ЭПИЛЕПСИЯ ВА ЭПИЛЕПТИК СИНДРОМЛАР

Эпилепсия – турли хусусиятга эга такрорланувчи хуружлар билан намоён бўлувчи бош миянинг сурункали касаллиги.

Этиологияси. Эпилепсия – полиэтиологик касаллик. Унинг ривожланишида бир қатор салбий омиллар, яъни генетик, бош мия жароҳатлари, туғма аномалиялар, инфекциялар, метаболик бузилишлар, интоксикациялар, нейродегенерациялар ва цереброваскуляр касалликларнинг ўрни катта. Касаллик этиологиясидан маълумки, бош мия катта ярим шарларининг биоэлектрик фаоллигини кескин ўзгартирувчи ҳар қандай омиллар эпилепсия сабабчиси бўлиши мумкин. Бундай омиллар таъсири остида пўстлоқда эпилептоген ўчоқ шаклланади. Бош мия катта ярим шарлари пўстлоғида жойлашган юқори даражада қўзғалувчан нейронлар гуруҳига эпилептоген ўчоқ деб айтилади.

Этиологисига қараб эпилепсия 3 та катта гуруҳга ажратиб ўрганилади:

• Идиопатик эпилепсия – наслий мойиллик сабабли ривожланган эпилепсия. Бу эпилепсияда бош мияда структур ўзгаришлар бўлмайди, неврологик статусда патологик ўзгаришлар аниқланмайди. Идиопатик эпилепсия оилавий тарзда ҳам, спорадик тарзда ҳам учрайди.
• Симптоматик эпилепсия – бош мия зарарланишлари (таъсирланишлари) сабабли ривожланган эпилепсия. Касалликнинг асосий сабаблари – бош мия жароҳатлари, ўсмалари, қон-томир касалликлари, дегенератив касалликлар, метаболик ва токсик энцефалопатиялар. Симптоматик эпилепсилар, асосан, фокал хуружлар билан намоён бўлади. Тарқалган эпилептик хуружлар эса кам учрайди.
• Криптоген эпилепсия – сабаби ноаниқ эпилепсия. Сабаби ноаниқ бўлган ҳар қандай эпилепсияни криптоген эпилепсияга киритиш мумкин.

Шунингдек фокал ва тарқалган эпилептик хуружлар фарқланади. Бош мияда эпилептоген ўчоқ бир жойда сақланиб қолса – фокал, бошқа соҳаларга ва иккала ярим шарга тарқалса – тарқалган эпилептик хуружлар ривожланади.

Тарқалган эпилептик хуружлар

Ҳушнинг йўқолиши билан намоён бўлувчи ҳар қандай хуружларга тарқалган эпилептик хуружлар деб айтилади. Буларга турли хил абсанслар, тарқалган тоник-клоник ёки алоҳида клоник ва тоник, атоник (астатик) ва миоклоник хуружлар киради. “Тарқалган эпилепсия” ташхиси фақат бемор ҳушини йўқотган тақдирда қўйилади. Агар эпилептик хуружлар тананинг тўла ярмини эгаллаган бўлса-ю, бироқ беморнинг ҳуши сақланган бўлса – бу тарқалган эпилепсия эмас, балки фокал эпилепсиядир. Демак, ҳушнинг йўқолиши  тарқалган эпилепсия ташхисини қўйиш учун асосий мезон ҳисобланади. Тарқалган эпилепсияда ЭЭГ да эпилептик фаоллик иккала ярим шарга ҳам тарқалади, яъни эпилептик тўлқинлар билатерал-синхрон кўринишда намоён бўлади. Демак, “тарқалган” сўзи эпилептик хуружларнинг бутун танага тарқалганлигини эмас, балки эпилептик фаолликнинг иккала ярим шарга тарқалганлигини англатади. Шу боис абсанслар ҳам тарқалган эпилепсия гуруҳига киради. Тарқалган эпилепсия барча эпилепсияларнинг деярли 40 % ини ташкил қилади.

Абсанслар

Абсанс (франц. аbsеnсe – йўқ бўлмоқ, йўқолмоқ) – ҳушнинг жуда қисқа вақт (2-30 сония) йўқолиши билан намоён бўлувчи эпилептик хуруж. Улар кўп такрорланадиган эпилептик хуружлар сирасига киради. Масалан, БАЭ да  бир кунда 50 ёки 100 дан ортиқ абсанс ҳуружлари рўй беради. Абсанслар учун ЭЭГ да симметрик тарзда намоён бўлувчи частотаси 3 Гц бўлган пик-тўлқинли фаоллик жуда хос. Бундай эпилепсия болалар ва ўсмирларда жуда кўп учрайди. Абсансларда аура кузатилмайди. Абсанслар оддий ва мураккаб турларга ажратилади.

Оддий абсансда бемор бир нуқтага қараб қотиб қолади. Бу пайтда унинг қорачиқлари кенгаяди, ёруғликка таъсирланмайди, юзи оқариб кетади. Бемор нима иш қилаётган бўлса, шу ҳолатда қотиб қолади, яъни гапираётган бўлса, гапиришдан, ёзаётган бўлса, ёзишдан, расм чизаётган бўлса, расм чизишдан тўхтайди ва ҳ.к. Бироқ у мувозанатини йўқотмайди, йиқилиб тушмайди. Демак, хуруж пайтида бемор қандай вазиятда бўлса, шу ҳолатда ҳайкалдек қотиб қолади. Бу ҳолат қисқа муддат, яъни 5-15 сония давом этади. Абсанс хуружи ўтиб кетгач, бемор яна ўз ишини давом эттираверади. Оддий абсанслар қандай тезликда пайдо бўлган бўлса, худди шундай тезликда ўтиб кетади. Бемор ҳозиргина ўзида нима бўлганини билмайди ёки атрофдагилардан билиб олади. Оддий абсанслар пайтида кўз олмаси бир-икки айланиб олиши ёки бош орқага қимирлаб кетиши мумкин. Оддий абсанслардан сўнг беморнинг тоби қочмайди, иш фаолияти сусаймайди, у худди соғлом одамдек ўз фаолиятини яна давом эттираверади.

