ЭПИЛЕПСИЯНИ ДАВОЛАШ ТАМОЙИЛЛАРИ

Эпилепсия билан касалланган беморларни даволаш энг мураккаб муаммолардан бири бўлиб, врачдан жуда катта маҳоратни талаб қилади. Бугунги кунда эпилептик хуружларни тўхтатиш учун қўлланиладиган дорилар (антиконвулсантлар) тури кўп. Дастлабки антиконвулсант бундан деярли 100 йил олдин, яъни 1912 йили ишлаб чиқарилган. Бу дорининг номи фенобар­битал бўлиб, у аксарият тутқаноқ хуружларини тезда тўхтатади. Шу боис бу дори узоқ йиллар давомида қўллаб келинди. Кейинчалик унинг асосида тайёрланган бензонал ҳануз қўллаб келинмоқда. Аммо фенобарбитал ва унинг аналогларини узоқ муддат қабул қилиш турли нейропсихологик асоратларни юзага келтиради. Шу сабабли бу дорилардан узоқ вақт фойдаланиш мумкин эмаслиги аён бўлди.

Антиконвулсантлар мавжуд эпилептик фаолликни сусайтиради, уларнинг пўстлоқ бўйлаб тарқалишини бартараф этади. Бироқ улар пўстлоқда эпилептоген ўчоқлар пайдо бўлишини олдиндан тўхтата олмайди. Шунинг учун ҳам антиконвулсантлар профилактик мақсадларда буюрилмайди. Бош мия жароҳатлари ва ўсмалари ҳамда нейрохирургик операциялардан кейин эпилептик хуружлар ривожланишининг олдини олиш мақсадида профилактик дозаларда берилган антиконвулсантлар кутилган натижани бермаган. Яъни, бу дориларни профилактик дозаларда қабул қилиш кейинчалик эпилептик хуружлар учраш даражасига статистик ишонарли даражада таъсир кўрсатмаган. Махсус экспериментал текширувлар ҳам буни тасдиқлаган. Демак, антиконвулсантлар эпилептик хуружларнинг олдини олмайди, балки улар пайдо бўлгандан сўнг таъсир этади. Шундай бўлса-да, бош миянинг оғир жароҳатлари ва бош мияда ўтказилган нейрохирургик муолажалардан сўнг антиконвулсантлар тавсия этиб келинмоқда. Чунки бош мияда эпилептик фаоллик эпилептик хуружлар пайдо бўлишидан анча илгари шакллана бошлайди. Демак, ЭЭГ да эпилептик фаоллик аниқланса, антиконвулсантларни маълум бир вақтгача тавсия этиш мумкин. Уларни қанча вақт тавсия этиш беморнинг аҳволи ва ЭЭГ кўрсаткичларига қараб индивидуал тарзда ҳал қилинади.

Антиконвулсантларнинг эпилептоген ўчоқларга таъсир этиш механизми мураккаб бўлиб, ҳали тўла ўрганилмаган. Бу дорилар Na ва Ca каналларини қамалга олади, ГАЁК системаси орқали қўзғовчи аминокислоталар ажралиб чиқишига тўсқинлик қилади. Бунинг натижасида пўстлоқда пайдо бўлган эпилептик, яъни юқори частотали фаоллик сўндирилади ва унинг пўстлоқ бўйлаб тарқалиши тўхтатилади.

Эпилепсия билан касалланган беморларни даволашнинг Халқаро стандартлари ишлаб чиқилган. Уларда эпилепсиянинг қайси турида қандай дориларни танлаш ва қай дозада бериш жуда аниқ кўрсатиб берилган. Беморни даволаётган ҳар бир врач ушбу стандартларни билиши ва унга қатъиян амал қилиши зарур. Даволашнинг асосий тамойилларини ушбу стандартларга асосланиб келтириб ўтамиз.

Антиконвулсантлар билан даволашнинг 12 қоидаси

1. Биринчи эпилептик хуруждан сўнг бемор кузатувга олинади (шу жумладан, ЭЭГ кузатуви), антиконвулсантлар эса 2- ёки 3-хуружлардан сўнг тавсия этилади.
2. Беморда аниқланган эпилептик хуруж учун самарали бўлган битта антиконвулсант танланади ва даволаш шу дори билан бошланади, яъни монотерапия принципига амал қилинади.
3. Танланган антиконвулсант дастлаб кичик дозада берилади ва унинг дозаси хуружлар тўхтагунча, яъни терапевтик дозага етгунга қадар аста-секин ошириб борилади.
4. Дорини танлашга индивидуал ёндашилади, уни тавсия этишга монелик қилувчи ҳолатлар ва ножўя таъсирлари эътиборга олинади. Хуружлар тўхтагач, дорининг дозасини ошириш ҳам тўхтатилади ва шу йўл билан терапевтик доза танлаб олинади.
5. Дорини узлуксиз қабул қилиш зарурлиги тушунтирилади, унинг ножўя таъсирлари ҳақида бемор ва унинг қариндошлари огоҳлантирилади. Мабодо дори­нинг ножўя таъсирлари пайдо бўла бошласа, уни ичишни тўхтатмасдан врачга мурожаат қилиш тавсия этилади.
6. Дорининг ножўя таъсирларини аниқлаш учун клиник ва лабора­тор текширувлар ўтказиб турилади. Агар улар кузатилса ёки токсик таъсирлари пайдо бўла бошласа, дорининг дозаси камайтирилиб, бошқа дори билан алмаштирилади.
7. Танланган дорининг дозаси ошириб борилган тақдирда ҳам эпи­лептик хуружлар тўхтамаса, унинг дозаси аста-секин камайтирилиб, параллел тарзда бошқа дорига ўтилади.
8. Агар монотерапия ёрдам бермаса, политерапияга ўтилади, яъни 2 та антиконвулсант биргаликда тавсия этилади. Бу ерда танланган дориларнинг ўзаро таъсири эътиборга олинади, яъни бир хил таъсирга эга, бир-бирини инактивация қиладиган ёки токсик таъсирини кучайтирадиган дорилар биргаликда буюрилмайди. Жуда кам ҳолларда учинчи антиконвулсант танланади.
9. Даволашнинг дастлабки босқичида ҳар 3 ойда ЭЭГ текширувлари ўтказилиб, эпилептик фаоллик ўрганиб борилади. Лаборатор текширувлар, шу жумладан, жигар фаолияти ҳам текшириб тури­лади. Ўчоқли неврологик симптомлар пайдо бўлса, КТ ёки МРТ текширувлари ўтказилади.

• Антиконвулсантлар билан даволаш камида 2–3 йил мобайнида давом эттирилади ва аста-секин тўхтатилади. Баъзида антиконвулсантларни бир неча йиллар мобайнида қабул қилиб юриш тавсия этилади.

11. Эпилептик хуружлар яна такрорланиши мумкинлиги ҳақида бе­мор ва унинг яқинлари огоҳлантирилади. Даволашнинг хирургик усулларини қўллаш мумкинлиги эътиборга олинади ва бу ҳақда беморнинг яқинларига маълумот берилади.
12. Бемор соғлом турмуш тарзига ўргатиб борилади. Соғлом турмуш тарзи эпилептик хуружлар қайталамаслиги ва беморнинг тезроқ тузалиши учун ўта аҳамиятли бўлган омил эканлиги уқтирилади.

Ушбу қонун-қоидалардан кўриниб турибдики, битта эпилептик хуружнинг кузатилиши антиконвулсант билан даволашни дарров бошлашга асос бўла олмайди. Чунки тана ҳароратининг кўтарилиши, кучли интоксикация, организмнинг сувсизланиши, мияда биоэлектрик фаолликни кучайтирувчи дорилар­ни қабул қилиш каби турли омиллар ҳар бир одамда бир марта кузатиладиган эпилептик хуружларни ёки шунга ўхшаш пароксизмал ҳолатларни юзага келтириши мумкин. Бу ҳали эпилепсия эмас. Эпилепсия – бу махсус таъсиротларсиз такрор-такрор юзага келадиган тутқаноқли ва тутқаноқсиз хуружлар. Биз бир марта кузатилган тутқаноқ хуружидан сўнг 3 йил мобайнида тинимсиз равишда бензонал қабул қилган талабани кузатганмиз. Унда тутқаноқ хуружи институтга кирганини спиртли ичимлик билан "ювиш" оқибатида рўй берган. Бу ерда бир марталик тутқаноқ хуружи ароқдан кучли заҳарланиш натижасида пайдо бўлган. Бу, албатта, эпилепсия эмас эди. Беморни кузатувга олиш ўрнига врач 3 йил мобайнида бензонал ичишни тавсия этган. Бемор шу йиллар мобайнида врачга мурожаат қилмасдан дорини узлуксиз ичиб юрган. Кейинчалик унда эпилепсия касаллиги йўқлиги аниқланди.

