ИНСУЛЬТЛАРДА ДАВОЛАШ ТАМОЙИЛЛАРИ

Ҳар қандай типдаги (ишемик, геморрагик) инсультларда зудлик билан базис даволаш муолажалари бошлаб юборилади. Специфик даволаш муолажалари инсульт типи аниқлангандан сўнг ўтказилади. Хирургик операциялар билан боғлиқ масала ҳам зудлик билан ҳал қилиниши лозим. Танланган барча даволаш усуллари касалликнинг дастлабки соатларидаёқ амалга оширилиши керак. Кечиктирилган ҳар бир соат оғир асоратлар сабабчиси бўлиши мумкин. Базис, специфик, симптоматик ва хирургик даволаш усуллари фарқ қилинади.
А. Базис даволаш усуллари:

нафас олиш ва оксигенацияни таъминлаш;
юрак-қон томир фаолиятини бошқариш;
АҚБ ни оптимал даражада ушлаш;
мия шишини камайтириш;
сув-электролит балансини таъминлаш;
қондаги қанд миқдори назорати;
тана ҳароратини меъёрда ушлаш.

Б. Симптоматик даволаш усуллари:

оғриқларни бартараф этиш;
эпилептик хуружларни бартараф этиш;
психомотор қўзғалишларни бартараф этиш;
вегетатив бузилишларни (кўнгил айниш ва қусиш) бартараф этиш.

С. Специфик даволаш усуллари:

тромболитик терапия;
антиагрегантлар ва антикоагулянтлар билан даволаш.

Д. Хирургик усуллар. Хирургик усулларни қўллаш масаласи ангиохирург ёки нейрохирург маслаҳати билан ҳал қилинади.
А) Базис даволаш усуллари
Нафас олиш ва оксигенацияни таъминлаш. Ушбу муолажалар нафас олиш функцияси бузилган ҳолатларда ўтказилади. Даставвал нафас йўллари санация қилинади ва ҳаво ўтказгич қўйилади. Бемор сопор ёки кома ҳолатида бўлса, эндотрахеал интубация муолажаси қилинади. Мустақил нафас олиш бузилган бўлса, сунъий нафас олдириш амалга оширилади. Ҳар бир интенсив палатада мавжуд бўлган махсус мониторлар нафас олиш, оксигенация даражаси ва юрак-қон томир фаолиятини кўрсатиб туради. Врач ушбу кўрсаткичларга қараб, беморга қай тарзда ёрдам кўрсатишни аниқлаб олади. Ҳушсиз ётган беморнинг нафас йўллари санация қилиб турилиши керак. Агар гипоксия белгилари аниқланса, яъни қонда кислород миқдори тушиб кетса, оксигенотерапия муолажаси ўтказилади.
Юрак-қон томир фаолиятини бошқариш. Юрак-қон томир фаолиятини бошқаришнинг асосий вазифаси – бу артериал қон босимни оптимал даражада ушлаш, юрак етишмовчилиги, ишемияси ва аритмияларни бартараф этиш. Бу муолажалар кардиолог маслаҳатига асосланиб ўтказилади.
Ишемик инсультнинг ўткир даврида АҚБ ни оптимал даражада ушлаш ўта муҳим вазифалардан бири бўлиб, уни кескин тушириб юбориш ўта хавфли ҳисобланади. Чунки мия инсультида церебрал ауторегуляция кескин бузилган бўлади. АҚБ тушиб кетса, мия артерияларида ўткир гипоперфузия юзага келиб ишемия соҳаси янада каттталашади. АҚБ 160/100 ёки 140/80 мм сим. уст. дан пастга тушмаслиги керак. Агар инсульт АҚБ 200/100 мм сим. уст. да ривожланган бўлса, касалликнинг дастлабки куни АҚБ 180/90 мм сим. уст. га туширилади. Кейинчалик АҚБ беморнинг «ишчи босими» даражасигача пасайтирилади. Масалан, беморнинг ишчи АҚБ 170/100 мм сим. уст. бўлса, АҚБ ушбу кўрсаткичлардан пастга туширилмайди. Бу тавсиялар Инсульт бўйича Халқаро тадқиқот гуруҳлари томонидан ишлаб чиқилган ва унга риоя қилиш талаб этилади.
Артериал гипертензияни коррекция қилиш (гипотензив терапия). Ишемик инсультнинг биринчи кунидан бошлаб гипотензив терапия босқичма-босқич амалга оширилади. Аксарият ҳолларда инсультнинг биринчи куни реактив АГ кузатилади ва уни коррекция қилиш анча мушкул бўлади. АҚБ 240/130 мм сим. уст. га етади ва ундан ҳам кўтарилади. Бундай вазиятларда пердиапедез геморрагия ривожланиш хавфи жуда ошади. Агар ушбу ҳолат кузатилса, АҚБ 210/110 ёки 200/100 мм сим. уст. га туширилади (1-жадвал).
1-жадвал
АҚБ ни тушириш учун перорал йўл орқали бериладиган дорилар

Дорилар	Дозаси	Перорал бериш йўли	Таъсир эта бошлаш вақти	Таъсир этиш давомийлиги, соат
Каптоприл	25-50 мг	Ичишга	15 дақ.	6-8
Клонидин	0,15-0,3 мг	Ичишга	30 дақ.	8-12
Нифедипин	10-20 мг	Тил остига ичишга	5-15 дақ.	4-6
Каптоприл	6,25-50 мг	Ичишга	15 дақ.	4-6
Празозин	1-2 мг	Ичишга	15-30 дақ.	8
Лабеталол	10 мг	Ичишга	2 соат	12
Нитроглицерин	1 мг	Тил остига	1 дақ.	1