Мураккаб абсансларда ҳушнинг йўқолиши турли хил, яъни миоклоник, тоник, атоник ва вегетатив компонентлар билан биргаликда намоён бўлади. Мураккаб абсанслар оддий абсансларга қараганда бироз мураккаб кечади, ҳушни йўқотиш узоқроқ (20-30 сония) давом этади, йиқилиб тушишлар кўп рўй беради. Ҳеч қандай аурасиз намоён бўлувчи бундай хуружлар сабабли бемор кўп тан жароҳатлари олади. Шунингдек, мураккаб абсанслар турли хил автоматизмлар билан намоён бўлади, яъни бемор ўзича нималарнидир гапиради, мимик мускуллари билан қандайдир имо-ишоралар қилади, қўл-оёқлари билан шарт бўлмаган турли  ҳаракатларни бажаради. Автоматизмлар пайтида беморнинг ҳуши карахт ҳолатда бўлади, нималар қилаётганини ўзи билмайди ва эслаб ҳам қолмайди.

Фебрил хуружлар

Тана ҳарорати кўтарилганда кузатиладиган хуружларга фебрил хуружлар деб айтилади. Фебрил хуружлар 6 ойликдан 5 ёшгача бўлган болаларда учрайди. Касаллик энг кўп учрайдиган давр – бу 1-2 ёшлар. Тана ҳарорати кўтарилиши, кўпинча, юқори нафас йўллари инфекциялари билан боғлиқ. Тана ҳароратини туширувчи дорилар қилинса, тутқаноқ хуружлари ҳам тўхтайди.

Фебрил хуружлар тоник-клоник хуружлар билан намоён бўладиган бирламчи-тарқалган эпилептик хуружлардир. Фебрил хуружлар ҳар доим хушнинг йўқолиши билан намоён бўлади. Шундай бўлса-да, улар енгил кечадиган эпилептик хуружлар сирасига киради. Чунки бу касалликда прогноз деярли ҳар доим яхши. Фокал хуружлар унинг учун хос эмас. Фебрил хуружлар қанча эрта бошланса, шунча эрта йўқ бўлиб кетади. Боланинг ёши катталашган сайин фебрил хуружлар сони камайиб боради. Одатда, фебрил хуружлар бола 6 ёшга етмасдан ўтиб кетади. Баъзида эпилептик статус ривожланиб боланинг ҳаёти хавф остида қолади.

Фебрил хуружлар кейинчалик бошқа эпилептик хуружларга ўтиши мумкинлиги ҳақида ягона фикр йўқ. Агар фебрил хуружлар кузатилаётган болада бош миянинг структур ўзгаришлари ва неврологик бузилишлар аниқланса, авлодда эпилептик хуружлар билан оғриганлар бўлса, хуружлар такрор-такрор кузатилаверса, кейинчалик эпилепсиянинг бошқа турлари ривожланиши эхтимоли бор. Бундай беморларда, кўпинча, гиппокамп склерози аниқланади. Уларда  фебрил хуружлар Леннокс-Гасто синдромига ўтиб кетиши мумкин.

Ташхис. Беморда биринчи бор пайдо бўлган эпилептик хуружга ҳар бир врач ҳам дуч келавермайди. Шунинг учун ҳам, эпилепсия ташхисини қўйиш деярли ҳар доим анамнезни мукаммал ўрганишдан бошланади. Беморда кузатилган хуружларни ўз кўзи билан кўрмаган врач, албатта,  касаллик анамнезини мукаммал ўрганиб бўлгандан сўнг бир фикрга келади. Бу ерда беморни аввалдан даволаб юрган ва бир-икки марта хуружларни ўз кўзи билан кўрган врач, айниқса, неврологнинг маълумотлари ўта аҳамиятли. Шу боис касаллик варақаси ёки тарихномада эпилептик хуружлар хронологияси батафсил келтирилган бўлиши керак. Беморни аввал даволаган врачнинг тўғри ва батафсил берган маълумотлари уни кейин даволайдиган врачлар учун ўта муҳим.

Субъектив маълумотлар ва анамнез. Эпилепсия ташхисини қўйишда врачнинг олдида қуйидаги 2 та савол кўндаланг туради.

1) Беморда эпилептик хуруж кузатилдими ёки бошқа ҳолатми?

2) Эпилептик хуруж типи қандай ва сабаби нима?

     Бу саволларга ойдинлик киритиш учун бемор ва унинг яқинларига бир қатор саволлар билан мурожаат қилинади ва параллел тарзда анамнез ҳам йиғилади.

Эпилептик хуружларни аниқлаш учун бериладиган саволлар

• Бемор ҳушини йўқотдими?
• Хириллаб нафас олдими?
• Нафаси тўхтаб қолдими?
• Хуруж пайтида бақириб юбордими?
• Хуруж хабарчилари (ауралар) кузатилдими?
• Оғзидан қон аралаш кўпик чиқдими?
• Кўзи кетиб қолдими, боши титраб орқа ёки ён томонларга қайрилдими?
• Қўл-оёқларида титроқлар кузатилдими?
• Хуружлар қачон рўй берди: уйқуда, эрта саҳарда, кундузи ёки кечасими?
• Тутқаноқ хуружлари, тахминан, қанча вақт давом этди?
• Бемор ҳушига келгач, қаттиқ уйқуга кетдими?
• Авваллари ҳам шу ҳолатлар бўлганми?

