ТАРҚОҚ СКЛЕРОЗ

Тарқоқ склероз – марказий нерв системаси демиелинизацияси билан намоён бўлувчи сурункали аутоиммун касаллик. Тарқоқ склероз 1866 йили дастлаб Ж.М. Шарко томонидан алоҳида касаллик сифатида ажратилган. Олим ушбу касаллик учун хос бўлган 3 та симптомни ёзиб қолдирган: нистагм, скандирлашган нутқ, интенсион тремор. Бугунги кунда бу симптомлар йиғиндиси Шарко триадаси деб юритилади. Патологик жараён нерв системасининг бир қанча бўлимларида тарқалиб жойлашганлиги боис ушбу касаллик "тарқоқ склероз" номини олган. КХТ-10 да тарқоқ склероз (ТС) марказий нерв системасининг миелинсизланувчи касалликлари рукнида келтириб ўтилган: G35. Тарқоқ склероз.

Касаллик, асосан, бош мия ва орқа миянинг зарарланиши билан кечади. Бош мия ва орқа миянинг оқ моддасида миелин парда емирилиши (демиелинизация) сабабли пайдо бўлган чандиқлар "тарқоқ склероз чандиқлари" деб аталади. Ушбу чандиқларни аниқлаш жуда катта диагностик аҳамиятга эга. Чандиқлар катталиги бир неча мм. дан бир неча см гача етади. Уларнинг баъзилари жуда катта бўлади. КТ ва МРТ текширувлари орқали ҳам янги, ҳам эски чандиқларни топиш мумкин. Эски чандиқлар емирилиб, кичрайиб, янгилари эса катталаша боради. Бу эса аввал пайдо бўлган неврологик симптомлар йўқолиб, "янги" неврологик симптомлар пайдо бўлишига сабаб бўлади. Шу боис, ТС клиникаси бир хил кечмайди ва ўз вақтида ташхис қўйишни қийинлаштиради.

Эпидемиологияси. Тарқоқ склероз турли давлатларда турлича тарқалган. Бу касалликнинг дунё бўйлаб тарқалиш даражасини G. Kurtzke (1993) мукаммал ўрганган. Дунё бўйича касаллик тарқалишининг 3 хил даражаси фарқ қилинади: юқори, ўрта ва паст. Агар таркоқ склероз 100 000 аҳолига 30-50 кишида аниқланса – юқори, 10–29 кишида аниқланса – ўрта, 5 кишида аниқланса – паст ҳисобланади. ТС шимолий ўлкаларда кўп, жанубий ўлкаларда эса кам тарқалган. Масалан, Туркия, Марказий Осиё давлатлари, Ҳиндистон, Жанубий Африка, Монголия каби давлатларда бу касаллик жуда кам учрайди. Европанинг шимолий ва марказий ҳудудлари, АҚШ нинг шимолий штатлари, Кана­да, Австралия, Янги Зеландия ҳамда Россиянинг шимолий ва марказий ҳудуд­ларида кўп тарқалган. ТС билан касалланиш даражаси беморнинг қайси этник гуруҳга киришига ҳам боғлиқ. Масалан, Япония, Хитой ва Корея аҳолиси орасида ТС жуда кам учрайди, яъни касалланиш даражаси 100 000 аҳолига 3–5 нафарни ташкил қилади, холос (Y.Kuroiva, L.Kurland, 1982; A.Sadovnick, G.Ebers, 1993). Ўзбекистон ҳам ТС жуда кам учрайдиган давлатлар сирасига киради. Бироқ сўнгги пайтларда бу касаллик Ўрта Осиё ҳудудларида ҳам кўп учрамоқда.

Статистик маълумотларга кўра, ТС билан касалланиш ошиб бормоқда. Бу кўрсаткичлар юқори бўлиши нейровизуализация, яъни КТ, МРТ, ПЭТ ва замонавий иммунологик текширувларнинг диагностика жараёнига жадал кириб келиши билан боғлиқ. Касалликнинг эрта аниқланиши туфайли ТС би­лан касалланганлар орасида узоқ яшайдиганлар сони ҳам кўпаймоқда. Бу кўрсаткичлар, албатта, статистикага таъсир қилади.

ТС билан касалланиш даври, асосан, 20–40 ёшларга тўғри келади. Аммо у 10 ёшдаги болаларда ҳам, ёши катталар, яъни 50 ёшдан ошганларда ҳам кузатилади. ТС аёлларда кўп учрайди, яъни аёллар билан эркаклар орасидаги касалланиш даражаси 2:1 га тенг.

Этиологияси ва патогенези. ТС ривожланишига туртки бўлувчи омиллар жуда кўп. Бир қатор ташқи ва ички салбий омилларнинг бирин-кетин таъсир қилиши ёки кучли даражада ифодаланган стресс ТС ривожланишига туртки бўлиши исботланган. Бизнинг кузатувимизда турган 3 нафар аёлда ҳам ТС ривожланишига кучли стресс сабаб бўлган. Бунга оид маълумотлар адабиётларда кўп. Шунингдек, тез-тез кузатилувчи виру­сли инфекциялар, генетик омиллар, D витамини етишмовчилиги, радиация, экологик омиллар, совуқ ва нам иқлим, гормонал бузилишлар, иммунобиологик омиллар, заҳарли кимёвий моддалар таъсири, генетик йўллар билан етиштирилган озиқ-овқатларни кўп истеъмол қилиш ТС ривожланишига туртки бўлади. Мутахассислар фикрича, ТС ривожланиши учун патоген омиллар организмнинг иммун механизмини издан чиқариши керак. Бу ерда генетик омиллар ўрни ҳам исбот қилинган. ТС ушбу касалликка генетик мойиллиги бор одамларда ривожла­нади. ТС 20 % ҳолатларда оилавий ҳамда ўзаро турмуш қурган беморлардан туғилган болаларда кўп учраши бунинг исботидир.

