КОМА

Кома (синоними – ҳушсиз ҳолат) – онгли фаолиятнинг кескин бузилиши билан намоён бўлувчи оғир патологик ҳолат. Кома ташқи таъсиротларга жавоб реакциясининг йўқолиши ва ҳаётий муҳим функцияларнинг (юрак-қон томир ва нафас олиш фаолияти) кескин бузилиши билан кечади. Кома марказий нерв системасининг оғир патологияси бўлиб, ундан кейинги давр – бу мия ўлими. Кома алоҳида касаллик эмас, балки у бошқа патологик ҳолатлар ёки касалликлар асоратидир.

Этиологияси ва патогенези. Кома сабабларини 5 гуруҳга ажратиб ўрганиш мумкин.

1. Бош миянинг бирламчи зарарланишлари (церебрал омиллар) – инсулт, менингит, энцефалит, эпилепсия, ўсма, бош мия жароҳатлари ва ҳ.к.
2. Метаболик бузилишлар – диабетик, тиреотоксик, гипокортикоид ва ҳ.к.
3. Токсик омиллар – экзоген ва эндоген интоксикациялар, шу жумладан токсик инфекциялар.
4. Газ алмашинуви бузилишлари: а) гипоксемия (организмга ташқаридан кислород тушишининг камайиши) ёки оғир анемияларда кислороднинг мияга қон орқали етиб келишининг камайиши; б) респиратор ёки респиратор-ацидотик гиперкапнияга олиб келувчи касалликлар.
5. Сув ва электролитлар алмашинуви бузилишлари – организмда сув ва электролитлар етишмовчилиги асосий омил ҳисобланади. Масалан, чўл ёки бошқа иссиқ жойларда сувсиз узоқ қолиб кетиш, кетма-кет қусишлар, алиментар омиллар (сув ичиш ва овқатланишни кескин чегаралаш) ва ҳ.к.

Бу ерда кома ривожланишида устувор аҳамиятга эга бўлган омиллар алоҳида ажратиб кўрсатилган. Аслида комага олиб келувчи этиологик омиллар бир–бири билан узвий боғлиқ. Масалан, комани юзага келтирган токсик омиллар, албатта, метаболик бузилишлар билан кечади ёки бу бузилишлар нерв тўқималарига токсик таъсир қилувчи моддаларнинг ҳосил бўлишига сабабчи бўлади.  Баъзида метаболик ва токсик омиллар (эндоген токсемия) биратўла биргаликда таъсир кўрсатади. Масалан, тиреотоксикоз, инфекцион, токсинлар ва ҳ.к. Ҳар қандай комада беморга тез ва малакали ёрдам кўрсатиш унинг этиологиясини аниқлашдан бошланади. Шу боис, ҳар бир команинг этиологиясини аниқлаш ўта муҳимдир.

Ҳушсиз ҳолатлар даражаси

Сопор – ҳушнинг енгил даражада бузилиши бўлиб, ташқи таъсиротларга бўлган реакциялар сақланиб қолади. Бемор ухлаб ётган одамни эслатади. Атрофдагилар гапини эшитади-ю, бироқ унинг маъносини англай олмайди. Лекин бемор кучли таъсирларни сезади, яъни танасига нина санчса оёқ-қўлини қимирлатади, баланд овозда гапирса кўзини очади, баъзида енгил топшириқларни (қўлингизни кўтаринг, кўзингизни очинг, оёғингизни тортинг) бажаради. Бироқ бироз мураккаб топшириқларни (чап қўлингиз билан бурнингизни кўрсатинг, иккала оёғингизни бир-бирига чалкаштириб ётинг ва ҳ.к.) бажара олмайди. Сопорда бир қатор физиологик рефлекслар (қорачиқ, тери ва пай рефлекслари) сақланган бўлади. Сопор фақат психомотор қўзғалишлар билан намоён бўлиши (масалан, ўткир интоксикация ёки ўткир метаболик бузилишларда) ҳам мумкин.