Эслатма. Агар бир марта эпилептик хуруж кузатилган бемор врачга мурожат килса ва унда церебрал бузилишлар (аклий ривожланишдан оркада қолиш, ўчоқли неврологик симптомлар), ЭЭГ да эпилептик фаол­лик, анамнезида ўтказилган КЦЖ, нейрохирургик операциялар, инсульт, менингит ва энцефалитлар ҳамда оила аъзоларида эпилепсия билан касалланганлар аникланса, бундай беморга антиконвулсант тавсия этилади. Шу билан бирга асосий касалликни даволаш муолажалари олиб борилади.

Бошқа ҳолатларда эса иккинчи эпилептик хуруждан сўнг антиконвулсантлар бериб бошланади. Бундай пайтларда 3-хуружнинг бошланиш хавфи жуда юқори бўлади. Таъкидлаб ўтганимиздек, антиконвулсантларни тавсия этишда эпилептик хуружлар тури, албатта, эътиборга олинади. Кузатувлар шуни кўрсатадики, тўғри танланган битта антиконвулсант билан деярли 50– 75 % ҳолатларда эпилептик хуружларни тўла бартараф этиш мумкин. Баъзи ҳолларда эса, айниқса, абсанслар билан кечувчи эпилепсияларда битта антиконвулсант билан 100 % самарали натижага эришилади. Эпилептик хуружларни бартараф этишда биринчи ва иккинчи навбатда қўлланиладиган дорилар 10.8-жадвалда кўрсатиб ўтилган.

10.8-жадвал 

Эпилептик хуруж турлари ва уларни бартараф этишда қўлланиладиган дорилар

Беморга берилаётган дорилар сони кўплиги эпилептик хуружларни тезроқ бартараф этади, деган фикр нотўғридир. Масалан, симптоматик эпилепсиянинг баъзи турларида дорилар сонини оширган билан кўзланган натижага эришиб бўлмайди. Бош мия жароҳатлари, нейрохирургик операциялар, пўстлоқда жойлашган дегенератив жараёнлар, цереброваскуляр касалликлар ва оғир метаболик бузилишлар сабабли ривожланган эпилептик хуружлар­ни бунга мисол қилиб келтириш мумкин. Бундай пайтларда антиконвул­сантлар сони эмас, балки асосий касалликни бартараф этиш ўта аҳамиятли.

Даволашнинг асосий ва ўта муҳим қоидаларидан бири – бу антиконвулсантларни эпилептик хуружлар турига қараб танлаш (10.9-жадвал).

10.9-жадвал. Антиконвулсантларни қўллашга оид кўрсатмалар

1993 йили эпилепсиянинг фармакорезистент турларига қарши ишлаб чиқилган фелбамат оғир апластик анемияни юзага келтириши ва жигарга токсик таъсири кучлилиги сабабли кенг қўлланилмайди.

Агар антиконвульсантлар нотўғри танланса, унинг дозаси қандай бўлишидан қатъи назар, кўзланган натижага эришилмайди. Масалан, карбамазепин, фенитоин ва фе­нобарбитал абсансларни тўхтата олмайди, балки уларни кучайтириб юбора­ди. Абсансларни тўхтатишда энг самарали воситалар – булар этосуксимид ва валпроатлар. Этосуксимид абсансларни бартараф қилишда ўта самарали бўлганлиги боис у, ҳатто пикнолепсин номи билан ҳам ишлаб чиқарилади. Эслатиб ўтамиз, болалар абсанс эпилепсияси пикнолепсия деб ҳам аталади.

Абсансларни кучайтириб юборувчи фенобарбитал неонатал, айниқса, фебрил хуружларни бартараф этишда жуда самарали воситадир. Барча давлатларда неонатал хуружлар, ҳатто фебрил хуружлар статуси ҳам фенобарбитал билан бартараф этилади. Албатта, қўшимча равишда диазепам ва пиридоксин қилинади. Шунингдек, ёши катталарда кузатиладиган тарқалган тоник-клоник хуружларни тезроқ бартараф этишда ҳам фенобарбиталдан фойдаланиш мумкин. Аммо бу дорини узоқ вақт тавсия этиш турли асоратларга олиб келади. Фенобарбитал ва унинг аналоглари ҳақида тўла маълумот қуйироқда ёритилган.

Энг кўп қўлланиладиган дорилардан бўлмиш карбамазепин эса ҳар қандай типдаги (симптоматик, идиопатик, криптоген) фокал хуружларни бартараф этишда самаралидир. Бироқ карбамазепин абсанслар ва миоклоник эпилептик хуружларда тавсия этилмайди. Бир хил таъсирга эга антиконвулсантларни биргаликда тавсия этиш мумкин эмас. Бунга оид маълумотлар 10.10-жадвалда келтирилган.

10.10-жадвал

Антиконвулсантларни биргаликда тавсия этишга оид маълумотлар (Schmidt ва Elger, 2009)

Антиконвулсантлар бир-бирининг таъсирини сусайтирмаслиги лозим. Масалан, валпроатлар билан ламотрижинни биргаликда тавсия этиш мумкин. Уларнинг таъсир этиш механизми турлича бўлиб, бир-бирини инактивация қилмайди. Бироқ валпроатлар билан карбамазепин биргаликда тавсия этилмайди, чунки улар бир-бирининг таъсирини сусайтиради.

Аксарият муаллифлар таъсир этиш механизми бир хил бўлган антиконвулсантларни биргаликда тавсия этиш шарт эмас, деб ҳисоблашади. Масалан, карбамазепин қабул қилаётган беморга иккинчи дори сифатда фенитоин (дифенин) тавсия этиш шарт эмас. Чунки уларнинг таъсир этиш механиз­ми бир хил, яъни иккаласи ҳам Na каналларини қамалга олади. Бу дорилардан биттасини танлаб, унинг дозасини терапевтик дозагача оширишнинг ўзи кифоя. Иккала дорини биргаликда тавсия этаётганда уларнинг таъсир этиш механизми турлича бўлишига эътибор қаратиш лозим. Антиконвулсантларнинг таъсир этиш механизмига оид маълумотлар 10.11-жадвалда келтирилган.

10.11-жадвал

Антиконвулсантларнинг таъсир этиш механизмлари (M. Mumentaler, H. Mattle, 2009)

Энди эпилептик хуружлар турига қараб антиконвулсантларни тавсия этиш қоидалари ҳақида маълумот берамиз. Фокал хуружларда (шу жумладан, иккиламчи-тарқалган) биринчи навбатда тавсия этиладиган дорилар булар карбамазепин, фенитоин, ламотрижин, валпроатлар ва окскарбазепин. Буларнинг ичида энг кўп тавсия қилинадиган дори – бу карбамазепин.

Карбамазепин (финлепсин, тегретол, карболекс, зептол) нафақат турли этиологияли фокал эпилептик хуружлар, балки психомотор қўзғалишлар, уйқуда ёки уйғонгандан сўнг кузатиладиган тоник-клоник хуружларда, абстинент син­дром, маниакал-депрессив синдром, аффектив бузилишларда ҳам қўлланилади. Дорининг дозаси индивидуал тарзда танланади ва бунда беморнинг соматик аҳволи, ёши ва касалликнинг кечиши эътиборга олинади (10.12-жадвал).

10.12-жадвал. Эпилепсияда карбамазепинни тавсия этиш схемаси

Изоҳ. Катталар учун карбамазепиннинг бир кунлик терапевтик дозаси 1600–2000 мг га етказилиши мумкин. Бундай пайтларда дорининг ретард турлари танланади.

Беморлар антиконвулсантларнинг кундуз кунги дозасини қабул қилишни баъзида унутиб қўйишади. Бундай пайтларда ушбу дориларнинг узоқ таъсир этувчи турлари танланади (10.13-жадвал).

10.13-жадвал. Эпилепсияда финлепсин® ретард (карбамазепин) ни тавсия этиш схемаси

Изоҳ. Кечқурун катта дозада тавсия этилишига эътибор қаратинг.