Артериал гипотензияни коррекция қилиш. АҚБ 100/60 мм сим. уст. дан паст бўлган ҳолатлар артериал гипотензия деб юритилади. Инсультнинг ўткир даврида АҚБ тушиб кетса, мия томирлари ва коронар артерияларда перфузион босим ҳам тушиб кетади. Миокард инфарктида, церебрал вазомотор марказлар фаолияти издан чиққанда, ўткир қон йўқотишларда АҚБ тушиб кетади. Шунингдек, атеросклероз фонида ривожланган эмболик инсультларда ҳам АҚБ пасаяди.
Артериал гипотензияни коррекция қилиш учун, асосан, адреномиметиклар гуруҳига мансуб дорилар қилинади. Улар АҚБ ни оширади, юрак уришини тезлаштиради, марказий веноз босимни кўтаради, церебрал, коронар ва периферик томирларда перфузион босимни оширади ва тотал ишемиянинг олди олинади. Марказий венага қўйилган катетер орқали гемодинамик кўрсаткичлар мониторинги таъминланади.
Инсультнинг ўткир даврида АҚБ ни кўтариш учун қилинадиган асосий дорилар қуйида келтирилган:

Добутамин – 250 мг миқдорда глюкоза ёки натрий хлориднинг 500 мл изотоник эритмасида венага томчилатиб юборилади. Юбориш тезлиги бир дақиқага 5-10 томчини ташкил қилади. Бошланғич дозаси 2,5–5 мкг/кг/дақ.
Допамин – 50-100 мг миқдорда глюкоза ёки натрий хлориднинг 500 мл изотоник эритмасида венага томчилатиб юборилади. Юбориш тезлиги бир дақиқага 6-12 томчини ташкил қилади. Бошланғич дозаси 4–10 мкг/кг/дақ., заруратга қараб дорининг дозаси 15–20 мкг/ кг/дақ. га кўтарилади. Дори бир неча соатлаб томизиб қўйилади. АҚБ мониторда назорат қилиб турилади.
Норадреналин – 2-4 мг (1-2 мл 0,2% ли эритма) дори глюкоза ёки натрий хлориднинг 500 мл изотоник эритмасида томчилатиб юборилади. Юбориш тезлиги бир дақиқага 10-20 томчини ташкил қилади.
Мезатон – 1% ли 1 мл эритма глюкозанинг 250-500 мл изотоник эритмасида томчилаб юборилади. Шунингдек, 0,1-0,3-0,5 мл мезатонни 40% ли глюкозанинг 40 мл эритмасида тезлик билан (5-6 дақиқа ичида) венага юбориш мумкин. Дорини 0,5-1 мл миқдорда т/о га ёки м/и га қилиш ёки 1 мг кунига 2-3 маҳал ичишга бериш ҳам мумкин.
Бошқа воситалар. Артериал гипотензияни коррекция қилиш учун волемик эритмалар ҳам венадан томчилаб юборилади. Улар интраваскуляр босимни таъминлаб туриш учун зарур. Вазиятга қараб бир кунда 1,5-2 л эритма қилиниши мумкин. Булар глюкоза ва натрий хлориднинг физиологик эритмалари ёки бошқа электролитлар, албумин ва ҳ.к.

