ИНСУЛТ

Бош мияда қон айланишининг ўткир бузилишига инсулт деб айтилади. Ишемик, геморрагик ва аралаш типдаги инсултлар фарқланади.

ИШЕМИК ИНСУЛТ

Ишемик инсулт миянинг маълум бир қисмида қон айланишнинг кескин пасайиши ёки тўхташи сабабли юзага келадиган клиник синдром бўлиб, пайдо бўлган неврологик бузилишлар 24 соатдан ортиқ сақланади.

Этиологияси. Ишемик инсултнинг асосий этиологик омиллари – булар артериал гипертония, экстра- ва интракраниал томирлар атеросклерози, миокард инфаркти, юрак клапанлари етишмовчилиги, ҳилпилловчи аритмия, қандли диабет ва васкулитлар. Деярли 70 % ҳолатларда миянинг ўрта артерияси, кам ҳолларда миянинг олдинги ва орқа артериялари зарарланади.

Клиникаси. Асосан, тунда ёки эрта саҳарда секин-аста ривожланади. Эрталаб уйғонган бемор танасининг ярмида фалажлик пайдо бўлгани ёки нутқи бузилганининг гувоҳи бўлади. Кўп ҳолларда бемор ҳушини йўқотмайди ёки қисқа вақтга йўқотади. Баъзида касаллик бошланишидан олдин тўсатдан бош айланиб кетиши, гандираклаб кетиш, бирозга ҳушни йўқотиш, ўтиб кетувчи нутқ бузилишлари, бир қўл ёки оёқнинг ҳолсизланиши каби “хабарчи белгилар” кузатилади. Бу белгилар инсулт ривожланишидан бир неча соатлар ёки кунлар олдин пайдо бўлади.

Инсулт бош миянинг чап ярим шарида рўй берса – тананинг ўнг томонида гемипарез, гемианестезия ва нутқ бузилишлари ривожланади. Бош миянинг ўнг ярим шари зарарланса – фалажликлар ва сезги бузилишлари чап томонда кузатилади, нутқ эса сақланиб қолади. Ўнг ярим шар инсултларида анозогнозия, аутотопогнозия каби симптомлар ҳам вужудга келади. Инсултда марказий фалажликлар кузатилади, бунда пай рефлекслари ва мускуллар тонуси ошади, патологик рефлекслар (Бабинский, Оппенгейм, Россолимо) пайдо бўлади.

Клиник симптомларнинг қай тарзда намоён бўлиши тромбоз қайси артерияларда рўй берганига ҳам кўп жиҳатдан боғлиқ. Ички уйқу артерияси тромбозида инсулт жуда оғир кечади, чуқур фалажликлар (гемиплегия), сезги бузилишлари (гемианестезия) нутқ бузилишлари (тотал афазия) вужудга келади. Сопор ва кома ривожланади. Миянинг ўрта артерияси тромбозида фалажликлар ва сезги бузилишлари қўлда ҳам, оёқларда ҳам кузатилса, миянинг олдинги артерияси зарарланса, ушбу белгилар асосан оёқда (монопарез, моноанестезия) пайдо бўлади. Миянинг орқа артерияси зарарланганда кўриш фаолияти бузилади (кўрув агнозияси), фалажликлар эса кузатилмайди.

Вертебробазиляр соҳада рўй берган инсултларда бош айланиши, кўнгил айниш ва қусиш, нистагм, атаксия, алтернирлашган синдромлар кузатилади. Беморда булбар синдром ҳам ривожланади, яъни ютиш бузилади (дисфагия), нутқ бузилади (дизартрия), овоз сўнади (дисфония).

ГЕМОРРАГИК ИНСУЛТ

Этиологияси. Геморрагик инсулт қон томирларнинг ёрилиши ёки қоннинг мўртлашган томир деворларидан мия тўқималарига сизиб ўтиши (пердиапедез) сабабли рўй беради. Унинг асосий сабаблари – артериал гипертензия, амилоид ангиопатия, лейкоз, тромбофилия, аневризмалар, артериовеноз малформациялар, ангиопатиялар ва васкулитлар.

Геморрагик инсултнинг қуйидаги турлари фарқланади: 1) субарахноидал – субарахноидал бўшлиққа қон қуйилиши; 2) паренхиматоз – мия тўқимасига қон қуйилиши; 3) вентрикуляр – мия қоринчаларига қон қуйилиши.