Айтиб ўтганимиздек, карбамазепин ва фенитоиннинг таъсир этиш механизмлари деярли бир хил. Бироқ фенитоин карбамазепинга қараганда организмда узоқроқ сақланади. Шунинг учун ҳам фенитоинни бир кунда 1–2 маҳал тавсия қилиш мумкин. Дорининг катталар учун кундалик терапевтик дозаси 250–300 мг га тенг. Карбамазепинни эса кунига 2–3 маҳал тавсия қилишга тўғри келади. Фенитоиннинг карбамазепинга қараганда токсик таъсири кучлироқ ҳисобланади. Фенитоиннинг кундалик дозаси ошган сайин интоксикация даражаси оша боради. Шу боис бу дори дозаси терапевтик дозадан ошса, ўткир заҳарланиш рўй бериш эҳтимоли бор. Терапевтик дозани ҳар доим назоратда ушлаш қийин. Шу сабабли фенитоин карбамазепинга қараганда кам қўлланилади.

Фокал хуружларда иккинчи навбатда тавсия этиладиган дорилар валпроатлардир. Агар беморга турли сабабларга кўра карбамазепин ёки фенитоин буюрилмаса, у ҳолда валпроатлар тавсия этилиши мумкин. Валпроатлар, эпилептик хуружларда юқори тарқалган самарали дори воситасидир.

Ламотрижин (ламиктал, ламитор) ҳам самарали антиконвулсантлардан бири бўлиб, 25, 50 ва 100 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Ламотрижин тарқалган тоник-клоник тутқаноқ хуружлар ва фокал хуружларда ўта самарали восита. Бошқа антиконвулсантлар билан даволаш кўзланган натижани бермаса, қўшимча равишда ламотрижин тавсия этилади ёки унинг ўзи алоҳида бу юрилади. Бу дори абсанс ва миоклоник хуружларда ҳам тавсия этилади. Ламотрижинни монотерапия усулида тавсия этиш схемаси 10.14-жадвалда кўрсатиб ўтилган.

10.14-жадвал. Ламотрижинни 12 ёшдан ошган болалар ва катталар учун монотерапия типида тавсия этиш схемаси

Изоҳ. Дорининг бир кунлик дозаси оптимал даражага етказилгандан сўнг ўша дозада ушлаб турилади. Баъзи беморларга кундалик оптимал доза 200 мг бўлса, баъзи беморлар учун уни 400 мг га етказишга тўғри келади.

Ламотрижин валпроатлар ёки карбамазепин қабул қилиб юрган беморларга қўшимча дори сифатида ҳам берилади. Агар шундай қилинса, ламотрижин дастлаб кунига 25 мг миқдорда ичишга буюрилади. Дори ушбу дозада 2 ҳафта мобайнида кунора бериб борилади (10.15-жадвал).

10.15-жадвал. Ламотрижинни бошқа антиэпилептик ва психотроп дорилар билан биргаликда тавсия этиш схемаси

Изоҳ. Максимал дозани танлашда беморнинг соматик ҳолати, жигар ва буйрак функциялари эътиборга олиниши керак. Маниакал-депрессив синдромнинг депрессия даврида ҳам ушбу схемадан фойдаланиш мумкин.

Агар ламотрижиндан бошқа антиконвулсантларга ўтиш зарурати туғилса, қуйидаги схемадан фойдаланиш мумкин (10.16-жадвал).

10.16-жадвал. Бошқа антиэпилептик дориларга ўтаётганда ламотрижин дозасини камайтириб бориш схемаси

Изоҳ. Бошқа дориларга ўтилаётганда ламотрижин дозаси камайтирилиб, қўшилаётган дорилар дозаси ошириб борилади.

Ламотрижин қўшимча дори сифатида тавсия этилганда унинг бир кунлик терапевтик дозасини 50–100 мг га етказишнинг ўзи кифоя. У бошқа антиконвулсантларнинг қондаги концентрациясига сезиларли даражада таъсир кўрсатмайди ва улар билан кучли реакцияга киришмайди. Шунинг учун ҳам бу дорини бошқа антиконвулсантлар (масалан, валпроатлар, карбамазепин) билан даволаниб юрган беморга қўшимча дори сифатида бемалол тавсия этиш мумкин.

Ламотрижин 2 ёшгача бўлган болалар ва ҳомиладор аёлларга тавсия этилмайди. Бу дори ювенил миоклоник эпилепсия, Леннокс-Гасто синдроми ва маниакал-депрессив психозларда ҳам қўлланилади. Чунки, у анксиолитик таъсирга ҳам эга. Шу боис ламотрижинни депрессия билан намоён бўладиган эпилепсияларда тавсия этиш мақсадга мувофиқ.

Габапентин (нейронтин) 1993 йили ишлаб чиқарилган. Габапентин 100, 300 ва 400 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Бу дори фокал ва иккиламчи-тарқалган хуружларда тавсия этилади. Габапентин бошқа антиконвулсантлар билан кимёвий реакцияларга киришмайди, жигарда метаболизмга учрамайди ва фақат буйраклар, яъни сийдик орқали организмдан чиқиб кетади. Шунинг учун ҳам уни қўшимча дори сифатида кенг қўллаш мумкин. Айниқса, жигар хасталиклари бу дорини тавсия этишга монелик қила олмайди. Дорининг ножўя таъсирлари кам. Габапентинни тавсия этиш схемаси 10.17-жадвалда келтирилган.

10.17-жадвал. Фокал эпилептик хуружларда габапентинни тавсия этиш схемаси (12 ёшдан ошганлар ва катталар учун)

Изоҳ. Демак, 3 кун ичида габапентин дозаси 900 мг га етказилиши керак. Заруратга қараб максимал доза кунига 1800-3600 мг етказилиши мумкин. Бунинг учун креатинин клиренси текшириб турилиши керак. 3-12 ёшли болалар учун дорининг бир кунлик дозаси 1 кг тана вазнига 10-15 мг ни ташкил қилади.

Фенобарбитал (люминал) барбитуратлар тоифасига кирувчи бу дори кучли антиконвулсант ҳисобланади. Шунингдек, фенобарбитал ухлатувчи ва тинчлантирувчи таъсирга ҳам эга. Фенобарбитал 0,005, 0,05 ва 0,1 г ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Бу дори эпилепсиянинг абсанслардан ташқари барча турларига самарали таъсир кўрсатади. Фенобарбитал, айниқса, тана ҳарорати кўтарилиши сабабли чақалоқларда кузатиладиган тутқаноқ синдромларида жуда самарали воситадир. Фенобарбитал тунда пайдо бўладиган эпилептик хуружлар ва абсансларда тавсия этилмайди. Чунки фенобарбитал бу хуружларни кучайтириб юборади. Фенобарбитал ва шу каби бошқа барбитуратлар доимий антиконвулсант сифатида буюрилмайди. Бошқа дориларнинг самараси кам бўлган ҳолатларда фенобарбитал тутқаноқ хуружларини тўхтатиш учун вақтинча тавсия этилиши мумкин. Бу дори фокал хуружларни ҳам тез бартараф этади.

Фенобарбитал катта ёшдагиларга 0,05 г дан кунига 2 маҳал ичишга буюрилади. Заруратга қараб унинг кундалик дозаси 0,5–1 г га етказилиши мумкин. Болаларга кунига 1 мг/кг миқдорда тавсия этилади. Фенобарбитал жигарнинг оғир касалликлари, буйрак етишмовчилиги, миастения, сурункали ичкилик ичувчилар, гиёҳвандлар, кучли анемия, порфирия, тиретоксикоз, депрессия билан оғрийдиганларга тавсия этилмайди. Бу дорини узоқ вақт қабул қиладиган болаларда ақлий ривожланишдан орқада қолиш, хулқ-атвор бузилишлари, яъни "бебош бола" синдроми, артериал гипотония ва аллергик дерматитлар ривожланади.

1956 йил фенобарбитал асосида ишлаб чиқилган бензонал асосий антиэпилептик дори сифатида узоқ йиллар мобайнида қўллаб келинган. Бензоналнинг когнитив функцияларга салбий таъсири мавжудлиги сабабли уни қўллашдан воз кечилмоқда. Фенобарбитал ва бензоналдан ташқари деярли барча антиконвулсантлар когнитив функцияларга салбий таъсир кўрсатмайди. Фенобарбитал асосида 1949 йил ишлаб чиқарилган гексамидин ҳам тиббий амалиётда жуда кам қўлланилади. Бу дори катта эпилептик хуружларда тавсия этилади, холос.

