ЁН АМИОТРОФИК СКЛЕРОЗ

Ён амиотрофик склероз (ЁАСК) – нерв системасининг марказий ва периферик мотонейронлари дегенерацияси билан кечувчи, зўрайиб борувчи сурункали касаллик.
    Эпидемиологияси. Ён амиотрофик склероз умумий популяцияда 100 000 аҳоли сонига 1,2-7,3 кишида учрайди. Эркаклар кўпроқ касалланишади. Касаллик, одатда, 50 ёшдан кейин бошланади, бироқ у 20 ёшдан 80 ёшгача бўлган даврда ҳам учрайди. ЁАСК нинг деярли 90% и спорадик тарзда учраса, 10% и оилавий бўлибучрайди. ЁАСК нинг энг кўпучрайдиган тури – бу бўйин соҳалари зарарланиши билан кечувчи туридир.
       Этиологияси ва патогенези.ЁАСК этиологияси ва патогенези ҳали тўла ўрганилмаган. Кам ҳолларда унинг ривожланиши супероксиддисмутаза-1 гени мутацияси билан боғлиқ. Лекин яна қайси генлар мутацияси касаллик ривожланишига туртки бўлиши мумкин? Бу савол очиқлигича қолмоқда. Чунки кўп ҳолларда касаллик клиникаси тўла намоён бўлса-да, генетик бузилишлар аниқланмайди. Демак, ЁАСК ривожланиши бир қанча салбий омилларнинг ҳаракат системаси ҳужайраларига патологик таъсир кўрсатиши билан боғлиқ. Бу ерда нерв системасининг айнан мотор ҳужайраларига таъсир кўрсатувчи нейротроп вирус мавжудлиги тушунарли, албатта. Лекин бу вирус ҳали топилганича йўқ. Ҳозирча мутахассислар ЁАСК ривожланиши бир қанча, яъни вирусоген, генетик, иммунологик, цитотоксик, метаболик омилларнинг комплекс тарзда таъсир кўрсатиши билан боғлиқ, деган фикрдалар.
    Патоморфологияси. Дегенератив жараёнлар орқа миянинг олдинги шохи нейронлари, ён устундан ўтувчи пирамидал йўллар ва бульбар нейронларнинг мотор ҳужайраларида кузатилади. Шунингдек, бош мия катта ярим шарлари пўстлоғининг пирамидал нейронлар бошланувчи қавати (III ва IV қаватлар), кортиконуклеар ва кортикоспинал йўллар ҳам атрофияга учрайди. Патологик жараён бу билан тўхтаб қолмайди, яъни у пирамидал йўллар ўтадиган барча тузилмалар, яъни мия оёқчалари, кўприк, узунчоқ мия ва орқа мия тузилмаларини ҳам қамраб олади. Орқа мия тузилмаларида кечувчи дегенератив жараёнлар дастлаб бўйин кенглиги сегментларида кузатилса, кейинчалик бу жараён тепага, яъни бульбар нервлар томон, ва пастга, яъни кўкрак сегментлари томон давом этади. Бульбар нейронлар билан биргаликда V ва VII нервларнинг мотор ҳужайралари ҳам атрофияга учрайди. Дегенератив жараён беморнинг бутун умри мобайнида тўхтовсиз давом этади.
    Таснифи. Ён амиотрофик склерознинг ягона қабул қилинган таснифи йўқ. Бугунги кунда аксарият давлатларда касалликнинг қуйидаги таснифи қўлланиб келинмоқда:
     Ён амиотрофик склероз таснифи (Hudson A.J., 1990).
  I. Спорадик ЁАСК.
  II. Классик ЁАСК:

бульбар
бўйин
кўкрак
бел
тарқалган
респиратор тури

     III. Зўрайиб борувчи бульбар фалажлик.
     IV. Мускулларнинг зўрайиб борувчи атрофияси.
     V. Бирламчи ён амиотрофик склероз.
  Оилавий ЁАСК
     1) Аутосом-доминант:

СОД-1 мутацияси билан
СОД-1 мутацияси бўлмаган

2) Аутосом-рецессив:

СОД-1 мутацияси билан ассоциялашган ва бошқа турлари
ЁАСК+паркинсонизм+деменция

Клиникаси. Клиник амалиётда ЁАСК нинг қуйидаги турлари фарқланади:
  •    бўйин-кўкрак
  •    бульбар
  •    бел-думғаза
     •    церебрал
    ЁАСК нинг бўйин-кўкрак тури 50% ҳолатларда учрайди. Унинг бу турида аралашган тетрапарез кузатилади, яъни қўлларда периферик, оёқларда марказий фалажлик. Аввал бир томонда қўл панжасининг кучи пасаяди, фассикуляр тебранишлар ва атрофиялар пайдо бўла бошлайди. Кейинчалик бу жараён иккинчи қўлга ўтади. У ерда ҳам атрофик жараён дистал мускуллардан бошланиб, аста-секин проксимал мускулларга ўтади. Оёқларда эса спастик фалажлик белгилари вужудга келади.
    ЁАСК нинг бульбар тури 25% ҳолатларда учрайди. Касалликнинг бошланғич даврида дисфония ва дизартрия аломатлари пайдо бўлади ва улар кучайиб боради. Тилда эса атрофиялар ва фассикуляр тебранишлар юзага келади. Юмшоқ танглай фалажланади, ютқин ва мандибуляр рефлекслар сўнади ва орал автоматизми рефлекслари пайдо бўлади. Бу белгилар асимметрик тарзда юзага келиб, кейин симметрик тус олади. Кейинчалик псевдобульбар фалажлик белгилари қўшилади. Бу эса дегенератив жараён кортиконуклеар йўлларга ўтганлигини кўрсатади. Бульбар фалажлик оғир кечиб, тез орада нафас олиш функцияси бузила бошлайди.
    Патологик жараён орқа мия томон силжий бошласа, спастик тетрапарез белгилари пайдо бўлади. Касаллик ривожланган сайин спастик тетрапарез аралашган тетрапарезга ўта бошлабди, яъни қўлларда периферик, оёқларда эса марказий фалажлик шаклланади. Бу симптомлар аввал тананинг бир томонида бошланиб, кейинчалик иккинчи томонга ўтади.
       ЁАСК нинг бел-думгаза тури нисбатан кам, яъни 25%ҳолатда учрайди. Оёқларда периферик фалажлик белгилари, яъни фибрилляция ва фассикуляциялар, атрофиялар пайдо бўлади, пателляр ва ахилл рефлекслари сўнади. Кейинчалик касаллик юқорига силжий бошлаганлиги сабабли патологик пирамидал симптомлар вужудга келиши мумкин. Баъзан улар касалликнинг бошланғич даврида ҳам аниқланади.
       ЁАСК нинг церебрал тури жуда кам (1-2%) учрайди. Церебрал тури симптомлари олдинги марказий пушта нейронлари, кортикоспинал ва кортиконуклеар йўлларнинг дегенерацияси сабабли юзага келади. Аввал асимметрик тарзда спастик фалажлик белгилари ривожлана бошлайди, спастик юриш пайдо бўлади: бемор қадам ташлаш учун оёғини кўтаради-ю, ўзи хоҳлаган жойга ташлай олмайди, оёғи титраб кетади (спастик титроқ), гўёки унга бўйсунмайди. Кейинчалик псевдобульбар фалажлик белгилари вужудга келади ва унинг шаклланиши иккала ярим шардаги кортиконуклеар йўллар дегенерацияси билан боғлиқ. Периферик фалажлик белгилари кузатилмайди ёки кам намоён бўлади. Бу эса ЁАСК учун хос эмас. Чунки касалликнинг ҳар қандай турида ҳам марказий, ҳам периферик фалажлик белгилари эртами-кечми барибир пайдо бўлади. Шу боис, ён амиотрофик склерознинг церебрал тури мотор нейрони касалликлари сирасига ҳам киритилган. Унда марказий ҳаракат нейронлари зарарланиш белгилари аниқланади-ю, бироқ периферик нейронлар
зарарланиши ҳатто электромиографик текширувларда ҳам аниқланмайди.
    Касалликнинг церебрал турига тўғри ташхис қўйиш анча мушкул. Уни бир қатор кортикал ва субкортикал дегенерациялар билан кечувчи касалликлар билан қиёслаш керак. Айниқса, тарқоқ склероз, лейкодистрофиялар, лакунар инсультлар ва шу каби бошқа касалликларни инкор қилишга тўғри келади.
  Ташхис қўйиш алгоритми:

Мускуллар фибрилляцияси ва фассикуляцияси
Мускулларнинг спастик гипертонуси
Мускуллар атрофияси
Бульбар фалажлик
ЭНМГ ва ЭМГ ўзгаришлар

Демак, марказий ва периферик фалажликлар, бульбар фалажлик ҳамда марказий ва периферик мотонейронлар зарарланишини тасдиқловчи ЭНМГ ва ЭМГ ўзгаришлари ЁАСК ташхисини қўйишда қийинчилик туғдирмайди. Клиник симптомларнинг асимметрик тарзда бошланиши ва кейинчалик симметрик тус олишига ҳам эътибор қаратиш лозим.

