МИАСТЕНИК СИНДРОМЛАР

Ламберт-Итон синдроми

Этиологияси. Асосан, турли хил хавфли ўсмалар сабабли ривожланади. Айниқса, бронхлар ва ўпка карциномаси, кўкрак бези раки, ўткир лейкоз, ретикулосаркома, нефробластома, тўғри ичак, ошқозон ва простата бези ракла-ри миастеник синдром ривожланишига сабаб бўлади. 1953 йили H. Anderson ҳамкасблари билан ўпканинг бронхоген ракида миастенияга ўхшаш белгилар пайдо бўлишини кузатишган. 1956 йили америкалик неврологлар Ch. Lambert ва L. Eaton миастеник синдромнинг клиник ва ЭМГ белгиларини ёритишган, ҳақиқий миастениядан фарқини кўрсатиб беришган ва унинг бронхлар ва ўпка карциномаси сабабли ривожланишига урғу беришган. Кейинчалик миастениянинг бу тури Ламберт-Итон синдроми деб аталган ва унинг пернициоз анемия, гипо- ва гипертиреоз, Шегрен синдроми ва бошқа аутоиммун касалликларда ривожланиши ҳам аниқланган. Шунингдек, ушбу син­дромнинг неомицин қабул қилган беморларда ҳам ривожланиши кузатилган.

Патогенези. Онкологик ёки бошқа касалликлар сабабли юзага келувчи аутоиммун жараёнлар нерв-мускул синапсларидаги пресинаптик мембраналарни зарарлайди ва натижада синаптик ёриққа ацетилхолин ажралиб чиқарилиши пасаяди. Бироқ хавфли ўсмалар ёки бошқа касалликлар ҳар доим ҳам миастеник синдром билан намоён бўлавермайди. Мутахассислар фикрича, турли касалликларда миастеник синдромнинг ривожланиши пресинаптик мембрана дефекти билан боғлиқ. Ушбу синдром кўп этиологияли бўлганлиги сабабли унинг патогенези ҳали тўла ўрганилмаган.

Клиникаси. Асосан, проксимал мускуллар, айниқса, тос ва сон мускуллари зарарланади, улар тез толиқадиган бўлиб қолади. Натижада, беморнинг юриши худди проксимал миопатия билан оғриган беморнинг қадам ташлашига ўхшаб қолади. Бир неча ой ичида худди шундай фалажлик белгилари қўлларнинг проксимал ва тана мускулларига тарқалади. Зарарланган мус­кулларда диффуз атрофия белгилари ҳам пайдо бўлади. Шу боис, миастеник синдромни миопатия ва спинал амиотрофиялар билан қиёсий ташхис ўтказишга тўғри келади.

Кўз мускуллари зарарланиши кам учрайди. Қўл-оёқларда парестезиялар кўп кузатилади. Шунингдек, пай рефлекслари пасаяди, периферик типда сез­ги бузилишлари пайдо бўлади. Вегетатив бузилишлар, яъни ортостатик гипотензия, кўп терлаш, гиперсаливация ва импотенция ривожланади. Булар Ламберт-Итон синдромини миастения касаллигидан фарқловчи асосий белгилардир. Ўпканинг кичик ҳужайрали ракида Ламберт-Итон синдроми ўсма белгилари пайдо бўлишидан анча илгари юзага келиши мумкин. Агар кли­ник ва параклиник текширувлар эрта ўтказилса, ушбу ракни эрта аниқлаш ва даволаш имкони юқори ҳисобланади.

Ламберт-Итон синдромида ЭМГ текширувида ҳаракат нерви ритмик электростимуляция қилинганда М-жавоб амплитудаси пасаймайди, аксинча, кўтарилади. Миастения касаллигида эса бунинг тескариси кузатилади.

Ташхис. Ламберт-Итон синдромининг сабаби кўп бўлганлиги учун бир қанча текширувлар, яъни лаборатор ва параклиник текширувларни ўтказиш зарурати туғилади. Нафақат кўкрак қафаси, балки бошқа аъзоларни ҳам МРТ қилиш керак. Беморни текширишда онкологлар, гематологлар, урологлар ва эндокринологлар иштироки зарур бўлиши мумкин. Қиёсий ташхис миасте­ния касаллиги, полимиозит, Гийен-Барре синдроми ва мотор нейрон касалликлари билан ўтказилади.

Даволаш. Ламберт-Итон синдромини юзага келтирган асосий омиллар ва касалликлар бартараф этилади. АХЭД тавсия этилади, аммо уларнинг са­мараси паст. Шунингдек, плазмаферез ва цитостатиклар (иммуносупрессорлар) қўлланилади.

Тиреотоксикозда миастеник синдром

Тиреотоксикознинг оғир турида миастеник синдром ривожланиши мумкин. Тиреотоксикозда кўпинча кўзнинг ташқи мускуллари зарарланади, яъни ташқи офталмоплегия ва экзофталм ривожланади. Миастения белгилари тиреотоксикоз фонида ривожланиши уни ҳақиқий миастениядан фарқлайди. Ҳақиқий миастениянинг кўз турида экзофталм бўлмайди.

D-пеницилламин сабабли ривожланган миастеник синдром D-пеницилламин (купренил) мис, қўрғошин, симоб каби оғир металлар билан ўткир ва сурункали заҳарланишларда қўлланилади. D-пеницилламин организмга тушгач, ушбу моддалар билан боғланади ва уларни сийдик чиқариш аъзолари орқали организмдан чиқариб ташлайди. D-пеницилламин организмдан мисни ҳам чиқариш хусусиятига эга бўлганлиги боис у Вилсон касаллигида ҳам ишлатилади. Ушбу дори ревматоид артрит ва систем склеродермияни даволашда ҳам кенг қўлланилади.

D-пеницилламиннинг ножўя таъсири – бу унинг миастеник синдромни юзага келтириши. Ушбу дорини узоқ вақт ёки катта дозада қабул қилган беморда ацетилхолин рецепторларига нисбатан антитаначалар пайдо бўлади ва бунинг натижасида миастеник синдром ривожланади. Қўл-оёқ мускуллари билан биргаликда бульбар мускуллар ҳам зарарланади. ЭМГ да миастенияга хос белгилар юзага келади. D-пенициллинаминни ичиш тўхтатилгандан сўнг ижобий натижа дарров билинмайди. Чунки қонда пайдо бўлган антитаначалар миқдори бир неча ой ичида аста-секин камайиб боради ва параллел тарзда миастения белгилари ҳам камая бошлайди.

