ЭССЕНЦИАЛ ТРЕМОР

Эссенциал тремор (лот. tremor – титраш) – статодинамик постурал тре­мор билан кечувчи нерв системасининг наслий касаллиги. Эссенциал тре­мор (ЭТ) синонимлари кўп бўлиб, улар наслий, идиопатик, оилавий ва туғма тремор деб аталади. ЭТ кўп тарқалган касалликлар сирасига киради ва 100 000 аҳоли сонига 300-400 кишида аниқланади. Эркаклар ва аёллар орасида деярли бир хил тарқалган. ЭТ турли ёшда учрайди. Бироқ унинг энг кўп учрайдиган даври – бу 16-40 ёшлар. Касалликнинг қайси ёшда бошлашига қараб болалик, ўсмирлик, катта ёшдаги ва сенил (кексалик) треморлар фарқланади. Буюк француз неврологи Ж.М. Шарко (1824-1893) "Физиологик қариш учун тремор хос эмас" деб айтиб ўтган. Қарилик даврида кузатиладиган тремор сабаблари (атеросклероз, интоксикация ва ҳ.к.) кейинчалик аниқланди.

Этиологияси ва патогенези. Аутосом-доминант типда наслга узатилади. ЭТ оилавий бўлиб ҳам, спорадик тарзда ҳам учрайди. Бироқ унинг оилавий турлари кўп бўлиб, баъзида касаллик оила аъзоларининг ярмида аниқланади. Унинг генетик гетерогенлиги исбот қилинган ва оилавий бўлиб учраган ҳолларда 2- ва 3-хромосомаларда касаллик генини топиш имкони бўлган. Мияда структур ўзгаришлар бўлмайди. ПЭТ да метаболик ўзгаришлар аниқланган холос.

Клиникаси ва кечиши. Асосий клиник симптоми – бу иккала қўлнинг дистал қисмида симметрик тарзда кузатиладиган постурал ва кинетик треморлар. Тремор кўпинча секин-аста иккала қўлда симметрик ва жуда кам ҳолларда асимметрик тарзда бошланади. Бармоқларни ёзиб иккала қўлни олдинга чўзганда кузатиладиган титрашларга постурал тремор, мақсадга йўналтирилган ҳаракатларни бажараётганда кузатиладиган титрашларга – кинетик тремор дейилади. Агар тремор аниқ бир ҳаракатларни бажараётганда (калитни эшик тешигига тиқаётганда, имзо чекаётганда, нина тешигидан ип ўтказаётганда) кучайса, бунга терминал тремор деб айтилади. Терминал тремор неврологияда кенг тарқалган яна бир ном, яъни интен­сион тремор деб ҳам аталади. Интенсион треморни бармоқ-бурун синамасини текшириб аниқлаб олиш мумкин. ЭТ да тинч ҳолатдаги тремор жуда кам кузатилади. Маълумки, тинч ҳолатдаги тремор паркинсонизм учун хос.

Касалликнинг бошланғич даврида тремор бемор ҳаяжонланганда ёки чарчаганда кузатилса, кейинчалик у доимий равишда кузатила бошлайди. Тремор жуда секинлик билан бошланиб, беморнинг бутун умри мобайнида кучайиб боради. Ремиссия кузатилмайди. Тремор частотаси 6-12 Гц ни ташкил қилади. Ёш ўтган сайин тремор частотаси 4 Гц гача камайиши, амплитудаси эса ошиши мумкин. Бемор тинчланганда тремор камаяди, ухлаганда эса йўқолади. Ухлаганда треморнинг йўқолиши ЭПС патологияси билан боғлиқ бошқа касалликлар учун ҳам хос.