АҚБ нормал даражага (одатда, 110/60 мм сим. уст.) етгач, адреномиметиклар қилиш тўхтатилади. Адреномиметикларнинг дозаси ошиб кетса ёки асоссиз равишда узоқ вақт қилинаверса, периферик томирлар қаршилиги ошиб боради ва юрак уришининг тезлашуви ҳисобига миокарднинг кислородга талаби ҳам кучаяди. Бунинг натижасида миокард ишемияси зўрайиши мумкин.
Сув-электролит балансини таъминлаш. Сув-электролит балансини таъминлаш учун унинг кўрсаткичлари ва артериал қоннинг газ таркиби текширилади. Соғлом одамнинг қон плазмасида натрий миқдори 130-150 ммоль/л., қон зардобининг осмолярлик даражаси 280-295 мосм/кг, кундалик диурез 1500±500 га тенг. Артериал қоннинг газ таркиби кўрсаткичлари эса қуйидагича: РО₂ – 80-100 мм сим. уст., РСО₂ – 35-45 мм сим. уст., РН – 7,357,45., (бикарбонат натрий) NHCО₃ – 22-25 мэкв/л.
Бемор мустақил равишда суюқликларни қабул қила олмаса, кундалик сув-электролит балансини таъминлаш учун таркибида электролитлар сақловчи волемик эритмалар парентерал йўл билан юборилади.
Кундалик диурез 1000-1500 мл миқдорда бўлиши учун кунига 2000-2500 мл суюқлик қуйиш талаб этилади. Бироқ бунинг учун буйраклар нормал фаолият кўрсатиб туриши керак. Кучли интракраниал гипертензия, мия шиши ва юрак етишмовчилиги каби ҳолатлар, суюқликларни бу миқдорда беришни чегаралайди. Сув-электролит балансини тўғри таъминлаб туриш учун бемор ҳар куни калий ва натрийни етарли миқдорда олиб туриши лозим. Чунки калий ва натрий доимо сийдик орқали чиқиб туради ва уларнинг дефицити организмга 1-2 кун ичида билинади. Организмда углевод ҳам тез парчалангани учун глюкозага эҳтиёж тез сезилади. Шунинг учун биринчи навбатда таркибида NaCl, КСL ва 5% ли глюкоза сақлаган эритмалар қуйилади. Орадан 4-5 кун ўтгач, калций, магний, фосфор, оқсил ва витаминларга эҳтиёж сезилиб бошлайди.
Организмда сувнинг яширин йўқотилиши кунига 500-1000 мл ни ташкил этади ва бу жараён тана ҳарорати, нафас олиш тезлиги, хона ҳарорати ва намлигига боғлиқ. Организмдаги сувнинг катта миқдори терлаш орқали йўқолади. Айниқса, тана ҳарорати билан организмдаги сувни яширин йўқотиш орасида бевосита боғлиқлик бор: тана ҳарорати 37 °С дан ошган ҳар бир градусга организм кунига 100-150 мл сув йўқотади. Организмдаги сувнинг яширин йўқотилиши 5% ли глюкозани қуйиш орқали компенсация қилинади. Чунки глюкоза парчаланганда катта миқдорда сув ажралиб чиқади. Инсультнинг ўткир даврида фуросемидни катта миқдорда ёки узоқ вақт бериш сув-электролит балансини бузиб юборишини эсда тутиш лозим. Фуросемид организмдан сув билан бирга, натрий ва калийни ҳам ортиқча миқдорда чиқариб ташлайди. Диуретикларни тавсия қилганда буни эътиборга олиш зарур.
Қондаги қанд миқдори назорати. Инсультнинг ўткир даврида реактив гипергликемия кузатилади. Шунинг учун бемор шифохонага ётқизилган заҳоти қон ва сийдикдаги қанд миқдори текширилади. Гипергликемия даражаси 8-10 ммоль/л дан ошса, инсулин юборилади. Инсулин қилинганда калийга бўлган эҳтиёж ошади. Шунинг учун инсулин юборилгач, глюкоза-калий-инсулин аралашмаси венага томчилатиб қўйилади. Агар аксинча, гипогликемия аниқланса, яъни қондаги қанд миқдори 3,0 ммоль/л дан тушиб кетса, 2040% ли глюкоза 20-40 мл миқдорда венага юборилади. Глюкозанинг гипертоник эритмалари организмдаги глюкоза миқдорини тез кўтаради.
Гипертермияни бартараф этиш. Агар тана ҳарорати 38°C ва ундан юқори бўлса, уни тушириш зарур. Тана ҳароратини тушириш учун 50% - 4 мл аналгин ва 1% - 2 мл димедрол аралашмаси венага юборилади. Шунингдек, парацетамол, диклофенак натрий ҳам қўлланилиши мумкин. Агар тана ҳарорати жуда юқори бўлса, йирик томирлар соҳасига муз қўйилади ёки совутишнинг бошқа усуллари қўлланилади.
Мия шиши ва интракраниал гипертензияни бартараф этиш. Инсультнинг ўткир даврида мия шиши ва ИКГ ни бартараф этиш базис терапиянинг асосий вазифаларидан биридир. Дастлаб бемор ётган каравотнинг бош қисми 30 градусга кўтарилади. Бўйин веналари компресциясини юзага келтирувчи омиллар бартараф этилади, бўйин букилиб ва бошнинг ён томонларга кескин қайрилиб қолмаслигига эътибор қаратилади. Шунингдек, беморни тинчлантириш, яъни оғриқли синдромлар ва психомотор бузилишларни бартараф этиш ҳам ўта муҳим.
Ишемик инсультда ҳам, геморрагик инсультда ҳам мия шиши ва ИКГ ни бартараф этиш учун қуйидаги муолажалар ўтказилади.
Осмотик диуретиклар. Осмотик диуретиклар билан даволаш фақат мия шиши ва интракраниал гипертензия симптомлари бўлган тақдирдагина ўтказилади. Осмодиуретиклардан, асосан, маннитол ва глицерол қўлланилади. Маннитолнинг 20% ли эритмаси 1 кг тана вазнига 0,5-1 г дан кунига 4 маҳал венадан юборилади. Маннитолнинг кундалик дозасини 120-140 г гача етказиш мумкин. Маннитолдан ташқари 10% ли 40 мл глицерол 2,5% ли 500 мл натрий хлоридга қўшиб, 2 соат мобайнида венага томчилатиб юборилади. Шунингдек, 1 кг тана вазнига кунига 1 г глицерин перорал йўл билан берилиши мумкин. Масалан, беморнинг тана вазни 80 кг бўлса, глицерин 20 г дан кунига 4 маҳал перорал йўл билан берилади.
Осмодиуретиклар организмдан катта миқдорда суюқлик ва электролитларни чиқаради. Шунинг учун қон плазмаси таркиби, айниқса, калий ва натрий миқдори текшириб туриш талаб этилади. Қоннинг осмотик градиентини сақлаш учун йўқотилган суюқлик назорат қилиб борилади ва унинг ўрнини қоплаш учун электролитлар қуйилади.