Абсансларни  аниқлаб олиш учун бериладиган саволлар

• Бир нуқтага тикилиб қараб қоладими?
• Хуруж пайтида кўзлари қай ҳолатда бўлади?
• Боши, танаси ва оёқ-қўлларичи?
• Хуруж, тахминан, неча сония давом этади?
• Беморнинг хуруждан кейинги аҳволи қандай?
• У ўзида хуруж бўлганини сезадими?
• Хуружлар бир кунда (ҳафта ёки ойда) неча марта такрорланади?

Бу ерда биз эпилептик хуружларнинг энг кўп учрайдиган турлари, шу жумладан абсансларни аниқлаб олишга оид саволларни келтириб ўтдик. Ушбу саволларга берилган жавобларнинг ўзиёқ беморда эпилептик хуруж кузатилдими ёки йўқми, деган саволга аниқлик киритишга ёрдам беради. Бу саволларга жавоб олгач, врач ташхис қўйишнинг кейинги босқичига, яъни эпилептик хуружлар типи ва сабабини аниқлашга ўтади. Бунинг учун субъектив симптомлар, анамнестик маълумотлар, соматик ва неврологик статус, лаборатор текширувлар, ЭЭГ, КТ ва МРТ маълумотларига асосланиб иш кўриш лозим.

Анамнестик маълумотлар

• Оила аъзоларида эпилепсия билан касалланганлар борми?
• Эрта болалик даврида фебрил хуружлар бўлганми?
• Туғруқ пайтида қандай асоратлар кузатилган?
• Бош мия касалликлари (бош мия жароҳатлари, менингит, энцефалит) ўтказганми?
• Ҳозирда БЦФ, олигофрения, тубероз склероз, бош мия аномалиялари йўқми?
• Бош мияда хирургик операциялар ўтказилганми?
• Нейроэндокрин касалликлар ва турли метаболик бузилишлар йўқми?
• Дастлабки хуруж қачон ва нимадан кейин рўй берган?
• Эпилептик хуружларни кучайтирадиган дорилар қабул қилмаяптими?

Анамнестик маълумотларни ўрганаётган врач юқорида кўрсатилган саволлар билан бемор ва унинг яқинларига мурожаат қилиши ҳамда касаллик варақасидаги маълумотларни тўла ўрганиши лозим. Ўтказилган касалликлар аниқланмаслиги ёки йўқлиги эпилепсия ташхисини инкор қила олмайди. Чунки эпилептик хуружлар кузатилса-ю, бироқ унинг сабаблари аниқланмаса, криптоген эпилепсия ташхиси қўйилади.

Объектив текширувлар. Эпилептик хуруж кузатилгандан сўнг ўтказилган объектив текширувлар врачга кўп маълумотлар беради. Тили ва лабларини тишлаганда қолган излар, юз, бош ва танадаги жароҳатлар, гоҳида синган жойлар эпилептик хуружлар учун хос. Аммо, бу белгилар катта тутқаноқ хуружларидан сўнг пайдо бўлади. Абсансларда эса объектив симптомлар, шу жумладан, неврологик бузилишлар деярли аниқланмайди. Айниқса, идиопатик эпилепсия неврологик бузилишларсиз намоён бўлади. Интеллект ҳам сақланиб қолади. Симптоматик эпилепсияда эса ўчоқли неврологик симптомлар ва когнитив бузилишлар аниқланади, бора-бора эпилептик хулқ-атвор шаклланади.

Электроэнцефалография. ЭЭГ –  эпилепсия ташхисини аниқлашда жуда катта аҳамиятга эга. Бу текширувларни ўтказаётганда физиологик (нормал) ва патологик тўлқинларни фарқлай олиш ўта муҳим. ЭЭГ да пайдо бўлган ўткир тўлқинлар, спайклар ва пик-тўлқинли комплекслар асосий эпилептик тўлқинлардир. Эпилепсия ташхисини қўйишда ҳеч қайси бир қўшимча текширув усуллари ЭЭГ даражасида юқори аҳамиятга эга эмас. ЭЭГ ёрдамида нафақат эпилепсияни бошқа пароксизмал ҳолатлардан фарқлаш, балки эпилептик хуружлар типи, оғирлик даражаси, даволаш натижалари ва прогнозини ҳам аниқлаб олиш мумкин. ЭЭГ видео-мониторинг маълумотлари ушбу усулнинг диагностик аҳамиятини янада оширади.

Лаборатор текширувлар. Лаборатор текширувлар, асосан, эпилепсия сабаблари ҳамда антиконвулсантлар билан даволашда юзага келадиган гематологик бузилишларни аниқлаш учун қўлланилади. Эпилептик хуружлар сабабини аниқлашда қондаги электролитлар (Na, K, Cl, Mg, Ca) миқдорини ўлчаш жуда зарур бўлиши мумкин. Шунингдек, яллиғланиш реакциялари, гормонлар миқдори ва баъзида антиконвулсантларнинг қондаги концентрациясини аниқлаш учун ҳам лаборатор текширувлар ўтказилади. Антиконвулсантларнинг ножўя таъсирини аниқлаш мақсадида қоннинг умумий анализи (айниқса, гемоглобин миқдори) ва биохимик анализлар (АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин) қилинади. Айниқса, валпроатлар билан даволаётганда жигар ферментлари ҳолатини режали тарзда ўрганиб туриш зарур.

КТ ва МРТ текширувлари. Замонавий нейровизуализация текширувлари, асосан, эпилептик хуружлар сабабини аниқлашда кенг қўлланилади. Идиопатик ва криптоген эпилепсияларда бош мияда патологик ўзгаришлар бўлмайди. Симптоматик эпилепсияларда КТ, МРТ ва МРА текширувлари ёрдамида деярли ҳар доим бош мия ва унинг томирларида патологик ўзгаришлар аниқланади. Албатта, метаболик бузилишлар натижасида ривожланган эпилептик хуружлар бундан истисно. Бу ерда ПЭТ текшируви зарур бўлади.

