳам бу касалликда "леводофа синамаси" ўтказилади. Бироқ нейролептиклар сабабли ривожланган паркинсонизмда леводофа дориларининг таъсири ўта паст.

Леводофа (L–ДОФА) ингичка ичакдан тез сўрилади, ГЭБ дан яхши ўтади ва қора модданинг (substantia nigra) сақланиб қолган нейронларига яхши сингади. Бу ерда леводофа дофаминга айланади. Натижада, стриониграл система нормал фаолият кўрсата бошлайди. Леводофа мушаклар ри­гидлиги ва гипокинезияга жуда яхши таъсир кўрсатади, лекин треморга унинг таъсири суст. Леводофа бугунги кунда турли комбинацияларда ишлаб чиқарилмоқда. Бундай комбинациядаги дорилар леводофанинг ножўя таъсирларини камайтиради ва унинг таъсир этиш даврини узайтиради. Бу дорилар қайси фирмада ишлаб чиқарилишига қараб, турли хил номланади: карбидопа, синемет, наком, кардопал ва ҳ.к. Уларнинг барчаси лево­дофа ва карбидопадан таркиб топган бўлиб, дорилар муносабати 10:1, яъни леводофа дозаси карбидопадан 10 баробар кўп (наком, синемет). Мадопар таркибида эса леводофа ва бензеразид муносабати – 4:1 ни ташкил қилади. Леводофа дорилари бошқа антипаркинсоник дорилар каби дастлаб кам дозада (100 мг) тавсия этилади.

Қуйидаги жадвалда мадопар-125 мисолида леводофа дориларини тавсия этиш схемаси кўрсатилган (8.3-жадвал).

8.3-жадвал

                 Мадопар-125 ни тавсия этиш схемаси

Изоҳ. Бу ерда кўрсатилган дозалар мадопар таркибидаги леводофа дозалари. Самараси 3-7 кундан кейин билина бошлайди. Узоқ вақт таъсир қилувчи дорилар (синемет-CR ёки мадопар-HBS) кунига 2 маҳал тавсия этилади.

Агар леводофа дорилари максимал дозага (кунига 800–900 мг) етказилсаю, ижобий натижа кузатилмаса, демак бемор паркинсонизмнинг леводофага резистент тури билан касалланган. Бундай пайтларда дорининг дозасини аста-секин камайтириб, бошқа антипаркинсоник дориларга ўтилади ёки даволашнинг хирургик йўллари танланади.

Эслатма. Леводофа дорилари паркинсонизм белгиларини камайтиришда ўта самарали восита бўлса-да, қора модда нейронлари дегенерациясини тўхтата олмайди ва касалликри вожланиб бораверади. Бу хулоса бошқа турдаги антипаркинсоник дориларга ҳам тааллуқли.

Одатда, леводофа дорилари билан даволаш 5 йил мобайнида самара бериб туради, ундан кейин ижобий натижа камая боради ва тўхтайди. Чунки таркибида леводофа сақловчи ҳар қандай антипаркинсоник дори билан узоқ муддат даволаш мияда серотонин миқдорини камайтиради ва унинг ўрнини дофамин эгаллайди. Бора-бора дофамин рецепторлари доимий таъсирланишдан «чарчайди» ва corpus striatum да ДОФА-декарбоксилаза ферменти миқдори камая боради. Кейинчалик леводофа дориларининг таъсир этиш даври қисқара бошлайди (мотор флуктуациялар). Бунинг натижасида "оп-off" феномени юзага келади. Бемор дориларни кўрсатилган миқдорда ичаётган бўлса-да, унинг аҳволи доимо бир хил бўлиб турмайди: аҳвол гоҳ равшанлашади (худди цоронги уйда чироқ ёқилгандек), гоҳ ёмонлашади (худди ёруг хонада чироқўчирилгандек). Шу боис бу ҳолат "on-off" феномени деб ном олган.