Клиникаси. Геморрагик инсулт кундуз куни, фаол иш пайтида ривожланади. Касаллик, одатда, “хабарчи симптомлар” сиз тўсатдан рўй беради ва бемор ҳушини йўқотиб йиқилади. Касаллик ривожланишидан бир неча дақиқа ёки соат олдин беморнинг боши қаттиқ оғриши мумкин. Ҳушсиз ётган бемор ҳеч қандай таъсиротларга жавоб бермайди, оғриқ сезмайди ва кўзи юмиқ ҳолатда бўлади. Бу белгилар беморда кома ривожланганидан далолат беради. Геморрагик инсултда сопор ва кома тез ривожланади, бироқ субарахноидал қон қуйилишда ҳуш қисқа вақтга йўқолади.

Нафас олиш ва юрак қон-томир фаолияти ҳам бузилади. Бемор чуқур-чуқур шовқинли нафас олади, оғзидан кўпик ажралиб чиқади, кетма-кет қусади. Томир уришлари қаттиқ бўлади, тахикардия аниқланади. АҚБ жуда баланд бўлиб, аксарият ҳолларда 200/100 мм сим уст. дан ҳам кўтарилади. Тана ҳарорати 40°С дан ошади.

Ҳушсиз ётган беморнинг юзи кўкимтир-қизғиш тусда бўлади, юзлари шишади ва бўйин томирлари бўртиб туради. Беморнинг боши бир томонга ва сал орқага қайрилиб ётади, кўзлари юмиқ ёки ярим ойсимон шаклда очиқ ҳолатда бўлади. Юқори қовоқларни пассив кўтарганда кўзлари қизариб кетгани ва уларнинг маятниксимон ҳаракатини кузатиш мумкин. Буни “сузувчи кўзлар” симптоми деб аташади. Кўзларнинг маятниксимон ҳаракати мия устунида жойлашган орқа узун тутамнинг қўзғалиши билан боғлиқ. Пассив равишда кўтарилган юқори қовоқни қўйиб юборса, гемиплегия томонда кўз секин юмилади.

Геморрагик инсултда, кўпинча, беморнинг кўзлари бир томонга қайрилиб қолади ва бунга нигоҳ фалажи деб айтилади. Нигоҳ фалажи қай тарзда намоён бўлишига қараб, комада ётган беморда геморрагик ўчоқ қаерда жойлашганини аниқлаб олиш мумкин. Масалан, беморнинг кўзлари ва боши ўнг томонга қайрилган бўлса ва гемиплегия чап томонда кузатилса, унда ўчоқ бош миянинг ўнг ярим шарида жойлашган (“бемор ўчоқ томонга қараб ётади”). Агар беморнинг кўзлари ва боши гемиплегия томонга қайрилган бўлса (“бемор фалажликлар томонга қараб ётади”), геморрагик ўчоқ мия устунида жойлашган бўлади.

Лаборатор ва инструментал текшириш усуллари. Инсулт ташхисини қўйиш ва унинг типларини аниқлаш учун тез фурсатда ўтказиладиган лаборатор ва инструментал текшириш усуллари ҳақида тўхталиб ўтамиз.

Компьютер томография. КТ инсултни бошқа касалликлар билан қиёслаш ва унинг типини (геморрагик ёки ишемик) аниқлаш учун ўтказилади. Вақтдан ютиш учун КТ иложи борича тез ўтказилиши керак. КТ текширувига МРТ текширувини ўтказишга қараганда кам вақт кетади. Энди рўй берган интракраниал геморрагияни аниқлашда КТ жуда сезгир ҳисобланади. Айниқса, “терапевтик дарча” даврида тромболитик терапияни бошлаш зарурати туғилса, КТ текшируви ўтказилиши айни муддао. Ишемик ўчоқларни аниқлашда эса МРТ текшируви афзал.

Электрокардиография. ЭКГ авваломбор миокард инфаркти ва аритмияларни зудлик билан аниқлаш мақсадида ўтказилади. Тез фурсатда ўтказилиши зарур бўлган терапевтик ва хирургик даволаш усулларини бошлашдан олдин ЭКГ текширувини ўтказиш муҳимдир.

Қон ва сийдикнинг умумий анализи. Бунда қоннинг умумий кўрсаткичлари билан биргаликда гематокрит кўрсаткичи ва тромбоцитлар сонига, сийдикда эса эритроцитлар (гематурия белгиси) бор-йўқлигига алоҳида эътибор қаратилади.

Қонда глюкоза миқдорини аниқлаш. Агар қонда глюкоза миқдори 10 ммол/л бўлса – беморга инсулин қилинади, агар 3,58 ммол/л дан паст бўлса – 20 ёки 40 % ли глюкоза қилиниши талаб этилади.