ЭТ да хат ёзаётган пайтда кузатиладиган тремор ўзига хос хусусиятларга эга. Бемор ёзаётганда қўлидаги треморни пасайтириш учун қаламни қаттиқ ушлаб олади. Бу эса қўл панжаси мускуллари таранглашувига сабабчи бўлади. Бора-бора унинг қўл панжаси чарчай бошлайди, ёзиши секинлашади, бармоқ ҳаракатлари бесўнақай бўлиб қолади. Ёзадиган қўл панжасида дискинезия ва дистония вужудга келади, тремор амплитудаси ҳам кучаяди. Бемор ёзиш учун қўлига қалам олди дегунча, унинг қўл панжасида титроқ кучайиб, бармоқ мускулларида спазм бошланади ва бемор ёза олмай қолади. Баъзи беморлар ёзаётган пайтда ёнидаги одамга қарамай туришни илтимос қилади. Чунки биров кузатиб турса, бемор оддий имзони ҳам қўя олмайди. Лекин у ушбу қўли билан бошқа ҳаракатларни бажарса (тугмасини тақса, ёқасини тўғрилаб қўйса, ҳаттоки қошиқ ушласа), бармоқларда бундай спазм кузатилмайди. Шу боис бу спазм ёзит спазми (графоспазм) номини олган. Демак, тўғри ёзишга уринишлар кейинчалик унда ёзиш спазми ривожланишига сабабчи бўлади.

ЭТ да бўйиннинг спастик қийшайиши, блефароспазм, оромандибуляр дистония каби фокал дискинезиялар ҳам кузатилади. Бундай ҳолатларда уни торсион дистония билан қиёслашга тўғри келади.

Жуда кам ҳолларда бошда "ҳа-ҳа" ёки "йўқ-йўқ" типидаги тремор кузатилади. Баъзида ЭТ фақат бош тремори билан намоён бўлади ва узоқ вақт моносимптом сифатида сақланиб қолади. Бироқ уни дистоник титроқдан фарқлаш зарур. Агар бош тремори дистоник позада (ҳолатда) пайдо бўлса ва бошни ён томонларга бурганда кучайса, демак у дистоник тремор, яъни мускуллар дистониясида кузатиладиган треморнинг бир тури. ЭТ да эса бош тремори, пастки жағ, тил, овоз пардалари, диафрагма ва жуда кам ҳолларда бутун тана ва оёқларнинг тремори билан биргаликда намоён бўлади. Де­мак, ЭТ да тремор асосий симптом бўлиб, у қўллар, бош, мимик мускуллар, овоз пардалари, тил, тана ва оёқларда кузатилади. Треморнинг бутун танага тарқалишига кўпинча психоэмоционал зўриқишлар сабабчи бўлади. Тил ва овоз пардаларидаги тремор дизартрия ёки скандирлашган нутққа ўхшаш вазиятни юзага келтиради ва кўпинча қиёсий ташхис қўйишда қийинчилик туғдиради.

Эслатма. ЭТ да тремор бир неча йиллар мобайнида яккаю-ягона симптом бўлиб қолади. Шу боис, "тремор" атамаси касаллик номида акс этган.

Қолган симптомлар кейин қўшилади. Булар – паркинсонизм белгилари (гипомимия, гипокинезия, мускуллар ригидлиги, мускуллар тонусининг пластик тарзда ошиши), мускуллар дистонияси, миоклония, мияча симптомлари, дисфония, тик, мускуллар спазми, мигрен, периферик невропатиялар. Баъзида, айниқса, ёши катта беморларда когнитив бузилишлар кузатилиши мумкин. Бироқ улар деменция даражасига етмайди. Кўрсатиб ўтилган симптомларнинг кейинчалик вужудга келиши ЭТ ташхисини инкор қилишга асос бўла олмайди.

ЭТ енгил кечувчи касалликлар сирасига кирса-да, аксарият беморлар қўл билан бажариладиган ишларни бажаришда анча қийналишади. Деярли барча ишлар қўл билан бажарилар экан, ушбу касаллик беморнинг тўлақонли ҳаёт кечиришига тўсқинлик қилади. Улар жамоа жойлари, меҳмон ва тўй-маъракаларга бормасликка ҳаракат қилишади ва кўпинча уйда ёлғиз қолишади. Бу эса бемор руҳиятига салбий таъсир кўрсатади. Статистик маълумотларга кўра, 15 % бемор оғир ногиронлик даражасига тушади. Спиртли ичимликлар треморни бироз камайтиради, бироқ кейинги куни у яна кучайиб кетади. Қаҳва ва аччиқ чойни доимо истеъмол қилиш ҳам треморни кучайтиради.

Клиник турлари. Эссенциал треморнинг классик, яъни фақат тремор билан намоён бўлувчи, экстрапирамидал ва кинетик (ортостатик) турлари фарқланади. Охирги 2 тури касалликнинг атипик тури ҳисобланади.

