ПАРКИНСОНИЗМ

Паркинсонизм – мушаклар ригидлиги, гипокинезия ва тинч ҳолатдаги тремор билан намоён бўлувчи клиник синдром. «Паркинсонизм» тушунчасини юқорида санаб ўтилган 3 та симптом билан намоён бўлувчи ҳар қандай патологик ҳолат ёки касалликларга нисбатан қўллаш мумкин. Бирламчи (идиопатик) ва иккиламчи (симптоматик) паркинсонизм фарқ қилинади. Бирламчи паркинсонизм деганда, Паркинсон касаллиги тушунилади. Бошқа касалликлар (қон томир касалликлари, бош мия жароҳатлари, инфекциялар ва ҳ.к.) сабабли ривожланган паркинсонизм иккиламчи паркинсонизм ҳисобланади.

Этиологияси. Паркинсонизм полиэтиологик касаллик бўлиб, унинг асосий сабаблари ўтказилган нейроинфекциялар (летаргик энцефалит, грипп ва бошқа нейротроп вируслар), нейролептиклар (аминазин, галоперидол) ва бошқа дорилар (метилдопа, ностероид дорилар, циннаризин, дипразин, церукал, циклоспорин, валпроат натрий, флуоксетин) билан даволаш асоратлари, бош миянинг қон томир касалликлари (ДЦЭ, инсултлар), бош мия жароҳатлари (масалан, боксчиларда), олтингугурт, марганец, қўрғошин, метил ва этил спиртлари, фосфорорганик бирикмалар, ис гази билан заҳарланишлар ва бошқа омиллар (гиёҳвандлик, алкоголизм). Шунингдек, паркинсонизм наслий омиллар сабабли ҳам ривожланади ва бундай пайтларда Паркинсон касаллиги ҳақида сўз кетади.

Клиникаси. Асосий клиник белгилар: 1) гипокинезия − ҳаракатлар сустлиги; 2) олигокинезия − ҳаракатлар камлиги; 3) акинезия − ҳаракатлар йўқлиги; 4) мушаклар ригидлиги; 5) тинч ҳолатдаги тремор.

Паркинсонизмда ҳаракатлар ҳажми камайган бўлса-да, мушаклар кучи сақланиб қолади. Бу касалликда юзага келадиган аксарият симптомлар мушаклар тонуси ошуви билан боғлиқ. Барча букилувчи мушаклар тонуси ошганлиги боис, беморнинг боши олдинга эгилган, гавдаси букчайган, қўллари тирсак ва оёқлари тизза бўғимида букилган бўлади. Беморнинг қўллари доимо титраб туради, у кичик қадамлар ташлаб юради. Юз кўриниши ниқобсимон (гипомимия, амимия), кўзлари бир нуқтага қадалиб, нигоҳида ҳиссий аломатлар сўнган бўлади.

Паркинсонизмда мушаклар тонуси пластик тарзда ошади: мушаклар тонусини текшираётган врач аввалига қаршилик сезмайди, кейинчалик эса тўлқинсимон қаршилик сеза бошлайди (тишли ғилдирак симптоми) ва мушак тонусини текшириш қийинлаша боради. Демак, спастик гипертонусдан фарқли ўлароқ, пластик гипертонусда мушаклар тонусини текширган сайин, у қотишиб боради. Беморнинг нутқи монотон бўлиб, оҳиста товуш чиқариб бир хил оҳангда гапиради, гапирган сайин нутқ сўна бошлайди. Пай рефлекслари ўзгармайди ёки бироз ошади. Сезги бузилишлари паркинсонизм учун хос эмас. Бироқ, оёқ-қўлларда, бўйин-энса соҳаси ва белда турли даражада ифодаланган оғриқлар кузатилиши мумкин. Руҳий-ҳиссий ва когнитив бузилишлар кўп аниқланади.

Вегетатив бузилишлардан гиперсаливация, брадикардия, артериал гипотония, ортостатик коллапс ва гипергидроз кузатилади. Сийдик пуфаги мушаклари сустлиги ва марказий бошқариш дисфункцияси сабабли сийдик тута олмаслик ва сийишга бўлган қистовнинг тезлашуви вужудга келади. Беморлар қабзиятдан ҳам азият чекишади ва улар “ичакларим қотиб ётибди” деб шикоят қилишаверади.