ТС патогенези асосида универсал патологик жараёнлар ётади. Ушбу жараёнлар иммунопатологик ва патокимёвий реакциялар йиғиндисидан иборат бўлиб, нерв системасининг миелин парда билан қопланган жойларида кечади. Тарқоқ склерозда иммунологик бузилишлар демиелинизация жараёнида етакчи ўринни эгаллайди, яъни деструкцияга учраган миелин тўқималари антигенга айланади. Параллел тарзда миелин оқсиллари, яъни липо- ва гликопротеинларга антитанача (аутоантитанача) ҳосил бўлади. Ушбу аутоиммун комплекс ТС учун хос бўлган яллиғланиш жараёнини юзага келтиради, ми­елин парда емирила бошлайди ва унинг ўрнида склеротик чандиқлар пайдо бўлади. Шунинг учун ҳам тарқоқ склерозни аутоиммун касаллик деб аташади.

Тарқоқ склерозда кечаётган патологик жараёнларнинг аутоиммун хусусиятга эга эканлиги шубҳасиздир. Чунки касаллик қўзғалган пайтда қонда Т-супрессорлар сони кескин пасаяди, касаллик ремиссия босқичига ўтганда эса Т-супрессорлар сони яна аввалги нормал ҳолатига қайтади. ТС да демиелинизация жараёни бошланишига вирусоген ва иммуноген омилларнинг биргаликда таъсир кўрсатиши катта туртки бўлади. Бир томондан, қонда Т-супрессорлар сони пасайиши вирусларнинг организмга бемалол ўтишига замин яратиб берса, иккинчи томондан, касалликнинг сурункали кечиши ви­рус оқсилларидан антигенлар ҳосил бўлиши ва аутоиммун механизмлар кучайишига сабабчи бўлади. Организмдаги интерферонлар миқдорига қараб, патологик жараён қандай кечаётганлигини баҳолаш мумкин. Агар қон зардобида интерферон миқдори баланд бўлса, демак, касалликнинг ўткир даври давом этаяпти, агар интерферон кўрсаткичлари нормаллашган бўлса, демак, патологик жараён тўхтаб соғайиш босқичи бошланаётган бўлади.

Патоморфологияси. Демиелинизация – тарқоқ склероз патоморфологиясини белгилаб берувчи асосий патологик жараён. Шу ерда миелин ҳақида қисқача тўхталиб ўтамиз. Миелин аксонларни ўраб турувчи протеолипид мембрана бўлиб, унинг мавжудлиги аксонлар бўйлаб нерв импульси ўтказувчанлигини таъминлайди. Аксонларнинг миелин билан қопланишини глиал хужайралар таъминлаб беради. МНС да бу вазифани олигодендроцитлар (олигодендроглия), ПНС да – Шванн ҳужайралари бажаради. Олигодендроцит ўсиқлари аксон атрофида спиралсимон айланиб, миелин пардани ҳосил қилади.

Миелин парда – бир неча оқсилли ва липидли қатламлардан иборат мураккаб тузилишга эга парда. Аксоннинг нейрон танасига яқин қисми ва охирги периферик қисми миелин парда билан ўралмаган. Аксоннинг ҳамма жойи ҳам ушбу парда билан бир хил қопланмайди. Миелин йўқ жойлар ҳам мав­жуд бўлиб, улар Ранвье ўйиқлари деб айтилади. Ранвье ўйиқлари ҳам марказий, ҳам ПНС аксонларида мавжуд. Миелин парда билан қалин қопланган аксонларда импульс тарқалиш тезлиги жуда юқори (80-120 м/с), юпқа қопланган аксон­ларда тезлик анча паст бўлади. Демак, миелин парда изоляция вазифасини ўтайди. Шу боис, бу парда емирилган аксонларда импульс узатилиши секинлашади. Миелин парда емирилган сайин натрий, калий ва бошқа ионлар учун мавжуд каналлар сони ҳам камайиб боради. Бунинг натижасида миелин пардада қутбсизланиш жараёни жуда сустлашади. Қутбсизланиш ак­сон бўйлаб импульсларни ўтказиш учун зарур жараён. Демак, бу жараён бузилар экан, нерв толаси, яъни аксон ўз вазифасини бажара олмай қолади. Демиелинизация жараёни шу йўсинда давом этаверса, неврологик симптомлар юзага келаверади.

ТС патогенезида цитокинлар фаолияти алоҳида ўрин касб этади. Цитокинлар сурункали кечувчи ҳар қандай яллиғланиш ва аутоиммун касалликлар патогенезида фаол иштирок этади. Тарқоқ склерозда гамма-интерферон, ўсма некрози омили, ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-12, ИЛ-15 каби цитокинлар миқдори ва фаолияти орасидаги мувозанат бузилади. Бунинг натижасида организмдаги нормал аутоиммун реакциялар издан чиқади, миелинга қарши антитаначалар ишлаб чиқарилади, миелин тўқимаси емирила бошлайди ва ўзига хос яллиғланиш ўчоғи вужудга келади. Баъзи цитокинлар, яъни ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-6 миқдорининг ошиши аутоиммун яллиғланиш реакцияларини пасайтиради ва миелин емирилишига тўсқинлик қилади.

Шундай қилиб, бемор организмида рўй бераётган иммунопатологик реакциялар ўзига хос сурункали яллиғланиш жараёни билан кечади. Бу жараён нерв системаси­нинг миелин тўқимаси бор жойларда, яъни оқ моддада рўй беради. Натижада, ТС чандиқлари (ўчоқлари) пайдо бўлади. Морфологик ўзгаришлар нафақат миелин тўқимаси емирилган жойларда, балки нормал миелин тўқимаси бўйлаб ҳам кузатилади. Демак, демиелинизация ўчоқлари бош мия ва орқа мия оқ моддасининг ҳар қандай жойида аниқланиши мумкин. Тарқоқ скле­розда, асосан, ўтказувчи йўллар зарарланишининг асосий сабаби аутоиммун реакцияларнинг миелин оқсилларига қарши йўналтирилганлиги билан изоҳланади. Шунинг учун ҳам ТС да бош ва орқа миянинг ўтказувчи йўллари жойлашган тузилмалар, яъни перивентрикуляр соҳа, пўстлоғости тугунлари атрофи, мия устуни, мияча, кўрув йўллари ва орқа миянинг ўтказувчи йўллари кўпроқ зарарланади. Демак, нерв системасининг қаерида ўтказувчи йўл бўлса, ўша жойлар зарарланаверади.