Коагулограмма. ПТИ, фибриноген миқдори, фибринолитик фаоллик, тромбоцитларнинг агрегацияга қобилияти, қоннинг ивиш тезлиги, қон оқиш вақти текширилади. Коагулограмма кўрсаткичлари инсултнинг этиопатогенетик типларини аниқлашда ёрдам беради.

Қонда электролитлар, мочевина, креатинин ва липидлар миқдорини аниқлаш. Бу текширувлар беморда юрак-қон томир, жигар ва буйрак етишмовчиликлари ҳамда метаболик бузилишларни излаш учун зарур.

Ултратовуш текширув усуллари ва МРА. Бу текширувлар экстра- ва интракраниал томирлар патологиясини аниқлаш учун ўта зарур. Ултратовуш текширув усуллари орқали деярли 70-90 % ҳолатларда артериялар стенозини аниқлаш мумкин.

Люмбал пункция. ЛП ишемик ва геморрагик инсултларни қиёслаш мақсадида қилинади. Бу муолажани ўтказиш, айниқса, нейровизуализация текширувларини ўтказиш имкони бўлмаган вазиятларда ўта муҳим. Ликвор таҳлилига қараб МНС нинг нафақат қон томир, балки инфекцион, онкологик, токсик ва специфик касалликларини ҳам аниқлаш мумкин.

Церебрал инсултларда даволаш усуллари. Ҳар қандай типдаги инсултларда бемор зудлик билан шифохонага ётқизилади ва базис даволаш муолажалари бошланади. Даволаш жараёнида гипотензив дорилар, антиагрегантлар (аспирин, клопидогрел, варфарин), антикоагулянтлар (гепарин, клексан, фраксипарин), гиперосмоляр дорилар (маннитол) ва симптоматик даволаш муолажалари ўтказилади. Ўткир инсулт билан беморни невропатолог даволайди. Хирургик даволаш муолажалари эса ангиохирург ва нейрохирурглар томонидан амалга оширилади. УАВ эса инсултда олиб бориладиган даволаш қоидасидан воқиф бўлиши, инсулт билан уй шароитида даволаниб ётган беморни кузатувга олиб даволаш ва реабилитация муолажаларида бевосита иштирок этади. Инсулт билан боғлиқ соматик асоратларни бартараф этишда ҳам УАВ ёрдами ўта зарур. Бу асоратларга йўл қўймаслик ва инсулт қайта ривожланишининг олдини олиш УАВ нинг бевосита вазифасидир.

Соматик асоратлар профилактикаси ва уларни бартараф этиш. Мия инсултларида соматик асоратлар 50-70% ҳолатларда учрайди ва улар касалликнинг оғир кечишига ҳамда беморнинг ўлимига сабабчи бўлади. Инсулт билан ётиб қолган беморда зотилжам, ўпка артерияси тромбоэмболияси ва оёқларда флеботромбозлар, урогенитал инфекция, ётоқ яралар каби асоратлар ривожланади. Бундай ҳолатлар, айниқса, уйда врач назоратисиз қолган беморларда кўп учрайди.

Зотилжам. Зотилжам 15-25% ҳолларда ўлим сабабчисидир. Беморда зотилжам ривожланиши нафас йўллари аспирацияси, беморнинг ҳаракатсиз ётиши ва нафас олиш маркази фаолиятининг сусайиши билан боғлиқ. Айниқса, оғир ётган беморда ўпка экскурсияси сустлашади ва бунинг натижасида зотилжам ривожланиши тезлашади. Гемипарез қайси томонда бўлса, зотилжам, одатда, ўпканинг ўша томонидан бошланади. Гипертермия, тахикардия ва лейкоцитоз – зотилжам ривожланганидан далолат берувчи белгилар.

Зотилжам ривожланиши беморнинг аҳволини оғирлаштириб қўяди. Ўпка гиповентиляцияси умумий гипоксемияни юзага келтиради, мия шиши янада кучаяди. Агар бемор ҳушида бўлса, у ҳушини йўқота бошлайди ва неврологик симптомлар янада зўраяди. Бундай пайтларда зудлик билан антибактериал терапия бошланиши керак.

Мия инсултларида антибиотиклар профилактик мақсадда тавсия этилади. Агар тана ҳарорати 38°С дан ошса, ўпка экскурсияси бузилган, йўтал реакцияси сўнган, сийдик пуфагига катетер қўйилган, ётоқ яралар пайдо бўлган бўлса, профилактик мақсадда антибиотиклар қилинади. Бунинг учун бактерияларнинг антибиотикларга сезгирлиги аниқланади.