Давоси. Беморни даволашда умумқабул қилинган стандартларга амал қилиши керак. Марказий холинолитиклардан тригексфенидил (циклодол, паркопан) ва бипериден (акинетон) 1 табл. дан кунига 3 маҳал ичишга тавсия этилади. Марказий холинолитиклар паркинсонизмда кузатиладиган треморни сезиларли даражада пасайтиради, бироқ мушаклар ригидлигига таъсири паст. Антипаркинсоник дорилар ичида энг самаралиси – булар таркибида леводофа сақловчи дорилар (наком, мадопар). Леводофа дорилари идиопатик паркинсонизмда ўта самарали бўлиб, жуда кенг қўлланилади. Бу дорилар иккиламчи паркинсонизмда ҳам беморларни даволашда ишлатилади.

2.22-жадвал. Тиббий амалиётда кенг қўлланиладиган антипаркинсонил дорилар ҳақида маълумотлар.

Антипаркинсоник дорилар

Дозаси ва дори шакли

Асосий таъсири

Марказий холинолитиклар

Циклодол (паркопан)

Акинетон

2 мг; 5 мг

Титроқли турида самарали

Леводопа дорилари

Наком (синемет)

Мадопар-125

Мадопар-250

250 мг

125 мг

250 мг

Ригидли турида самарали

МАО-Б ингибиторлари

Селегин (юмекс)

Разагалин (азилект)

5 мг; 10 мг

1 мг

Когнитив бузилишлар ва депрессияда самарали

Амантадинлар

ПК-Мерц (амантадин, габирол)

500 мг флакон

100 мг ли табл.

Мушаклар ригидлигида самарали

Дофамин рецепторлари агонистлари

Бромокриптин

Перголид

Каберголин

Пирибедил

Ропинирол

Прамипексол

2,5; 5; ва 10 мг

2,5 мг

0,5 мг

50 мг

0,25 мг

0,125; 0,25; 1,0;

5 мг

Когнитив бузилишлар ва депрессияда самарали

Ушбу қоидаларни эслаб қолинг:

1) Леводофа дорилари таъсири камайиб бошласа ёки дискинезиялар пайдо бўлса, ДРА дориларига ўтиш лозим.

2) Леводофа дорилари билан ДРА ни биргаликда тавсия этиш мумкин.

3) ДРА дорилари таъсири яхши кетаётган беморга наком ёки мадопар тавсия этиш шарт эмас.

4) Леводофа дориларини тўхтатиш сабабли пайдо бўлган акинезияни бартараф этиш учун ПК-Мерц 500 мл венадан томчилатиб юборилади.

5) Дискинезияларни бартараф этишда ҳам ПК-Мерц, клоназепам, катта дозада пиридоксин (6-8 мл) қўлланилади.

6) Ортостатик гипотензияда кофеин, кардиамин, женшен препаратлари қўлланилади.

7) Психовегетатив бузилишларни коррекция қилишда амитриптилин (75-100 мг) қўлланилиши мумкин.

8) Глаукомада леводофа ва холинолитикларни тавсия этиб бўлмайди.

2.23-жадвал. Наком-250 (тидометни) тавсия этиш тартиби

Кунлар	Қабул қилиш вақти, соати	Дозаси, мг
Дастлабки 3 кун	1/2 табл. кунига 2 маҳал	250 мг
4-6 кунлар	1 табл кунига 2 маҳал	500 мг
7–10 кун	1 табл. кунига 3 маҳал	750 мг
10 кундан сўнг	1 табл. кунига 4 маҳал	1000 мг
*Изоҳ*. Ижобий натижага эришилгач дорининг дозасини ошириб бориш шарт эмас. Бир кунлик дозаси 8 таблеткадан ошмаслиги керак

Қуйидаги жадвалда мадопар-125 мисолида леводофа дориларини тавсия этиш схемаси кўрсатилган (жадвал).

2.24-жадвал. Мадопар-125 ни тавсия этиш схемаси

Кунлар	Қабул қилиш вақти, соати	Дозаси, мг
1–3	1 табл. эрталаб	100
4–6	1 табл. кунига 2 маҳал	200
7–14	1 табл. кунига 3 маҳал	300
14 кундан сўнг	2 табл. эрталаб 1 табл. ва 1 табл кечаси	200 100+100
*Изоҳ*. Бу ерда кўрсатилган дозалар мадопар таркибидаги леводофа дозалари. Самараси 3–7 кундан кейин билина бошлайди. Узоқ вақт таъсир қилувчи дорилар (синемет-CR ёки мадопар–HBS) кунига 2 маҳал тавсия этилади.