Узоқ давом этувчи ушбу касалликда миелин тўқимаси тўла зарарланиб бўлгандан сўнг нерв толалари ўқ цилиндрининг иккиламчи дегенерацияси рўй беради, ундан кейин эса нерв ҳужайралари ва олигодендроцитлар емирила бошлайди. Бу жараёнлар бош мия ва орқа миянинг кучли атрофиясига ва шу сабабли мия қоринчалари кенгайишига олиб келади. Бу ўзгаришларни КТ ва МРТ орқали яққол кўриш мумкин.

ТС да демиелинизация билан биргаликда, ремиелинизация жараёни ҳам кузатилади. Ремиелинизация жараёни жуда секин кечади ва йиллар ўтиб сустлашиб боради. Касалликнинг дастлабки босқичида аксонларнинг емирилиб йўқолиши 10–20 % бўлса, бир неча йиллардан сўнг бу жараён 70–80 % га етади. Касалликнинг ўткир бошланиши ва симптомларнинг тезда юзага келиши демиелинизация пайтида пайдо бўлган шиш ҳамда нерв толалари бўйлаб ўтказувчанликнинг кескин бузилиши билан боғлиқ. Бу ўзгаришлар қайтувчи хусусиятга эга, яъни симптомлар қандай тезликда пайдо бўлган бўлса, шундай тезликда йўқолади ёки ремиссия даврига ўтади. Лекин ремиссия даврида ҳам миелин парда емирилиши давом этавериши мумкин. Бу жараённинг қандай кечиши неврологик симптомларнинг қай даражада намоён бўлишини белгилаб беради. Агар миелин парда бутунлай емирилса, турғун неврологик симптомлар пайдо бўлади ва йўқолган функциялар қайта тикланмайди. Чунки нейронлар ва нерв толаларининг ўқ цилиндри ҳам бутунлай емирилган бўлади.

Клиникаси. Касалликнинг дастлабки босқичида МРТ текширувида ТС чандиқлари аниқланган бўлса ҳам неврологик симптомлар пайдо бўлмаслиги мумкин. Чунки неврологик функциялар соғлом қолган бошқа нейронлар фаоли­яти ҳисобига бироз вақтгача сақланиб қолади. Мутахассислар фикрича, маълум бир функцияга жавоб берувчи нерв толаларининг 40 % дан ошиғи зарарлансагина неврологик симптомлар пайдо бўла бошлайди. Демак, МРТ текширувида склеротик ўчоқлар аниқланса-ю, бироқ неврологик симптомлар пайдо бўлмаса, бундай бемор кузатувга олиниши ёки бошқа текширувлар (масалан, иммунологик тестлар) ўтказилиши лозим. Агар бош миянинг МРТ текширувида тарқоқ склерозга хос патологик ўчоқлар аниқланса, орқа мия ҳам МРТ қилинади. Бу қоида ташхисни тўғри аниқлаш учун зарур бўлган шартлардан биридир. Чунки ТС учун нерв системасининг турли жойларида скле­ротик ўчоқлар пайдо бўлиши жуда хос. Бундай қўшимча текширувлар эрта та­шхис қўйишни осонлаштиради ва даволашни эрта бошлашга имкон яратади.

Тарқоқ склерознинг клиникаси демиелинизация ўчоқлари бош мия ва орқа миянинг қайси соҳаларида жойлашганига боғлиқ. Касалликнинг клиник статусини аниқлаш J.Kurtzke томондан таклиф қилинган функционал системалар (Functional Systems-FS) зарарланишини баҳоловчи 10 балли шкала ёрда­мида олиб борилади. Бу шкала ёрдамида симптомларнинг оғирлик даражаси 0 баллдан 10 баллгача баҳоланади (3.1-жадвал).

     3.1-жадвал. Куртз шкаласи, 1994 йил

Айтиб ўтганимиздек, тарқоқ склерознинг кли­ник симптомлари тарқоқ жойлашган бўлади. Шу боис, нерв системасининг қайси тузилмалари кўпроқ зарарланишига қараб касалликнинг қуйидаги тур­лари фарқ қилинади.

1. Бош мия катта ярим шарлари ва пирамидал йўллар зарарланиши билан кечувчи тури. Касалликнинг бу тури кўп учрайди. Умуман олганда, рефлексларнинг кескин ошиши билан намоён бўлувчи марказий фалажлик ТС учун жуда хос. Пирамидал йўллар зарарланиши пай ва периостал рефлекслар ошиши, патологик пирамидал симптомларнинг (Бабинский, Россолимо) эрта пайдо бўлиши, ҳимоя рефлекслари, клонуслар, мускул кучининг бироз пасайиши ёки сақланиб қолиши билан намоён бўлади. Бу бузилишлар оёқларда кўп, қўлларда эса кам кузатилади ёки анча кейин пайдо бўла бошлайди. Тарқоқ склерознинг бу турида марказий фалажлик учун хос бўлган барча патологик рефлекслар эрта намоён бўлса-да, мускуллар ку­чи узоқ вақт сақланиб қолади. Кейинчалик марказий монопарезлар ва гемипарезлар ривожланади. Психоэмоционал бузилишлардан баъзида хавотир, апатия ва депрессия кузатилса, баъзи ҳолларда, аксинча, эйфория ҳолатлари аниқланади. Шунингдек, истерия, ипохондрия, психозлар ҳам учрайди. Афазия, эпилептик ху­ружлар ва стриопаллидар бузилишлар кам учрайди. Тафаккур узоқ вақтгача сақланиб қолади ёки бузилмайди. МРТ текширувида бош миянинг оқ моддасида турли ҳажмдаги демиелинизация ўчоқлари аниқланади (3.1 ва 3.2-расмлар).