Классик (тремор) тури. Асосий симптоми тремор бўлиб, у тананинг бар­ча жойларида кузатилиши мумкин. Касалликнинг бу тури жуда кўп учрайди.

Экстрапирамидал тури. Қўллардаги тремор енгил даражадаги экстрапирамидал бузилишлар, яъни бўйиннинг спастик қийшайиши, ёзиш спазми, блефароспазм ва оромандибуляр дистония билан биргаликда кечади. Бундай гиперкинезлар фокал дискинезиялар деб ҳам аталади. Шунингдек, мускул­ларда пластик гипертонус ҳам аниқланади.

Кинетик тури (ортостатик тремор). Йирик амплитудали (14-18 Гц) тре­мор кучли интенцион тремор билан биргаликда намоён бўлади. Йирик ам­плитудали титроқлар нафақат қўллар, балки тана ва оёқларда ҳам кузатилади. Оёқлардаги тремор бемор тик турганда кучайиб бутун танага тарқайди, қадам ташлаб юра бошлаганда камайиб тўхтайди. Баъзида бемор йирик амплитудали тремор сабабли йиқилиб тушади.

Ташхис. ЭТ ташхисини қўйишда клиник симптомларга катта урғу бери­лади (8.6-жадвал).

8.6-жадвал

Эссенциал тремор ташхисини қўйиш алгоритми (Elble, 2000)

Қиёсий ташхис. Қиёсий ташхис авваламбор, паркинсонизм билан ўтказилади. Чунки иккала касалликда ҳам тремор кузатилади. Паркинсонизм учун тинч ҳолатдаги тремор жуда хос бўлиб, бу симптом ЭТ да жуда кам учрайди. Тинч ҳолатдаги тремор ЭТ да, асосан, 60 ёшдан ошганларда кузатилади. Паркинсонизмда кузатиладиган тремор ҳаракат пайтида камайиб, тинч ҳолатда кучайса, ЭТ да бунинг акси бўлади. Шунингдек, ЭТ да мускуллар тонусини текшираётганда тремор сабабли "тишли ғилдирак" феномени аниқланиши мумкин ва буни мускуллар тонуси ошган, деб баҳолаб бўлмайди. Беморнинг ҳуснихатига ҳам эътибор қаратиш лозим. Паркинсонизм­да хат йирик ҳарфлар билан бошланиб сўнгра улар кичрайиб кетса (ми­крография), ЭТ да эса ёзаётганда тремор кучайганлиги боис ҳарфлар йирик ва бетартиб жойлашади ёки бармоқларда спазм аломатлари кузатилади. Бироқ узоқ йиллар ЭТ билан касалланиб келаётган беморда кейинчалик гипомимия, гипокинезия, мускуллар тонусининг пластик тарзда ошуви ва тинч ҳолатдаги тремор каби паркинсонизмга хос белгиларнинг пайдо бўлиши беморда паркинсонизм ривожланганлигидан далолат беради. Бундай пайтда иккала ташхис ҳам врач хулосасида қайд этилиши керак, яъни аввал ЭТ, сўнгра паркинсонизм. Фақат тремор билан "тишли ғилдирак" симптомининг мавжудлиги паркинсонизм ташхисини қўйишга асос бўла олмайди. Бу ерда бемор узоқ вақт кузатувга олиниши ва паркинсонизмни тасдиқловчи ёки инкор қилувчи барча текширувлар ўтказилиши лозим.

Тремор бошқа касалликлар, яъни невроз, қалқонсимон без касалликлари (гипотиреоз, гипертиреоз), энцефалопатиялар (токсик, атеросклеротик, гипертоник), стриониграл система зарарланиши билан кечувчи баъзи наслий касалликлар (Галлерворден-Шпатц, Шай-Дрейжер, Стил-Ричардсон касал­лиги), мияча синдромлари, полинейропатияларда ҳам кузатилиши мумкин. ЭТ дан фарқли ўлароқ, бу касалликлар полисимптом касаллик бўлиб, уларни қиёслаш қийинчилик туғдирмайди.