Эслатма. Осмодиуретиклар билан даволашда плазманинг осмолярлик даражаси 300 мосм/кг дан ошмаслиги керак.
Бошқа гипертоник эритмалар. Мия шиши ва ИКГ (интракраниал гипертензия) ни бартараф этишда 10-25% ли албумин 1 кг тана вазнига 2,0 г дан, 7,5-10% ли NaCI 100 мл дан кунига 2-3 маҳал, 10% ли рефортан кунига 500-1000 мл дан венага томчилатиб юборилади.
Диуретиклар. Сийдик ҳайдовчи дорилардан фуросемид (лазикс) кўп қўлланилади. Фуросемид бошқа сийдик ҳайдовчи дориларга қараганда тез таъсир қилади, яъни унинг таъсири 5 дақиқадан сўнг бошланади ва 2 соат мобайнида организмдан суюқликни фаол ҳайдайди. Фуросемид мия шиши ва интракраниал гипертензияни камайтиришда самарали воситадир. Фуросемид кунига 20-40 мг дан 2-3 маҳал венага ёки м/и га қилинади.
Барбитуратли кома усули. Юқорида кўрсатиб ўтилган муолажалар ёрдам бермаган тақдирда беморга катта миқдорда барбитуратлар қилинади. Бу мақсадда, кўпинча тиопентал натрий қўлланилади. Бу дори, одатда, қисқа муддатли хирургик операцияларни ўтказиш учун наркоз воситаси сифатида ишлатилади. Чунки тиопентал натрий организмда тез парчаланади ва 20-25 дақиқадан сўнг унинг таъсири тўхтайди. Мия шишини камайтириш мақсадида тиопентал натрийнинг 2-2,5% ли эритмаси тайёрланади ва жуда секинлик билан 10-20 мл миқдорда венадан юборилади. Юбориш тезлиги бир дақиқада 1 мл ни ташкил қилиши керак. Уни тез юборса, коллапс рўй беради ва гемолиз ривожланади. Орадан 30 дақиқа ўтгач, тиопентал натрий кўрсатилган дозада яна венадан қилинади. Агар ЭЭГ назорати имкони бўлса, тиопентал натрий ЭЭГ фаоллик йўқолгунга қадар, яъни ясси биоелектрик фаоллик пайдо бўлгунга қадар қилинади. Кам дозада қилинган тиопентал натрий психомотор қўзғалишларни камайтириши мумкин, холос, мия шишига эса сезиларли таъсир кўрсата олмайди.
Барбитуратли кома усули малакали реаниматолог томонидан махсус интенсив палаталарда ўтказилади. Бу усулни қўллашдан олдин барча гемодинамик кўрсаткичлар яна бир бор ўлчаниши ва назоратда туриши лозим. Айниқса, марказий веноз босим ва церебрал перфузион босим назоратда бўлиши керак. Тиопентал натрийнинг ножўя таъсирлари – булар коллапс, ларингоспазм ва бронхлар гиперсекрецияси.
Тиопентал натрий ўрнига пентобарбитал қўллаш ҳам мумкин. Пентобарбитал ҳар соатда 5-10 мг/кг ҳисобда венага юборилади ёки соатига 1 мг/ кг тезликда венага томчилатиб қўйилади.
Церебрал гипотермия. Ўтказилган муолажалар ёрдам бермаганда қўшимча равишда церебрал гипотермия усули қўлланилади. Бунинг учун тана ҳарорати седатив дорилар ёрдамида 48-72 соат мобайнида 32-34°С га туширилади. Седатив дорилар ва миорелаксантларни юбориш ҳамда ўпканинг сунъий вентиляцияси биргаликда ўтказилса, церебрал гипотермияга эришиш осон кечади. Тана ҳароратини туширганда мияда метаболик жараёнлар сустлашади. Бунинг натижасида нафақат мия шиши, балки нейронларнинг гипокция ва дисметаболик жараёнлардан ҳалок бўлиши ҳам камаяди.
Бошқарилувчи гипервентиляция усули. Ўпканинг сунъий вентиляцияси ёрдамида қонда PCO₂ даражаси 25 мм сим. уст. гача туширилади. Бу усул ёрдамида гипокапния ва респиратор алкалозга эришилади. Натижада, мияда қон айланиши сустлашади ва унинг кислородга талаби пасаяди. Бу жараёнлар мия шишининг камайишига олиб келади. Гипервентиляция усулини узоқ вақт ўтказиш хавфли бўлиб, организмда кислотаишқор алмашинувини издан чиқариб юбориши мумкин.
Хирургик коррекция усули. Юқорида кўрсатилган муолажалар ёрдамида мия шишини бартараф этиш имкони бўлмаса ва беморнинг ҳаёти хавф остида қолса, хирургик усуллар қўлланилади. Хирургик муолажалар ёрдамида ён қоринчанинг олдинги шохига вентрикулостома қўйилади ва ликвор дренажи таъминланади. Шунингдек, бифронтал краниоэктомия операцияси ҳам ўтказилади. Хирургик муолажалар мия шиши, бўкиши ва интракраниал гипертензия кучайиб бораверса, беморнинг ҳаётини сақлаб қолиш учун қилинадиган сўнгги муолажадир. Бу муолажани қачон ўтказишни даволовчи врачлар аниқ белгилаб олишлари ва уни кечиктирмасдан амалга оширишлари лозим.
Б) Симптоматик даволаш усуллари
Симптоматик даволаш эпилептик хуружлар, психомотор қўзғалишлар, оғриқ ва вегетатив бузилишларни бартараф этишдан иборат. Эпилептик хуружлар ва психомотор қўзғалишларни бартараф этишда бир қатор дорилар қўлланилади.
Диазепам (сибазон, реланиум) – эпилептик хуружлар ёки психомотор қўзғалишларни бартараф этишда энг кўп қўлланиладиган бензодиазепинлардан бири. Диазепам 10-20 мг (1-2 амп) миқдорда вена ичига юборилади. Заруратга қараб дорини 15-20 дақиқадан сўнг такрор қилиш ва унинг кундалик дозасини 80-100 мг га етказиш мумкин.
Дормикум (мидазолам) – бензодиазепинлар гуруҳига кирувчи кучли седатив дори бўлиб, диазепам натижа бермаганда қўлланилади. Айниқса, эпистатусларни бартараф этишда бу дори кўп ишлатилади. Дормикум 1 мл (5мг мидазолам) ва 3 мл (15 мг мидазолам) ампулаларда ишлаб чиқарилади. Дорини тез юбориш мумкин эмас, 1 мл дормикум 10 мл натрий хлориднинг физиологик эритмасида 3 дақиқа мобайнида венадан секин юборилади. Дорининг седатив таъсири 2-3 дақиқадан сўнг билинади. Заруратга қараб, дормикум яна юборилиши мумкин. Одатда, 5 мг дормикум кутилган натижани беради.
Оксибутират натрий – кучли седатив ва наркотик таъсирга эга бу дори эпилептик хуружлар ва психомотор қўзғалишларни тез бартараф этади. Оксибутират натрийнинг 20% ли 10 мл ампуладан чиқадиган тайёр эритмаси жуда секинлик билан венадан юборилади. Юбориш тезлиги 1 дақиқага 1-2 мл ни ташкил этади. Дори юборилгач, бемор 5-7 дақиқадан сўнг тинчланади ва ухлаб қолади. Заруратга қараб, дорини яна қилиш мумкин. Оксибутират натрий жуда кучли антигипоксант бўлиб, тўқималарнинг гипоксияга чидамлилигини оширади. Шунинг учун ҳам оксибутират натрий комада ётган беморларда мия ва юрак тўқималарини гипоксия таъсиридан сақлаш мақсадида кўп ишлатилади. Оксибутират натрий ноотроп таъсирга ҳам эга.
Тиопентал натрий – кучли седатив ва наркотик таъсирга эга бу дори флаконларда кукун ҳолида ишлаб чиқарилади. Флаконларда 0,5 ва 1 г тиопентал натрий бўлиб, у бевосита венага юборишдан олдин тайёрланади. Тиопентал натрий венадан дастлаб 0,75-1,5 мг/кг миқдорда секин қилинади, кейин соатига 2-3 мг/кг тезликда томчилатиб қўйилади. Психомотор қўзғалишларни бартараф этишда фентанил (50-100 мкг), пропофол (10-20 мг), дроперидол (1-5 мг), галоперидол (5-10 мг) каби дорилар ҳам қўлланилади.
Кўнгил айниш ва қусишни бартараф этиш
Метоклопрамид (церукал, реглан) – кўнгил айниш ва қусишни бартараф этишда энг кўп қўлланиладиган дори. Бу дори 2 мл (ампулада 10 мг) миқдорда венага ёки м/и га юборилади. Заруратга қараб, дори яна қайта қилиниши мумкин. Кейинчалик дори 1 табл. (10 мг) 3 маҳал ичиш учун берилади.
Мотилиум (домперон) – таъсир этиш доираси серукалга ўхшаш, аммо бироз кучсиз дори. Мотилиум 1 табл. (10 мг) 3-4 маҳал овқатдан 15-30 дақиқа олдин берилади.
Этаперазин – нейролептиклар сирасига кирувчи бу дори кўнгил айниш, қусиш ва ҳиқичоқни бартараф этишда самарали восита. У кучли антипсихотик таъсирга ҳам эга. Этаперазин 4, 6 ва 10 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Бу дори 4-10 мг дан кунига 2-3 маҳал берилади. Беморда паркинсонизм белгилари бўлса, уни бериш мумкин эмас.
Торекан (тиетилперазин) – турли этиологияли кўнгил айниш ва қусишни бартараф этишда қўлланилади. Торекан ампула 1 мл (6,5 мг), драже (6,5 мг) ва шағам (6,5 мг) шаклида ишлаб чиқарилади. Торекан дастлаб 1-2 мл (6,5-13 мг) миқдорда мушак ичига қилинади. Кейин 1 дражедан 2-3 маҳал ичишга берилади ёки 1 та шағам 2 маҳал интраректал қўйилади.