Даволаш. Эпилепсия билан касалланган беморни даволаш мураккаб жараён бўлиб, бу ерда қуйидаги қоидаларга амал қилиш лозим. УАВ ҳам бу қоидалардан воқиф бўлиши талаб этилади.

Антиконвулсантлар билан даволашнинг 12 қоидаси

1. Биринчи эпилептик хуруждан сўнг бемор кузатувга олинади (шу жумладан, ЭЭГ кузатуви), антиконвулсантлар эса 2- ёки 3-хуружлардан сўнг тавсия этилади.
2. Беморда аниқланган эпилептик хуруж учун самарали бўлган битта антиконвулсант танланади ва даволаш шу дори билан бошланади, яъни монотерапия принципига амал қилинади.
3. Танланган антиконвулсант дастлаб кичик дозада берилади ва унинг дозаси хуружлар тўхтагунча, яъни терапевтик дозага етгунга қадар аста-секин ошириб борилади.
4. Дорини танлашга индивидуал ёндошилади, уни тавсия этишга монелик қилувчи ҳолатлар ва ножўя таъсирлари эътиборга олинади. Хуружлар тўхтагач, дорининг дозасини ошириш ҳам тўхтатилади ва шу йўл билан терапевтик доза танлаб олинади.
5. Дорини узлуксиз қабул қилиш ва унинг ножўя таъсирлари ҳақида бемор ва унинг қариндошлари огоҳлантирилади. Башарти дорининг ножўя таъсирлари пайдо бўла бошласа, уни ичишни тўхтатмасдан врачга мурожаат қилиш тавсия этилади.
6. Дорининг ножўя таъсирларини аниқлаш учун клиник ва лаборатор текширувлар ўтказиб турилади. Агар улар кузатилса ёки токсик таъсирлари пайдо бўла бошласа, дорининг дозаси камайтириб, бошқа дори билан алмаштирилади.
7. Танланган дорининг дозаси ошириб борилган тақдирда ҳам эпилептик хуружлар тўхтамаса, унинг дозаси аста-секин камайтириб параллел тарзда бошқа дорига ўтилади.
8. Агар монотерапия ёрдам бермаса, политерапияга ўтилади, яъни 2 та антиконвулсант биргаликда тавсия этилади. Бу ерда танланган дориларнинг ўзаро таъсири эътиборга олинади, яъни бир хил таъсирга эга, бир-бирини инактивация қиладиган ёки токсик таъсирини кучайтирадиган дорилар биргаликда буюрилмайди. Жуда кам ҳолларда учинчи антиконвулсант танланади.
9. Даволашнинг дастлабки босқичида ҳар 3 ойда ЭЭГ текширувлари ўтказилиб, эпилептик фаоллик ўрганиб борилади. Лаборатор текширувлар, шу жумладан, жигар фаолияти ҳам текшириб турилади. Ўчоқли неврологик симп­томлар пайдо бўлса, КТ ёки МРТ текширувлари ўтказилади.
10. Антиконвулсантлар билан даволаш камида 2-3 йил давом эттирилади ва аста-секин тўхтатилади. Баъзида бу дориларни бир неча йиллар ичиб юриш тавсия этилади.
11. Эпилептик хуружлар яна такрорланиши мумкинлиги ҳақида бемор ва унинг яқинлари огоҳлантирилади. Даволашнинг хирургик усулларини қўллаш мумкинлиги эътиборга олинади ва бу ҳақда беморнинг яқинларига маълумот берилади.
12. Бемор соғлом турмуш тарзига ўргатиб борилади. Соғлом турмуш тарзи эпилептик хуружлар қайталамаслиги ва беморнинг тезроқ тузалиши учун ўта аҳамиятли бўлган омил эканлиги уқтирилади.

1- жадвал

Антиконвулсантларни қўллашга оид кўрсатмалар

Карбамазепин (финлепсин, тегретол, карболекс, зептол) нафақат турли этиологияли фокал эпилептик хуружлар, балки психомотор қўзғалишлар, уйқуда ёки уйғонгандан сўнг кузатиладиган тоник-клоник хуружлар, абстинент синдром, маниакал-депрессив синдром, аффектив бузилишларда ҳам қўлланилади. Дорининг дозаси индивидуал тарзда танланади ва бунда беморнинг соматик аҳволи, ёши ва касалликнинг кечиши эътиборга олинади (2-жадвал).

2 жадвал

Эпилепсияда карбамазепинни тавсия этиш схемаси

Изоҳ. Катталар учун карбамазепиннинг бир кунлик терапевтик дозаси 1600-2000 мг га етказилиши мумкин. Бундай пайтларда дорининг ретард турлари танланади.

Беморлар антиконвулсантларнинг кундуз кунги дозасини қабул қилишни баъзида унутиб қўйишади. Бундай пайтларда ушбу дориларнинг узоқ таъсир этувчи турлари танланади (3-жадвал).

3-жадвал

Эпилепсияда финлепсин® ретардни тавсия этиш схемаси

Изоҳ. Кечқурун катта дозада тавсия этилишига эътибор қаратинг.

Ламотрижин (ламиктал, ламитор) ҳам самарали антиконвулсантлардан бири бўлиб, 25, 50 ва 100 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Ламотрижин тарқалган тоник-клоник тутқаноқ хуружлари ва фокал хуружларда ўта самарали восита. Бошқа антиконвулсантлар билан даволаш кўзланган натижани бермаса, қўшимча равишда ламотрижин буюрилади ёки унинг ўзи алоҳида тавсия этилади. Бу дори абсанс ва миоклоник хуружларда ҳам самаралидир.  Ламотрижинни монотерапия усулида тавсия этиш схемаси 4-жадвалда кўрсатиб ўтилган.