Антибиотиклар сабабли ривожланадиган миастеник синдром Баъзи антибиотиклар, яъни аминогликозидлар (неомицин, канамицин, гентамицин, стрептомицин, тобрамицин, амикацин) ва полипептид антиби-отиклар (коллистин, полимиксин В) нерв-мускул ўтказувчанлигини қамалга олиш каби ножўя таъсирга эга. Улар синапсларга токсик таъсир кўрсатади, импульслар ўтказувчанлигини бузади ва миастеник симптомни юзага келтиради. Айниқса, неомицин ва коллистин нерв-мускул синапсларини кучли қамалга олади. Ушбу дориларнинг дозаси қанча кўп бўлса, нерв-мускул ўтказувчанлиги шунча кўп пасаяди ва миастения белгилари ривожланади. Бироқ канамицин, гентамицин, тобрамицин, стрептомицин ва амикациннинг синапсларга зарарли таъсири паст. Ушбу антибиотикларни қабул қилиш тўхтатилгандан сўнг миастения белгилари пасаяди ва бутунлай йўқолади. Шунингдек, қўшимча равишда дезинтоксикация муолажаси ўтказилади, витаминлар ва калий препаратлари тавсия этилади.

Ташхис. Миастения ташхисини қўйишда қуйидаги тадбирлар кетма-кет амалга оширилади:

• клиник симптомлар;
• фармакологик синамалар;
• электромиография текшируви;
• иммунологик текширувлар.

Клиникаси. Миастения ташхисини қўйишда клиник симптомлар аҳамияти жуда юқори. Бу ерда миастенияда кўп ва кам учрайдиган белгиларга эътибор қаратиш лозим.

Миастениянинг кўп учрайдиган клиник белгилари:

• кўз атрофи (экстраокуляр) мускуллари толиқиши ва фалажлиги;
• ўтиб кетувчи ёки турғун диплопия;
• бульбар мускуллар толиқиши ва фалажлиги;
• чайнов ва мимик мускуллар толиқиши ва фалажлиги;
• тана ва қўл-оёқлар мускуллари толиқиши ва фалажлиги;
• нафас олиш мускуллари толиқиши ва фалажлиги.

Миастениянинг кам учрайдиган клиник белгилари:

• тўла офталмоплегия;
• мускуллар атрофияси;
• пай ва периостал рефлекслар пасайиши;
• вегетатив-висцерал симптомлар.

Фармакологик синамалар. Бу мақсадда прозерин ёки калимин т/о га ёки м/и га қилинади. Улар антихолинэстераз дорилар бўлиб, синаптик ўтказишни кучайтиради. Миастения ташхисига гумон пайдо бўлганда, албатта, прозерин ёки калимин синамасини ўтказиш керак!

6.2-жадвал

Миастенияда прозерин ёки калимин билан синамани ўтказиш қоидаси

Изоҳ. Синаманинг натижаси 40 дақиқа ёки 1,5 соатдан сўнг яққол кўзга ташланади, яъни мускуллар кучи ошади.

Фармакологик синамадан сўнг мускуллар кучининг ошмаслиги миасте­ния ташхисини инкор қила олмайди. Чунки касалликнинг фармакорезистент турларида ушбу синама натижа бермайди. Прозерин ёки калимин синамаси натижалари турлича бўлиши мумкин (6.3-жадвал).

6.3-жадвал

Антихолинэстераз дорилар (прозерин ёки калимин) синамаси

Изоҳ. Синама ўтказилгандан сўнг гиперсаливация, мускуллар титраши, қорин ғўлдираши кузатилса, 0,1 % ли 0,5 мл атропин т/о га қилинади.

Электромиография текширувлари. Соғлом одамда ҳаракат нерви электростимуляция қилинганда пресинаптик мембранада ацетилхолин ажралиб чиқиши кучаяди ва мускул қисқаради. Мускул қисқаришидан пайдо бўлган электромиографик тўлқин М-жавоб деб аталади. Нормада М-жавоб амплитудаси 0,5-3 мВ, узунлиги 5-15 мс бўлиб, 2-4 фазали бўлади. Мускулни иннер­вация қилувчи ҳаракат нерви 3 Гц ли частота билан стимуляция қилинганда М-жавоб амплитудаси пасаймайди ва майдони кичраймайди, яъни М-жавоб декременти (сўниши) аниқланмайди.

Соғлом одамда ҳам ҳаракат нерви бир пайтнинг ўзида ритмик стимуля­ция қилинаверса, ацетилхолин ажралиб чиқиши камая боради ва мускуллар қисқариши сустлаша бошлайди. Бу ҳолат синаптик чарчаш деб аталади ва М-жавоб амплитудаси кичрайиши билан намоён бўлади. Демак, бу реакция нормада ҳам кузатилади.

Миастенияда эса синаптик чарчаш билан биргаликда, қисқарувчи мускуллар сони ҳам камая боради. Ҳаракат нервининг ритмик электростимуляциясига жавоб реакцияси, яъни мускуллар қисқаришининг пасайиб боришига миастеник  реакция деб айтилади. ЭМГ текширувида ушбу реакциянинг аниқланиши жуда катта диагностик аҳамиятга эга. Бунинг учун зарарланган мускулларни иннервация қилувчи нервлар стимуляция қилиниб, М-жавоб амплитудаси ва майдони аниқланади. Ритмик электростимуляцияларда М-жавоб амплитудаси кичрайиб боришига М-жавоб декременти (сўниши) дейилади. Мускул кучи қанча паст бўлса, М-жавоб декременти (сўниши) шунча яққол намоён бўлади (6.4-жадвал).

6.4-жадвал    

Миастенияда М-жавоб декременти кўрсаткичлари 

Изоҳ. Текшириш зарарланган мускулда ўтказилиши керак!