Оғир ётган беморнинг оғиз бўшлиғига тез-тез шиллиқ сўлак йиғилиб туради ва у мустақил нафас олишга ҳалақит беради ҳамда инфекция ўчоғи ҳисобланади. Шунинг учун доимий тарзда оғиз бўшлиғи ва юқори нафас йўллари электросўрғич билан тозалаб турилади. Сўлак ажралиб чиқишини камайтириш учун М-холиноблокаторлар ёки трициклик антидепрессантлар берилиши мумкин. Ҳаракатсиз ётган беморни ҳар 2-3 соатда ён томонларга ўгириб, кўкрак қафасининг олд ва орқа томонлари вибромассаж килиб турилади. Шунингдек, нафас олишни фаоллаштирувчи машқлар, кислород ингаляциялари ҳам ўтказилади.

Ўпка артерияси тромбоэмболияси. Апоплектик кома ва гемиплегия билан кечувчи оғир инсултда ўпка артерияси тромбоэмболияси кузатилиб туради. Тромбоэмболик асоратлар ривожланишида ишемик инсултларда кузатиладиган гиперкоагуляцион синдромнинг ўрни катта. Ўпканинг йирик артериялари тромбоэмболияси, одатда беморнинг ўлими билан тугайди. Ўпканинг кичик калибрли артериялари тромбоэмболиясида ўпканинг бир қисмида инфаркт ривожланади ва жуда оғир кечади. Натижада юракнинг чап бўлагига қон тушиши кескин пасаяди ва юрак қисқариши издан чиқади. Юракнинг ўнг қоринчаси зўриқиб ишлаб бошлайди ва юракнинг ўткир етишмовчилиги ривожланади, АҚБ тушиб кетади. Ўпка шиша бошлайди, цереброваскуляр бузилишлар янада кучаяди, ишемия соҳаси кенгаяди ва мияда пердиапедез геморрагиялар вужудга келади. Беморнинг аҳволи оғирлашиб комага тушади ёки ўлим билан тугайди.

Ўпка артериялари тромбоэмболиясида пайдо бўладиган белгиларни келтириб ўтамиз. Тромбоэмболия ривожланган заҳоти беморнинг юзи оқариб, кўкрак соҳасида кучли оғриқ пайдо бўлади, нафас етишмай бўғилиб қолади ва ҳушини йўқотади. АҚБ тушиб кетади, ҳатто уни ўлчаб бўлмайди, бўйин веналари бўртиб туради, периферик артерияларда пулс аниқланмайди, бутун танасида кучли цианоз пайдо бўлади, оёқ-қўллари музлаб қолади. Юракнинг ўнг томони чегаралари кенгаяди, ЭКГ да миокард инфарктига хос ўзгаришлар аниқланади. Тромбоэмболия ривожланган пайтда гоҳида эпилептик хуружлар руй беради.

Ўпка артериялари тромбоэмболияси профилактикаси билан инсултнинг биринчи куниёқ шуғулланиш керак. Даволаш мобайнида қўлланиладиган антикоагулянтлар ва антиагрегантлар турли тромбоэмболик асоратларнинг ҳам олдини олади.

Тромбоэмболик асоратлар одатда оёқ қон томирларида ривожланади. Флеботромбоз, асосан, гемиплегия ривожланган томондаги оёқда кузатилади. Бунинг асосий сабаби – фалажланган оёқда веноз қоннинг туриб қолишидир. Соғлом одамда оёқ мускулларининг қисқариб туриши веноз қонни юқорига ҳайдашда муҳим аҳамиятга эга. Фалажланган оёқда эса бу физиологик жараён издан чиқади. Бунинг натижасида флеботромбоз ривожланади. Бунинг олдини олиш учун фалажланган оёқни эластик бинт билан ўраб қўйиш, уни букиб-ёзиб туриш, оёқ тагига ёстиқча қўйиш лозим. Фалажланган оёқни массаж қилиб туриш, айниқса, оёқни юқорига қараб силашнинг аҳамияти жуда катта. Бу машқлар мушак-бўғим контрактураларининг ҳам олдини олади.