Валпроатлар. Тарқалган эпилептик хуружларда (шу жумладан, тоник-клоник) биринчи навбатда тавсия этиладиган дорилар – булар валпроат­лар. Валпроатлар абсанслар, миоклоник ва атоник хуружларда жуда сама­рали ҳисобланади. Шу боис улар турли хил "аралаш" эпилептик хуружларда ҳам тавсия этилади. Валпроатлар психомотор феноменлар билан намоён бўлувчи эпилепсиялар, хулқ-атвор бузилишлари, фебрил хуружлар, оддий ва мураккаб фокал хуружлар, бирламчи ва иккиламчи-тарқалган эпилептик хуружларда кенг қўлланилади. Валпроатларни болаларда учрайдиган тикоз гиперкинезларни бартараф этишда қўшимча дори сифатида қўллаш мумкин. Шунингдек, бу дорилар маниакал-депрессив психозларда ҳам қўшимча дори сифатида тавсия этилади.

Валпроатларнинг энг кўп қўлланиладиган турлари – депакин (валпроат натрий), конвулекс (валпроат кислотаси) ва конвулсофин (валпроат кальций) ҳисобланади. Валпроатларнинг дори шакллари ва дозалари ҳақида тўхталиб ўтамиз.

     Депакин ва унинг дори шакллари

• Депакин шарбат – 150 мл ли идишларда ишлаб чиқарилади. Дозани белгилаш учун 2 хил ҳажмли (100 мг ва 200 мг валпроат натрий) қошиқча ҳам бор.
• Депакин энтерик – 300 мг ли таблеткалар.
• Депакин хроно – 300 ва 500 мг ли узоқ таъсир этувчи таблеткалар.
• Депакин хроносфера – узоқ таъсир этувчи гранулалар. Бу гранулалар 5 хил ҳажмдаги пакетчаларда ишлаб чиқарилади. Улар­нинг ҳар бирида 100, 250, 500, 750 ва 1000 мг валпроат натрий бор.
• Депакин кукун – 4 мл ли флаконларда (400 мг валпроат натрий) кукун ҳолида ишлаб чиқарилади. Ёнидаги 4 мл ли ампулаларда инъекция учун сув ҳам бўлиб, ушбу сувда кукун бевосита венага юборишдан олдин эритилади.

Конвулекс 150, 300, 500 мг ли капсула ва узоқ таъсир этувчи 300 ва 500 мг ли махсус таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Болалар учун дори суюқ ҳолатда, яъни 100 мл ли идишларда ҳам қадоқланади (1 мл суюқликда 50 мг валпроат натрий бор).

Валпроатлар овқат пайтида ёки бевосита овқатдан сўнг қабул қилинади. Уларни бир кунда 2–3 маҳал ичиш тавсия этилади. Бироқ депакин хроно ва депакин хроносфера (гранулалар) кунига бир маҳал ичилади. Дорининг бу шакллари узоқ таъсир этади, чунки унинг таъсир қилувчи асосий қисми таблетка ва гранулалардан секинлик билан ажралиб чиқади. Бу эса дорининг қондаги миқдорини кун бўйи бир хил дозада сақланиб туришини таъминлайди. Аммо бунинг учун эпилептик хуружлар тўла назоратга олинган бўлиши керак.

Депакин хроно таблеткалари фақат катталар ва тана вазни 20 кг дан ошиқ болаларга тавсия этилади. Депакин хроносферанинг (гранулалар) кичик дозалари (100 ва 250 мг) эрта ёшдаги болалар, катта дозалари (500, 750 ва 1000 мг), асосан, катта ёшдагиларни даволашда қўлланилади. Депакин гранулалари таблетка ва капсулани ютишга қийналадиган ёки дори ичишни ёмон кўрадиган беморларга суюқ овқат ва мева шарбатларига қўшиб берилади. Аммо дори қўшиладиган овқат ва суюқликлар иссиқ ёки қайноқ бўлмаслиги керак.

Валпроатларни тавсия этиш йўллари. Валпроатлар болалар ва катталарга кунига 10–15 мг/кг дан бериб бошланади. Бемор дорини ушбу дозада 3 кун қабул қилади. Кейин унинг дозаси ошириб борилади ва кунига 20–30 мг/кг га етказилади. Агар беморнинг тана вазни 50 кг бўлса, дорининг бир кунлик дозаси 1000–1500 мг ни ташкил қилади. Шу йўл билан валпроатларнинг бир кунлик терапевтик дозаси белгилаб олинади. Бунинг учун, одатда, бир ҳафта вақт кетади.

Валпроатларнинг бир кунлик терапевтик дозаси (болалар учун ҳам, катталар учун ҳам) тана вазнига 20–30 мг/кг ҳисобланади. Заруратга қараб ушбу доза кунига 60 мг/кг га етказилиши мумкин. Демак, тана вазни 50 кг бўлган бемор кунига 3000 мг валпроат қабул қилади. Тана вазни қандай бўлишидан қатъи назар валпроатларнинг бир кунлик терапевтик дозаси 4000 мг дан ошмаслиги керак. Бундай пайтларда узоқ таъсир этувчи валпроатлар буюрилади. Масалан, депакин хроно ва ҳ.к. Валпроатлар катта дозада буюрилганда уларнинг қондаги миқдорини аниқлаб туриш зарур. Бу дориларни турли ёшларда қай тарзда тавсия этишга оид кўрсатмалар 10.18-жадвалда келтирилган.

10.18-жадвал. Валпроатларни тавсия этишга оид кўрсатмалар

Изоҳ. 3 ёшга тўлмаган болаларга валпроатлар шарбати ёки гранулалари берилади.

Таъкидлаб ўтилганидек, валпроатлар абсансларни бартараф этишда кенг қўлланилади (10.19-жадвал).

10.19-жадвал. Абсансларда тавсия этиладиган асосий дорилар.

Изоҳ. Ацетазоламид (диакарб) юқоридаги дориларга қўшимча равишда тавсия этилиши мумкин. Кетоген парҳез тавсия этилган беморга диакарб буюрилмайди.

Валпроатларни тавсия этишга монелик қилувчи ҳолатлар:

• валпроатларга аллергик реакциялар;
• ўткир ва оғир кечувчи сурункали гепатит, панкреатит;
• тромбоцитопения, геморрагик диатез, порфирия;
• 6 ойга тўлмаган болалар;
• буйрак етишмовчилиги (нисбий монелик);
• ҳомиладорликнинг биринчи 3 ойлиги (нисбий монелик).

Валпроатларни қабул қилиб юрган аёл ҳомиладор бўлиб қолса, уларни ичишни дарров тўхтатмаслиги керак. Бу ерда врач хавф даражасига қараб беморни даволашга индивидуал ёндашади. Агар дорилар тўхтатилса, эпилеп­тик хуружлар авж олиб, аёл ва боланинг ҳаёти хавф остида қолиши мумкин. Шунинг учун врач ҳомиладор аёлни назоратга олиб, валпроатларни беришни давом эттириши лозим. Бундай пайтларда валпроатларни кам дозада, яъ­ни бир кунлик дозани 3–4 маҳалга тақсимлаб ичиш буюрилади. Агар бемор қўшимча равишда кунига 5 мг фолат кислотаси қабул қилиб юрса, валпроат­лар (бошқа антиконвулсантлар ҳам) нинг ҳомилага зарарли таъсири пасаяди.

Эпилептологлар ҳомиладорликда нисбий монелик қилувчи дориларни тавсия этишга индивидуал ёндашиш ва хавф даражасини тўғри баҳолаб олишни тавсия этишади. Агар аёл бола туғишга хоҳиш билдирмаса, аборт қилинади.

Эпилептик хуружлар бутунлай тўхтагандан сўнг валпроатларнинг бемор учун оптимал дозаси индивидуал тарзда аниқлаб олинади ва уни қабул қилиш давом эттирилади. Агар валпроатлар кўзланган натижани бермаса қўшимча равишда топирамат ёки ламотрижин тавсия этилади.

Этосуксимид (суксилеп, пикнолепсин). 1960 йилдан ишлаб чиқарила бошланган. Валпроатлар синтез қилингунга қадар абсансларни бартараф этишда ўта самарали восита ҳисобланган. Этосуксимид оддий абсансларни деярли бутун­лай тўхтата олади. Бу дори, шунингдек, мураккаб абсанслар ва миоклоник ху­ружларда ҳам қўлланилади. Бироқ фокал ва тоник-клоник хуружларда самарасиз ҳисобланади.