Демак, декремент-тест – ҳаракат нервини ритмик стимуляция қилганда пайдо бўладиган М-жавоб амплитудаси ҳажмига қараб, нерв-мускул ўтказувчанлигини аниқловчи усул. ЭМГ текширувини фалажланган мускулларда ўтказиш керак. Миастения ташхисига янада аниқлик киритиш учун ЭМГ текширувини прозерин (калимин) синамасидан олдин ва кейин ўтказган маъқул. Ушбу синамадан кейин ЭМГ кўрсаткичлари нормага қайтади, яъни М-жавоб амплитудаси кўтарилади.

Иммунологик текширувлар. Қон зардобида ацетилхолин рецепторларига қарши антитаначалар аниқланиши миастения ташхисини қўйишда ўта муҳим тестлардан ҳисобланади. Соғлом одамда ушбу антитанача миқдори 1 л қон зардобида 0,152 nmol дан ошмайди, миастенияда эса унинг миқдори 0,4012 nmol га етади. Тимома сабабли ривожланган миастенияда эса титин оқсилига қарши антитанача аниқланиши ҳам тўғри ташхис қўйиш учун ўта муҳим. Титин – скелет мускуллари оқсили.

Эслатма. МРТ текширувида айрисимон без (тимус) ўсмаси ёки гиперплазияси миастения сабабини аниқлашга ёрдам беради. Бироқ тимус патологияси аниқланмаслиги миастения ташхисини инкор қила олмайди.

Даволаш. Миастенияда даволаш муолажалари 3 босқичда олиб борилади. А) Биринчи босқич – компенсация қилиш босқичи

Бу босқич антихолинэстераз дорилар (АХЭД) билан даволашдан иборат бўлиб, улар миастения ташхиси қўйилган кунданоқ тавсия этилиши керак. АХЭД беморларни даволашда қўлланиладиган асосий дорилардан бўлиб, улар синапсларда ацетилхолин парчаланишига тўсқинлик қилади ва шу туфайли мускуллар кучини таъминлаб беради. Бу мақсадда кўпинча калимин қўлланилади. Дастлаб дори кам дозада, яъни 30 мг дан кунига 2-3 маҳал овқат пайтида ичишга буюрилади. Кейинчалик унинг дозаси ошириб борила­ди, яъни 30–90 мг дан кунига 4 маҳал ичиш тавсия этилади. Кундалик максимал доза 240–300 мг га етказилиши мумкин.

Калимин прозеринга қараганда кучсизроқ бўлганлиги боис, у катта дозаларда тавсия этилиши керак. Аммо калимин прозеринга қараганда узоқ таъсир қилади. Шунинг учун калимин миастенияни даволашда кўп қўлланилади. Калимин 60 мг ли таблетка ёки дражеларда, унинг 0,5 % ли эритмаси 1 мл (5 мг) ли ампулаларда ишлаб чиқарилади. Калимин инъекцияси т/o ва м/и қилинади, бироқ дори в/и га қилинмайди.

Нейромидин (ипидакрин) 20–40 мг дан кунига 2–4 маҳал ичиш учун буюри­лади. Оғир ҳолатларда унинг кундалик дозаси 160–200 мг га етказилади, яъни 2 табл. (20 мг) кунига 4–5 маҳал. Агар нейромидин парентерал йўл билан юборилса, унинг кундалик дозаси 45 мг га етказилади. Миастенияда дорининг 1,5 % ли эритмаси 2 мл дан 3 маҳал м/и ёки т/о га қилинади. Нейромидиннинг 0,5 % (5 мг) ва 1,5 % (15 мг) ли эритмалари 1 мл ли ампулаларда ишлаб чиқарилади.

Прозерин таъсир этиш давомийлиги қисқа ва холинергик ножўя таъсирлари кўп бўлганлиги боис, беморларни систематик даволашда деярли тавсия этилмайди. Бу дори, асосан, диагностик мақсадда ёки миастеник кризларни бартараф этишда қўлланилади. Прозерин 15 мг ли таблетка ваунинг 0,05 % ли эритмаси 1 мл (0,5 мг) ли ампулаларда ишлаб чиқарилади. Прозерин инъ-екцияси т/o, м/и ва в/и га цилинади.

АХЭД ни узоқ вақт қабул қилишнинг асоратлари ва уларни бартараф этиш йўллари

АХЭД гиперсаливация, брадикардия, бронхоспазм, артериал гипотензия, қоринда оғриқлар, кўнгил айниши, ичнинг суюқ келиши каби ножўя таъсирларни юзага келтиради. Лекин бу ножўя таъсирлар ҳар доим ҳам рўй беравермайди ёки дорини қабул қила бошлашнинг дастлабки кунлари кузатилади ва кейинчалик камая боради. Агар ножўя таъсирлар давом этаверса, унинг дозаси камайтирилиб тўхтатилади. АХЭД эпилепсия ва тутқаноқ синдромлари, гиперкинезлар, обструктив бронхит, бронхиал астма, стенокардия ва кучли атеросклерозда тавсия этилмайди.

АХЭД билан биргаликда таркибида калий сақлайдиган бошқа дори воситалари ҳам буюрилади. Бу мақсадда калий хлорид кунига 3–4 г дан ичишга берилади. Парҳез калийга бой бўлиши керак. Бу мақсадда бемор таркибида калий сақлайдиган озиқ-овқатларни кўпроқ истеъмол қилиши лозим. Аксарият қуритилган мевалар, айниқса ўрик, узум, анжирда калий кўп бўлади. Картошка, банан ва қовун ҳам калийга бой ҳисобланади.

АХЭД узоқ йиллар мобайнида қабул қилинса, организмда электролитлар алмашинуви бузилади. Бунга йўл қўймаслик учун қўшимча равишда верошпирон (алдактон, спиронолактон) тавсия этилади. Бу дори 25 мг дан кунига 3–4 маҳал овқат пайтида ичилади. Верошпирон ҳужайраларда калийни сақлаб қолиш хусусиятига эга диуретик воситадир. Унинг кундалик до­заси 2–3 г га етказилиши мумкин. Ҳомиладорликнинг дастлабки 3 ойлигида верошпирон тавсия этилмайди.

Эслатма. Миастения билан касалланган беморнинг ёнида қўшимча равишда доимо а т р о п и н бўлиши керак. АХЭДнинг, масалан калиминнинг ножўя таъсири (гиперсаливация, бронхоспазм, артериал ги­потензия, брадикардия, қоринда оғриқ, диарея) кучайиб кетса, 1 мл атропин врач томонидан т/o га юборилади ёки 1 мг (2 табл.) атро­пин ичилади. Атропин 0,1 % – 1 мл тайёр шприцларда ва 0,5 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади.