Бемор доимий равишда ва катта дозада ичиб юрган леводофа дориларини қабул қилишни бирдан тўхтатса, унда акинетик криз ривожланади: бемор эртаси куни умуман қотиб қолади, ҳеч қандай ҳаракатлар қила олмайди, ҳатто тилини ҳам қимирлата олмайди, тупугини ҳам юта олмайди, диафраг­ма ҳаракати ҳам чегараланиб қолади. Натижада, аспирацион зотилжам, тромбофлебит ва тромбоэмболия каби асоратлар юзага келади. Бу ҳолат ўлим би­лан тугаши мумкин. Леводофа дориларини тўхтатишга қарор қилинса, беморни шифохонага ётқизиб, бу ишни врач назоратида амалга ошириш лозим. Шифохонада беморга зотилжам профилактикаси учун антибиотиклар, иммуномодуляторлар, тромбофлебит профилактикаси учун – антикоагулянтлар қилинади. Кахексиянинг олдини олиш мақсадида бемор парентерал йўл ёки назогастрал зонд орқали овқатлантирилади.

Моноаминоксидаза–Б селектив ингибиторлари (селегин, разагилин). Бу дорилар стриатумда дофамин парчаланишини ва унинг бошқа катехоламинларга айланишини сусайтиради. Натижада, дофамин стриар системада етарли миқдорда таъминлаб турилади. Бугунги кунда МАО-Б селектив ингибиторларидан селегин (юмекс, селегос, сепатрем, когнитив, элдеприл) ва разагилин (азилект) кенг қўлланилади. МАО-Б селектив ингибиторларининг антипаркинсоник таъсири леводофа дориларига қараганда анча суст. Селе­гин енгил даражада антидепрессив, антиоксидант ва нейропротектив таъсирга эга. Бу эса паркинсонизмда кузатиладиган бир қатор нейропсихологик бузилишларни коррекция қилишда қўл келади.

Селегин 5 мг дан кунига 1–2 маҳал овқатдан кейин узлуксиз ичилади. Бу дорини паркинсонизмнинг ҳар қандай босқичида тавсия этиш мумкин. Уни, айниқса, касалликнинг дастлабки босқичида бериш леводофа дориларини тавсия этишни 6–12 ойгача кечиктириш имконини яратади. Юқорида таъкидлаб ўтилганидек, паркинсонизмнинг дастлабки босқичида (айниқса, у енгил кечаётган бўлса) леводофа дориларини тавсия этмаган маъқул. Агар бир неча ойдан кейин селегин ичиб юрган беморга леводофа дорисини буюриш зарурати туғилса, бу иккала дорини биргаликда тавсия этиш мумкин. Бу эса дофаминнинг ножўя асоратлари, айниқса, мотор флуктуацияларни камайтиради.

Амантадинлар (амантадин сульфат (ПК-Мерц), габирол, мидантан, протексин, симметрел). Амантадин пресинаптик мембрана пуфакчаларидан дофаминнинг синаптик бўшлиққа ажралиб чиқишини осонлаштиради, постсинаптик дофаминергик рецепторлар сезгирлигини оширади, медиаторларнинг орқага қайта сўрилишига тўсқинлик қилади. Амантадин паркинсонизмнинг барча турларида тавсия этилади, у, айниқса, мушакларригидлигини яхши пасайтиради, бироқ треморга таъсири паст. Ушбу дори, айниқса, паркин­сонизмнинг эрта даврида жуда самарали. Амантадин грипп ва шу каби бошқа вируслардан профилактика сифатида ёки уларни бартараф этишда ҳам кенг қўлланилади. Аслида амантадин А гриппга қарши профилактика воситаси сифатида ишлаб чиқилган ва кейинчалик ушбу дорининг антипаркинсоник таъсири аниқланган. Паркинсонизмнинг оғир турларида унинг таъсири сезиларли эмас. Амантадин метаболик таъсирга ҳам эга бўлганлиги боис у иккиламчи паркинсонизмда, айниқса, цереброваскуляр касалликлар ва вирусли инфекциялар сабабли ривожланган паркинсонизмларда кўп тавсия этилади. Амантадинни деярли барча антипаркинсоник дорилар билан биргалик­да тавсия этиш мумкин. Бироқ паркинсонизм руҳий бузилишлар билан на­моён бўлса, амантадин тавсия этилмайди: у психомотор қўзғалишларни юзага келтириши мумкин. Гипертония касаллиги амантадинни тавсия этишга монелик қила олмайди. Амантадин Varicella zoster вируси чақирган Herpes zoster ни даволашда ҳам самарали воситадир.