3.2-расм. Иккала ярим шарнинг медиал юзаси бўйлаб тарқалган склеротик ўчоқлар

3.1-расм. Субкортикал ва паравентрикуляр соҳаларда склеротик ўчоқлар (демиелинизация ўчоқлари). Церебрал атрофия сабабли қоринчалар ҳам кенгайган

2. Оптикохиазмал тури. ТС билан касалланганларнинг 50­-70 % ида кўрув функцияси бузилади. Бирдан курмай қолиб, кейин яна кўриб бошлаш тарқоқ склероз учун жуда хос. Масалан, "Кўзларим тўсатдан кўрмай қолди", деб хавотир билан врачга мурожаат қилган беморнинг кўзлари 24 соатдан сўнг яна кўра бошлайди. Дастлабки офталмологик текширувлар ҳеч қандай органик бузилишларни кўрсатмайди. Шунинг учун ҳам бундай ҳолатни истерик кўрликка йўйишади. "Бирдан кўрмай қолиш" феномени яна давом этаверса, кўз тубида органик ўзгаришлар пайдо бўла бошлайди: кўрув ўткирлиги пасаяди, кўрув майдони тораяди, марказий ва периферик скотомалар вужудга келади. Кей­инчалик ТС учун жуда хос бўлган симптомлардан яна бири пайдо бўлади, яъни битта ёки иккала кўрув нерви дискининг чакка қисми оқариб бошлайди. Кўрув нервининг ретробульбар қисмида атрофия рўй беради. Шундай бўлса-да, кўрув функциясининг тўла бузилиши жуда кам учрайди. Айтиб ўтилган патологик симптом­лар иккала кўзда параллел тарзда намоён бўлиши ёки битта кўзнинг ўзида рўй бериши мумкин.
3. 3. Мияча зарарланиши билан кечувчи тури. Тарқоқ склерозда мияча ва унинг йўллари зарарланиши турли даражада ифодаланган атаксиялар билан намоён бўлади. Бу беморларда мияча зарарланиши учун хос бўлган барча симптомларни топиш мумкин, яъни нистагм, интенцион титраш, скандирлашган нутқ, дисметрия, мегалография, адиодохокинез, мускуллар гипотонияси, статик ва динамик атаксия ва ҳ.к. Айниқса, доимий тарзда учровчи симптомлардан бўлмиш нистагм, скандирлашган нутқ ва интенсион титраш Шарко триадасини ташкил қилади. Бу симптомлар касаллик даражасига боғлиқ бўлган ҳолда енгил ёки ўта оғир даражада намоён бўлади. Баъзи ҳолларда бемор атаксия сабабли умуман тик тура олмайди, чайқалиб кетиб йиқилади, бошқалар ёрдамисиз овқатлана олмайди, кийинишда жуда қийналади.
4. 4. Мия устуни зарарланиши билан кечувчи тури. Касалликнинг
   бу тури, кўпинча, кўзни ҳаракатлантирувчи нервлар (айниқса,
   VI нерв), уч шохли нерв, юз нерви, вестибуляр нерв, тилости
   нерви зарарланиши билан кечади. Вестибуляр нервнинг зарарланиши вестибуляр бош айланиш хуружлари билан намоён бўлади. Бундай ҳолат, одатда, Меньер синдроми деб баҳоланади. Агар параллел тарзда кортиконуклеар йўллар зарарланса, орал автоматизми рефлекслари, пастки жағ рефлексии ошиши кузатилади. Ўчоқ мия оёқчаларида жойлашса – вертикал
   ва горизонтал нистагм, Варолий кўпригининг пастки қисмида жойлашса – вестибуляр бузилишлар, узунчоқ миянинг пастки қисмида жойлашса – бульбар симптомлар (дисфагия, дисфония, дизартрия) пайдо бўлади. Кейинчалик альтернирлашган гемипарез ва гемиатаксиялар ривожланиши мумкин. Бироқ улар кам учрайди.
5. 5. Орқа мия зарарланиши билан кечувчи тури. Касалликнинг бу тури учун пастки спастик парапарез жуда хос. Сезги бузилишлари эса (айниқса, юзаки сезги) жуда кам учрайди. Сезги бузилишлари ичида вибрация сезгиси жуда эрта бузилиб бошлайди ва улар, асосан, оёқлардан бошланади. Кейинчалик мускул-бўғим сезгиси бузилади. Сезги бузилишлари танада нотекис жойлашганлиги боис, топографик ўчоқни тўғри аниқлаш анча қийинлашади. Шу боис, МРТ текширувида орқа мияда аниқланган ўчоқлар баъзан неврологик текширувда аниқланган симптомлар билан мос келмайди. Шу ерда қорин рефлексларининг эрта йўқола бошлашини алоҳида таъкидлаб ўтиш жоиз. Қорин рефлексларининг эр­та сўниши ТС учун жуда хос симптом бўлиб, у жуда катта ди­агностик аҳамиятга эга.

Тарқоқ склерозда невропатик хусусиятга эга оғриқлар ҳам рўй бериб туради. Спиноталамик йўллар демиелинизацияси сабабли пайдо бўлган склеротик тугунлар нерв толаларида ортиқча қўзғалишларни юзага келтиради. Бунинг натижасида орқа мия бўйлаб узунасига ток уриб ўтгандек бир зумли оғриқлар пайдо бўлади. Бу ҳолат Лермитт симптоми деб аталади. Шунингдек, куйдиргувчи, санчувчи ва ачиштирувчи оғриқлар ҳам вужудга келади ва улар кўпинча оёқларда, кам ҳолларда қўлларда кузатилади. Тўсатдан пайдо бўлувчи ушбу оғриқлар парестезия ва дизестезиялар билан намоён бўлади. Паре­стезия ва дизестезиялар ТС учун жуда хос. Улар гоҳ пайдо бўлиб, гоҳида йўқолиб туради. Тарқоқ склерозда уч шохли нерв илдизчалари демиелинизацияси сабабли юз соҳасида невралгиялар ҳам кузатилади. Лекин бундай оғриқлар жуда кам (3-5 % ҳолатларда) учрайди. Оғриқ, ҳарорат ва тактил сезгиларининг ўтказувчи типда бузилиши жуда кам аниқланади.

Тос аъзолари функцияси бузилиши ҳам жуда кам учрайди. Бу бузилишлар сийишга императив қистовлар, сийдик тутилиши, сўнги босқичларда сийдик ушлай олмаслик каби белгилар билан намоён бўлади.