Б) Иккинчи босқич – кортикостероидлар билан даволаш босқичи

Миастенияда кортикостероидлар, айниқса, преднизолон (метилпреднизолон) кўп қўлланилади. Кортикостероидлар самараси деярли 80 % га тенг бўлиб, аксарият ҳолларда уларни қўллаб, тўла ремиссияга эришиш мумкин. Агар АХЭД билан даволаш кўзланган натижани бермаса, қўшимча равишда кортикостероидлар буюрилади. Аммо бу қатъий кўрсатма эмас, яъни ми­астения ташхиси аниқланган кунданоқ кортикостероидлар АХЭД билан

биргаликда тавсия этилиши мумкин. Кортикостероидлар тавсия этилганда АХЭД дозаси камайтирилишини унутмаслик керак. Чунки юқори дозада берилган кортикостероидлар ва АХЭД бульбар мускуллар ва нафас олишда иштирок этувчи мускуллар фалажлигини кучайтириши мумкин. Шунинг учун ҳам кортикостероидлар билан даволашни стационар шароитда бошлаш мақсадга мувофиқ. Бу гормонлар тимэктомиядан сўнг ремиссия кузатилмаса ҳам буюрилади.

Миастенияда кортикостероидларни қўллашнинг бир неча схемаси мавжуд бўлиб, уларнинг баъзилари ҳақида маълумот бериб ўтамиз.

Биринчи схема. Преднизолонни кунига 15–25 мг дан ичиш тавсия этилади ва бемор дорини ушбу дозада эрталаб 1 маҳал ичади. Дорининг дозаси ҳар 2–3 кунда 5 мг га ошириб борилади. Ижобий натижа, одатда, 2–6 ҳафтадан сўнг кўзга ташланади. Лекин дорининг кундалик дозаси тўла ремиссия кузатилгунга қадар ошириб борилиши керак. Ремиссия, одатда, дорининг кун­далик дозаси 80–100 мг га етганда рўй беради. Бу, албатта, касаллик даражаси ва турига боғлиқ. Тўла ремиссия кузатилгандан сўнг дорининг дозаси қай тартибда оширилган бўлса, шу тартибда пасайтирилади. Тўла ремиссияга эришилгач, преднизолон 5–10 мг дан яна бир йил мобайнида кунора берилади ва кейин тўхтатилади. Баъзида дори тўхтатилгандан сўнг беморнинг аҳволи яна оғирлашади. Бундай пайтларда гормон яна тавсия этилади, бироқ аввалги ижобий натижа кузатилмаслиги мумкин.

Иккинчи схема. Бу схемага биноан преднизолон катта доза, яъни 1 кг та­на вазнига 1 мг дан берилади. Преднизолон ушбу дозада эрталаб 1 маҳал ку­нора ичишга буюрилади (6.5-жадвал).

6.5-жадвал

Преднизолонни катта дозада тавсия этиш схемаси

Изоҳ. Беморнинг тана вазни 50 кг дан паст бўлса ҳам, дорининг кундалик дозаси 50 мг дан кам бўлмаслиги керак. Ушбу доза эрталаб бир маҳал кунора қабул қилинади.

Преднизолон самараси 12–16 кундан сўнг билинади. Тўла ремиссия кузатилгач, дорининг дозаси ҳар куни 5-10 мг га ёки кунора 10-20 мг га пасайтириб борилади. Кундалик доза 10–20 мг га пасайтирилгач, уни шу миқдорда бир йил мобайнида кунора ичиш тавсия этилади. Аксарият ҳолларда пред­низолонни 5–20 мг дан узоқ йиллар мобайнида кунора қабул қилишга тўғри келади. Дорини бу тартибда қабул қилиш унинг ножўя таъсирларини камайтиради ва буйракусти бези атрофиясининг олдини олади.

Учинчи схема. Беморга дексаметазон 10 кун мобайнида 20 мг (4 табл.) дан ичиш буюрилади. Ушбу дозани эрталаб ҳар куни биратўла овқатдан сўнг ичилади. Одатда, ушбу схема билан 10 кун даволаш муолажасини ўтган беморда 3 ой ёки ундан ҳам кўп вақтга ремиссия рўй беради. Агар кўзланган натижага эришилмаса, дексаметазон 2 баробар юқори дозада, яъни 20 мг дан кунига 2 маҳал 10 кун мобайнида ичишга берилади. Дексаметазон миастенияни даволашда кам ишлатилади ёки преднизолон билан даволаш натижа бермаган ҳолларда қўлланилади.

Гормонотерапиянинг ножўя таъсирлари ва уларни бартараф этиш. Кортикостероидларни узоқ вақт қабул қилганда та­на вазни ошиши, гирсутизм, катаракта, гипергликемия, артериал гипертензия, гиперкортицизм, Кушинг синдроми, бактериал инфекцияларга мойиллик, ошқозон-ичак системасида яралар, остеопороз (айниқса, умуртқа поғонаси ва сон суякларида) кузатилиши мумкин. Уларнинг ошқозон-ичак системасига ножўя таъсирларини бартараф этиш учун антацид дорилар – омепразол 20 мг дан 2 маҳал, остеопороз олдини олиш учун таркибида кальций сақловчи дорилар, D витамини, аёлларга эстрогенлар, постгормонал депрессияни бартараф этиш учун антидепрессантлар қабул қилиш буюрилади. Кортикостероидлар сил, ошқозон-ичак яралари, қандли диабетда тавсия этилмайди.

Кортикостероидларни узоқ вақт истеъмол қилиб юрган бемор доимий равишда клиник ва лаборатор текширувлардан ўтказиб турилади. Агар дорининг ножўя таъсирлари яққол тус олса, уларнинг дозаси камайтириб тўхтатилади. Кортикостероидлар билан даволаш энг аввало касаллик ремиссиясига эришиш учун буюрилишини эсда тутиш лозим.