Амантадин (ПК-Мерц) 500 мл (200 мг) миқдорда кунига 1–2 маҳал 3 соат мобайнида венага томчилатиб юборилади. Даволаш курси 7–14 кун. Кейинчалик бу дори 1 табл. (100 мг) кунига 3 маҳал ичишга буюрилади. Даволаш курси 2–4 ой давом этади. Амантадинни яна қачон тавсия этиш индивиду­ал тарзда ҳал қилинади.

Беморни даволашда фақат амантадин билан чегараланиб қолмаслик керак. Тиазид диуретикларни (гипотиазид ва б.қ.) тавсия этиш амантадиннинг ток­сик таъсирини кучайтириши мумкинлигини ҳам эсда тутиш лозим. Спиртли ичимликлар қабул қилиш асло мумкин эмас. Амантадинни тавсия этишга монелик қилувчи касалликлар – эпилепсия ва эпилептик синдромлар, буйрак ва жигар етишмовчиликлари, руҳий касалликлар, юрак етишмовчилиги, периферик шишлар. Қуйидаги касалликларда амантадин эҳтиёткорлик билан тавсия этилади: артериал гипотония, ортостатик гипотония, тиреоток­сикоз, аллергик дерматитлар.

Дофамин рецепторлари агонистлари (бромокриптин, перголид, каберголин, пирибедил, прамипексол, ропинирол). Ушбу дорилар антипаркинсоник, антиоксидант, нейропротектив ва антидепрессив таъсирга эга. Дофамин рецепторлари агонистларининг (ДРА) леводофа дориларидан фарқи шундаки, улар организмга тушганидан кейин стриатумдаги дофамин рецепторларини тўғридан-тўғри стимуляция қилади. Бунинг учун ДРА метаболик трансформациялар босқичини ўташи шарт эмас. Маълумки, паркинсонизмда пресинаптик нигростриар нейронлар дегенерацияси бемор умрининг охиригача давом этади. Ушбу дегенератив жараёнлар чуқурлашиб борган сайин леводофа дориларининг постсинаптик нейронларга таъсири пасая боради. ДРА учун эса бунинг аҳамияти йўқ. Улар ҳар қандай вазиятда ҳам постсинаптик нейронларни стимуляция қилаверади. Шунингдек, ДРА қабул қилган беморда дискинезия ва мотор флуктуациялар кам учрайди ёки умуман кузатилмайди. Ушбу дориларни қабул қилаётган беморга қўшимча равишда леводофа дориларини буюриш шарт эмас. Агар леводофа дориларини катта дозада қабул қилиб юрган беморда мотор флуктуациялар ва дискинезиялар кузатилса, уларни бартараф этиш учун ҳам ДРА тавсия этилади. Аммо бундай пайтларда леводофа дориларининг дозасини камайтириб бориш керак.

ДРА билан даволанаётган беморга кейинчалик леводофа дориларини бериш зарурати туғилса, бу иккала гуруҳ дориларини биргаликда тавсия этиш мумкин. Бу эса беморни турли асоратларсиз (мотор флуктуация ва дискинезиялар) узоқ вақт даволаш имконини беради ва эрта ногиронликнинг олдини олади. ДРА паркинсонизмнинг ҳар қандай босқичида тавсия этилади. Улар паркинсонизмда кузатиладиган депрессияни бартараф этади ёки сусайтиради, гипотензив таъсирга ҳам эга.

Бромокриптин (бромэргон, правидел, абергин, парлодел) 2,5 мг, 5 мг ва 10 мг дозали таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Бромокриптин дастлаб кам дозада, яъни 1,25 мг дан ичишга буюрилади ва орадан 5–7 кун ўтгач яна шун­ча дозага оширилади. Дорининг дозаси ҳар ҳафтада 1,25 мг га ошириб бори­лади ва 2,5 ёки 5 мг дан кунига 3 маҳал ичишга буюрилади. Одатда, дорининг кундалик дозаси 10 мг га етказилса – ижобий натижа кўзга ташланади. Касалликнинг оғир босқичларида бир кунлик доза секин-аста 20 мг дан оширилиши тавсия этилади. Акс ҳолда ижобий таъсир маълум бир босқичда тўхтаб қолади. Бромокриптиннинг энг юқори кундалик дозаси 30–40 мг дан ошмаслиги керак.