Беморни овқатлантириш. Беморни овқатлантириш 2 кун ўтмасдан бошланиши керак. Агар бемор мустақил овқатлана олмаса, у махсус зонд орқали овқатлантирилади. Бугунги кунда ўз таркибида оқсил, ёғ, углевод, минерал моддалар ва витаминлардан иборат сунъий овқатлантириш учун мўлжалланган махсус овқат аралашмалари мавжуд. Беморга бериладиган бир кунлик овқат рационида 1 кг тана вазнига 1,5 г оқсил, 1 г ёғ, 2-3 г углевод ва 35 мл сув бўлиши керак. Демак, 70 кг тана вазнига эга беморнинг бир кунлик овқат рациони 105 г оқсил, 70 г ёғ, 140-210 г углевод ва 2450 мл сувдан иборат бўлмоғи лозим. Минерал моддалар ва витаминлардан иборат суюқликлар ҳам берилади. Агар суюқлик миқдорини кунига 2450 мл миқдорда беришга монелик қилувчи ҳолатлар бўлса, унинг миқдори 1800 мл га туширилиши мумкин. Бир кунда бериладиган овқат 1800-2400 ккал га эга бўлиши керак. Одатда, 1 мл стандарт овқат аралашмаси 1 ккал кучга эга.
Беморни зонд орқали овқатлантира бошлашдан олдин каровотнинг бош қисми 45°С га кўтарилади ва овқатлантириб бўлгандан сўнг ҳам 2 соат шу ҳолатда қолдирилади. Беморни сунъий овқатлантиришдан олдин унинг ошқозони зонд орқали ювилади. Кейин натрий хлориднинг изотоник эритмаси 50-100 мл миқдорда ошқозонга юборилади ва ундан сўнг паст осмоляр аралашмалар берилади. Орадан 3-4 соат ўтгач, зонд орқали юқори калорияли овқат аралашмаси 50-100 мл дан бериб бошланади. Кейинчалик ҳар гал бериладиган овқат ҳажми 200 мл га етказилади (шундан 50 мл сув бўлиши керак). Сувнинг бир қисми беморни овқатлантириб бўлгандан бирор соат ўтгач берилиши мумкин. Овқатни кўп миқдорда берса, бемор қусиб юбориши ва овқат қолдиқлари юқори нафас йўлларига кетиб, беморнинг ўлими билан тугаши мумкин. Шунинг учун овқат кам миқдорда ва тез-тез берилади. Овқат бериб бўлгандан сўнг беморнинг ёнида парвариш қилувчи ҳамшира бўлиши лозим. Овқат қай тарзда берилишидан қатъий назар, оғиз бўшлиғи санатция қилиб турилади.
Соматик асоратлар профилактикаси ва уларни бартараф этиш. Мия инсультида соматик асоратлар 50-70% ҳолатларда учрайди ва улар касалликнинг оғир кечишига ҳамда беморнинг ўлимига сабабчи бўлади. Инсультнинг ўткир даврида зотилжам, ўпка артерияси тромбоэмболияси ва оёқларда флеботромбозлар, урогенитал инфекция, ётоқ яралар каби асоратлар кўп учрайди.
Зотилжам. Мия инсультининг ўткир даврида кузатиладиган зотилжам 1525% ҳолларда ўлим сабабчиси бўлади. Беморда зотилжам ривожланиши нафас йўллари аспирацияси, беморнинг ҳаракатсиз ётиши ва нафас олиш маркази фаолиятининг сусайиши билан боғлиқ. Айниқса, ҳушсиз ётган беморда ўпка экскурцияси сустлашади ва бунинг натижасида зотилжам ривожланиши тезлашади. Зотилжам, кўпинча, бир ҳафта ичида ривожланади. Гемипарез қайси томонда бўлса, зотилжам, одатда, ўпканинг ўша томонидан бошланади. Гипертермия, тахикардия ва лейкоцитоз – зотилжам ривожланганидан далолат берувчи белгилардир.
Зотилжам ривожланиши беморнинг аҳволини жуда оғирлаштириб қўяди. Ўпка гиповентиляцияси умумий гипоксемияни юзага келтиради, мия шиши янада кучаяди, агар бемор ҳушида бўлса у ҳушини йўқота бошлайди ва неврологик симптомлар янада зўраяди. Бундай пайтларда зудлик билан антибактериал терапия бошланиши керак (антибиотикларни қўллаш усуллари “Менингитлар” бобида батафсил келтирилган).
Мия инсультида антибиотиклар профилактик мақсадда тавсия этилади. Агар тана ҳарорати 38°С дан ошса, ўпка экскурцияси бузилган, йўтал реакцияси сўнган, сийдик пуфагига катетер қўйилган, ётоқ яралар пайдо бўлган бўлса, профилактик мақсадда антибиотиклар қилинади. Бунинг учун бактерияларнинг антибиотикларга сезгирлиги аниқланади.
Ҳушсиз ётган беморнинг оғиз бўшлиғига тез-тез шиллиқ сўлак йиғилиб туради ва у мустақил нафас олишга халақит беради ҳамда инфекция ўчоғи ҳисобланади. Шунинг учун доимий тарзда оғиз бўшлиғи ва юқори нафас йўллари электросўрғич билан тозалаб турилади. Сўлак ажралиб чиқишини камайтириш учун М-холиноблокаторлар ёки трициклик антидепрессантлар берилиши мумкин. Ҳаракатсиз ётган беморни ҳар 2-3 соатда ён томонларга ўгириб, кўкрак қафасининг олд ва орқа томонлари вибромассаж қилиб турилади. Шунингдек, нафас олишни фаоллаштирувчи машқлар, кислород ингаляциялари ҳам ўтказилади.
Ўпка артерияси тромбоэмболияси. Апоплектик кома ва гемиплегия билан кечувчи оғир инсультларда ўпка артериялари тромбоэмболияси кузатилиши мумкин. Тромбоэмболик асоратлар ривожланишида ишемик инсультларда кузатиладиган гиперкоагуляцион синдромнинг ўрни катта. Ўпканинг йирик артериялари тромбоэмболияси, одатда, беморнинг ўлими билан тугайди. Ўпканинг кичик калибрли артериялари тромбоэмболиясида ўпканинг бир қисмида инфаркт ривожланади ва жуда оғир кечади. Натижада, юракнинг чап бўлагига қон тушиши кескин пасаяди ва юрак қисқариши издан чиқади. Юракнинг ўнг қоринчаси зўриқиб ишлай бошлайди ва ўткир юрак етишмовчилиги юзага келади, АҚБ тушиб кетади. Ўпка шиша бошлайди, цереброваскуляр бузилишлар янада кучаяди, ишемия соҳаси кенгаяди ва мияда пердиапедез геморрагиялар пайдо бўлади. Бемор аҳволи оғирлашиб, комага тушади ёки ўлиб қолади.
Ўпка артериялари тромбоэмболиясида пайдо бўладиган белгиларни келтириб ўтамиз. Тромбоэмболия ривожланган заҳоти беморнинг юзи оқариб, кўкрак соҳасида кучли оғриқ пайдо бўлади, нафас етмай бўғилиб қолади ва ҳушини йўқотади. АҚБ тушиб кетади, ҳатто уни ўлчаб бўлмайди, бўйин веналари бўртиб туради, периферик артерияларда пулс аниқланмайди, бутун танада кучли цианоз пайдо бўлади, беморнинг оёқ-қўллари музлаб қолади. Юракнинг ўнг томони чегаралари кенгаяди, ЭКГ да миокард инфарктига хос ўзгаришлар пайдо бўлади. Тромбоэмболия ривожланган пайтда дастлаб эпилептик хуружлар юзага келиши ҳам мумкин.
Ўпка артериялари тромбоэмболияси профилактикаси билан инсультнинг биринчи куниёқ шуғулланиш керак. Ишемик инсультни даволаш учун бериладиган антикоагулянтлар ва антиагрегантлар турли тромбоэмболик асоратларнинг ҳам олдини олади.
Тромбоэмболик асоратлар оёқ томирларида ривожланиши ҳам мумкин. Флеботромбоз, асосан, гемиплегия ривожланган томондаги оёқда кузатилади. Бунинг асосий сабаби – фалажланган оёқда веноз қоннинг туриб қолишидир. Соғлом одамда оёқ мускулларининг қисқариб туриши веноз қонни юқорига ҳайдашда муҳим аҳамиятга эга. Фалажланган оёқда эса бу физиологик жараён издан чиқади. Бунинг натижасида флеботромбоз ривожланади. Бунинг олдини олиш учун фалажланган оёқни эластик бинт билан ўраб қўйиш, уни букиб-ёзиб туриш, оёқ тагига ёстиқча қўйиш лозим. Фалажланган оёқни массаж қилиб туриш, айниқса, оёқни юқорига қараб силашнинг аҳамияти жуда катта. Бу машқлар мушак-бўғим контрактурасининг ҳам олдини олади.
Урологик инфекциялар. Ҳушсиз ётган беморга биринчи куниёқ сийдик қовуғига катетер қўйилади. Катетер қўйишдан олдин беморнинг аногенитал соҳаси тозаланади. Катетер барча асептика қонун-қоидаларига амал қилган тарзда қўйилиши лозим. Катетердан тушадиган сийдик бир марта ишлатиладиган махсус стерил идишга йиғилади. Агар сийдик йиғувчи идишни бир неча бор ишлатишга тўғри келса, у калий перманганат ва гидрокарбонат натрий эритмаси билан ювиб турилади. Уроген инфекция белгилари пайдо бўлса, уросептиклар ишлатилади.
Ётоқ яралар. Ётоқ яраларнинг олдини олиш учун қуйидаги муолажаларни ўтказиш керак:

бемор ётган тўшак текис ва равон бўлади, чойшабда букилган жойлар бўлмаслигига эътибор қаратилади;
тери тоза тутилади ва махсус дезинфекция қилувчи эритмалар билан ювиб турилади;
бемор ён томонларга ўгириб турилади, танаси вибромассаж қилинади (массаж қилганда ёгли моддалардан фойдаланиш мумкин эмас);
махсус вибротўшаклардан фойдаланилади;
ётоқ ярачалар пайдо бўлса, улар зудлик билан бартараф этилади;
қўшимча равишда тўқималар регенерациясини яхшиловчи дорилардан (витаминлар, поливитаминлар ва ҳ.к) фойдаланилади.

В) Специфик даволаш усуллари
Инсульт типи аниқланган беморга специфик даволаш усуллари ўтказилади. Ишемик инсультнинг спесифик давоси тромболитик терапия, антиагрегантлар ва антикоагулянтларни қилишдан иборат. Бу мақсадда хирургик даволаш усуллари ҳам қўлланилади.
Тромболитик терапия
Тромболитик терапия тромбларни парчалаш мақсадида тромболитикларни вена ёки артерияга юбориб даволаш усулидир. Бу усул ишемик инсульт ривожланган заҳоти, яъни дастлабки 3-6 соат ичида ўтказилиши керак.
Интраваскуляр тромболиз қуйидаги 2 хил усулда ўтказилади:

интравеноз тромболиз – тромболитикларни вена ичига юбориб даволаш усули. Фақат “терапевтик дарча” даврида, яъни дастлабки 3 соат ичида ўтказилади. Агар 3 соатдан кўп вақт ўтса, интравеноз тромболиз умуман қўлланилмайди;
интраартериал тромболиз – тромболитикларни артерияга, яъни бевосита тромбоз кузатилган жойга юбориш усули. Бу даволаш усулини касаллик ривожлангандан сўнг 6 соат ичида ўтказиш керак. Агар 6 соатдан кўп вақт ўтса, интраартериал тромболиз усули қўлланилмайди. Бемор антикоагулянтлар ва антиагрегантлар билан даволанади.

Тромболитик терапия қуйидаги талабларга амал қилган ҳолда ўтказилади:

- даволаш фақат тромболитик терапия усулини мукаммал биладиган мутахассислар томонидан махсус неврологик клиникаларда ўтказилади;
- 18 ёшгача бўлган беморларда ўтказилмайди;
- КТ текширувлари ёрдамида ишемик инсульт ташхиси тасдиқланган бўлиши керак;
- инсульт ривожланганидан сўнг 6 соатдан кўп вақт ўтмаган бўлиши керак (тромболитик восита 3 соатгача венага, 3-6 соат ичида артерияга, яъни тромбоз кузатилган жойга юборилади);
- тромболитик терапия гемодинамик инсультдан ташқари, ишемик инсультнинг барча патогенетик типларида қўлланилади.

Тромболитик терапияни ўтказишга монелик қилувчи ҳолатлар
Абсолют:

АҚБ 180/100 мм сим. уст. дан юқори бўлса;
охирги 3 ой ичида бош миянинг оғир жароҳатини ўтказган бўлса;
геморрагик инсульт, менингоэнцефалит, мия абсцесси, мия ўсмаси, артериовеноз малформациялар, аневризмалар, бактериал эндокардит аниқланса;
гипокоагуляция билан кечувчи қон касалликлари (лейкемия, тромбоцитопения) аниқланса.

Нисбий:

кузатув пайтида неврологик симптомлар кескин камайса;
охирги 3 ой ичида миокард инфаркти ўтказган бўлса;
охирги 3 ҳафтада ички аъзолардан қон кетишлар кузатилган бўлса;
охирги 2 ҳафта ичида хирургик операциялар ўтказилган бўлса;
ҳомиладорлик ва энди туққан пайти (орадан 10 кун ўтмаган);
анамнезида геморрагик инсульт ўтказган бўлса;
геморрагик диатезлар, шу жумладан жигар ва буйрак етишмовчилигида;
тромбоцитлар сони 1 мкл қонда 100 000 дан кам бўлса;
қонда глюкоза миқдори 20 ммоль/л дан баланд бўлса;
эпилепсия ва тутқаноқ хуружларида;
оғир неврологик дефицит (NIHSS бўйича 25 баллдан юқори бўлса). Бундай пайтларда тромболитик терапия самараси деярли йўқ.

Эслатма. Агар инсульт бошланган вақт ноаниқ бўлса, тромболитик терапия бошланмайди.

Тромболитик терапияни ўтказишдан олдин қилинадиган муолажалар:

бош мия КТ қилинади (муолажа 30 дақиқа ичида қилиниши керак);
электрокардиография қилинади;
қонда гематокрит, тромбоцитлар сони ва глюкоза миқдори аниқланади;
АҚБ ўлчанади, агар унинг кўрсаткичлари 180/100 мм сим. уст. дан юқори бўлса, гипотензив дорилар қилинади. Агар АҚБ ни пасайтириш имкони бўлмаса, тромболитик терапия ўтказилмайди.