4-жадвал

Ламотрижинни 12 ёшдан ошган болалар ва катталар учун монотерапия типида тавсия этиш схемаси

Изоҳ. Дорининг бир кунлик дозаси оптимал даражага етказилгандан сўнг, ўша дозада ушлаб турилади. Баъзи беморларга кундалик оптимал доза 200 мг бўлса, баъзи беморлар учун уни 400 мг га етказишга тўғри келади.

Габапентин (нейронтин). Габапентин 100, 300 ва 400 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Бу дори фокал ва иккиламчи-тарқалган хуружларда тавсия этилади.

5-жадвал. Фокал эпилептик хуружларда габапентинни тавсия этиш схемаси (12 ёшдан ошганлар ва катталар учун)

Изоҳ. Демак, 3 кун ичида габапентин  дозаси 900 мг га етказилиши керак. Заруратга қараб максимал доза кунига 1800–3600 мг етказилиши мумкин. Бунинг учун креатинин клиренси текшириб турилиши керак. 3–12 ёшли болалар учун дорининг бир кунлик дозаси 1 кг тана вазнига 10–15 мг ни ташкил қилади.

Валпроатлар. Тарқалган эпилептик хуружларда (шу жумладан, тоник-клоник) биринчи навбатда тавсия этиладиган дорилар – булар валпроатлар. Валпроатлар абсанслар, миоклоник ва атоник хуружларда жуда самарали. Шу боис улар турли хил “аралаш” эпилептик хуружларда ҳам тавсия этилади. Валпроатлар  психомотор феноменлар билан намоён бўлувчи эпилепсиялар, хулқ-атвор бузилишлари, фебрил хуружлар, оддий ва мураккаб фокал хуружлар, бирламчи ва иккиламчи-тарқалган эпилептик хуружларда кенг қўлланилади. Валпроатларни болаларда учрайдиган тикоз гиперкинезларни бартараф этишда  қўшимча дори сифатида қўллаш мумкин. Шунингдек, бу дорилар маниакал-депрессив психозларда қўшимча дори сифатида тавсия этилади.

Валпроатларнинг энг кўп қўлланиладиган турлари – депакин (валпроат натрий) ва конвулекс (валпроат кислотаси) ҳисобланади. Валпроатларнинг дори шакллари ва дозалари ҳақида тўхталиб ўтамиз (6-жадвал).

6-жадвал

Валпроатларни тавсия этишга оид кўрсатмалар

Изоҳ. 3 ёшга тўлмаган болаларга валпроатлар шарбати ёки гранулалари берилади.

Клоназепам (ривотрил, антелепсин, клонекс). Психотик бузилишлар билан намоён бўлувчи турли хил эпилептик хуружларда кенг қўлланилади. Клоназепам 0,25, 05, 1 ва 2 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади.

Чақалоқлар ва 10 ёшга тўлмаган болаларга клоназепамнинг бир кунлик бошланғич дозаси тана вазнидан келиб чиқиб 0,01–0,03 мг/кг ни ташкил қилади. Ушбу доза 3 га бўлиб берилади. Агар боланинг тана вазни 10 кг бўлса, унга бир кунда бериладиган клоназепам дозаси  0,1–0,3 мг га тенг (7-жадвалга қаранг).

7-жадвал

Клоназепамни тавсия этиш тартиби ва дозалари

Изоҳ. Юқорида кўрсатилган дозалар ҳар доим 3 қисмга бўлиб берилиши керак. Бу қоидага амал қилинса, дорининг қондаги концентрацияси бир меъёрда сақланади

Беморни даволаш жараёнида юзага келадиган саволлар ва уларнинг жавоблари

Савол. Нима учун эпилептик хуружларни бартараф этиш учун монотерапия усули танланади?

Жавоб. Аксарият ҳолларда 2 та антиконвулсант берадиган натижани 1 та антиконвулсант ҳам беради. Монотерапия усули орқали антиконвулсантларнинг организмга зарарли таъсири камайтирилади, чунки 2 та антиконвулсант бир-бирининг таъсирини пасайтириши ва натижани йўққа чиқариши ёки кучайтириб интоксикацияни юзага келтириши мумкин. Психологик сабаблар, яъни аксарият беморлар кўп дори ичишни ёқтиришмайди ва дори ичиш тартибига риоя қилишмайди. Монотерапия арзон туради.

Савол. Эпилепсиянинг енгил кечувчи турларида антиконвулсантлар бермаса ҳам бўладими?

Жавоб. Ҳа, бўлади. Енгил кечувчи эпилепсиянинг баъзи турларида, яъни роландик, фотосенситив ва ўқиш эпилепсиясида антиконвулсантларни тавсия этиш шарт эмас. Болалар абсанс эпилепсияси ҳам боланинг ёши катталашган сайин ўзи ўтиб кетади. Бироқ ташхис тўғри қўйилган бўлиши керак.

Савол. Эпилепсиянинг қайси турлари оғир кечади ва хуружлар тўхтагандан кейин ҳам кейинчалик яна пайдо бўлаверади?

Жавоб. Уэст синдроми, Леннокс-Гасто синдроми, Кожевников эпилепсияси, Расмуссен синдроми ва шу каби эпилепсиянинг оғир турлари.

Савол. Антиконвулсантларни қанча вақт бериш ва қачон тўхтатиш керак?

Жавоб. Антиконвулсантларни қачон тўхтатишга оид ягона таклиф йўқ. Аксарият ҳолларда, сўнгги эпилептик хуруждан сўнг дорини яна 2 йил ичиш тавсия этилади. Агар 2 йил мобайнида хуружлар такрорланмаса, дорини қабул қилишни аста-секин камайтириб бориш ва тўхтатиш мумкин. Баъзи ҳолларда, айниқса, симптоматик эпилепсияларда антиконвулсантларни 3–5 йил қабул қилиш зарурати туғилади. Агар эпилептик хуружларни юзага келтирувчи асосий сабаб бартараф этилса (масалан, хирургик даволаш усуллари орқали), антиконвулсантларни узоқ вақт қабул қилишга ҳожат йўқ. Леннокс-Гасто синдроми, Кожевников эпилепсияси ва Расмуссен синдромида антиконвулсантлар узоқ йиллар қабул қилинади. 