Перголид (пермакс). Перголид 0,05 мг, 0,25 мг ва 1 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Дори қуйидаги тартибда тавсия этилади: дастлабки 2 кун 0,05 мг дан 1 маҳал, 3-кундан бошлаб 0,1 мг дан берилади ва ҳар 3 кунда унинг дозаси 0,1 мг га ошириб борилади. Перголиднинг ўртача кундалик дозаси – 3 мг, кундалик максимал дозаси – 5 мг. Агар перголид леводофа дорилари билан биргаликда тавсия этилса, перголид кўпроқ, леводофа дорилари эса камроқ дозада буюрилади. Перголиднинг ножўя таъсирлари ва монелик қилувчи ҳолатлар худди бромокриптинда кўрса-тилганидек.

Каберголин (достинекс) 0,5 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Дастлаб кунига 1 табл. (0,5 мг) дан 2 маҳал берилади, кейинчалик ҳар ҳафтада 0,5 мг га ошириб борилади. Ўртача кундалик дозаси – 1,5 мг. Каберголинни 1 табл. (0,5 мг) дан кунига 3 маҳал узоқ муддат мобайнида ичишга буюриш мумкин.

Пирибедил (проноран) 50 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Дастлаб кунига 1 табл. (50 мг) дан 1 маҳал буюрилади, кейинчалик дозаси оши­риб борилади. Дори монотерапия ҳолида буюрилса, унинг дозаси кунига 150– 250 мг га етказилади (демак, кунига 3–5 табл.). Пирибедил леводофа дори­лари билан биргаликда тавсия этилса, унинг кундалик дозаси 100–150 мг ни ташкил қилади.

Прамипексол 0,125 мг, 0,25 мг, 1 мг ва 1,5 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Дори биратўла 0,125 мг дан кунига 3 маҳал тавсия этилади ва ҳар ҳафтада дозаси ошириб борилади (8.4-жадвал).

8.4-жадвал    

Прамипексолни (мирапекс) тавсия этиш схемаси

Ропинирол дастлаб 0,25 мг дан кунига 3 маҳал буюрилади, ҳар ҳафтада дозаси ошириб борилади ва 2 ой мобайнида 10 мг га етказилади. Ропинерол таркибида леводофа сақловчи дорилар билан биргаликда тавсия этса, унинг кундалик дозаси 4 мг ни ташкил этиши мумкин.

ДРА гуруҳига кирувчи дориларнинг бир қатор ножўя таъсирлари мавжуд. Кўнгил айниш, қусиш, ич кетиш, бош оғриқ, ортостатик гипотензия, юрак аритмияси, периферик шишлар, оғиз шиллиқ қаватлари шиши ДРА нинг периферик дофамин рецепторларини стимуляция қилиши билан боғлиқ. Галлюцинация, уйқу бузилиши ва когнитив дисфункциялар эса бу дориларнинг марказий дофамин рецепторларини стимуляция қилиши билан изоҳланади. Спиртли ичимликларни қабул қилиш эса ушбу ножўя таъсирларни кучайтиради. ДРА узоқ вақт қабул қилинганда Рейно касаллиги, нефропатия ва ошқозон-ичак системаси эрозияси ривожланиши мумкин. Шунингдек, бу дорилар 15 ёшга тўлмаган болаларга, руҳий касалликлар, юрак аритмияси, артериал гипотония, яқинда ўтказилган миокард инфаркти ва ҳомиладорликнинг дастлабки 3 ойлигида тавсия этилмайди.

Дорилар сабабли ривожланган паркинсонизмда даволаш қоидалари. Таъкидлаб ўтилганидек, бир қатор дорилар, айниқса, нейролептиклар иккиламчи паркинсонизм ривожланишига сабаб бўлади. Чунки улар дофаминер­гик рецепторларни қамалга олади ва дофамин ажралиб чиқишига тўсқинлик қилади. Бундай ҳолатларда ичилаётган дори тўхтатилади ва шунинг ўзи пар­кинсонизм белгиларини кескин камайтиради. Бемор 1ой ичида яна асл ҳолига қайтади. Қўшимча равишда марказий холинолитиклар (циклодол), амантадин, МАО-Б селектив ингибиторлари (селегин) қўлланилади. Айниқса, марказий холинолитиклар ўта самаралидир. Леводофа дорилари ва ДРА ёрдам бермайди. Паркинсонизмнинг бошқа турларига қараганда дорилар сабабли ривожланган паркинсонизмда бемор тезроқ тузалади.