Эслатма. Ён амиотрофик склероз – ремиссиясиз зўрайиб борувчи касаллик.

Ён амиотрофик склерознинг асосий симптомлари қандай намоён бўлишига таъриф бериб ўтамиз.
    Фибрилляр ва фассикуляр тебранишлар касаллик клиникаси яққол намоён бўла бошлашидан анча илгари пайдо бўлади. Касалликнинг бундай бошланиши ЁАСК учун жуда хос. Фибрилляция ва фассикуляциялар кўпроқ елка мускулларида кузатилади. Улар узоқ вақт сақланиб туради ва касалликнинг сўнгги босқичларида сўна бошлайди. Бу белгиларнинг бир жойда сўниб, бошқа жойда пайдо бўлиши ҳам ушбу касаллик учун жуда хос. Фибрилляция ва фассикуляциялар кузатилаётган жойга қараб, патологик жараён қайси спинал сегментларда кетаётганлигини аниқлаб олиш мумкин.
    Мускулларда спастик гипертонус ҳам эрта намоён бўлади, яъни мускуллар атрофияси бошлашидан анча илгари пай ва периостал рефлекслар ошади, патологик пирамидал симптомлар (Якобсон-Ляске, Россолимо, Бабинский) юзага келади. Бора-бора мускулларда спастик тонус шу даражага етадики, иккала оёқ чўзилиб қотиб қолади, уни тизза бўғимида букиб бўлмайди. Бемор оёғини сал қимирлатса ҳам Бабинский симптоми пайдо бўлаверади. Оёқда клонусни пайдо қилиш учун махсус текшириш шарт ҳам эмас, бунинг учун тиззанинг ён томонидан уриб юборишнинг ўзи кифоя. Лекин касалликнинг энг сўнги босқичида, яъни бемор “тўшакка михланиб” қолганида спастик гипертонус йўқолиб, барча мускулларни атония ва атрофия эгаллаб олади. Демак, ён амиотрофик склерознинг энг сўнгги босқичи учун атрофик тетраплегия хос.
       Мускуллар атрофияси ҳам ён амиотрофик склероз учун жуда хос бўлган белгилардан бўлиб, аввал бир томондан бошланади. Атрофия аввал қўлларнинг дистал мускулларида намоён бўлиб, кейинчалик проксимал мускулларга тарқалади. Дастлаб озиш тенар ва гипотенарда кузатилади, улар кичрайиб бўшашиб қолади. Қаерда фибрилляция ва фассикуляциялар кузатилса, атрофиялар ўша ердан бошланади. Мускуллар атрофияга учрагач, фибрилляция ва фассикуляциялар тўхтайди. Мускуллар атрофияси аста-секин бошқа мускулларга ўтади, яъни эрта пайдо бўлган спастик фалажлик белгилари чекиниб, периферик фалажлик белгилари кучая боради. Бу ҳолат, айниқса, ЁАСК нинг бўйин кенглиги зарарланиши билан кечадиган турида яққол намоён бўлади.
       Бульбар фалажлик ҳам ЁАСК учун жуда хос бўлган синдром бўлиб, у айниқса, касалликнинг бульбар турида яққол кўринади. Ушбу синдром дисфагия, дисфония, дизартрия, тил мускуллари атрофияси ва фассикуляциялар билан намоён бўлади. Кейинчалик чайнов мускуллари ва мимик мускуллар атрофияга учрайди. Бемор сув ичолмайдиган, овқатни чайнаб юта олмайдиган бўлиб қолади. Оғзини яхши юма олмагани ва ютиш функцияси бузилганлиги сабабли оғзидан сўлак оқиб туради. Бора-бора беморнинг товуши ҳам чиқмай қолади.
       ЁАСК нинг ҳақиқий турлари учун руҳият, координация, сезги ва тос функциялари бузилишлари хос эмас. Беморнинг интеллекти умрининг охиригача сақланиб қолади.
       Лаборатор ва инструментал текширувлар
    Лаборатор текширувлар. Қонда креатинфосфокиназа (КФК) миқдори ошади. Бу ЁАСК учун хос. Шунингдек, қонда креатинин, АЛТ, АСТ ва ЛДГ миқдори, ликворда эса оқсил миқдори бироз ошади.