Шунингдек, селегин 5 мг дан кунига 1-2 маҳал овқатдан кейин узлуксиз ичишга буюрилади. Бу дори енгил даражада антидепрессив, антиоксидант ва нейропротектив таъсирга эга. Бу эса паркинсонизмда кузатиладиган бир қатор нейропсихологик бузилишларни коррекция қилишда қўл келади. Уни паркинсонизмнинг ҳар қандай босқичида тавсия этиш мумкин.

Амантадинлардан амантадин сульфат (ПК-Мерц) кенг қўлланилади. Амантадин паркинсонизмнинг барча турларида тавсия этилади, у, айниқса, мушаклар ригидлигини яхши пасайтиради, бироқ треморга таъсири паст. Амантадин (ПК-Мерц) 500 мл (200 мг) миқдорда кунига 1-2 маҳал 3 соат мобайнида венага томчилатиб юборилади. Даволаш курси 7-14 кун. Кейинчалик бу дори 1 табл. (100 мг) кунига 3 маҳал ичишга буюрилади. Даволаш курси 2-4 ой.

Дофамин рецепторлари агонистларидан (ДРА) бромокриптин, перголид, каберголин каби дорилар қўлланилади. Ушбу дорилар антипаркинсоник, антиоксидант, нейропротектив ва антидепрессив таъсирга эга.

2.25-жадвал. Дофамин рецепторлари агонистлари

Дорининг номи	Синонимлари	Ишлаб чикарилиши дозаси (мг)	Бир кунлик терапевтик дозаси (мг)
1.Бромокриптин	Парлодел	2,5	10–40
1.Бромокриптин	Бромокриптин	2,5; 5; 10	10–40
2.Перголид	Пермакс	0,05; 0,25; 1,0	0,75–5,0
3.Каберголин	Достинекс	0,5	1,5–4,0
3.Каберголин	Кабзар	0,5	1,5–4,0
4.Пирибедил	Проноран	50	100–250
5.Прамипексол	Мирапекс	0,125; 0,25; 1,0; 1,5	1,5–4,5
6. Ропинирол	Реквип	0,25	3–12

2.26-жадвал. Бромокриптинни тавсия этиш тартиби

Ҳафталар	Дозаси ва қабул қилиш тартиби
1-ҳафта	1,25 мг кунига 1 маҳал
2-ҳафта	2,5 мг кунига 2 маҳал
3-ҳафта	2,5 мг кунига 3 маҳал
4-ҳафта	5 мг кунига 3 маҳал
5-ҳафта	10 мг кунига 3 маҳал

2.27-жадвал. Прамипексолни тавсия этиш тартиби

Ҳафталар	Дозаси ва қабул қилиш тартиби
1-ҳафта	0,125 мг кунига 3 маҳал
2-ҳафта	250 мг кунига 3 маҳал
3-ҳафта	0,5 мг кунига 3 маҳал
4-ҳафта	1 мг кунига 3 маҳал

Паркинсонизмда антипаркинсоник дорилардан ташқари бошқа дорилар ҳам тавсия этилади. Паркинсонизм, асосан, ёши катталарда ривожланганлиги учун, церебрал микроциркуляция ва метаболизмни яхшиловчи дорилар ҳам буюрилади.

Паркинсонизмда беморларни даволашдаги асосий шиор – кам дозада юқори натижага эришиш. Паркинсонизмга қарши дориларнинг дозаси оширилгани билан касаллик аломатлари бутунлай йўқолиб кетмайди, аксинча дискинезиялар юзага келади. Демак, даволашдан асосий мақсад – ихтиёрий ҳаракатлар ҳажмини кўпайтириш ва беморни ўзини-ўзи бошқариш даражасига етказиш. Бу қоидани УАВ ҳам ёдда тутиши лозим.

Даволашнинг самараси пасаётганлигини қандай билиш мумкин?

Бемор дориларни врач белгилаган дозада ичаётган бўлса-да, аҳволида ижобий натижани сезмайди – “касаллик гўёки битта жойда тўхтаб қолган”.
Дастлабки ойлар ёки йилларда ижобий натижа берган дорининг самараси энди пасайиб бораяпти: авваллари дори 8 соат ижобий натижа берган бўлса, энди бу таъсир 6 ёки 4 соатдан ошмайди.
Бемор дориларни кўрсатилган миқдорда ичаётган бўлса-да, унинг аҳволи доимо бир хил бўлиб турмайди – аҳвол гоҳ равшанлашади (худди қоронғи уйда чироқ ёқилгандек), гоҳ ёмонлашади (худди ёруғ хонада чироқ ўчирилгандек).
Беморда “on-off” феноменини кузатаётган врач дорини кунига 4 маҳал эмас, балки 6 маҳал ичишга тавсия этади. Табиийки кундалик доза оша боради ва жуда оғир вазият юзага келади, яъни дискинезия ва руҳий бузилишлар кучаяди ёки пайдо бўлади