Этосуксимид 250 мг ли капсулаларда ишлаб чиқарилади. Болалар (6 ёшдан юқори) ва катталарга ҳар куни 5–10 мг/кг дан тавсия этилади. Ҳар 4–7 кунда дорининг дозаси 5 мг/кг га ошириб борилади. Агар беморнинг тана вазни 50 кг бўлса, у бир кунда 250 мг, яъни бир капсула этосуксимид ичиши керак. Дорининг максимал дозаси 6 ёшгача бўлган болалар учун 500 мг ни ташкил қилади. Катталар учун дорининг максимал дозаси 1500 мг, яъни 6 капсулага тенг. Ушбу доза 3 га бўлиб берилади, яъни бемор до­рини 2 капсуладан 3 маҳал қабул қилади. Хуружлар тўхтагач болалар до­рини 500 мг дан, катталар эса 1000 мг дан қабул қилиб юришади. Ҳозирда абсансларни бартараф этишда этосуксимидга қараганда валпроатлардан кўп фойдаланилади.

Клоназепам (ривотрил, антелепсин, клонекс). 1975 йилдан ишлаб чиқарила бошланган. Психотик бузилишлар билан намоён бўладиган турли хил эпилептик хуружларда кенг қўлланилади. Клоназепам фокал ва тоник-клоник хуружлар ҳамда абсансларда самарали антиконвулсантдир. Бу дори 0,25, 05, 1 ва 2 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади.

Клоназепамни тавсия этиш тартиби

1-навбатда тавсия этиладиган ҳолатлар. Типик ва атипик абсанслар, Леннокс-Гасто синдроми, маъқулловчи тутқаноқ хуружлари ва атоник хуружлар (йиқилиб тушиш, «drop-атакалар»).

2-навбатда тавсия этиладиган ҳолатлар. Инфантил спазмлар (Уэст синдроми), тарқалган тоник-клоник хуружлар, оддий ва мураккаб фокал хуружлар, иккиламчи-тарқалган хуружлар. Клоназепам, шунингдек, бош миянинг органик касалликларида кузатиладиган турли психомотор қўзғалишлар, сомнамбулия, мускуллар ги-пертонуси, уйқусизлик, спиртли ичимликдан пайдо бўлган абстинент син­дром, ўткир аффектив бузилишлар, тремор, делирия ва галлюцинациялар, қўрқув ва хавотир билан кечувчи неврологик касалликларни бартараф этишда ҳам самарали воситадир. Шунинг учун ҳам клоназепам пси­хомотор ва хулқ-атвор бузилишлари билан намоён бўлувчи эпилептик хуружларда кенг қўлланилади. Бу дори ҳар қандай ёшда, ҳатто чақалоқларга ҳам берилади. Эпистатусни бартараф этиш учун ҳам клоназепамдан фойдаланиш мумкин.

Клоназепам дозалари. Чақалоқлар ва 10 ёшга тўлмаган болаларга клоназепамнинг бир кунлик бошланғич дозаси тана вазнидан келиб чиқиб 0,01–0,03 мг/кг ни ташкил қилади. Ушбу доза 3 га бўлиб берилади. Агар боланинг тана вазни 10 кг бўлса, унга бир кунда бериладиган клоназепам дозаси 0,1–0,3 мг га тенг (10.20-жадвал).

10.20-жадвал. Клоназепамни тавсия этиш тартиби ва дозалари

Изоҳ. Кўрсатилган дозалар ҳар доим 3 га бўлиб берилиши керак.

Клоназепамнинг дозаси ҳар 3 кунда 1 марта 0,25-0,5 мг га ошириб борилади. Дорининг бир кунлик терапевтик дозаси 0,05-0,1 мг/кг га тенг. Демак, боланинг тана вазни 10 кг бўлса, дорининг бир кунлик терапевтик дозаси 0,5–1 мг га тенг бўлади. Ушбу доза 3 га бўлиб берилади. Агар дорини ухлатиш мақсадида бериш керак бўлса, унда унинг минимал дозаси фақат кечаси тавсия этилади.

Клоназепамнинг 10–16 ёшдагилар учун бир кунлик дастлабки дозаси 1–1,5 мг. Дорининг бу дозаси ҳар 3 кунда ошириб борилади ва кунига 3–6 мг га етказилади. Катталар учун эса дорининг бошланғич бир кунлик дозаси 1,5 мг. Ҳар 3 кунда дорининг дозаси 0,5 мг га оширилади. Бир неча кундан сўнг унинг дозаси 3–6 мг га етказилади. Дорини терапевтик дозага етказиш учун, одатда, 2–3 ҳафта вақт кетади. Катталар учун дорининг бир кунлик максимал дозаси 10–20 мг га етказилиши мумкин.

Клоназепам ёрдамида чақалоқлар ва ёш болаларда кузатиладиган эпилептик статусни тўхтатиш мумкин. Ушбу ёшдаги болаларда эпистатус кузатилса, 0,5 мг клоназепам 0,9 % физиологик эритмага қўшиб, жуда секинлик билан венадан юборилади ёки венага томчилатиб қуйилади. Катталардаги эпистатусни бартараф этиш учун эса 1 мг клоназепам худди шу тартибда венадан қилинади. Юбориш тезлиги бир дақиқага 0,25–0,5 мг (0,5–1 мл эритма) дан ошмаслиги керак. Дори 6-8 соат мобайнида қуйилади. Эпистатусни тўхтатиш учун клоназепамнинг бир кунлик максимал дозаси 6-12 мг ни ташкил қилади. Инъекцион эритма бевосита дорини венага юборишдан олдин тайёрланади. Дорини қилаётганда АҚБ ва нафас олиш частотаси назорат қилиб борилади. Чунки клоназепам юрак-қон томир ва нафас олиш марказлари фаолиятини сўндиради.

Клоназепам эритмаси тўсатдан пайдо бўладиган қўрқув хуружларини бартараф этиш учун ҳам венадан қилинади. Бу мақсадда 1–2 мг клоназепам венадан томчилатиб юборилади. Унинг дозаси кунига 4 мг га етказилиши мумкин.

Клоназепамни бошқа антипсихотик дорилар (масалан, нейролептиклар), антиконвулсантлар, трициклик антидепрессантлар, ухлатувчи дорилар, седатив дорилар, аналгетиклар, миорелаксантлар билан тавсия этиш мумкин. Аммо бундай пайтларда клоназепам кам дозада буюрилади. Эпилепсия билан касалланган ва фақат клоназепам билан даволанаётган беморни бошқа антиконвулсантга ўтказишда жуда эҳтиёт бўлиш лозим. Бу ишни юқорида кўрсатилган умумий қоидаларга биноан амалга ошириш керак. Бунинг учун иккинчи дори қўшилади ва клоназепамнинг дозаси аста-секин камайтириб борилади.

Клоназепамни миастения, ҳомиладор ва бола эмизувчи аёлларга, бронхиал астма, глаукома, ўткир мастлик даврида ва оғир депрессия билан касалланган беморларга (суицид кучайиши мумкин) бериб бўлмайди.

Топирамат (топамакс, топепсил). 1995 йилдан бошлаб ишлаб чиқарилади. Бу до­ри тарқалган ва фокал эпилепсиянинг ҳар қандай турида тавсия этилади. Топирамат 25, 50, 100, 200, 300, 400 мг ли таблеткаларда қадоқланади. Даволаш кичик дозадан бошланади. Дастлаб 25 мг топамаксни 5–7 кун мобайнида кечқурун ичиш тавсия этилади. Кейинчалик унинг дозаси ошириб борилади. Беморнинг ёши ва даволаш натижасига қараб топираматнинг бир кунлик дозаси 200–600 мг ни ташкил қилади. Уни бошқа антиконвулсантлар билан биргаликда Леннокс-Гасто синдромида ҳам тавсия этиш мумкин. Топирамат организмда узоқ вақт сақланганлиги боис унинг кундалик дозасини 2 га бўлиб, яъни эрталаб ва кечқурун тавсия этган маъқул. Карбамазепин ва фенитоин топираматнинг қондаги концентрациясини камайтиради.

Тиагабин (габитрил). 1997 йилдан ишлаб чиқарила бошланган. Иккиламчи-тарқалган ва фокал хуружларнинг ҳар қандай турида ўта самарали дори ҳисобланади. Тиагабин 4, 12, 16 ва 20 мг ли таблеткаларда қадоқланади. Бу дори 4 мг миқдорда кунига 1 маҳал ичишга берилади. Кейинчалик унинг дозаси аста-секин ошириб борилади. Тиагабиннинг кундалик терапевтик доза­си 20–40 мг га тенг ва у 2 ёки 3 га бўлиб берилади. 2 ёшгача бўлганлар учун тавсиялар йўқ. Тиагабиннинг ножўя таъсирлари кам.