В) Учинчи босқич – иммуносупрессорлар (цитостатиклар) билан даволаш

Кортикостероидлар билан даволаш самараси паст ёки уларнинг ножўя таъсирлари ва асоратлари кўп кузатилса иммуносупрессорлар тавсия этилади. Бу дорилар аутоиммун жараёнларни сўндириш мақсадида кенг қўлланилади. Иммуносупрессорлар самараси жуда юқори бўлиб, улар орқали 80 % ҳолатларда тўла ремиссияга эришиш мумкин. Бироқ уларнинг жигар ва буйракка токсик таъсири мавжудлиги ҳар доим эҳтиёткор бўлишни тақозо этади.

Азатиоприн (имуран) миастенияда аутоиммун жараёнларни пасайтириш мақсадида тавсия этилади. Преднизолонга қараганда унинг ижобий таъсири паст, яъни 2–3 ойдан сўнг намоён бўлади. Азатиоприн монотерапия сифатида ёки кортикостероидлар билан биргаликда тавсия этилади. Агар даволовчи врач беморда кортикостероидларнинг ножўя таъсирини сеза бошласа, уларнинг дозасини камайтириб, қўшимча равишда азатиоприн тавсия этиши мум­кин. Азатиопиринни 1-куни 1 табл. (50 мг) 1 маҳал, 2-куни 1 табл. 2 маҳал (100 мг), 3-кундан 1 табл. 3 маҳал (150 мг) узоқ вақт мобайнида ичиш буюри­лади. Заруратга қараб дорининг кундалик дозасини 250 мг га етказиш мум­кин. Дорини қанча муддатга тавсия этиш индивидуал тарзда ҳал қилинади. Азатиопирин бир неча ойлар ва йиллар мобайнида ичилади.

Кортикостероидларга қараганда азатиопириннинг ножўя таъсирлари кам бўлиб, улар кўнгил айниш, қусиш, иштаҳа пасайиши ва диарея билан намоён бўлади. Азатиопиринни узоқ муддат қабул қилиш токсик гепатитни юзага келтириши мумкинлигини ҳам эсда тутиш лозим. Катта дозада (10 мг/кг) қабул қилганда эса суяк илиги функциясини сусайтиради, лейкопения ва тромбоцитопения чақиради. Бу дорини қабул қилиб юрган беморда гематологик текширувлар ўтказиб, жигар фаолияти ўрганиб турилади, лейкоцитлар ва тромбоцитлар со­ни пасайиб кетишига йўл қўйилмайди.

Ўтказилган ўткир ёки сурункали гепатитлар азатиопиринни тавсия этишга монелик қила олмайди, аксинча у аутоиммун этиологияли гепатитларни даволашда ҳам қўлланилади. Азатиопирин лейкопения билан намоён бўлувчи касалликлар, жигар фаолияти етишмовчилиги, ҳомиладорлик ва лактация даврида тавсия этилмайди. Бу дори 50 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади.

Циклоспорин (сандиммун) ҳам миастениянинг оғир турларида муваффақиятли қўллаб келинмоқда. Циклоспорин бошқа иммуносупрессорларга қараганда кучли таъсирга эгадир. Шу боис бу дори  миастениянинг тимома би­лан биргаликда намоён бўладиган оғир турида ҳам, кортикостероидларга боғланиб қолган беморларни даволашда ҳам жуда самаралидир. Циклоспорин дастлаб 1 кг тана вазнига кунига 3 мг дан ичилади. Агар дорининг токсик таъсири кузатилмаса, унинг миқдори 1 кг тана вазнига 5 мг га оширилади. Демак, беморнинг тана вазни 60 кг бўлса, дорининг кундалик дозаси 300 мг га тенг. Кундалик дозаси 2 га бўлиб берилади. Даволаш самараси 1–2 ойдан сўнг сезила бошлайди ва 3–4 ойда яққол намоён бўлади. Тўла ремиссияга эришилгач, унинг дозаси пасайтириб борилади ва минимал дозада яна бир неча ой берилади. Циклоспорин 50 мг ёки 100 мг ли капсула ҳамда 1 мл (50 мг) ва 5 мл (650 мг) ампулаларда ишлаб чиқарилади.

Циклоспориннинг нефротоксик ва гепатотоксик таъсири юқори. Унинг ножўя таъсирлари – артериал гипертензия, подагра, тремор, милклар гиперплазияси, гипертрихоз бўлиб, дорининг дозасини камайтирганда ўтиб кетади.

Циклофосфан ҳам миастения, айниқса, унинг тимома билан намоён бўлувчи турларини даволашда ишлатилади. Бироқ у азатиопирин ва циклоспоринга қараганда кам қўлланилади. Циклофосфан 200 мг дан ҳар куни (5 кун мо­байнида) ёки 400 мг дан кунора венага ёки м/и га қилинади. Дори стационар шароитда қўлланилади. Кейинчалик 50 мг дан (1 табл.) кунига 2–3 маҳал бир неча ой мобайнида ичилади. Дорини қанча вақт истеъмол қилиш индивиду­ал тарзда белгиланади. Циклофосфан анемиянинг оғир турларида, юрак, жигар ва буйрак етишмовчиликларида тавсия этилмайди.

Эслатма. АХЭД асоссиз равишда тўхтатилиши мумкин эмас. Иммуносупрессорларни АХЭД ва кортикостероидлар билан биргаликда тавсия этиш мумкин. Бироқ уларнинг дозасини тўгри танлай олиш керак.

Иммуномодуляторлар. Иммуносупрессорлар билан узоқ муддат даволаш беморнинг иммунитетини тушириши, уни бактериал ва вирусли инфекцияларга мойил қилиб қўйиши мумкин. Кортикостероидларни бир неча ойлаб ёки катта дозада бериш ҳам иммунитетни пасайтиради. Бундай ҳолатларда бемор тез-тез "ша­моллайдиган" бўлиб қолади. Агар ушбу аломатлар кўп кузатилаверса, иммуномодуляторлар, масалан, Т-активин, тимоптин ёки тималин тавсия этилади. Т-активиннинг 0,01 % ли эритмаси 1 мл дан ҳар куни м/и га 10 кун мобайни­да қилинади. Шунингдек, тимоптин 200–400 мкг дан ҳар 4 кунда 1 марта м/и га юборилади (ҳаммаси бўлиб 4–5 инъекция). Тималин 3–5 кун мобайни­да 10 мг дан м/и га ҳар куни қўлланилади. Миастения аутоиммун касаллик бўлганлиги боис, иммуномодуляторларни асоссиз равишда тавсия этиш беморнинг аҳволини оғирлаштириши мумкин.