Савол. Антиконвулсантларни қабул қилиш бутунлай тўхтатилгач, эпилептик хуружлар яна қачон қўзғалиши мумкин?

Жавоб. Унинг сабаблари бир нечта: 1) ақлий ва жисмоний ривожланишдан орқада қолганларда; 2) ўчоқли неврологик симптомлар сақланиб қолганларда; 3) узоқ давом этган эпилептик анамнезда; 4) тўғри даволаш муолажалари кеч бошланган беморларда; 5) фокал эпилептик хуружларда; 6) турли тоифадаги эпилептик хуружлар биргаликда намоён бўлганда; 7) ЭЭГ да кучли ўзгаришлар сақланиб қолганда; 8) бошқа ножўя омиллар (ичкиликбозлик, гиёҳвандлик).

Хирургик даволаш усуллари. Деярли 20% беморда антиконвулсантлар тўғри танланган тақдирда ҳам эпилептик хуружларни тўла тўхтатиш имкони бўлмайди. Бундай ҳолатларда хирургик даволаш усулларини қўллашга тўғри келади. Беморни хирургик даволашга юборишдан олдин, албатта малакали врачлар билан консилиум ўтказиш керак. Чунки даволаш учун зарур бўлган терапевтик усуллар етарли даражада қўлланилмаган бўлиши мумкин.

Эпилептик статус

Эпилептик статус – эпилептик хуружларнинг 30 дақиқа мобайнида кетма-кет кузатилиши билан кечувчи ўткир ҳолат.

Эпилептик статус ривожланишига сабаб бўлувчи асосий омиллар

• Антиэпилептик дориларни қабул қилишни тўсатдан тўхтатиш.
• Бир доридан иккинчи дорига ўтишда йўл қўйилган хатоликлар.
• Эпилептик хуружларни кучайтирувчи дориларни қабул қилиш.
• Бош мия жароҳатлари, субарахноидал геморрагия, интракраниал ўсмалар ва абсцесс.
• Ўткир инфекциялар ва инфекцион касалликлар (ЎРВИ, зотилжам, менингит, энцефалит).
• Ўткир интоксикация (шу жумладан, ўткир спиртли ичимликдан)
• Ўткир метаболик бузилишлар (гипергликемия, гипогликемия, гипонатриемия, гипокальциемия).
• Миянинг ўткир гипоксияси.

Эпилептик хуружлар типига қараб эпилептик статуснинг қуйидаги 2 тури фарқланади:

• тутқаноқли – тарқалган тоник-клоник хуружлар статуси.
• тутқаноқсиз – абсанслар ва мураккаб фокал хуружлар статуси.

Тутқаноқли эпилептик статус

Тутқаноқли эпилептик статус – тарқалган тоник-клоник хуружлар билан намоён бўлувчи эпилептик статус. Ўта оғир кечади ва баъзида ўлим билан тугайди. Хуружлар 30 дақиқа мобайнида тўхтовсиз давом этади ёки  ушбу вақт ичида тўхтаб-тўхтаб намоён бўлади. Хуружлараро даврда бемор ҳушига келмайди.

Тутқаноқсиз эпилептик статус

Тутқаноқсиз эпилептик статус – абсанслар ва мураккаб фокал хуружлар статуси билан кечадиган эпилептик статус. Бироз енгил кечади. Тутқаноқсиз эпилептик хуружлар статуси ҳам ўз навбатида 2 турга ажратилади: 1) абсанслар статуси; 2) мураккаб фокал хуружлар статуси. Маълумки, абсанслар узоғи билан 30 сония давом этади. Абсанслар пайтида бемор бир неча сонияга ҳушини йўқотса-да, у ўзига келгач, яна ишини давом эттириб кетади. Агар абсанслар 20-30 дақиқа мобайнида кетма-кет кузатилаверса, бемор карахт ҳолатга тушиб қолади, яъни абсанслар статуси рўй беради. Абсанслар статуси пайтида, кўпинча сопор ва сомноленция, кам ҳолларда кома ривожланади.

Эпилептик статусда тез ёрдам

Юқорида таъкидлаб ўтганимиздек, тоник-клоник хуружлар билан кечувчи эпилептик статус зудлик билан тез тиббий ёрдам кўрсатишни талаб қилади.