Леветирацетам (кеппра). 1999 йилдан ишлаб чиқарила бошланган. Бу дори 250, 500 ва 1000 мг ли таблеткаларда қадоқланади. Ўта самарали антиконвулсант ҳисобланади. Фокал ва иккиламчи-тарқалган хуружларда юқори натижа беради. Леветирацетамнинг кундалик терапевтик дозаси 1000– 4000 мг ни ташкил қилади. Дори 1 кунда 2 маҳал ичишга тавсия этилади. Ножўя таъсирлари кам.

Антиконвулсантларни тавсия этишга монелик қилувчи ҳолатлардан ташқари уларнинг ножўя таъсирларини ҳам эътиборга олиш лозим. Бунинг учун 10.21-жадвалда келтирилган маълумотлардан фойдаланиш мумкин.

10.21-жадвал. Антиконвулсантларнинг ножўя таъсирлари (Kerrigan J., Fisher R., 1996)

Эпилепсияда қўлланиладиган бошқа дорилар

Эпилептик хуружларни бартараф этишда антиконвулсантлардан ташқари бир қатор бошқа дорилар ҳам қўлланилади. Бош мия пўстлоғи ҳужайраларининг функционал фаоллигини пасайтирувчи дорилар эпилептик фаолликни ҳам сусайтиради. Масалан, диазепам жуда кучли антиэпилептик таъсирга эга. Шунинг учун ҳам диазепам эпистатусни бартараф этишда кўп ишлатилади. Шунингдек, эпилептик хуружларда кузатиладиган турли хил психоэмоционал ва вегетатив бузилишларни ҳамда антиконвулсантлар ножўя таъсирларини пасайтириш учун ҳам қўшимча дорилар тавсия этилади.

Антиконвулсантларни узоқ йиллар мобайнида қабул қилиш артериал гипотония, умумий ҳолсизлик, когнитив бузилишлар, руҳий ва жисмоний карахтлик, гормонал бузилишлар, атаксия каби ножўя таъсирларни юзага келтиради. Беморни даволовчи врач ушбу ножўя таъсирларни пасайтириш учун қўшимча дорилардан фойдаланиши керак. Бу ножўя таъсирларни бартараф этишга индивидуал ёндашиш лозим.

Эпилепсияда қўшимча равишда тавсия этиладиган дорилар билан танишиб чиқамиз.

Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум) 2, 5 ва 10 мг ли таблетка ва ампулаларда (0,5 % ли 2 мл) ишлаб чиқарилади. Бу дорини чақалоқлик давридан тортиб кекса ёшдагиларгача тавсия этиш мумкин.

Эпилептик хуружларни бартараф этиш учун диазепамни узоқ муддат мобайнида бериш мумкин эмас. Бунинг оқибатида беморда гиёҳвандликка мойиллик юзага келади. Диазепам эпилептик хуружларни тез тўхтатиш (бироқ абсансларни эмас) зарурати туғилган пайтларда қўшимча дори сифатида тавсия этилади. Аммо бу пайтда аввалдан ичиб юрган антиконвулсантлар тўхтатилмаслиги керак. Уларнинг дозаси бироз пасайтирилиши мумкин. Эпилептик хуружларни тўхтатиш учун диазепамни 3–5 кун беришнинг ўзи кифоя. Бироқ дори бироз катта дозада берилаётган бўлса, унинг дозасини камайтириб бориб, сўнгра ичишни тўхтатиш лозим. Бу муддат бироз чўзилади. Беморнинг ёши ва аҳволига қараб диазепамнинг 5–10 мг ли таблеткаси бир кунда 2–4 маҳал берилади. Унинг максимал дозаси 40–60 мг га тенг.

Эпистатусни бартараф этиш учун эса 0,5 % ли 2 мл (10 мг) диазепам венадан қилинади. Такрорланиб турувчи хуружларда дорини яна қилиш мумкин. Бироқ, дори секин юборилади (юбориш тезлиги 1 дақиқага 1 мл). Айниқса, психомотор ва вегетатив пароксизмлар билан намоён бўлувчи эпилептик хуружларни бартараф этишда диазепам жуда самарали воситадир. Агар вазият шуни талаб қилса, диазепам натрий хлорнинг 0,9 % ёки глюкозанинг 5% ли эритмасидан венага томчилатиб юборилади. Бунда дорининг кундалик дозаси 4 мл дан ошмаслиги керак. Диазепамни бир неча соатлар (баъзида, кун бўйи) мобайнида томчилатиб юбориб бўлмайди, чунки идиш тубида чўкма ҳосил бўлиши мумкин.

Диуретиклар. Диуретиклардан ацетазоламид (диакарб) эпилептик хуружларни бартараф этишда қўшимча дори сифатида қўлланилади. Айниқса, интракраниал гипертензия билан намоён бўладиган симптоматик эпилепсияларда диакарб кенг тавсия этилади. Шунингдек, абсанслар ва миоклоник эпилепсияларда ҳам диакарб берилади. Диакарб 125–250 мг дан кунига 1 маҳал ичилади. Дори ушбу дозада 3–5 кун мобайнида қабул қилинади ва 3 кун танаффус қилиб, яна 3–5 кун ичиш буюрилади. Диакарбни эрталаб наҳорда ичиш керак. Болаларда учрайдиган абсансларда эса диакарб кечаси ётишдан олдин берилади. Диакарб узоқ муддат узлуксиз ичиб борилса, таъсир кучини йўқотади. Бу дори катта дозада тавсия этилмайди.

Антидепрессантлар. Депрессия ва вегетатив пароксизмлар билан намоён бўлувчи эпилептик хуружларда антидепрессантлар қўшимча равишда тавсия этилади. Албатта, антидепрессантлар эпилептик хуружларни бартараф этмайди. Балки унда кузатиладиган хулқ-атвор ва вегетатив бузилишларни коррекция қилади. Бу мақсадда амитриптилинни қўллаш мумкин. Чунки у седатив таъсирга ҳам эга, вегетатив бузилишларни ҳам жуда яхши коррекция қилади.

"Антидепрессантларни эпилептик хуружларда тавсия этиш мумкин эмас", деган фикр ҳақиқатга зид. Уларни кам дозаларда тавсия этиш мумкин. Антидепрессантлар катта дозаларда эпилептик хуружларни қўзғайди, холос. Масалан, амитриптилин дозаси 150 мг дан ошса, эпилептик хуружлар рўй бериши мумкин. Бу кунига 6 таблетка (25 мг) амитириптилин дегани. Вегетатив бузилишлар ва депрессия билан намоён бўлувчи эпилепсияда антиконвулсантлар билан биргаликда амитриптилин (75 мг) ҳам тавсия этилади. Бу дори антиконвулсантларнинг ножўя таъсирларини (кўнгил айниш, қусиш, вегетатив оғриқлар) ҳам камайтиради.

Психостимуляторлар. Психостимуляторлар (кофеин, сиднокарб) эпилепсияда кўп учрайдиган артериал гипотония, неврастения, психастения, абулия ва апатия каби ножўя аломатларни пасайтириш учун тавсия қилинади. Чунки ҳам руҳан, ҳам жисмонан ожиз беморлар аксарият антиконвулсантларни етарли терапевтик дозада қабул қила олмайди. Маълумки, деярли 75 % эпилептик хуружлар болалик ва ўсмирлик даврида ривожланади. Бу даврда доимий тарзда қабул қилинадиган антиконвулсантлар боланинг психомотор ривожланишига у ёки бу даражада салбий таъсир кўрсатади. Айниқса, бундай болаларда АҚБ пасайиб кетиши, бош айланиш, юрак фаолияти сустлашуви, руҳий ва жисмоний карахтлик, иштаҳанинг пасайиши каби ҳолатлар кўп кузатилади. Улар ётоқчилайверади. Бу эса хавфли. Машҳур эпилептолог Леннокс таъбири билан айтганда "Фаол ҳаёт – эпилептик хуружлар антогонисти". Демак, эпилепсия билан касалланган беморнинг пассив ҳаёт кечириши эпилептик хуружлар қўзғалишига туртки бўлувчи асосий омиллардан биридир.

Психостимуляторларнинг асосий таъсири руҳий ва жисмоний фаолликни оширишдан иборат. Бу мақсадда кофеинни қўллаш мумкин. Бунинг учун 20 % ли 2 мл кофеин-бензоат натрий т/о ёки м/и га қилинади. Кофеин вегетатив функцияларга ҳам ижобий таъсир кўрсатиб, АҚБ тушиб кетишига тўсқинлик қилади, бош айланиши, кўнгил айниш, умумий координатор бузилишлар, руҳий ва жисмоний карахтликни бартараф этади. Шунингдек, кофеин астения ва артериал гипотония натижасида юзага келган бош оғриқни пасайтиради, беморнинг кайфияти ва иштаҳасига ижобий таъсир кўрсатади. Психостимуляторлардан ацефен ва сиднокарб ҳам берилиши мумкин.