Плазмаферез. Плазмаферез – миастениянинг ҳар қандай босқичи ва даврида ўтказиладиган самарали даволаш усули. Айниқса, миастениянинг оғир турида, миастеник ва холинергик кризларда плазмаферез ўтказилса, беморнинг аҳволи бир неча соат ичида енгиллашади. Бу муолажа кортикостероидлар ва иммуносупрессорлар билан биргаликда ўтказилса, унинг натижаси янада самарали бўлади. Плазмаферез ўтказиш учун беморнинг венасидан олинган қон центрифугадан ўтказилади ва шаклий элементлардан тозаланиб яна қайта қуйилади. Бунинг учун донор плазмаси ёки сунъий плазмадан ҳам фойдаланилади.

Плазмаферез ўтказишдан мақсад – қонни антитаначалардан тозалаш. Натижада бир неча ой давом этувчи узоқ ремиссияга эришилади. Ка­саллик қайта қўзғалса, бу муолажани такроран ўтказиш мумкин. Плазмаферезнинг турли усуллари мавжуд бўлиб, улар реанимация бўлимида ўтказилиши керак. Бу муолажани малакали мутахассислар ўтказиши лозим, акс ҳолда турли геморрагик асоратлар ривожланиши ва бемор оғир аҳволга тушиб қолиши мумкин. Плазмаферез зотилжам ва бошқа фаол яллиғланиш касалликларида қилинмайди.

Хирургик даволаш усуллари. Бу усуллардан тимэктомия кўп қўлланилади. Тимэктомия ўтказишдан мақсад – организмни ацетилхолин рецепторларига бўлган антигенлар манбасидан халос этиш. Шунинг учун ҳам тимус олиб ташланади ва бунинг ижобий натижаси деярли 80% га тенг. Бу операциядан сўнг баъзида тўла тузалиш кузатилади ва ҳатто АХЭД қабул қилишга зарурат қолмайди. Тимэктомия натижалари 6.6-жадвалда акс эттирилган.

Тимэктомия ўтказиш учун кўрсатмалар:

• айрисимон без (тимус) ўсмалари;
• миастения белгиларининг кучайиб бориши;
• дорилар билан даволаш натижаси пастлиги;
• дориларнинг ножўя таъсири кўплиги.

Тимэктомия баъзида болаларда ҳам ўтказилади. Айниқса, касаллик зўрайиб бораверса ёки дорилар билан даволашнинг оғир асоратлари пайдо бўла бошласа, болаларда ҳам тимэктомия ўтказишга тўғри келади. Операция кўкрак қафаси хирургияси бўлимида ўтказилади ва хирургик усуллардан, асосан, трансстернал услуб қўлланилади. Одатда, тимэктомиянинг ижобий натижаси 24 соатдан сўнг намоён бўлади. Тимэктомия ўтказиш учун тимус патологияси аниқланиши шарт эмас. Тиббий кўрсатмаларга биноан патологик ўзгармаган тимусни ҳам олиб ташлаш мумкин.

Қуйидаги ҳолатларда тимэктомия мумкин эмас:

• оғир соматик касалликлар;
• турғун бульбар фалажликлар;
• миастеник криз даври.

Тимэктомияга нисбий монелик қилувчи ҳолатлар:

• 60 ёшдан ошганлар;
• миастениянинг кўз тури ёки бошқа енгил турлари;
• узоқ йиллар мобайнида миастения билан касалланганлар.

Миастения ва ҳомиладорлик. Миастения билан оғриган беморлар ҳомиладор бўлиб қолишса, касаллик белгилари кучаяди, пасаяди ёки ўзгармасдан қолади. Бироқ, миастенияда болани олдириб ташлаш керак, деган фикр ноўрин. Уларда ҳомиладорликнинг дастлабки 3 ойлиги оғир кечиши мумкин ва бу даврда бола тушиши ҳам кўп кузатилади. Агар аёл туғишни хоҳласа, у невропатолог ва гинеколог назоратида туриши лозим. Тиббий кўрсатмалар ва аёл кишининг хоҳишига қараб, ҳомиладорликнинг олдини олиш ҳам мумкин.

Кризларда тез ёрдам. Миастеник кризнинг қуйидаги 3 тури фарқланади:

1. Миастеник – антихолинэстераз дорилар қабул қилинмаса ёки етарли миқдорда берилмаса;
2. Холинергик – антихолинэстераз дорилар дозаси ошиб кетса;
3. Аралаш – ҳам миастеник, ҳам холинергик криз аломатлари билан намоён бўлади.

Миастеник криз. Касаллик 15 % ҳолатларда миастеник кризлар билан кечади. Миастеник криз қуйидагича бошланади: беморнинг аҳволи тўсатдан оғирлашади, бульбар симптомлар кучаяди, нафас олиш бузила бошлайди, мускуллар фалажлиги ва умумий ҳолсизлик кучайиб кетади. Миастеник кризда ҳаёт учун энг хавфли ҳолат – бу нафас олишнинг кескин бузилиши. Дастлаб беморнинг нафас олиши тезлашади ва у юзаки нафас ола бошлайди, юз-кўзларида кучли қўрқув аломатлари пайдо бўлади. Унинг зўрға нафас олишида ёрдамчи мускуллар иштироки шундоқ кўриниб туради. Умумий гипоксия натижасида цианоз ривожланади, беморнинг юзи аввал оловранг, кейин кулранг тусга киради, уни совуқ тер босади, гиперсаливация кучаяди. АҚБ дастлаб 200/100 мм сим. уст.гача кўтарилади ва кучли тахикардия пайдо бўлади. Кейинчалик АҚБ туша бошлайди ва томир уриши секинлаша бориб, аритмияга ўтади. Нафас олиш секинлашиб бутунлай тўхтайди ва бемор ҳушдан кетади. Миастеник криз – бир неча соат ичида тез ривожлана­диган патологик ҳолат. Бемор қанча вақт ҳушсиз ҳолатда ётса, гипоксик эн­цефалопатия ривожланиш хавфи шунча юқори. Бундай пайтларда икки томонлама пирамидал симптомлар пайдо бўлади, яъни пай рефлекслари ошади, патологик пирамидал симптомлар (Бабинский, Оппенгейм симптомлари) юзага келади. Аксарият ҳолларда миастеник криздан чиққан беморда пирамидал симптомлар узоқ вақт сақланиб қолади.