8.5-жадвал

Антипаркинсоник дориларнинг афзаллиги ва камчиликлари

Эслатма. Паркинсонизмнинг оғир турларида беморларни даволаш учун битта дори кифоя қилмайди. Бундай пайтларда леводофа дори­лари билан биргаликда марказий холинолитиклар, амантадин, дофа­мин рецепторлари агонистлари ҳам тавсия қилинади.

Бошқа дори воситалари. Паркинсонизмда антипаркинсоник дорилардан ташқари бошқа дорилар ҳам тавсия этилади. Паркинсонизм, асосан, ёши катталарда ривожланганлиги боис, беморларга церебрал микроциркуляция ва метаболизмни яхшиловчи дори воситалари ҳам буюрилади. Бу мақсадда холин алфосцерат (глиатилин), цитиколин (цераксон) тавсия этилиши мумкин. Шу жумладан, гиполипидимик дорилар, антиагрегантлар, антидепрессантлар ва пиридоксин (В₆ витамини) буюрилади. Паркинсонизмда В₆ витамини тав­сия этилишига оид турли хил фикрлар мавжуд. Баъзи мутахассислар бу до­рини паркинсонизмда тавсия этиш керак эмас, дейишади. Чунки пиридоксин леводофанинг парчаланишини тезлаштиради, натижада унинг таъсир доираси пасаяди. Бироқ леводофа дориларини катта дозада қабул қилаётган беморларга уларнинг ножўя таъсирини пасайтириш мақсадида албатта В₆ витамини тавсия этилиши лозим. Чунки пиридоксин серотонин алмашинувига ижобий таъсир кўрсатиб, дофамин дорилари сабабли юзага келган депрессия ва психозларни камайтиради, дискинезиялар ривожланишига тўсқинлик қилади.

Паркинсонизмда беморларни даволашдаги асосий шиор – кам дозада зарур самарани сақлаб қолишдир. Мутахассислар фикрича, паркинсонизмга қарши дориларнинг дозаси оширилгани билан касаллик аломатлари бутунлай йўқолиб кетмайди, аксинча, дискинезиялар ривожланиб бошлайди. Демак, даволашдан асосий мақсад – ихтиёрий ҳаракатлар ҳажмини кўпайтириш ва беморни ўзини-ўзи бошқариш даражасига етказишдир.

Баъзида қуйидаги хатоларга йўл қўйилади. Дейлик, беморни даволаётган врач бироз вақт ўтгач ижобий натижа кўра бошлади, яъни мушаклар тонуси ва титроқлар пасайиб, ихтиёрий ҳаракатлар ҳажми ошди. Бу ижо­бий ўзгаришларни кўрган врач беморни аввалги соғлом ҳолатига қайтариш учун яна антипаркинсоник дорилар қўшади ёки уларнинг дозасини оширади. Даволовчи врач яна ижобий натижани кўради, аммо неврологик статусни текширганда паркинсонизм симптомлари ҳали сақланиб қолган бўлади. Шундай бўлса-да, гипокинезиялар жуда пасайиб, ҳаракатлар ҳажми ошади (одатда, ижобий ўзгариш 2 ҳафталардан сўнг билинади). Врач пар­кинсонизм белгиларини бутунлай йўқотиш мақсадида дорилар дозасини янада кўтаради. Бироқ бу гал ижобий натижа ўрнига турли дискинезиялар пайдо бўлаётганига кўзи тушади. Демак, шу ерда врач хатога йўл қўйди! Чунки паркинсонизмда клиник симптомлар тўла йўқолиб кетмайди, беморнинг аҳволи яхшилангани билан миядаги дегенератив жараёнлар тўхтовсиз давом этаверади. Дорилар дозасини тўғри танлай олиш врачдан катта маҳорат талаб қилади. Акс ҳолда турғун дискинезиялар юзага ке­лади. Дискинезиялар вужудга келиши – паркинсонизмга қарши берилаётган дорилар (айниқса, леводофа дорилари) дозаси ошиб кетганидан далолат беради. Бир неча йиллар ўтгач (5 ёки 10 йилдан сўнг), ҳар қандай ан­типаркинсоник дорилар таъсири сустлашиб қолади, ҳатто баъзилари умуман таъсир этмай қўяди.