Тромболитик терапияни ўтказиш тартиби
А. Интравеноз тромболиз. Бу мақсадда, кўпинча алтеплаза қўлланилади. Алтеплаза 1 кг тана вазнига 0,9 мг дан қилинади: аввал дорининг 10% вена ичига бир дақиқа мобайнида юборилади, кейин дорининг қолган қисми бир соат ичида венага томчилатиб қилинади. Агар беморнинг тана вазни 70 кг бўлса, унга қилинадиган алтеплазанинг умумий дозаси 63 мг ни ташкил қилади. Демак, дастлаб 6,3 мг (бу дорининг 10%) алтеплаза венадан секин юборилади, кейин дорининг қолган қисми 60 дақиқа мобайнида венадан томчилатиб қилинади.
Б. Интраартериал тромболиз. Интраартериал тромболиз эндоваскуляр операцияларни ўтказишга мўлжалланган ангиохирургия ёки эндоваскуляр нейрорадиология бўлимларида ўтказилади. Рентгенологик ангиография назоратида артериянинг тромб аниқланган қисмига урокиназа ёки рекомбинант проурокиназа юборилади. Урокиназа тромбни бутунлай парчалай олмайди, унинг бир қисмини парчалаб канални очади, холос. Буни реканализация деб аташади. Пайдо бўлган каналдан қон ўта бошлайди. Янги пайдо бўлган канал жуда тор бўлса, уни кенгайтириш учун эндоваскуляр хирургик муолажалар қўлланилади. Масалан, махсус ҳалқа ёрдамида тромб олиб ташланади ва ўша жойга стент қўйилади. Интраартериал тромболиз мураккаб операция бўлса-да, интравеноз тромболизга қараганда геморрагик асоратлари жуда кам бўлади.
Эслатма. Тромболитик терапия билан биргаликда антикоагулянтлар ва антиагрегантлар бериш мутлақо мумкин эмас.

Тромболитик терапия асоратлари

Тромболитик терапиянинг энг хавфли асорати – бу интракраниал геморрагиялар бўлиб, улар 3-10% ҳолатларда кузатилади. Инсульт ривожлангандан 3-6 соат ўтгандан сўнг ўтказилган тромболитик терапиянинг геморрагик асоратлари жуда кўп бўлади. Шунинг учун 6 соат ўтгандан сўнг тромболитик терапия ўтказилмайди.
Тромболитик терапия ўтказилаётганда неврологик бузилишлар кучайиб, беморнинг аҳволи оғирлаша бошласа, бу муолажа зудлик билан тўхтатилади ва беморга КТ такроран қилинади. Чунки бу пайтда геморрагия ривожланаётган бўлиши мумкин. Баъзида геморрагия жуда катта соҳани эгаллайди. Геморрагик асоратларни бартараф этиш учун дарров тромбоситар масса қуйилади.

Тромболитик терапияни ўтказгандан сўнг қилинадиган муолажалар

Тромболитик дориларни юбориб бўлгандан сўнг ҳар 15-20 дақиқада беморнинг соматик ва неврологик статуси текшириб турилади. Неврологик статус 48 соат мобайнида врачнинг диққат марказида бўлиши керак.
Агар бош оғриқ, кўнгил айниш ва қусиш пайдо бўлса, АҚБ кўтарилиб кетса, бемор ҳушини йўқота бошласа ва неврологик статусда янги симптомлар пайдо бўла бошласа, интракраниал геморрагияни излаш учун зудлик билан КТ қилинади (МРТ янги пайдо бўлган геморрагияни тўгри аниқлаб бера олмайди).
Тромболитик терапияни ўтказиб бўлгандан сўнг антиагрегантлар ёки антикоагулянтлар билан даволашни давом эттириш керак бўлса, яна КТ қилинади.

Антиагрегантлар ва антикоагулянтлар билан даволаш
Антиагрегантлар ва антикоагулянтлар билан даволаш тромболитиклар қилингандан 24 соат ўтиб бошланади.
1. Антиагрегантлар. Бу дорилар ишемик инсульт ташхиси қўйилган заҳоти бера бошланади. Бу мақсадда, одатда, аспирин кунига 150-325 мг дан тавсия этилади. Тиклопидин (тиклид) аспиринга қараганда самарали дори бўлиб, 250 мг дан кунига 2 маҳал берилади. Клопидогрел (плавикс) 75 мг дан кунига 1 маҳал берилади. Клодипогрел (75-150 мг) ва аспирин (75 мг) биргаликда тавсия этилиши мумкин.
2. Антикоагулянтлар. Антикоагулянтлар билан даволаш кичик ўчоқли ишемик инсультнинг 2-кунидан бошлаб, катта ўчоқли ишемик инсультларда бир ҳафталардан сўнг бошланади. Антикоагулянтлар антиагрегантлар билан бирга тавсия этилмайди. Антикоагулянтлардан, асосан, гепарин ва унинг аналоглари (фраксипарин, клексан), варфарин кўп тавсия этилади.
Гепарин ишемик инсультни даволашда энг кўп қўлланиладиган ва катта дозада бериладиган антикоагулянтлардан бири бўлган. Бироқ ишемик инсультнинг ижобий динамикаси билан гепаринотерапия орасида боғлиқлик аниқланмаган ва мияда пердиапедез геморрагиялар кўп кузатилган. Чунки гепарин тромбларни парчалай олмайди, бироқ уларнинг яна пайдо бўлишининг олдини олади. Шунинг учун гепарин ишемик инсультнинг ўткир даврида пайдо бўлиши мумкин бўлган тромбоэмболик асоратларнинг (ўпка артериялари тромбоэмболияси, оёқлар флеботромбози) профилактикаси мақсадида қилинади. Бунинг учун гепарин кам дозада, яъни 5000 БК дан кунига 2 маҳал тери остига (киндик атрофига) қилинади. Гепарин 2 ҳафтагача қилиниши мумкин. Ишемик инсультнинг ўткир даврида гепаринни венага юбориш амалиётидан воз кечилган. Агар гематурия пайдо бўлса, гепарин билан даволаш тўхтатилади. Гепарин АҚБ 200/100 мм сим. уст., септик ҳолатлар, оғир сопор ва кома, ошқозон-ичак яраси, жигар ва буйрак етишмовчилиги ҳамда тромбоцитопенияларда қилинмайди.
Фраксипарин – пастмолекуляр гепаринлар сирасига кирувчи ва ишемик инсультларда кўп тавсия этилувчи антикоагулянт. Бу дори ҳам худди гепарин каби тромбоэмболик асоратларнинг олдини олиш мақсадид