6. 6. Цереброспинал тури. Энг кўп учрайдиган тури ҳисобланади. Бош мия ва орқа миянинг биргаликда зарарланиши учун хос бўлган неврологик симптомлар, айниқса, бош мия катта ярим шарлари, пирамидал йўлларнинг пўстлоқдан орқа миянинг олдинги шохларигача бўлган қисми, мияча, оптикохиазмал соҳа зарарланишини кўрсатувчи белгилар пайдо бўлади. ТС учун спастик гипертонус жуда хос. Бироқ параллел тарзда мияча атаксияси ва баъзи мускуллар гипотонияси ҳам аниқланади. Неврологик симптомларнинг бу тарзда намоён бўлиши пирамидал ва мияча йўлларининг бирга­ликда зарарланиши билан изоҳланади. Демак, патологик ўчоқлар нерв системасининг қайси соҳасида кўпроқ жойлашганига қараб, ТС турли клиник кўришлар билан намоён бўлади. Шундай бўлса-да, тарқоқ склерознинг барча турида ҳам учрайдиган типик симптомлар мавжуд. Уларга Шарко триадаси ва Марбург пентадаси киради. Шарко триадаси: нистагм, скандирлашган нутқ ва интенсион тремор. Марбург пентадаси: марказий фалажликлар, қорин рефлекслари йўқолиши, кўрув нервлари диски битемпорал қисмининг оқариши, ўтиб кетувчи диплопия, ремиссия билан кечиши.

Шу ўринда клиник симптомлар диссоциацияси ҳақида ҳам тўхталиб ўтсак. Масалан, иккала оёғида марказий фалажлик бўлган ва мускул кучи 2-3 баллни ташкил қилган бемор 2 км гача бемалол ўзи юриб бориши ёки марказий фалажлик учун хос бўлган барча симптомлар аниқланган беморда мускуллар кучи сақланиб қолиши мумкин.

Кечиши. Тарқоқ склерознинг 4 хил кечиши фарқланади.

1. Ремиттирловчи. Касаллик қўзғалишлар ва узоқ давом этувчи ремиссиялар билан кечади. Ремиссия даврида бузилган функциялар қайта тикланади, неврологик симптомлар зўраймайди. ТС нинг бу тури, одатда, 20-30 ёшларда бошланади ва 70 % ҳолатларда учрайди.
2. Бирламчи-зўрайиб борувчи. Клиник симптомлар бир пайдо бўлгач, кетма-кет зўрайиб бораверади. Ремиссия кузатилмайди. Неврологик симптомлар ривожланишдан бироз тўхтаб олиши мумкин. Касалликнинг бу тури, одатда, 30-40 ёшларда бошлана­ди ва 10 % ҳолатларда учрайди.
3. Иккиламчи-зўрайиб борувчи. Касаллик дастлаб ремиттирловчи типда бошланади, кейинчалик қисқа муддатли ремиссиялар билан зўрайиб боради.
4. Қўзғалишлар билан кечиб, зўрайиб борувчи тури. Касаллик дастлабки кунларданоқ зўрайиб боради ва қўзғалишлар билан кеча­ди. Унинг бу тури 15 % ҳолатларда учрайди ва оғир кечади.

ТС нинг хавфсиз ва хавфли кечувчи турлари ҳам фарқланади. Хавфсиз кечувчи турида 10-15 йил мобайнида жисмоний фаоллик сақланиб қолади. Хавфли кечувчи турида эса тез орада ногиронлик ривожланади.

Ташхис. Ташхис қўйишда, асосан, неврологик бузилишларнинг пайдо бўлиши ва кечишига ҳамда МРТ да пайдо бўлган склеротик ўчоқларга катта урғу берилади. ТС ташхисини тўла ва батафсил аниқлаб берувчи ягона специфик текширув усули йўқ. Ташхис бир қанча текширувлар асосида қўйилади. Ташхисни ўз вақтида тўғри аниқлашнинг яна бир қийинчилиги шундаки, тарқоқ склерозда клиник ва параклиник белгилар бир вақтнинг ўзида пайдо бўлмайди. Улар бирин-кетин ойма-ой, йилма-йил вужудга келади. Демак, тўғри ташхис қўйишга ҳам узоқ вақт кетиши мумкин.

Ташхис қўйиш алгоритми

• Касалликнинг 10-50 ёшларда (асосан, 20-40 ёшларда) бошланиши.
• Асосан, МНС ва краниал нервлар зарарланиши белгилари.
• Неврологик симптомларнинг тарқоқ тарзда жойлашуви (ма­салан, атаксия+пастки спастик парапарез ёки ўтиб кетувчи амавроз+патологик пирамидал симптомлар).
• Қўзғалишлар ва узоқ давом этувчи ремиссиялар.
• Йиллар мобайнида янги симптомлар қўшилиб бориши.
• МНС да склеротик ўчоқлар пайдо бўлиши.
• Касалликнинг зўрайиб бориши.
• Ликворда IgG миқдори ошиши ва олигоклонал антитаначалар пай­до бўлиши.

Тарқоқ склерозни эрта аниқлаш тажрибали неврологлар учун ҳам анча мушкул масала. Чунки унинг нафақат клиник турлари, балки кечиши ҳам турли-туман. ТС баъзи ҳолларда невроз ёки истерияни эслатса, гоҳида ўсма касаллигига ўхшаб кечади. Шунинг учун ҳам диагностик хатоликлар тарқоқ склерозда кўп учрайди. Диагностик хатоликларга йўл қўймаслик учун Халқаро экспертлар томонидан ишлаб чиқилган ТС ташхисини қўйиш алгоритмларига амал қилиш лозим (3.2-жадвал).

3.2-жадвал.

Позернинг диагностик алгоритми (C.M. Poser et al., 2000)

1. Тарқоқ склероз ташхисини аниқ тасдиқловчи белгилар

• Иккита қўзғалиш+иккита клиник симптом.
• Иккита қўзғалиш+битта клиник симптом+битта МРТ ўчоқ.
• Иккита қўзғалиш+битта клиник симптом ёки МРТ ўчоқ+ликворда IgG миқдори ошиши ва олигоклонал антитаначалар пайдо бўлиши.
• Битта қўзғалиш+иккита клиник симптом+ликворда IgG миқдори ошиши ва олигоклонал антитаначалар пайдо бўлиши.
• Битта қўзғалиш+битта клиник симптом+битта МРТ ўчоқ+ликворда IgG миқдори ошиши ва олигоклонал антитаначалар пайдо бўлиши.