Тез тиббий ёрдам кўрсатиш босқичлари

1. Даставвал беморни хавфсиз жойга олиш, ёқаларини очиш ва унга тоза ҳаво келишини таъминлаш зарур. Атрофда тан жароҳати етказиши мумкин бўлган қаттиқ нарсаларни чеккага олиш ўта муҳим. Силкиниб ётган қўл ва оёқларни ушлаш мумкин эмас. Бу пайтда беморнинг қўли ёки оёғи врачга қаттиқ тегиб кетиб, уларнинг иккаласи ҳам тан жароҳати олиши мумкин.
2. Беморнинг боши қай томонга қайрилиб хуружлар кузатилаётган бўлса, врач уни иккала кафти орасига олиб шу ҳолатда оҳиста ушлаши зарур. Агар врач ушбу амални тўғри бажарса, бош орқага қайрилиб, тил ҳалқумга тиқилиб қолиши, сўлакнинг нафас йўлларига кетиб қолиши ва бошнинг ерга урилавериб жароҳат олишини бартараф этган бўлади. Бироқ, бу амалларни бажараётганда куч ишлатиш қатъиян ман этилади.
3. Бемор тез ёрдам машинасида яқин орада жойлашган шифохонага етказилади ва реанимация бўлимига ётқизилади. Агар тез ёрдам машинаси зарур тиббий анжомлар билан жиҳозланган бўлса, барча зарур реанимация муолажалари йўлнинг ўзидаёқ амалга оширилади.
4. Хуружлар пайтида, кўпинча беморнинг оғзидан кўпикли сўлак ажралиб чиқади. Бу сўлак бемор чуқур нафас олиб юборганида унинг нафас йўлларига кетиб қолиши мумкин. Бу ўта хавфли! Шунинг учун сўлак тоза мато ёки дока билан артиб турилади. Агар иложи бўлса нафас йўлларига ҳаво ўтказгич қўйилади. Чунки хуруж пайтида ларингоспазм ҳам кузатилади.
5. Натрий хлориднинг физиологик эритмасида 2 мл (10 мг) диазепам в/и га қилинади. Диазепам 40 % ли 20 мл глюкоза таркибида ҳам юборилиши мумкин. Болалар ва катталарга юбориш тезлиги бир дақиқага 2-5 мг дан ошмаслиги керак. Акс ҳолда юрак уриши ёки нафас олиш тўхтаб қолади ёки АҚБ тушиб кетади. Болаларга диазепам 1 кг тана вазнига 0,25 мг миқдорда қилинади. Агар боланинг тана вазни 20 кг бўлса, унга 5 мг, яъни 1 мл диазепам қилинади. Агар 10-15 дақиқа ичида хуружлар тўхтамаса, диазепам яна шу миқдорда венадан юборилади. Диазепамни м/и қилиш бефойда.
6. Агар юборилган дорилар таъсири тўхтагач хуружлар яна пайдо бўлаверса, натрий хлорид ёки глюкозанинг 250-500 мл физиологик эритмасига 50 мг (10 мл) диазепам қўшиб бир неча соатга венадан томчилатиб қўйилади.
7. Хуружлар тўхтамаса, баъзида наркотик воситаларни қўллаш талаб этилади. Бу мақсадда, кўпинча, оксибутират натрий ёки тиопентал натрий (гексенал) қўлланилади. Оксибутират натрийнинг 20 % ли 10 мл эритмаси жуда секинлик билан, яъни 10 дақиқа мобайнида в/и га қилинади. Баъзида бу дорини 5 мл миқдорда юборишнинг ўзи кифоя. Оксибутират натрий ўрнига тиопентал натрий (гексенал)нинг 1 % ли 10 мл эритмаси в/и га секинлик билан юборилиши мумкин. Кейин ушбу дори 50-70 мл миқдорда в/и га томчилатиб қуйилади. Наркотик дори воситалар, кўпинча, АҚБ нинг кескин тушиб кетиши, юрак ва нафас олишнинг тўхтаб қолишига сабабчи бўлади. Шунинг учун беморнинг артериал қон босими, юрак ва нафас олиш фаолияти мониторинги таъминланиши керак.
8. Ушбу даволаш муолажалари бошланаётган даврдаёқ барча зарур лаборатор анализлар қилинади. Бунинг учун қон ва сийдикда глюкоза ва электролитлар (натрий, калий, хлор, калций) миқдори, қоннинг кислота-ишқор ҳолати текширилади.
9. Агар бемор чуқур эпилептик комага тушса, у комадан чиққунча умумий муолажалар давом эттирилади. Бунинг учун беморга маннитол, диуретиклар, дексаметазон, тана ҳароратини туширувчи дорилар, антибиотиклар қилинади. Узоқ давом этган эпилептик статусда, кўпинча, метаболик ацидоз ривожланади. Уни бартараф этиш учун бикарбонат натрий ёки шу каби бошқа дорилар в/и га қилинади.
10. Эпилептик статус ёки комадан чиқарилган бемор реанимация бўлимидан неврология бўлимига ўтказилади ва даволаш муолажалари у ерда давом эттирилади. Агарда эпилептик статус тез ва асоратсиз бартараф этилса, бемор 1–2 кундан сўнг уйига юборилиши мумкин. Уни УАВ ўз назоратига олади

Беморларга бериладиган тавсиялар

Беморни соғлом турмуш тарзига ўргатиш УАВ нинг бевосита вазифаси ҳисобланади. Агар бемор бу қоидага амал қилмаса, даволаш муолажалари қанчалик тўғри олиб борилмасин, у самарасиз тугайверади. Даволаш муолажалари узоқ йиллар давом этгани учун ҳам, беморни битта врач даволагани маъқул. Бу врач учун ҳам яхши (чунки унинг малакаси ошади), бемор учун ҳам яхши (даволашда узилишлар бўлмайди). Шу ўринда буюк Гуфелянднинг қуйидаги сўзлари жуда ўринлидир. “Беморни битта врач даволаса яхши, иккитасига ҳам чидаса бўлади, бироқ учта врач даволаши – бу даҳшат”. Деярли 300 йил олдин айтилган бу доно иборалар ҳануз ўз аҳамиятини йўқотгани йўқ. Тўғри, врач ташхис қўйишда қийналиши мумкин. Қийинчиликлар ҳатто узоқ тажрибага эга врачларда ҳам рўй бериб туради. Бундай пайтларда ҳамкасблар билан консилиум ўтказиш мақсадга мувофиқ. Аммо, муолажаларни даволовчи врачнинг ўзи олиб боргани маъқул. Ҳамкасблар билан маслаҳатлашиш врачнинг малакасини ҳам оширади.

Телевизор ва компьютер. Ҳозирги кунда аҳолининг аксарият қисми телевизор ва компьютер монитори олдида кунини ўтказади. Эпилепсия билан касалланган беморлар бундай электрон узатгич воситаларидан иложи борича камроқ фойдаланишлари керак. Телевизорни қоронғи хонада эмас, балки ёруғ хонада кўриш тавсия этилади. Унгача бўлган масофа 2 м дан ортиқ бўлиши лозим, телекўрсатувларни томоша қилиш давомийлиги 2 соатдан ошмаслиги керак. Фотосенситив эпилепсияда телевизор кўриш ёки компьютер монитори олдида ўтириш ман этилади.