"Психостимуляторларни, айниқса, кофеинни эпилепсия билан оғриганларга бериб бўлмайди, улар тутқаноқ хуружларини кучайтириб юборади", деган фикр ҳақиқатга зид. Албатта, улар лимбико-ретикуляр системага таъсир кўрсатиб, пўстлоқ фаоллигини оширади. Бироқ антиконвулсантлар қабул қилиб юрган беморларда (ҳатто кам дозада бўлса ҳам) кофеин тутқаноқ хуружларини қўзғата олмайди.

Беморлар ҳар доим ҳам даволаш стандартларида кўрсатилган қонун-қоидаларга амал қилавермайди (айниқса, когнитив бузилишларда). Врачнинг эса буни назорат қилишга имконияти чегараланган. Европа давлатларида беморлар орасида кўп бора ўтказилган сўровномаларга кўра, дорини режали тарзда ичишни бузишга асосий сабаб – унинг ножўя таъсиридир. Врачларни полипрагмазияда кўп айблашади. Бироқ антиконвулсантлар билан даволашда бунинг тескарисини кўрамиз. Бу дорилар аксарият ҳолларда белгиланган терапевтик дозадан кам миқдорда берилади. Чунки врач ҳам, бемор ҳам антиконвулсантларнинг ножўя таъсиридан чўчишади. Бу муаммодан чиқишнинг бирдан-бир йўли – антиконвулсантлар билан даволашдан юзага келадиган ножўя таъсирларни бартараф этиб бориш.

Нейролептиклар. Эпилепсияда кам қўлланилади. Улар органик психозлар билан намоён бўлувчи эпилептик хуружларда тавсия этилиши мумкин.

Ваҳоланки, бош миянинг органик зарарланишлари ва психик ўзгаришлар фонида юзага келган эпилептик хуружларда фақат антиконвулсантлар тавсия этиш билан чегараланиб қолмаслик керак. Бундай пайтларда беморда эпилептик хуружлар тўхташи мумкин, бироқ психотик бузилишларни пасайтириш анча мушкул. Нейролептиклар антиконвулсантларнинг кўнгил айниш ва қусиш каби асоратларини ҳам яхши бартараф этади. Эпилепсияда кузатиладиган хулқ-атвор бузилишлари, айниқса, галлюцинациялар ва психомотор қўзғалишлар билан намоён бўладиган эпилептик хуружларни нейролептиклар яхши коррекция қилади.

Психотик бузилишлар даражасига қараб нейролептиклардан трифтазин кунига 1–2 мг, тизерцин 25 мг ёки галоперидол 1,5 мг буюрилиши мумкин. Бу дорилар 6 ёшдан ошган болаларга ҳам тавсия этилади. Уларни узоқ вақт мобайнида қабул қилиш экстрапирамидал бузилишларга олиб келишини эсда тутиш лозим. Мазкур бузилишларнинг олдини олиш ёки бартараф этиш учун қўшимча равишда циклодол тавсия этилади.

Ноотроплар. Бизга церебрал метаболик сифатида маълум бўлган пирацетам миоклоник эпилепсияларда ҳам қўлланилади. Миоклоник эпилепсия­да 6–10 г пирацетам 2–3 ҳафта мобайнида ичиб юриш буюрилади. Баъзи муаллифлар пирацетамни бундан ҳам катта дозада тавсия этишни таклиф этишади. Ушбу дорининг миоклонияларни бартараф этишга оид механизми тўла ўрганилмаган. Пирацетам зўрайиб борувчи миоклонус-эпилепсияда ҳам самарали деб ҳисобланади. Пирацетам, шунингдек, эпилепсияда кузатиладиган когнитив бузилишларни пасайтиради, хулқ-атвор бузилишларини коррекция қилади. Бу мақсадда пиритинол (энцефабол) ҳам қўлланилади.

Эпилепсия билан касалланган беморга, айниқса, болаларга фенибут ва пантогам кўп тавсия этилади. Бу дорилар ноотроп хусусиятга эга бўлиб, гиперкинезларни камайтиради, хулқ-атвор бузилишларини коррекция қилади ва, шунингдек, антиэпилептик таъсирга ҳам эга. Шунинг учун ҳам улар эпилепсия билан касалланган болаларга қўшимча дори сифатида тавсия этилади. Фенибут 250–500 мг, пантогам 250–500 мг дан кунига 3–4 маҳал бир неча ой мобайнида ичишга буюрилади.

Витаминлар ва аминокислоталар. Витаминлардан пиридоксин, яъни В6 витамини ёш болаларда кузатиладиган эпилептик хуружларни бартараф этишда кўп қўлланилади. Маълумки, пиридоксин етишмовчилиги болаларда эпилептик хуружларнинг юзага келишига сабаб бўлади. Пиридоксиннинг 5 % ли эритмаси бир кунда 2–4 мл миқдорда м/и га қилинади. Пиридоксин нафақат антиэпилептик, балки антидепрессив ва антипаркинсоник таъсирга ҳам эга. Шунингдек, пиридоксин дориларнинг гепатотоксик таъсирини сусайтиради, диуретиклар таъсирини кучайтиради. Бунинг учун пиридоксинни узоқ муддат мобайнида ичиш керак. Таркибида етарли даражада пиридоксин бўлган поливитаминларни қабул қилиб юриш лозим.

Шунингдек, антиоксидант таъсирга эга бўлган токоферол ацетатни (Е витамини) ҳам кунига 100–200 мг миқдорда 1 ой мобайнида ичиш тавсия этилади. Унинг 10 % ли эритмаси 1 мл (100 мг) мушак ичига 10-20 кун мобайнида қилиниши мумкин.

Антиконвулсантларни узоқ муддат қабул қилиб юриш организмда фолат кислотаси етишмовчилигини юзага келтиради. Шунингдек, баъзи антиконвулсантлар гемопоэзга салбий таъсир кўрсатиб, анемия ривожланишига туртки бўлади. Қон элементлари, айниқса, эритроцитлар синтезида муҳим аҳамиятга молик бўлган фолат кислотасининг етарли миқдорда бўлиши ўта аҳамиятлидир. Фолат кислотаси кунига 5 мг дан 1 ой мобайнида қабул қилинади. Бемор таркибида фолат кислотаси бўлган поливитаминларни ҳам қабул қилиб юриши мумкин.

Маълумки, аминокислоталар бош миядаги интегратив жараёнларда бевосита иштирок этади. Эпилепсия ва бош миянинг шу каби бошқа касалликларида аминокислоталар алмашинуви бузилиши ёки уларнинг етишмовчилиги нейронларда қўзғалиш ва тормозланиш жараёнларига салбий таъсир кўрсатади. Глутамин кислотаси, метионин, глицин, лецитин каби бир қатор аминокислоталар бош мия касалликлари, шу жумладан, эпилепсияда кенг қўлланилади.

Аминокислоталар ичида глутамин кислотаси жуда катта аҳамиятга моликдир. Маълумки, глутамин кислотаси бош миянинг оқ ва кулранг моддаси ҳужайраларида жуда кўп миқдорда сақланади. Бош мияда кечадиган ҳар қандай физиологик ва патофизиологик жараёнлар глутамин кислотаси иштирокисиз рўй бермайди. Глутамин кислотаси 1–2 ёшгача бўлган болаларга 0,1–0,15 г, 3–4 ёшдагиларга – 0,25 г, 5–6 ёшда – 0,4 г, 7–9 ёшдагиларга 0,5–1,0 г, 10 ёшдан ошганларга 1 г дан кунига 2–3 маҳал ичиш учун тавсия этилади. Катта ёшдагилар 1 г дан кунига 4 маҳал ичиши лозим.

Айниқса, эпилептик хуружлар болалар церебрал фалажлиги, олигофрения, менингоэнецефалит, бош мия жароҳати асоратлари, турли заҳарланишлар сабабли ривожланган бўлса, глутамин кислотаси, албатта, тавсия этилиши керак. Глутамин кислотаси руҳий ва жисмоний фаолликни ҳам оширади. Глутамин кислотаси агрессив ҳолатлар, гипердинамик синдром ва тана ҳарорати ошганда тавсия этилмайди. Бу дори, шунингдек, қоринда оғриқлар ва кўнгил айнишни ҳам юзага келтириши мумкин. Бундай пайтларда дори кам дозада буюрилади. Худди шундай мақсадларда метионин, глицин ва лецитин ҳам қўлланилади.