Б) Тарқоқ склероз ташхисини тахминан тасдиқловчи белгилар

• Иккита қўзғалиш+битта клиник симптом.
• Битта қўзғалиш+иккита клиник симптом.
• Битта қўзғалиш+битта клиник симптом+битта МРТ ўчоқ.

1. B) Тарқоқ склероз ташхиси бўлиши мумкин

• Иккита қўзғалиш+ликворда IgG миқдори ошиши ва олигоклонал антитаначалар пайдо бўлиши.
• Фақат иккита қўзғалиш*.

* ТС битта клиник қўзғалиш (ўтиб кетувчи амавроз ёки кўндаланг миелит) билан намоён бўлиши ҳам мумкин. Буни "якка клиник симптом билан намоён бўлувчи тарқоқ склероз" деб аташади.Ушбу беморда бир неча ойдан сўнг (одатда, 3-6 ой ичида) МРТ да склеротик ўчоқ пайдо бўлса-ю, бироққайта қўзғалишлар кузатилмаса ҳам тарқоқ склероз ташхиси қўйилади. Агар врачда ТС ташхисига гумон пайдо бўлса, "Тахминий тарқоқ склероз"таш­хисини қўйиши мумкин. Бундай бемор 3 ойдан кейин МРТ текширувидан қайта ўтказилиши керак. Фақат бош мия эмас, балки орқа мия ҳам МРТ қилинади. Чунки ўчоқ МНС нинг турли жойида пайдо бўлиб қолиши мумкин.

МРТ маълумотлари. ТС ташхисини қўйишда МРТ текшируви жуда аҳамиятлидир. Айниқса, перивентрикуляр соҳада, қадоқсимон тана ва унинг атрофида жойлашган ўчоқлар ТС учун жуда хосдир. МРТ маълумотлари ТС билан боғлиқ барча диагностик алгоритмларда келтириб ўтилган. Миелиннинг оқсил-липидли мембранаси шундай тузилганки, мемрана қатламлари орасидаги сув маълум бир тартибда жойлашган. Демиелинизация бошланганда ушбу тартиб бузилади. Сувнинг магнит майдонидаги релаксацияси узоқ вақт давом этганлиги учун демиелинизацияга учраган жойлар Т1 режимда зичлиги пасайган, Т2 режимда эса зичлиги ошган типда кўринади. МРТ ёрдамида бош мия ва орқа миянинг оқ моддасида жойлашган турли зичликдаги склеро­тик ўчоқларни бемалол аниқлаш мумкин.

F.Fazekas бўйича МРТ текширувида юқори зичликка эга бўлган камида 3 та ўчоқ бўлиб, шулардан 2 та ўчоқ перивентрикуляр соҳада, 1 та ўчоқ супра-тенториал соҳада жойлашган бўлиши ва уларнинг диаметри 5 мм дан кам бўлмаслиги керак. D.Paty бўйича МРТ да Т2 режимда юқори зичликка эга камида 3 ёки 4 та ўчоқ аниқланиб, уларнинг диаметри 3 мм дан катта бўлиши, шулардан биттаси перивентрикуляр соҳада жойлашган бўлиши лозим.

МРТ текширувини динамикада ўтказиб туриш шуни кўрсатадики, тарқоқ склерозда патологик жараён доимо фаол ҳолатда бўлади, яъни йилига 3-4 та янги склеротик ўчоқлар пайдо бўлиб туради ёки аввалгилари катталашади. Касаллик қўзғалган пайтда МРТ қилинса, мавжуд склеротик ўчоқлар сони камида 2 баробар ошганини кўриш мумкин. Масалан, йилнинг бошида 4 та ўчоқ аниқланган бўлса, йил охирига бориб 8 та ўчоқ вужудга келади. МРТ да қанча янги скле­ротик ўчоқлар пайдо бўлса, шунча янги клиник симптом пайдо бўлади, дегани эмас. Янги пайдо бўлган склеротик ўчоқ бир неча ойлар клиник симптомсиз кечиши мумкин. Бундай клиник-морфологик диссоциация тарқоқ склероз учун хос.

Клиник ремиссия даврида янги симптомлар бўлмаслиги ҳар доим ҳам патологик жараён тўхтаганини англатмайди. Клиник симптом аниқланмаса ҳам, демиелинизация жараёни давом этаётган ва янги слеротик ўчоқлар шаклланаётган бўлиши мумкин. Чунки деструкцияга учраётган миелин толаларда ўтказувчанлик сақланиб қолса, неврологик симптомлар юзага келмайди. Демак, патологик жараён қай тарзда кетаётганини билиб олиш учун МРТ ни динамикада ўтказиб туриш керак. Тарқоқ склерозда пато­логик жараённинг узлуксиз фаоллиги даволашни узлуксиз олиб боришни тақозо этади. МРТ ўта сезгир текширув усули, бироқ парамагнит контрастларни (магневист, омнескан) қўллаш нафақат склеротик ўчоқлар хажми, балки уларнинг қайси бири эски-ю, қайси бири янги эканлигини ва шунингдек, перифокал шишларни ҳам аниқлаш имконини беради. Энди пайдо бўлган янги склеротик ўчоқлар контрастни шимади, эски ўчоқлар эса контрастни шима олмайди, яъни контраст ўчоқ атрофи бўйлаб тўпланади ва натижада перифокал шиш янада катталашади (3.3-расм). Шу боис, контраст юборгандан кейин МРТ да эски ўчоқ катта бўлиб кўринади. Контраст юборишдан олдин ва кейин МРТ текшируви такроран ўтказилиб, уларнинг натижаси солиштириб кўрилади: контраст юборгандан кейин ҳажми катталашмаган ўчоқ – янги, ҳажми катталашган ўчоқ эски ҳисобланади (D. Katz ва б.қ, 1993). Буни билиш касаллик динамикасини ўрганиш учун ўта аҳамиятлидир.