Холинергик криз. Ушбу криз антихолинэстераз дорилар дозаси ошиб кетганда ривожланадиган ўткир ҳолат бўлиб, унинг асосида никотин ва мускарин холинорецепторлари фаоллиги ошиши ётади. Холинергик криз жуда кам, яъни 3 % ҳолатларда учрайди. Бу криз миастеник кризга қараганда секинроқ ривожланади ва унинг симптомлари бир ёки бир неча кун (одатда, 2–4 кун) мобайнида шаклланиб боради. Беморнинг аҳволи аста-секин ёмонлаша бошлайди, умумий ҳолсизлик ва мускуллар толиқиши кучаяди. Унга аввалги миқдордаги АХЭД таъсири етарли бўлмай қолади. Табиийки, бундай ҳолларда врач ёки беморнинг ўзи АХЭД дозасини оширади ва бунинг натижасида холинергик криз ривожланади. Қачон холинергик криз ривожланишини олдиндан билиш қийин. Бу криз кўпинча АХЭД дозасини бирдан оширса ёки бошқа даволаш усуллари (кортикостероидлар, иммуносупрессорлар, плазмаферез, тимэктомия) қўлланилмаса ривожланади. Одатда, бу ўткир ҳолат АХЭД нинг навбатдаги дозасини қабул қилгандан 30–40 дақиқа ўтгач пайдо бўла бошлайди.

Айтиш жоизки, холинергик кризнинг клиник белгилари миастеник кризга жуда ўхшайди. Холинергик криз ҳам ҳар доим барча мускуллар кучининг кескин пасайиши, умумий ҳолсизлик, бульбар фалажлик ва нафас олиш бузилиши билан намоён бўлади. Ушбу криз учун икки томонлама миоз, аккомо­дация фалажлиги, гиперсаливация, брадикардия, ичак перисталтикаси кучайиши, қусиш ва диарея хос. Агар миастеник кризда гиперсаливация, асосан, сўлакни юта олмаслик сабабли ривожланса, холинергик криз – сўлакнинг гиперсекрецияси натижасида юзага келади. Анамнез йиғиш имкони бўлса, холинергик криз АХЭД ни кўп истеъмол қилгандан, миастеник криз уни кам истеъмол қилгандан сўнг ёки уни қабул қилишни тўхтатгандан кейин ривожланганлиги маълум бўлади. Аммо ўткир пайдо бўлган бошқа касалликлар, айниқса, инфекцион касалликлар, турли дорилар билан заҳарланиш ҳам кризлар ривожланишига туртки бўлиши мумкин.

Агар иккала кризни фарқлаш иложи бўлмаса, 2 мл прозерин мушак ичи­га қилинади: миастеник кризда беморнинг аҳволи енгиллашади, холинергик кризда ўзгариш кузатилмайди ёки тескари вазият рўй беради. Врачнинг ёнида атропин тайёр туриши керак.

Аралаш криз. Бир вақтнинг ўзида ҳам миастеник, ҳам холинергик криз аломатлари пайдо бўладиган ўткир ҳолатлар аралаш криз деб юритилади. Бу криз миастенияда энг оғир ҳолат бўлиб, ўз вақтида унинг сабабини аниқлаб, тез ёрдам кўрсатиш анча мушкул. Аралаш кризда ҳаракат функциялари бузилиши турлича тақсимланган бўлади: бульбар ва нафас олишда иштирок этувчи мускулларнинг тўла фалажлиги кузатилади-ю, бироқ қўл-оёқларда фалаж­лик белгилари, одатда, енгил ифодаланган бўлади. АХЭД қилинганда унинг мускулларга таъсири бир хил намоён бўлмайди: қўл-оёқлар мускуллари ку­чи тезроқ тикланади, бульбар ва нафас олишда иштирок этувчи мускуллар деярли тикланмай қолади. Аралаш кризда ҳам нафас олиш функцияси бузилиши яққол кўзга ташланади. Врачнинг асосий вазифаси – ушбу бузилишларни ўз вақтида аниқлаш ва зудлик билан тез ёрдам кўрсатиш.

Кризларда тез ёрдам кўрсатиш. Зудлик билан нафас олишни тиклаш зарур. Бунинг учун нафас йўллари дарҳол сўлакдан тозаланади ва беморга махсус ниқоб ёки назал катетер орқали кислород берилади. Кейин бемор тез ёрдам машинасида зудлик билан реанимация бўлимига олиб келинади. Нафас олиш бузилиши кучаяверса, тез ёрдам машинасининг ўзидаёқ трахея интубация қилинади ва сунъий нафас олдириш таъминланади. Баъзида трахея интубацияси орқали берилган сунъий нафас етарли бўлиб трахеостома қўйиш шарт бўлмай қолади. Агар нафас олиш тикланавермаса, реанимация бўлимида трахеостома орқали ўпканинг сунъий вентиляциясини таъминлаш зарур. Параллел равишда криз сабаби ва тури ҳам аниқланади.

Криз туридан қатъи назар беморга сунъий нафас олдириш муолажасини ўтказаётганда АХЭД қилинмаслиги керак! Бемор сунъий нафас олдириш системасига улангандан сўнг 16–24 соат ўтгач, прозерин синамаси ўтказиб кўрилади. Бунинг учун 0,05 % ли 2 мл прозерин т/o қилинади. Брадикардия бўлмаса, прозерин ушбу дозада в/и га юборилиши мумкин. Агар ушбу синама ижобий натижа бермаса, бемор сунъий нафас олдириш системасидан чиқарилади ва прозерин қилиш давом эттирилади. Мабодо мустақил нафас олиш тикланмаса, бемор яна сунъий нафас олдириш системасига ўтказилади ва прозерин қилиш яна тўхтатилади. Шу йўл билан бемор аста-секин сунъий нафасдан мустақил нафас олишга ўтказилади. Нафас олиш тўла тиклангандан кейингина прозерин режали тарзда бериб борилади.