Торсион дистония. Баъзида торсион дистония тремор билан бошланади ва уни ЭТ билан қиёслашга тўғри келади. Аммо торсион дистонияда тремор узоқ вақт моносимптом сифатида сақланиб қола олмайди, тез орада мускуллар дистонияси ва дискинезияси қўшилади. Агарда тремор бўйиннинг спастик қийшайиши, ёзиш спазми, оромандибуляр дистония каби фокал дискинезия ва дистониялар билан намоён бўлса, ЭТ билан торсион дистония орасида қиёсий ташхис ўтказиш мушкуллашади. Бундай вазиятларда чуқур ўтказилган клиник-генеологик таҳлил, молекуляр-генетик текширувлар, кли­ник симптомлар пайдо бўлиш кетма-кетлигини кузатиш орқали тўғри ташхисни аниқлаб олиш мумкин. Айтиб ўтганимиздек, ЭТ билан касалланган беморнинг оила аъзоларида ҳам ушбу касаллик аниқланади ёки аниқланган бўлади. Врач беморга ЭТ ташхисини қўйса, албатта, унинг оила аъзоларида ушбу касалликни аниқлашга оид текширувлар ўтказилиши керак.

Агар ЭТ да тремор секин-аста кучайиб борса ёки тананинг бошқа қисмларига тарқалса, торсион дистонияда эса биринчи навбатда дистония, дискинезия ва гиперкинезлар кучая боради, кичик амплитудали тремор эса иккинчи да­ражага тушиб қолади. ДНК тестини ўтказиш қиёсий ташхис масаласига янада ойдинлик киритади: ЭТ да ген мутацияси 3q ва 2р хромосомалар, тор­сион дистонияда – 2q, 9q, 11p, 14q хромосомаларда аниқланади.

Гепатолентикуляр дегенерация (ГЛД). ГЛД нинг тремор билан бошланадиган турини ЭТ нинг болалик ва ўсмирлик даврида учрайдиган тури билан қиёсий ташхис ўтказишга тўғри келади. ГЛД ЭТ дан фарқли ўлароқ, аутосом-рецессив тип бўйича наслдан-наслга узатилади. ГЛД нинг титроқли турида ҳам касаллик қўл панжалари тремори билан бошланади ва кейинчалик мушаклар тонуси пластик тарзда оша бошлайди. ГЛД да, шунингдек, мияча симптомлари, яъни нистагм, интенсион тремор, атаксия каби белгилар кузатилади. ГЛД нинг турли босқичларида зўраки кулиш ва йиғлаш, синкопал ҳолатлар, когнитив ва психоэмоционал бузилишлар, эпилепти­форм хуружлар пайдо бўлади. ЭТ дан фарқли ўлароқ, ГЛД кечишида узоқ давом этувчи ремиссия хос. ГЛД нинг сўнгги босқичида тремор камайиб, мушаклар ригидлиги оша бошлайди. Шунингдек, қонда церулоплазмин миқдори пасайиши, сийдикда мис миқдори ошиши, кўз тўр пардасида Кайзер-Флейшер ҳалқаси ва жигарда цирроз белгилари аниқланиши ГЛД учун жуда хос. ДНК тести 13-хромосоманинг 13q14-q21 локусида дефект борлиги кўрсатса, ГЛД ташхисини тўла-тўкис аниқлашга ёрдам беради.

Миячанинг наслий атаксиялари. Деярли барча наслий атаксиялар кичик амплитудали тремор билан намоён бўлади ёки тремор билан бошланади. Тремор билан бир қаторда, мияча атаксияси ҳам пайдо бўла бошлайди. Атак­сия эса ЭТ учун хос эмас. Мияча атаксияси аниқланган беморда МРТ да мияча атрофияси ҳам аниқланади. ЭТ да эса бош мияда структур ўзгаришлар кузатилмайди. Шунингдек, ДНК тести ҳам ташхисни тўғри аниқлашга ёрдам беради.

Тарқоқ склероз. Баъзида ЭТ ни ТС билан қиёслаш зарурати туғилади. Чунки ТС нинг бошланғич даврида, айниқса, церебрал турларида тремор кўп кузатилади. Бироқ унинг бир қатор бошқа белгилари, яъни пирами­дал мияча, кўриш бузилишлари каби симптомлари, уни ЭТ дан фарқлашга ёрдам беради. Эссенциал треморда эса бу белгилар бўлмайди.