Ҳар бир врач эпилепсияда тавсия этиш мумкин бўлмаган ёки заруратга қараб тавсия этилиши мумкин бўлган дорилардан воқиф бўлиши керак. Улар ҳақида маълумотлар 10.22-жадвалда келтирилган.

10.22-жадвал. Эпилептик хуружларни кучайтириши мумкин бўлган дорилар (Д.Р. Штулман ва О. С. Левин бўйича, 2008). 

   *Изоҳ. Эпилептик фаолликни кескин оширувчи дорилар. Қора ранг билан алоҳида ажратилмаган дорилар заруратга қараб тавсия этилиши мумкин.

Беморни даволаш жараёнида юзага келадиган саволлар ва уларнинг жавоблари

Савол. Нима учун эпилептик хуружларни бартараф этишда монотерапия усули танланади?

Жавоб. 1) Аксарият ҳолларда 2 та антиконвулсант берадиган натижани 1 та антиконвулсант ҳам беради. 2) Монотерапия усули орқали антиконвулсантларнинг организмга зарарли таъсири камайтирилади, чунки 2 та антиконвулсант бир-бирининг таъсирини пасайтириши ва натижани йўққа чиқариши ёк кучайтириб интоксикацияни юзага келтириши мумкин. 3) Психологик сабаблар, яъни аксарият беморлар кўп дори ичишни ёқтиришмайди ва дори ичиш тартибига риоя қилишмайди. 4) монотерапиянинг арзон туриши.

Савол. Эпилепсиянинг енгил кечувчи турида антиконвулсант бермаса ҳам бўладими?

Жавоб. Ҳа, бўлади. Енгил кечувчи эпилепсиянинг баъзи турларида, яъни роландик, фотосенситив ва ўқиш эпилепсиясида антиконвулсантларни тавсия этиш шарт эмас. Болалар абсанс эпилепсияси ҳам боланинг ёши катталашган сайин ўзи ўтиб кетади. Бироқ бунинг учун ташхис тўғри қўйилган бўлиши керак.

Савол. Эпилепсиянинг қайси тури оғир кечади ва хуружлар тўхтагандан кейин ҳам кейинчалик пайдо бўлаверади?

Жавоб. Уэст синдроми, Леннокс-Гасто синдроми, Кожевников эпилепсияси, Расмуссен синдроми ва шу каби эпилепсиянинг оғир турлари.

Савол. Антиконвулсантларни қанча вақт бериш ва қачон тўхтатиш керак?

Жавоб. Антиконвулсантларни қачон тўхтатишга оид ягона таклиф йўқ. Аксарият ҳолларда сўнгги эпилептик хуруждан сўнг дорини яна 2 йил ичиш тавсия этилади. Агар 2 йил мобайнида хуружлар такрорланмаса, дорини қабул қилишни аста-секин камайтириб бориш ва тўхтатиш мумкин. Баъзи ҳолларда, айниқса, симптоматик эпилепсияларда антиконвулсантларни 3-5 йил қабул қилиш зарурати туғилади. Агар эпилептик хуружларни юзага келтирувчи асосий сабаб бартараф этилса (масалан, хирургик даволаш усуллари орқали), антиконвулсантларни узоқ вақт қабул қилишга ҳожат йўқ. Леннокс-Гасто синдроми, Кожевников эпилепсияси ва Расмуссен синдромига антиконвулсантлар узоқ йиллар қабул қилинади.

Савол. Антиконвулсантларни қабул қилиш бутунлай тўхтатилмагач, эпилептик хуружлар яна қачон қўзғалиши мумкин?

Жавоб. Унинг сабаблари бир нечта: 1) ақлий ва жисмоний ривожланишдан орқада қолганларда; 2) ўчоқли неврологик симптомлар сақланиб қолганларда; 3) узоқ давом этган эпилептик анамнезда; 4) тўғри даволаш муолажалари кеч бошланган беморларда; 5) фокал эпилептик хуружларда; 6) турли тоифадаги эпилептик хуружлар биргаликда намоён бўлганда; 7) ЭЭГ да кучли ўзгаришлар сақланиб қолганда; 8) бошқа ножўя омиллар (ичкиликбозлик, гиёҳвандлик).

Хирургик даволаш усуллари. Деярли 20% беморда антиконвулсантлар тўғри танланган тақдирда ҳам эпилептик хуружларни тўла тўхтатиш имкони бўлмайди. Бундай ҳолатларда хирургик даволаш усулларини қўллашга тўғри келади. Аммо ҳар доим ҳам хирургик даволаш усулларини қўллаб бўлмайди. Беморни хирургик даволашга юборишдан олдин, албатта, малакали врачлар билан консилиум ўтказиш керак. Чунки даволаш учун зарур бўлган терапевтик усуллар етарли даражада қўлланилмаган бўлиши мумкин.

Беморни хирургик даволашга юборишдан олдин қуйидаги тадбирлар такроран ўтказилиши керак.

• Беморнинг умумий аҳволи, шу жумладан, мавжуд соматик касалликларни ўрганиб чиқиш.
• Беморнинг неврологик статуси ва эпилептик хуружлар анамнезини ўрганиш.
• Бемор қабул қилган антиконвулсантлар, уларнинг дозаси, давомийлиги, тўғри танланганлиги, политерапия ўтказилганлигини аниқлаш. Одатда, политерапия усулини қўлламасдан туриб, беморга хирургик даволаш усуллари тавсия этилмайди.
• Беморда ЭЭГ видеомониторинг текшируви ўтказилиб, унинг натижалари нейрофизиолог, невропатолог ва нейрохирурглар билан муҳокама қилинади. Ушбу усул ёрдамида эпилептик хуружлар типи ва эпилептоген ўчоқ жойлашган соҳа яна бир бор текшириб кўрилади.
• Эпилептик хуружлар этиологияси ва патологик ўчоқлар локализациясини аниқлаш учун нейровизуализация (КТ, МРТ, МРА) текширувлари ўтказилади. Заруратга қараб ПЭТ ва БФЭКТ текширувлари амалга оширилади.
• Чуқур нейропсихологик текширувлар ўтказилади. Чунки каллозотомия ва кортексоэктомия операцияларидан сўнг нейро-психологик бузилишлар (айниқса, хотира ва нутқ бузилишлари) кўп учрайди.

Бугунги кунда хирургик даволашнинг 3 та асосий усули қўлланилади. Улар: 1) каллозотомия – қадоқсимон тана толаларини қисман кесиш усули; 2) кортексоэктомия – эпилептоген соҳани резекциялаш; 3) стимуляторни имплантация қилиш. Бу усулларнинг қайси бирини қўллаш, кўпинча, эпилеп­сия турига қараб амалга оширилади.

Чакка эпилепсиясида чакка бўлагининг вентромедиал қисми кесилади ёки гиппокамп ва бодомсимон тана олиб ташланади. Кортексоэктомия усулининг асосий мақсади пўстлоқдаги эпилептоген ўчоқларни тўла олиб ташлаш ёки нейронлараро алоқани узиш учун ушбу соҳада қисман кесишлар ўтказишдан иборат. Кортексоэктомия усули фокал эпилептик хуружларда кенг қўлланилади.

Бош мия ярим шарлари аномалиялари сабабли ривожланган оғир кечувчи эпилептик хуружларда гемисферэктомия ёки фронтоэктомия операцияси ўтказилади. Бироқ бу операциялардан сўнг турли нейропсихологик асоратлар қолади. Леннокс-Гасто синдромида, кўпинча, каллозотомия операцияси қилинади. Ушбу операция беморнинг тўсатдан йиқилиб қолиши билан кечувчи оғир атоник ва тоник эпилептик хуружларда ҳам ўтказилади.

Хирургик даволаш усуллари турли хил натижалар билан тугалланади. Чакка бўлагини олиб ташлаш 70 % ҳолатларда эпилептик хуружларни тўла тўхтатиш имконини беради. Қолган 30 % ҳолатларда эпилептик хуружлар сони камайиши ёки ўзгаришсиз қолиши мумкин. Бош мия катта ярим шарлари аномалиялари сабабли ривожланган эпилептик хуружларни бартараф этишда гемисферэктомия жуда самарали усул ҳисобланади. Баъзида хирур­гик даволаш усуллари кўзланган натижани бермайди. Операциядан сўнг бемор антиконвулсантларни врач назоратида ичиб юриши керак.

 Профессор Зарифбой Ибодуллаев