Даволашнинг самараси пасаётганлигини қандай билиш мумкин?

• Бемор дориларни етарли дозада ичаётган бўлса-да, аҳволида ижобий натижа сезилмайди – “касаллик гўёки битта жойда тўхтаб қолган".
• Дастлабки ойлар ёки йилларда ижобий натижа берган дорининг самараси энди пасайиб бормоқда: авваллари дори 8 соат таъсир қилган бўлса, энди дорининг таъсири 6 соатдан ошмайди.
• Бемор дориларни кўрсатилган миқдорда ичаётган бўлса-да, унинг аҳволи доимо бир хил бўлиб турмайди – аҳвол гоҳ равшанлашади (худди қоронғи уйда чироқ ёқилгандек), гоҳ ёмонлашади (худ­ди ёруғ хонада чироқ ўчирилгандек).
• Беморда "on-off" феноменини кузатаётган врач дорини кунига 4 маҳал эмас, балки 6 маҳал ичишга тавсия этади. Табиийки, кундалик доза ошиб боради ва жуда оғир вазият юзага келади, яъни дискинезия ва руҳий бузилишлар кучаяди ёки пайдо бўлади.

Дориларни узоқ вақт ва юқори дозада ичганда юзага келадиган асоратлар ва уларни бартараф этиш йўллари

1. Дискинезиялар – булар дистоник, хореик, баллистик, миоклоник ва аралаш типдаги гиперкинезлар. Улар кўпинча леводофа билан даволаганда кузатилади. Бундай пайтларда унинг дозаси пасайтирилади, бироқ тўхтатилмайди. Агар леводофа дорилари бирдан тўхтатилса, акинезия пайдо бўлиб, бемор қотиб қолади. Бу ўлим билан тугаши ҳам мумкин! Тўсатдан пайдо бўлган акинезияни бар­тараф этиш учун 500 мл амантадин (ПК–Мерц) 3 соат мобайнида венага томчилатиб юборилади. Ушбу муолажа ҳар кун давом эттирилади ва уни қачон тўхтатиш клиник симптомлар динамикасига қараб ҳал қилинади. Дискинезияларни бартараф этишда клоназепам, депакин, конвулекс ҳам қўлланилади. Шунингдек, катта дозада, яъни кунига 6–8 мл дан пиридоксин гидрохлорид (В₆ витамини) буюрилади.
2. "On-off" феномени – паркинсонизм белгиларининг кун мобайни­да ўзгариб туриши: on – белгилар пасайиши, яъни бемор аҳволи яхшиланиши, off – белгилар кучайиши, яъни аҳвол ёмонлашуви. Қонда дофамин миқдори етарли бўлса – on, камайса – off фено­мени юзага келади. Агар кун мобайнида қонда дофамин миқдори етарли даражада таъминлаб турилса, бу феноменлар пайдо бўлмайди. Бунинг учун таъсири узоқ давом этувчи дорилар берилади. Масалан, мадопар-HBS (100 мг леводофа+25 мг бензеразид), каберголин 0,5 мг дан кунига 2-3 маҳал тавсия этилади. Бу дорилар концентрацияси қонда узоқ вақт сақланиб туради.
3. Руҳий бузилишлар – узоқ давом этувчи паркинсонизм ва антипаркинсоник дорилар асорати. Айниқса, паркинсонизмнинг сўнгги босқичларида руҳий бузилишлар ку­чаяди. Булар – хавотир, қўрқув, ваҳима, депрессия, апатия, кўрув ёки эшитув галлюцинациялари, алаҳсираш, руҳий ва жисмоний безовталик ва ҳ.к. Паркинсонизмда кузатиладиган деменция эса дорилар асорати эмас, балки кўпроқ паркинсонизм аломатидир. Маълумки, нейролептиклар паркинсонизмга қарши бериладиган дориларнинг антагонисти ҳисобланади ва улар руҳий бузилишларни бартараф этишда самарали восита ҳисобланади. Чунки ней­ролептиклар дофамин рецепторларини қамалга олади. Лимбик тузилмалардаги дофамин рецепторларининг қамалга олиниши руҳий бузилишларни кескин пасайтиради, нигростриар системадаги дофамин рецепторлари қамалга олиниши эса паркинсонизм симптомларини кучайтиради. Шунинг учун антипсихотик дориларни тўғри танлай олиш керак. Паркинсонизмдаги руҳий бузилишларни тўхтатишнинг иложи бўлмаса, касаллик аломатларини у даражада кучайтирмайдиган ва руҳий бузилишларни имкон борича камайтирадиган антипсихотик дорилар танланади. Масалан, оланзапин, клозапин ва хлорпротиксен. Уларнинг дозаси психотик бузилишлар даражасига қараб танланади. Психовегетатив бузилишларни бартараф этиш учун кунига 75 мг дан амитриптилин тавсия этилади.
4. Ортостатик артериал гипотензия – дофамин рецепторлари аго­нистлари ва леводофа дорилари асорати. Леводофа дорилари ва ДРА ортостатик артериал гипотензия ва коллапс каби ҳолатларни юзага келтиради. Бундай беморлар ҳушдан кетиб, тез-тез йиқиладиган бўлиб қолишади. Ҳушдан кетиш, айниқса, горизонтал ҳолатдан вертикал ҳолатга ўтганда рўй беради ва катта ёшдаги беморларда кўп учрайди. Бунинг натижасида бемор турли тан жароҳатлари (сон суяги ёки тирсак синиши ва ҳ.к.) олиши мумкин. Ортостатик гипотензияни бартараф этиш учун берилаётган антипаркинсоник дорилар дозасини пасайтириш лозим, аммо уларни мутлоқ тўхтатиш шарт эмас. Беморга қўшимча равишда эфедрин, кофеин, кардиамин, женшен препаратларини қабул қилиш тавсия этилади. Умуман олганда, АҚБ ни кўтарувчи дорилардан фойдаланиш мумкин.