Эслатма. Эссенциал тремор секин-аста зўрайиб борувчи касал­лик ва унда ремиссия кузатилмайди.

МРТ текширувида бош мияда кузатиладиган лейкодистрофиялар ТС учун хос. Генеалогик анализ ҳам катта аҳамиятга эга: ЭТ оилавий бўлиб учраса, ТС жуда кам ҳолларда оилавий бўлиб учрайди. Қиёсий ташхис ўтказишда клиник симптомлар хронологиясини доимий тарзда ўрганишнинг аҳамияти жуда катта.

Невротик тремор. ЭТ ни невротик тремор билан фарқлаш жуда катта қийинчиликлар туғдиради. Чунки иккала ҳолатда ҳам ортиқча ҳаяжонланиш треморни кучайтиради ва иккала ҳолатда ҳам тремор, асосан, қўлларда кузатилади. ЭТ да бемор тинчланган ҳолатда ҳам кичик амплитудали тремор куза­тилиб туради, яъни тремор доимийлиги билан ажралиб туради. Неврозда тремор доимий эмас, яъни бемор тинчланганда, унинг фикрини чалғитганда, психотерапия ўтказилса, физиотерапевтик муолажалар ва тинчлантирувчи дорилар қўллаганда тремор камаяди ёки йўқолади. Бу муолажалар самараси ЭТ да жуда паст. Шунингдек, неврозда турли даражада ифодаланган хулқ-атвор бузилишлари аниқланади. Улар эса ЭТ учун хос эмас. Генеологик ва хромосом анализ ўтказиш ташхисни тўла аниқлашга ёрдам беради.

Тиреотоксик тремор эссенциал треморга жуда ўхшаш. Бироқ қалқонсимон безнинг катталашуви, офталмопатия, кучли вегетоневроз белги­лари, қонда Т₃ ва Т₄ миқдорининг ошиши тиреотоксик тремор учун жуда хос.

Токсик энцефалопатия. Тремор токсик энцефалопатияда ҳам кўп кузатилади ва эссенциал тремордагидек дастлаб моносимптом сифатида узоқ сақланиши мумкин. Сурункали равишда спиртли ичимликларни суиистеъмол қилиш, мис, қўрғошин, симоб ва марганец каби металлар билан сурункали заҳарланишда токсик энцефалопатия ривожланади. Токсик энцефалопатия ЭТ дан фарқли ўлароқ, полисимптом касаллик бўлиб, невротик симптомлар, вегетатив бузилишлар, турли даражадаги когнитив бузилишлар ва неврологик "микросимптомлар" билан намоён бўлади. Тўғри йиғилган анам­нез, объектив неврологик текширувлар, лаборатория маълумотлари, генеология ва ДНК тести текширувлар натижалари ташхисга ойдинлик киритади.

Келтирилган маълумотлардан кўриниб турибдики, тремор жуда кўп касалликларда учрайди. Умуман олганда, тремор билан намоён бўладиган касалликларни ЭТ билан қиёслаганда треморнинг қачон пайдо бўлганлиги ва қанча вақт давом этишига алоҳида эътибор қаратиш лозим. Титроқлар билан намоён бўладиган ҳеч қайси бир касалликда титрашлар эссенциал тремордагидек якка симптом сифатида умрбод давом этмайди. ЭТ да ҳатто бошқа симп­томлар қўшилган тақдирда ҳам тремор йўқолмайди ва улар бемор ҳаётининг охиригача сақланиб қолади.