Урологик инфекциялар. Ҳушсиз ётган беморга биринчи куниёқ сийдик қовуғига катетер қўйилади. Катетер қўйишдан олдин беморнинг аногенитал соҳаси тозаланади. Катетер барча асептика қонун-қоидаларига амал қилган тарзда қўйилиши лозим. Катетердан тушадиган сийдик бир марта ишлатиладиган махсус стерил идишга йиғилади. Агар сийдик йиғувчи идишни бир неча бор ишлатишга тўғри келса, у калий перманганат ва гидрокарбонат натрий эритмаси билан ювиб турилади. Уроген инфекция белгилари пайдо бўлса, уросептиклар ишлатилади.

Ётоқ яралар. Ётоқ яраларнинг олдини олиш учун қуйидаги муолажалар ўтказилади:

бемор ётган тўшак текис ва равон бўлади, чойшабда букилган жойлар бўлмаслигига эътибор қаратилади;
тери тоза тутилади ва махсус дезинфекция қилувчи эритмалар билан ювиб турилади;
бемор ён томонларга ўгириб турилади, танаси вибромассаж қилинади (массаж қилганда ёғли моддалардан фойдаланиш мумкин эмас);
махсус вибротўшаклардан фойдаланилади;
ётоқ ярачалар пайдо бўлса, улар зудлик билан бартараф этилади;
қўшимча равишда тўқималар регенерациясини яхшиловчи дорилардан (витаминлар, поливитаминлар ва ҳ.к) фойдаланилади.

Инсулт профилактикаси. Инсулт профилактикасини ташкил килиш мураккаб муаммо бўлиб, унинг самарали ўтказилиши турли соҳа врачларининг (УАВ, кардиолог, ангиохирург, невропатолог, эндокринолог) ҳамкорликдаги иши ва аҳолининг тиббий саводхонлик даражасига кўп жиҳатдан боғлиқ. Ўзбекистонда ҳам инсулт профилактикасига оид махсус кўрсатмалар ишлаб чиқилган. Унда аҳолининг яшаш ҳудуди, турмуш тарзи, хатарли омиллар тарқалиши каби бир қатор вазиятлар эътиборга олинган. Бу ерда УАВ нинг вазифаси алоҳида аҳамиятга эга. Чунки УАВ аҳолининг соғлом қатлами билан ҳам, шифохоналарда даволаниб чиққан беморлар билан ҳам бевосита ишлайдиган мутахассисдир. У цереброваскуляр касалликлар ривожланишига туртки бўлувчи хатарли омилларга қарши курашади, аҳоли орасида соғлом турмуш тарзини тарғиб қилади, зарур текширувларни ўтказиб беморни доимий назоратга олади. Айниқса, чекиш, спиртли ичимликларни суистеъмол қилиш, семизлик ва гиподинамия каби хатарли омиллар профилактикаси узлуксиз олиб борилиши керак. Демак, ЦВК профилактикаси УАВ нинг қай даражада фаол ишлашига кўп даражада боғлиқ.

УАВ аҳоли орасидан хавфли гуруҳга кирувчи беморларни танлаб олади ва улар билан саломатлик дастурларига биноан иш олиб боради. ЦВК ривожланишига сабаб бўлувчи касалликлар билан оғриган ҳар бир бемор хавфли гуруҳга киради. Артериал гипертония, атеросклероз, юрак аритмиялари, миокард инфаркти, стенокардия, ТИА ва инсулт ўтказганлар, қандли диабет, бод ва унинг асоратлари аниқланганлар ҳам хавфли гуруҳга киришади. Улар билан алоҳида профилактик дастурлар орқали ишлаш лозим.

УАВ аниқланган касалликлар турига қараб, беморларни тор доирадаги мутахассисларга юборади. Масалан, экстракраниал томирлар патологияси аниқланганлар – ангиохирургга, ЮИК аниқланганлар – кардиологга юборилади. Махсус диагностика ва даволаш муолажаларини ўтган бемор яна УАВ назоратига қайтарилади ёки реабилитация марказларига юборилади. Мутахассислар кўрсатмалари бўйича даволаш-профилактика муолажалари ҚВП ва оилавий поликлиникаларда амалга оширилади. Умумий амалиёт врачи стандартда кўрсатилган талаблар асосида лаборатория (коагулограмма, қанд миқдори) ва бошқа зарур инструментал текширувларни амалга ошириши керак. Шунингдек, тор доирадаги мутахассислар тавсиясига биноан бемор доплерография, дуплексли сканирлаш ва КТ/МРТ текширувларига юборилиши мумкин.

Хавфли гуруҳга кирувчи беморлар антиагрегантлар ва статинларни врач тавсиясига биноан қабул қилиб юришади. Бу эса инсулт ривожланишини бир неча баробарга камайтиради.

Профессор Зарифбой Ибодуллаев