Агар криз ҳолатида ётган беморга прозерин қилинса ва бунинг натижасида ижобий ўзгаришлар пайдо бўлса, демак, унда миастеник криз ривожланган. Миастеник кризнинг дастлабки куни ҳар соатда 1 мл прозерин т/o қилинади ёки в/и томчилатиб юборилади. Шу тарзда прозериннинг кундалик дозасини 12–16 мл гача етказиш мумкин. Беморнинг аҳволи енгиллашган сайин ёки холинергик белгилар пайдо бўла бошласа, прозерин дозаси камайтириб борилади. Агар дастлабки қилинган дозада ижобий натижа кузатилмаса, демак беморда холинергик криз ривожланган. Прозерин дозаси ошиб кетса, бради­кардия ривожланиши ва ҳатто юрак уришдан тўхтаб қолиши мумкин.

Прозериннинг ножўя таъсирларини бартараф этиш учун 0,1 % ли 1 мл атропин т/о ёки в/и қилинади. Заруратга қараб дори ушбу дозада кунига 4–5 марта қилиниши мумкин. Атропин антихолинэстераз дориларнинг антидоди ҳисобланади. У бронхлар ва сўлак безлари секрециясини пасайтиради, прозерин эса аксинча кучайтиради. Шунинг учун ҳам бемор сунъий нафас олдириш системасига уланганда прозерин тўхтатилиб, атропин қилинади.

Қонда электролитлар таркибини текшириш ва уларни ўз вақтида коррек­ция қилиб туриш ўта муҳим. Айниқса, гипокалиемия ўта хавфлидир. Уни коррекция қилиш учун 4 % ли 70 мл калий хлорид эритмаси 5 % ли 400 мл глюкоза ёки 0,9 % натрий хлориднинг эритмасига қўшиб, венадан томчилатиб юборилади (1 дақиқага 30 томчи).

Миастеник кризни бартараф этишда плазмаферез усулини қўллаш ҳам юқори натижа беради. Бу муолажа 1 ҳафтада 2–3 марта ўтказилади. Вазиятга қараб плазмаферез яна давом эттирилиши мумкин. Плазмафе­рез ўтказгандан кейин темир танқислиги анемияси ривожланиши хавфи бор. Уни коррекция қилиш учун таркибида темир моддасини сақловчи дори воситалари берилади. Таркибида магний сақловчи дориларни бериш асло мумкин эмас!

Параллел равишда симптоматик даволаш муолажалари (антибиотиклар, кардио- ва гепатопротекторлар) ҳам ўтказилади. Психомотор қўзғалишларда седатив дориларни қилишдан эҳтиёт бўлиш керак. Беморни сўз билан тинчлантиришнинг ўзи кифоя. Чунки миастенияда психомотор қўзғалишлар, асосан, беморнинг бўғилиб қолишдан қўрқиши сабабли рўй беради.

Эслатма. Баъзида бемор миастеник криздан чиццанидан сўнг, организмнинг АХЭД га нисбатан сезгирлиги ошади ва уларни кам доза­да тавсия этишга тўгри келади.

Ҳомиладорлик, туғруқ ва лактация даврида кўрсатиладиган ёрдам. Миастенияда ҳомиладор аёл болани табиий йўллар орқали туғиши мумкин. Маълумки, баъзида соғлом аёлларда ҳам туғиш фаолиятини кучайтириш учун прозерин қўлланилади. Миастенияда туғруқ фаолиятини тезлаштириш учун ҳар 3–4 соатда 2 мл прозерин т/о га қилинади. Агар брадикардия бўлмаса, прозерин ушбу дозада венага томчилатиб юборилади. Тиббий кўрсатмаларга қараб, перидурал анестезия орқали кесер қирқиши ўтказилиши мумкин.

Туғиш пайтида беморнинг аҳволи оғирлашса ёки бульбар фалажлик белгилари пайдо бўлса, 1 кг тана вазнига 1 мг преднизолон биратўла венадан томчилатиб юборилади. Масалан, 60 кг тана вазнига 60 мг преднизолон бир кунда бир марта қилинади. Туғруқдан сўнг дорини ушбу дозада 1 ҳафта мобайнида кунора ичиш тавсия этилади. Агар миастения белгилари кескин камая бошласа, 30 мг преднизолон ҳар кун эрталаб ичишга берилади. Бундай пайтларда бульбар фалажлик белгиларига эътибор қаратилади. Беморни ҳар доим невропатолог кўриб туриши ва даволаш муолажаларини айнан у назоратга олиши керак. Шунингдек, беморга калимин 30–60 мг дан кунига 2–3 маҳал, калий хлорид 1 г дан 3 маҳал овқат пайтида ичиш учун берилади. Бу дориларни қабул қилиш бемор туққанидан кейин ҳам давом эттирилади.

Неонатал миастенияда ёрдам кўрсатиш йўллари. Авваламбор, бола эҳтиёт бўлиб эмизилади, нафас олиш фаолияти ва аспирация профилактикаси таъминланади. Дорилардан калимин ёки прозерин 1–2 мг миқдорда кукун ҳолида ҳар куни бир маҳал болага ичирилади ёки назогастрал зонд орқали юборилади. Шунингдек, прозериннинг 0,05 % ли эритмаси 0,1 мл миқдорда ҳар куни м/и га қилиниши мумкин. Даволаш муолажалари стационарда ўтказилади ва миас­тения белгилари ўтиб кетгунча чақалоқ тўла врач назоратига олинади. Миас­тения белгилари 3–4 кун ичида ўтиб кетса, врач буни тезда пайқай олиши ва АХЭД беришни тўхтатиши лозим. Миастения белгилари ўтиб кетгунча кўкрак сути билан эмизиш тўхтатиб турилади.

Миастенияда қўлланиладиган ва қўллаш мумкин бўлмаган баъзи дорилар ҳақида маълумот 6.7-жадвалда келтирилган.

6.7-жадвал

Миастенияда хавфсиз ва хавфли дорилар ҳақида маълумот

Шунингдек, ортиқча жисмоний меҳнат қилиш ва қуёшда кўп қолиб кетиш мумкин эмас. Ширинликлар ва хамирли овқатларни истеъмол қилиш чекланади.

 Профессор Зарифбой Ибодуллаев