Биринчи даражали кома – ҳушнинг ўрта даражада бузилиши бўлиб, бемор саволларга жавоб бермайди, ўзи ихтиёрий, яъни мақсадли ҳаракатлар қилмайди, кўрсатмаларни бажармайди, ташқи шовқинларга жавоб реакцияси кескин пасаяди. Неврологик статус текширилганда конъюктивал ва корнеал рефлекслар чақирилади, қорачиқлар торайган бўлади, уларнинг ёруғликка реакцияси сақланиб қолади ёки бироз пасаяди. Кўз олмасини босганда ёки юзига нина санчганда мимик реакциялар пайдо бўлади. Ютиш бузилмайди. Танасига нина санчса инграб жавоб беради, ўша жойга қўлини олиб боради. Товонига нина санчганда ёки Бабинский симптомини текшираётганда оёғини тортиб олади. Мускуллар тонуси пасаяди, пай рефлекслари ошади, тери рефлекслари пасайган бўлади. Бабинский симптоми чақирилади. Нафас олиши сақланган бўлади. Тос функциялари назорати бузилади.

Иккинчи даражали кома – ҳушнинг кучли даражада бузилиши бўлиб, ташқи таъсиротларга жавоб реакцияси кескин пасайган бўлади. Корнеал ва конъюктивал рефлекслар ҳамда қорачиқларнинг ёруғликка реакцияси кескин пасаяди. Кома этиологиясига боғлиқ бўлган ҳолда миоз, анизокория ёки енгил мидриаз кузатилади. Оғриқли таъсирларга жавоб реакциялари кескин пасаяди: кўз олмаларини босганда ёки юзига нина санчганда мимик реакциялар ўта суст чақирилади. Танага нина санчганда эса жавоб реакцияси кескин пасайиб, ҳимоя рефлекслари пайдо бўлади. Ютиш бузилади, бироқ нафас йўлларига сув томчилари тушса, йўтал реакцияси пайдо бўлади. Нафас олиши бузилади: Куссмаул ёки Чейн-Стокс нафаси кузатилади. Ҳар қандай ихтиёрий ҳаракатлар йўқолади, беморни ён томонларга қўзғаганда, у пассив ётаверади. Пай рефлекслари ва мускуллар тонуси кома этиологиясига боғлиқ ҳолда турлича ўзгаради. Бабинский ва бошқа  патологик рефлекслар пайдо бўлади. Тери рефлекслари сўнади. Тос функциялари кескин бузилади.

Учинчи даражали кома – барча ташқи таъсиротларга  жавоб реакцияси бутунлай йўқолган чуқур даражали кома. Корнеал ва конъюктивал рефлекслар умуман чақирилмайди, қорачиқларнинг ёруғликка реакцияси бутунлай сўнади. Қорачиқлар кенгайиб мидриаз ҳолатига ўтади. Ютқин  рефлекслари ва мимик реакциялар йўқолади. Пай ва тери рефлекслари сўнади. Мускуллар тонуси кескин пасаяди ёки тўла атония кузатилади. Бош миянинг ўчоқли зарарланишларида  симптомлар асимметрик тарзда ўзгаради. АҚБ тушиб кетади, нафас олиш ритми бузилади (брадипноэ ёки тахипноэ). Тана ҳарорати пасаяди. Команинг ушбу босқичида беморни сунъий нафас олдириш системасига ўтказишга тўғри келади.

Тўртинчи даражали кома – тўла арефлексия, мускуллар атонияси, икки томонлама мидриаз ва гипотермия билан намоён бўлувчи команинг терминал босқичи. Юрак-қон томир ва нафас олиш фаолияти тўла бузилганлиги боис, улар сунъий тарзда бошқарилади. ЭЭГ да биоэлектрик фаоллик аниқланмайди.

Кома ҳолатларини аниқлаш ва ташхис қўйишда юқорида келтирилган клиник симптомлардан фойдаланилади. Шунингдек Глазго шкаласидан ҳам кенг фойдаланилади (2.14–жадвал).