Хирургик даволаш усуллари. Агар дорилар билан даволаш самара бермаса ва беморда паркинсонизм белгилари зўрайиб бораверса, яъни дискинезиялар кучайса, жарроҳлик усуллари қўлланилади. Аввал қўлланилаётган нейрохирургик операциялар таламус ва ЭПС ядролари, яъни оқ шар, субталамик ядро, паллидум ва уларни боғловчи йўлларни деструкция қилиш усулидан иборат эди. Аммо бу усуллар ҳамма вақт ҳам кўзланган натижани бермаган ва пўстлоғости дизартрияси асоратини берган. Шу боис, улар ҳозирда кам қўлланилади.

Бугунги кунда таламуснинг вентралатерал ядросини электростимуляция қилиш усули кенг қўлланилмоқда. Бу усул тремор ва дискинезияларни бартараф этишда жуда қўл келади. Бунинг учун таламусга махсус электрод имплантация қилинади. Ўмров суяги соҳасининг тери остига эса генератор ўрнатилади ва ундан таламусга қўйилган электродга юқори частотали импульслар жўнатилади. Бу қурилма фаолиятини махсус магнит орқали беморнинг ўзи бошқариши мумкин. Агар дискинезиялар ва тремор кучайиб кетса, бемор қурилмани ишга солади, яъни таламусдаги ядро узоқ вақт электрости­муляция қилинади. Дискинезия ва тремор тўхтаганидан сўнг бемор электро­стимуляция қилишни тўхтатади. Кучли тремор билан намоён бўладиган пар­кинсонизмда паллидотомия усули ҳам қўлланилади.

Сўнгги пайтларда Паркинсон касаллиги билан беморларни даволашда одам эмбрионининг мезенцефалон соҳаси тўқимасини миянинг чуқур тузилмаларига трансплантация қилиш йўллари устида илмий тадқиқот ишлари олиб борилмоқда. Дастлабки қилинган операциялар 60 ёшгача бўлган беморларда яхши натижалар берган.

Шунингдек, ортостатик гипотензия ва деменция ҳам операция ўтказишга монелик қилади.

Прогноз. Паркинсонизм узоқ умр кўриш давомийлигини қисқартиради. Айниқса, Паркинсон касаллигида ижобий прогноз бериш анча мушкул. Юрак-қон томир касалликлари, зотилжам, урологик касалликлар паркинсонизм кечишига салбий таъсир кўрсатади. Агар даволаш муолажалари режали тарзда ўтказиб турилса, паркинсонизмдан ногиронлик ва ўлим даражаси анча пасаяди.

Профессор Зарифбой Ибодуллаев