Антипаркинсоник терапия асоратлари ва уларни бартараф этиш

Дискинезиялар – булар дистоник, хореик, баллистик, миоклоник ва аралаш типдаги гиперкинезлар. Улар, кўпинча, леводофа билан даволаганда кузатилади. Бундай пайтларда унинг дозаси пасайтирилади, бироқ тўхтатилмайди. Агар леводофа дорилари бирдан тўхтатилса, акинезия ривожланиб бемор қотиб қолади. Бу ўлим билан тугаши ҳам мумкин! Тўсатдан пайдо бўлган акинезияни бартараф этиш учун 500 мл амантадин (ПК–Мерц) 3 соат мобайнида венага томчилатиб юборилади. Ушбу муолажа ҳар кун давом эттирилади ва уни қачон тўхтатиш клиник симптомлар динамикасига қараб ҳал қилинади. Дискинезияларни бартараф этишда клоназепам, депакин, конвулекс ҳам қўлланилади. Шунингдек, катта дозада, яъни кунига 6-8 мл дан пиридоксин гидрохлорид (В₆ витамини) буюрилади.

“Оn-off” феномени – паркинсонизм белгиларининг кун мобайнида ўзгариб туриши: оn – белгилар пасайиши, яъни бемор аҳволи яхшиланиши, off – белгилар кучайиши, яъни аҳвол ёмонлашуви. Қонда дофамин миқдори етарли бўлса – оn, камайса – off феномени юзага келади. Агар кун мобайнида қонда дофамин миқдори етарли даражада таъминлаб турилса, бу феноменлар пайдо бўлмайди. Бунинг учун таъсири узоқ давом этувчи дорилар берилади. Масалан, мадопар-HBS (100 мг леводофа+25 мг бензеразид), каберголин 0,5 мг дан кунига 2-3 маҳал тавсия этилади. Бу дорилар концентрацияси қонда узоқ вақт сақланиб туради.

Руҳий бузилишлар узоқ давом этувчи паркинсонизмда ва антипаркинсоник дорилар асорати сифатида кўп учрайди. Айниқса, касалликнинг сўнгги босқичларида хавотир, фобия, депрессия, апатия, кўрув ёки эшитув галлюцинациялари, алаҳсираш, руҳий ва жисмоний безовталиклар кучаяди. Деменция эса дорилар асорати эмас, балки кўпроқ паркинсонизм аломатидир. Маълумки, нейролептиклар паркинсонизмга қарши бериладиган дориларнинг антагонисти ҳисобланади ва улар руҳий бузилишларни бартараф этишда самаралидир. Руҳий бузилишларни имкон борича камайтирадиган антипсихотик дорилар кам дозаларда тавсия этилади. Масалан, оланзапин, клозапин ва хлорпротиксен. Психовегетатив бузилишларни бартараф этиш учун кунига 50-75 мг дан амитриптилин буюрилади.

Ортостатик артериал гипотензия. Паркинсонизмда леводофа дорилари ортостатик артериал гипотензия ва коллапс каби ҳолатларни юзага келтиради. Бундай беморлар ҳушдан кетиб, тез-тез йиқиладиган бўлиб қолишади. Ҳушдан кетиш, айниқса, горизонтал ҳолатдан вертикал ҳолатга ўтганда рўй беради ва катта ёшдаги беморларда кўп учрайди. Бунинг натижасида бемор турли хил тан жароҳатлари олиши мумкин. Ортостатик гипотензияни бартараф этиш учун берилаётган антипаркинсоник дорилар дозасини пасайтириш лозим, аммо уларни мутлоқ тўхтатиш шарт эмас. Беморга қўшимча равишда эфедрин, кофеин, кардиамин, женшен препаратларини қабул қилиш тавсия этилади.

Прогноз. Паркинсонизм – узоқ муддат даволаш ва парвариш қилишни талаб этадиган касаллик. УАВ касаллик сабабли юзага келган соматик бузилишлар, яъни юрак-қон томир касалликлари, зотилжам, ошқозон-ичак ва урологик дисфункцияларни олдини олиш ёки бартараф этишга ҳаракат қилиши лозим.

Профессор Зарифбой Ибодуллаев