2.14–жадвал

Кома даражасини баҳолаш бўйича Глазго шкаласи

2.15–жадвал

Глазго шкаласи кўрсаткичлари ва ҳуш бузилишининг анъанавий аталиши 

Команинг оғир асоратлари

Декортикация, децеребрация, апаллик синдром ва сурункали вегетатив ҳолатлар команинг оғир асоратларидир. Комадан кейинги давр – бу ўлимдир.

Декортикацион ригидлик (декортикация).  Бош мия катта ярим шарларида чуқур жойлашган тузилмаларнинг икки томонлама зарарланиши сабабли кортико-спинал йўллар фаолияти издан чиқади. Бунинг натижасида иккала қўл тирсак бўғимидан букилиб танага ёпишиб қолади, бармоқлар ҳам букилиб мушт ҳолатида келади, иккала оёқ эса чўзилиб пронация ҳолатида қотиб қолади. Бу ҳолат декортикацион ригидлик деб аталади.

Децеребрацион ригидлик (децеребрация) тана, қўл ва оёқлардаги ёзувчи мускуллар тонусининг кескин ошиши ва букувчи мускуллар тонусининг пасайиши билан намоён бўлади. Бунинг натижасида бош орқага қайрилиб, оёқ-қўллар чўзилиб пронация ҳолатида қотиб қолади. Қотиб қолган оёқ-қўлларни букиб бўлмайди. Децеребрацион ригидлик бош мия катта ярим шарлари ва мия устунидаги ўтказувчи йўлларнинг иккала томонда зарарланиши сабабли ривожланади. Мускуллар тонусини бошқаришда иштирок этувчи спинал марказларнинг церебрал марказлар таъсиридан чиқиб кетиши сабабли “децеребрация” атамаси қўлланилган.

Апаллик синдром бош мия катта ярим шарлари пўстлоғининг катта соҳалари нейронлари ҳалок бўлганда ривожланади. Апаллик синдром, одатда, тез ривожланади ва унинг сабаблари оғир кечувчи инсултлар, бош миянинг оғир жароҳатлари, заҳарланишлар ва ҳ.к. Клиник белгилари: ҳеч қандай иҳтиёрий ҳаракат кузатилмайди, бемор гапирмайди, хотира йўқолади, эмоционал реакциялар сўнади, ютиш бузилади, мускуллар тонуси ошади. Бемор кўзларини очиб-юмиши мумкин, бироқ кўз олмалари ҳаракатлари чегараланган бўлади. Оғриқли таъсиротларга оёқ-қўлларининг хаотик ҳаракати билан жавоб беради. Уйқу ва тетиклик режими издан чиққан бўлади. Нафас олиш ва юрак-қон томир фаолиятида оғир бузилишлар аниқланмайди. Апаллик синдром – тотал апраксия ва агнозиянинг биргаликда намоён бўлишидир.

Вегетатив ҳолат. Бу ҳолат бош мия катта ярим шарлари ва мия устуни тузилмалари орасидаги кучли морфофункционал узилишлар сабабли рўй беради. Узоқ вақт (3-5 ҳафта) комада ётган бемор ҳушига келади ва унда фақат мия устуни функциялари, яъни вегетатив функциялар сақланиб қолади. Бемор бир ҳушига келиб, бир ҳушидан кетиб (сопор) туради. Тахикардия, артериал гипертензия, тахипноэ, гипертермия (40-41°С), танада дистрофик ўзгаришлар пайдо бўлади, яъни ётоқ яралар тез ривожланади. Шунинг учун ҳам диффуз аксонал шикастланишда бу синдром кўп учрайди. Бош мия катта ярим шарлари функциялари, яъни нутқ, диққат, хотира, идрок ва тафаккур доираси кескин бузилади. Вегетатив ҳолат бир неча кундан бир неча ойгача давом этади. Вегетатив ҳолат прогностик жиҳатдан оғир ҳисобланади ва у апаллик синдром белгиларига ўхшаб кетади.

Профессор Зарифбой Ибодуллаев