3.3-расм. Контраст юбориб бош мия МРТ қилинганда эски ва янги ўчоқлар кўриниб турибди.

3.4-расм. Бош миянинг оқ моддасида перивентрикуляр жойлашган кичик ҳажмдаги демиелинизация ўчоқлари. Ўчоқлар атрофида перифокал шиш йўқ.

3.5-расм. Бош миянинг сагитал кесими. Қадоқсимон танада ва унинг атрофида бир қанча склеротик ўчоқлар.

3.6-расм. 35 ёшар аёлда тарқоқ склерознинг ремиттирловчи кечиши. МРТда бош миянинг оқ моддасида склеротик ўчоқлар аниқланади (а); ушбу беморда 3 ойдан сўнг қайта қилинган МРТ (б). Аввалги склеротик ўчоқлар катталашган ва янги ўчоқлар пайдо бўлган.

Позитрон-эмиссион томография. ПЭТ нафақат мия тўқималаридаги морфологик ўзгаришлар, балки биокимёвий ва физиологик ўзгаришларни ҳам кўрсатиб туради. ПЭТ ёрдамида тарқоқ склерознинг қўзғалиш ва ремиссия даврларида миелин билан қопланган тўқималарда кечаётган патофизио логик жараёнларни кузатиш, янги ва эски склеротик ўчоқлар динамикаси ҳақида тўлиқ маълумотга эга бўлиш, перифокал шишнинг электролит таркибини ўрганиш мумкин.

Чақирилган потенциаллар. ТС ташхисини аниқлашда чақирилган потенциаллар (ЧП) усулини қўллаш муҳим диагностик аҳамиятга эга. Чунки ЧП ўтказувчи йўлларнинг қанчаси сақланиб қолганлигини аниқлаб беради. Эшитув йўллари чақирилган потенциаллари импульсларнинг эшитув нервидан пўстлоққача бўлган қисмини баҳолаб берса, соматосенсор ЧП – импульснинг таъсирлантирилган периферик нервдан пўстлоққача бўлган қисмини баҳолаб беради (масалан, n. medianus ёки n. peroneus дан), кўрув йўлалри ЧП – кўрув импульсларини кўз тўр пардасидан пўстлоқдаги кўрув марказигача бўлган қисмини баҳолаб беради. Махсус аппаратлар ёрдамида ЧП чизиқлари қайд қилинади. Ушбу чизиқлар бўйлаб пайдо бўлган юқори амплитудали учли тўлқинлар ва улар орасидаги интервал баҳоланади. Тарқоқ склерозда 3 та чақирилган потенциал текширилади, яъни кўрув, эшитув ва спинал сенсор йўллар бўйлаб ўтказувчанлик даражасига қараб энди пайдо бўлаётган демиелинизация жараёни аниқлаб олинади ва зарарланиш даражаси баҳоланади. Айниқса, тарқоқ склерознинг оптикохиазмал турида кўрув йўлдаги ЧП ни текшириш катта диагностик аҳамиятга эга, чунки бу соҳада МРТ да ўчоқ ҳали пайдо бўлмаган бўлиши мумкин.

Офтальмологик текширувлар. Бу текширувлар тарқоқ склерозда ўтказилиши керак бўлган асосий текширувлар сирасига киради. Бун­да кўрув нерви функцияси ва кўз туби текширилади. Кўрув нервлари диски чакка қисмининг оқариши – тарқоқ склероз учун жуда хос бўлган белги. Шунингдек, яқин орада амавроз кузатилиб кўриш қобилиятининг қайтадан яна тикланиши ҳам ТС учун жуда хос.

Иммунологик текширувлар. ТС патогенезини иммунологик реакциялар белгилаб берганлиги учун ҳам, қон ва ликворда иммунологик текширувлар ўтказилади. Ликворнинг иммунологик кўрсаткичлари иммуноэлектрофорез усули билан динамикада текшириб турилади. Чунки иммунологик ўзгаришлар клиник симптомлардан анча илгари пайдо бўла бошлайди. ТС учун ликворда G синфига мансуб иммуноглобулинлар (IgG) миқдори ошиши ва олигоклонал антитаначалар пайдо бўлиши хос. Лекин ушбу иммунологик ўзгаришлар ТС учун ўта специфик эмас. Чунки лик­ворда IgG гуруҳига мансуб олигоклонал антитаначалар нерв системаси­нинг бошқа касалликларида (захм, ОИТС, панэнцефалитлар, Гийен-Барре синдроми) ҳам аниқланади. Уларнинг ликворда пайдо бўлиш механизми ҳанузгача тўла ўрганилмаган.

Қиёсий ташхис. Тарқоқ склерозга ўхшаш касалликларнинг қиёсий ташхиси "Ўткир тарқоқ энцефаломиелит" ёзилган жойда батафсил келтирилган.

Даволаш. ТС билан касалланган беморни даволаш ўта мураккаб ва узоқ давом этувчи жараёндир. Даволаш муолажалари ижобий натижа бериши учун улар узлуксиз олиб борилиши ва дорилар етарли дозада ҳамда узоқ муддат тавсия этилиши керак. Агар даволаш даврида ижобий кли­ник ўзгаришлар кузатилса ва МРТ да склеротик ўчоқлар ҳажми кичрайса ёки йўқолса (одатда, 1 йил ичида) даволаш самарали кетаяпти, деб ху­лоса қилиш мумкин. Аммо бу бемор тўла тузалди, дегани эмас. Даволаш тўғри олиб борилса, 75 % ҳолатларда узоқ ремиссияга эришиш мумкин. Лекин касаллик бу билан тўхтаб қолмайди, яъни демиелинизация давом этаверади. Агар фаол даволаш натижасида касаллик ремиссия ҳолатига туширилса, ушбу ремиссия қанча вақт давом этиши мумкинлигини билиб бўлмайди. Касаллик бир неча ойдан кейин яна зўрая бошлаши эҳтимолдан йироқ эмас.

Эслатма. Барча неврологик касалликлар ичида ремиссия даври энг узоқ чўзиладиган касаллик – бу тарқоқ склероз. Шу боис тарқоқ склерозда тўгри прогноз чиқариш қийин.