Давоси. Бугунги кунда эссенциал треморнинг зўрайиб боришини тўхтатиш имконияти йўқ. Барча тавсия этиладиган дори воситалари треморни камайтиришга хизмат қилади холос. Беморни даволашда энг самарали дорилар – булар β-адреноблокаторлар. Ушбу гуруҳга кирувчи дорилар треморни яхши пасайтиради. Айниқса, ЭТ артериал гипертензия, тахикардия ва қандли диабет билан биргаликда намоён бўлса, Р-блокаторлар жуда самаралидир. Уларнинг ичида пропранолол кенг қўлланилади. Пропранолол дастлаб 10-20 мг дан кунига 2-3 маҳал ичишга буюрилади. Дорининг таъсир этиш давомийлиги қисқа бўлганлиги боис, уни кунига 3-4 маҳал тавсия қилиш лозим. Пропранололнинг кундалик дозаси ҳар 3-5 кунда 20-40 мг га ошириб борилади ва 2-3 ҳафта ичида 100-240 мг га етказилади. Агар дорининг паст дозасида тремор кескин камайса (у бутунлай тўхтамайди), унинг дозасини оширавериш шарт эмас. Пропранололнинг артериал гипотония, брадикардия, бронхоспазм каби ножўя таъсирлари бор ва дорининг дозаси ошган сайин улар кучая боради. Р-блокаторлар артериал гипотония, бронхиал астма, обструктив бронхит, атриовентрикуляр блокаданинг 2-даражаси, брадикардия ва облитерацияловчи эндартериитларда тавсия этилмайди.

Шунингдек, селектив таъсирга эга бўлган β-блокаторлар (атенолол, метопролол) тавсия этилиши ҳам мумкин. Атенолол 50 мг дан кунига 1-2 маҳал берилади ва кейинчалик унинг дозаси ошириб борилади. Бир неча кунлардан сўнг атенололнинг бир кунлик дозаси 200 мг га етказилиши мумкин. Метапролол (эгилок, беталок, метокард, корвитол) кунига 25-50 мг дан бера бош­ланади. Унинг дозаси ҳам секин-аста ошириб борилади ва кунига 200-300 мг га етказилади. Бу дорилар брадикардия (юрак уриши бир дақиқага 50 дан паст бўлса), артериал гипотония (систолик босим 100 мм сим. уст. дан паст), бронхиал астма, AV-ўтказувчанлик бузилиши, периферик артериялар спазми билан кечувчи касалликларда (Рейно синдроми) тавсия этилмайди.

1983 йилдан бошлаб ЭТ да клоназепам самарали дори сифатида қўллаб келинмоқда. Бу дори Р-блокаторларни тавсия қилишга монелик қилувчи ҳолатларда буюрилади. Клоназепам дастлаб кам дозада, яъни кунига 0,5-1 мг дан тавсия этилалади. Кейинчалик дорини 1-2 мг дан кунига 2-3 маҳал ичиш буюрилади. Дастлабки кунлари пайдо бўлган уйқучанлик, холсизлик ва бош айланиши кейинчалик камая боради. Айниқса, бутун танага тарқалган йирик амплитудали титроқларда клоназепам самаралидир. Клона-зепам Р-блокаторлар билан бирга тавсия этилса, юқори натижага эришилади.

Витаминлардан В₆ витамини катта дозада тавсия этилади. Пиридоксин гидрохлорид треморни пасайтиришга ёрдам беради. Шу боис, 5% ли В₆ витамини 4–6 мл (200–300 мг) дан кунига 2 маҳал м/и га қилинади. Бу дорини 1 ой мобайнида шу дозада буюриш мумкин. В₆ витамини серотонин ишлаб чиқарилишини жадаллаштириб, беморнинг кайфиятини ҳам оширади.

Агар тремор дискинезиялар каби асоратлар берса, ўша мускулларга ботулотоксин (ботокс) қилинади. Ботулотоксин мускулларда жойлашган периферик нервлар рецепторларига таъсир кўрсатиб, ацетилхолин ажралиб чиқишига тўсқинлик қилади.

Фармакологик дорилар билан даволаш ижобий натижа бермаса ва касаллик зўрая бошласа, таламуснинг вентралатерал ядросида оператив муолажалар амалга оширилади. Физиотерапевтик ва рефлектор (шу жумладан, игна би­лан) даволаш муолажаларидан ҳам кенг фойдаланиш тавсия этилади. Спортнинг енгил турлари билан шуғулланиш (айниқса, эрталабки сайр ва сузиш), сиҳатгоҳларда дам олиб туриш, стрессли ҳолатлардан четда юриш лозим. ЭТ билан касалланган беморни даволашда психотерапия жуда аҳамиятлидир. Кучли эмоционал бузилишлар билан намоён бўладиган бу касалликда режали тарзда плацеботерапия муолажаларини ўтказиб туриш касаллик ривожланиб кетишининг олдини олади ва ижобий натижани осонлаштиради.

 Профессор Зарифбой Ибодуллаев