    ЭНМГ ва ЭМГ текширувлари ёрдамида патологик жараён локализацияси, қайси спинал сегментлар зарарланганлиги, дегенерация даражаси, мотонейронларнинг функционал ҳолати аниқлаб олинади. ЭНМГ ва ЭМГ текширувлари динамикада ҳам ўтказиб турилади. Улар қиёсий ташхис учун ҳам ўта муҳим.
    МРТ текширувида ЁАСК учун хос бўлган специфик белги – бу орқа мия атрофияси. МРТ текшируви ЁАСК ни бошқа касалликлар билан қиёслаш учун ўта аҳамиятлидир.
       Қиёсий ташхис. Ён амиотрофик склероз вертеброген ишемик миелопатиялар, айниқса, цервикал миелопатия, бош мия ва орқа мия ўсмалари, краниоспинал ўсмалар, сирингомиелия, сирингобулбия, Кеннеди булбоспинал амиотрофияси, Аран-Дюшен спинал амиотрофияси, кана энцефалити, окулофарингеал миодистрофия, Куршман-Баттен-Штейнерт дистрофик миотонияси, миастения, Ламберт-Итон синдроми, мультифокал мотор невропатия, Исаакс нейромиотонияси, диабетик проксимал мотор полинейропатия, Штрюмпель оилавий спастик параплегияси, сурункали лимфолейкоз, дисциркулятор энцефалопатия, мультисистем атрофия, гипертиреоз ва гиперпаратиреоз (кам ҳолларда) каби касалликлар билан қиёсий ташхис ўтказилади.
     Давоси. Самарали даволаш усули ҳанузгача ишлаб чиқилмаган. Касаллик ривожланишини бир неча ойга (3-5 ойга) тўхтатувчи ва ягона патогенетик таъсирга эга бўлган дори – бу рилузол. Рилузол кунига 100 мг дан доимо ичишга буюрилади. Ҳар 3 ойда қонда АЛТ, АСТ, ЛДГ миқдори текшириб турилади. Чунки рилузол узоқ вақт қабул қилинса, токсик гепатит ривожланади. Рилузол нейронлардан қўзғатувчи глутамат аминокислотасининг ажралиб чиқишини тўхтатиб туради. Ушбу аминокислота пирамидал нейронларда дегенератив жараёнлар бошланишига туртки бўлади.
    Симптоматик даво воситаларидан метаболиклар, аминокислоталар, иммуномодуляторлар, витаминлар, поливитаминлар, миорелаксантлар, анаболикгормонлар, антиагрегантлар, антиконвулсантлар, холинолитиклар (атропин), антидепрессантлар ва тинчлантирувчи дорилар тавсия этилади.   Мускуллар спастикасини пасайтириш учун баклофен 10 мг дан кунига 3 маҳал, тизанидин 2 мг дан кунига 3 маҳал, мидокалм 50-100 мг дан кунига 2-3 маҳал ичишга буюрилади.
    Мускуллар метаболизмини яхшилаш учун 10% ли 10 мл триметилгидразин пропианат эритмаси 0,9% ли 200 мл натрий хлорид эритмасига қўшиб венадан томчилатиб юборилади. Шунингдек, карнитин 250 мг дан кунига 4 маҳал, калий оротат 1 г дан кунига 3 маҳал, глутамин кислотаси 250 мг дан кунига 4-6 маҳал ичишга буюрилади. Ретаболил 1 мл, пиридоксин гидрохлорид 200-600 мг (4-6 мл), токоферол асетат 200 мг (2 мл) м/и га қилинади. Тиоктасид кунига 600 мг дан 15-20 кун мобайнида ичишга буюрилади. Шунингдек, бемор бир неча ой мобайнида поливитаминлар қабул қилиши лозим.
       Фассикуляция ва крампини пасайтириш учун карбамазепин 200 мг дан кунига 2-3 маҳал, диазепам 2,5-5 мг кунига 2-3 маҳал тавсия этилади. Депрессия ва функционал оғриқларни бартараф этиш учун флуоксетин 20 мг, феварин 50 мг, амитриптилин 25 мг дан кунига 2-3 маҳал ичишга буюрилади. Беморни яхши парвариш қилиш ва психотерапия муолажаларини ўтказиб туриш ҳам жуда аҳамиятлидир.
       Прогнози. ЁАСК – зўрайиб борувчи оғир дегенератив касаллик. Касаллик турига қараб, бемор 3-12 йил яшайди. Айниқса, унинг бульбар тури ҳаёт учун ўта хавфли.

Manba: © Z. Ibodullayev. Asab kasalliklari. 2-nashr. Darslik, Toshkent, 2021., 960 b.
     © Ibodullayev ensiklopediyasi
  © asab.cc