Даволаш жараёни узоқ давом этганлиги сабабли бошқа аъзо ва системалар фаолиятини текшириб туриш лозим. Ҳар бир беморни даволашда унинг умумий аҳволига қараб индивидуал ёндошиш ўта муҳим. ТС билан беморни тўла тузатиб юбориш ўта оғир муаммо. Даволашдан асосий мақсад – бемор­нинг функционал фаоллигини сақлаб қолиш. Ҳар бир даволовчи врач "Авваламбор зиён келтирма" қоидасига амал қилиши керак. 3.3-жадвалда ТС да қўлланиладиган асосий дори воситалари ва усуллар кўрсатиб ўтилган.

3.3-жадвал

Тарқоқ склероз билан беморларни даволашда ишлатиладиган асосий дорилар ва усуллар

Кортикостероидлар. Кортикостероидлар – ТС қўзғалганда қилинадиган асосий дорилар. Кортикостероидларни тавсия этишдан асосий мақсад – яллиғланиш жараёнини тўхтатиш ва шу билан миелин деструкцияси олдини олиш. Шунинг учун ҳам кортикостероидлар касаллик қўзғалган пайтда тавсия қилинади. Бундай пайтларда қимматли вақтни йўқотмаслик ке­рак. Чунки гормонлар билан даволаш қанча эрта бошланса, унинг самараси шунча эрта намоён бўлади. Гормонлар издан чиққан функцияларни қайта тикланишини тезлаштиради, қўзғалишлар даражаси ва давомийлигини камайтиради, бироқ касалликни бутунлай тўхтата олмайди. Ремис­сия даврида кортикостероидлар тавсия этилмайди. Уларни асоссиз равишда тавсия этиш вирусли инфекциялар ўчоғини қўзғаб, иммунитетни пасайтириб юборади.

Тарқоқ склерозда кортикостероидлар "пульс-терапия" усулида, яъни катта дозада тавсия этилади. Бу мақсадда кўпинча метилпреднизолон (солумедрол, метипред) ишлатилади. Дори венадан томчилатиб юборилади. Уни тавсия қилиш схемаси 3.4-жадвалда кўрсатилган.

3.4-жадвал

Тарқоқ склерознинг бирламчи қўзғалишида метилпреднизолонни "пульс-терапия" усулида юбориш схемаси

Гормонлар ушбу дозада фақат ҳақиқий қўзғалишларда берилади. Ҳақиқий кўзғалишлар деганда, эски ўчоқлар ёки симптомларнинг янада зўрайиши ва янги ўчоқлар ёки симптомларнинг пайдо бўлиши тушунилади. Ҳақиқий қўзғалишларни псевдоқўзғалишлардан фарқлай олиш керак. Псевдокўзгалишлар – булар бошқа омиллар, яъни интеркуррент инфекция­лар, депрессив кайфият, умумий чарчаш каби ҳолатлар сабабли касаллик белгиларининг кучайиши. Бу кучайиш демиелинизация билан боғлиқ эмас. Бун­дай беморларнинг аҳволи эртаси куни яна яхшиланиши мумкин. Шу боис, псевдоқўзғалишларда гормонлар тавсия этилмайди. Псевдоқўзғалишлар сабабини аниқлаб, симптоматик терапия (антибиотиклар, антидепрессантлар, психотерапия, қувват берувчи дорилар) ўтказилиши мумкин.

Тарқоқ склерознинг ремиттирловчи кечишида қўзғалишлар кучли бўлмаслиги ҳам мумкин. Бундай ҳолатларда кортикостероидлар катта дозаларда тав­сия этилмайди. Кортикостероидлар вазиятга қараб кам дозаларда буюрилиши мумкин. Бунинг учун преднизолон кунига 1,5 мг/кг дан 1–2 ҳафта мобайнида ичишга буюрилади, кейинги кунлари эса дорининг дозаси камайтириб борилади.

Агар метилпреднизолонни тавсия этишга монелик қилувчи ҳолатлар бўлса, дексаметазон тавсия этилади. Қўзғалиш даражасига қараб дексаметазон кунига 40–200 мг дан венадан томчилатиб юборилади. Дексаметазон ўрнига АКТГ (кортикотропин, синактен) қилиниши ҳам мумкин.

АКТГ препаратларини тавсия этиш схемаси. Дастлабки 3–5 кунликда кортикотропин ёки синактен 60–80 БК натрий хлориднинг изотоник эритмасида 6 соат мобайнида венадан томчилатиб юборилади. Кейинги 3–5 кунликда синактен 1 мг дан мускул ичига қилинади, кейинги кунлари эса 1 мг дан кунора қилинади. АКТГ препаратлари таъсир этиш даражаси бўйича кортикостероидлардан қолишмайди, бироқ уларнинг ножўя таъсирлари кўп. Шунинг учун ҳам АКТГ дори воситалари клиник амалиётда кам қўлланилади.

Интерферонлар. ТС сурункали кечувчи аутоиммун касаллик бўлганлиги боис, узоқ вақт мобайнида иммунокоррекция терапияси ўтказилади. Бу мақсадда интерферон препаратлари танланади. Уларнинг қай дозада ва қанча муддат тавсия этилиши касаллик кечишига қараб индивидуал тарзда ҳал қилинади.

Маълумки, интерферонлар организмда ҳам ишлаб чиқарилади ва уму­мий ҳимоя функциясини ўтайди. Ўткир ва сурункали вирусли инфекцияларда интерферонлар ишлаб чиқарилиши пасаяди. Интерферонлар уни­версал, яъни антивирус, антимутаген, иммуномодулятив, антипролифератив ва яллиғланишга қарши таъсирга эга. Интерферонлар вируслар репликациясини тўхтатади, пролифератив яллиғланиш реакцияларини пасайтиради, тўқималарни деструкциядан асрайди ва издан чиққан иммунитетни қайта тиклайди. Интерферонлар организмда эндоген интерферон ишлаб чиқарилишини жадаллаштиради, ўсма ўсишига тўсқинлик қилади, организмни радиация таъсиридан асрайди. Тарқоқ склерозда беморни интерферон препаратлари билан даволаш патогенетик даволаш ҳисобланади.