Мактаб ва боғча. Эпилепсия билан касалланган болаларнинг деярли барчаси бошқа болалар сингари, мактаб ва боғчаларга қатнашлари мумкин. Айниқса, идиопатик эпилепсияларда боланинг интеллекти сақланган бўлганлиги учун улар умумтаълим мактабларига боришади. Бола умумтаълим мактабида ўқиши керакми ёки махсус мактабдами, бу масалани фақат нейропсихологик тестлар ёрдамида боланинг олий руҳий фаолиятини ўрганиб болалар психологи ёки тиббий психолог ҳал қилади. Баъзида мактабда эпилептик хуружлар кузатилган болани мактаб ўқитувчилари ўқитишдан воз кечишади. Ҳеч қачон эпилептик хуружнинг кузатилиши болани махсус мактабга ўтказишга асос бўла олмайди. Психолог хулосаси асосида руҳий ўзгаришлар аниқланган тақдирдагина бола махсус мактабларга ўтказилиши мумкин. Агар эпилептик хуружлар олигофрения, болалар церебрал фалажлиги, ўтказилган менингоэнцефалитлар ва шу каби бош миянинг органик касалликлари сабабли ривожланган бўлса, бола махсус мактабларда таълим олиши керак бўлади.

Спорт ва жамият. Беморни фақат эпилептиу хуружи борлиги сабабли жамиятдан ажратиб қўйиш ёки алоҳида тарбиялаш нотўғри. Бундай қонунлар ҳам йўқ. Аксинча, уларнинг тўлақонли ҳаёт кечиришларига имконият яратиб бериш лозим. Агар бемор (бола) тил ўрганмоқчи, спорт ва жисмоний машқларга қатнашмоқчи бўлса, бунга рухсат бериш керак. Бироқ тренер огоҳлантириб қўйилади. Беморнинг бундай тадбирларда қатнашиш ёки қатнашмаслиги индивидуал тарзда даволовчи врач томонидан ҳал қилинади. Хуруж тез-тез кузатиладиган ҳолатларда бемор даволаш муолажаларини олиши лозим. Хуруж кам кузатиладиган ҳолатларда бемор спортнинг енгил турларига (бадантарбия, стол тенниси, секин югуришлар ва ҳ.к.) қатнашиши мумкин. Спортнинг баъзи турлари, яъни бокс, штанга кўтариш, кураш, сузиш ва тез югуриш мумкин эмас. Режали тарзда спортнинг енгил турлари билан шуғулланиш фойдали. Чунки сўнгги пайтларда мутахассислар ўсмирларда кузатиладиган тутқаноқ хуружларининг компьютер монитори олдида узоқ ўтиришлари оқибатида кучайиб кетаётганлигини таъкидлашмоқда.

Фаол ҳаёт ва жисмоний меҳнат. Йирик америкалик эпилептолог В. Леннокснинг “Фаол ҳаёт – хуружлар антагонисти” деган гапини юқорида келтирган эдик. Эпилептологларнинг эътироф этишларича, эпилепсия касаллигида хуружлар пассив ҳаёт кечирувчи беморларда кўп такрорланади. Фаол ақлий ва жисмоний меҳнат билан шуғулланувчи беморларда эса бу ҳолат кам кузатилади. Шу боис беморларни, айниқса, болалар ва ўсмирларни жисмоний ишлардан, ўқишдан чегаралаб қўйиш ва уларнинг кўз ўнгида оилавий бўлиб касаллигини муҳокама қилавериш оғир руҳий жароҳатларни юзага келтиради. Бундай болаларда меланхоликларга хос бўлган хулқ-атвор шакл­ланади, улар руҳий жиҳатдан ногирон бўлиб ўсишади. Бироқ ортиқча руҳий ва жисмоний зўриқишлар хуружлар сонини кўпайтиришини ҳам унутмаслик керак. Кучли стресс ҳам хуружларни қўзғаб юбориши мумкин. Беморнинг ҳаёти учун хавфли бўлган ишлар, яъни ҳайдовчилик, ўт ўчириш, милиция, соқчилик ва қутқарувчилик касбларида ишлашларига йўл қўймаслик керак. Шунингдек, кимёвий воситалар мавжуд жойларда ёки баланд биноларда, жароҳатланиш хавфи юқори бўлган завод ва фабрикаларда ишлаш ман этилади. Тунда ишлаш умуман мумкин эмас. Чунки тунда уйқуга тўймаслик хуружларнинг такрорланиши ёки кўпайиб кетишига сабабчи бўлади.

Уй-рўзғор юмушлари ва бошқа тадбирлар. Бемор душ қабул қилганида эшикни ичкаридан бекитмаслиги, иссиқ ёки ўта совуқ душ қабул қилмаслиги, саунага бормаслиги, ваннада узоқ вақт қолиб кетмаслиги зарур. Тандирда нон ёпиш, катта қозонларда овқат тайёрлаш, доимо ўткир нарсалар билан ишлашдан эҳтиёт бўлиш лозим. Физиотерапевтик муолажалар ҳам мумкин эмас. Ишхонада доимий ишловчилардан бир-иккитаси касалликдан воқиф бўлиши мақсадга мувофиқ. Шунингдек, узоқ сафарларга ёлғиз бормаслик ва меҳмонхоналарда ёлғиз қолмаслик керак. Беморнинг яқинлари эпилептик хуружлар пайтида тез ёрдамни қандай кўрсатишни билишлари зарур. Шу билан бирга уйда тез ёрдам кўрсатиш учун зарур дорилар бўлиши керак. Масалан, реланиум (валиум, сибазон), магний сулфат ва ҳ.к.

 Профессор Зарифбой Ибодуллаев