ЗЎРАЙИБ БОРУВЧИ МУЛЬТИФОКАЛ ЛЕЙКОЭИЦЕФАЛОПАТИЯ

Зўрайиб борувчи мультифокал лейкоэнцефалопатия – марказий нерв системаси демиелинизацияси билан кечувчи зўрайиб борувчи оғир касал­лик. Зўрайиб борувчи мультифокал лейкоэнцефалопатия (ЗБМЛ) деярли ҳар доим иммунодефицит ҳолатларда учрайдиган, тўхтовсиз ривожланиб борадиган ва бир неча ой ичида оғир ногиронлик билан тугалланадиган касаллик. Бу касаллик организмда аввал мавжуд бўлган вируснинг маълум муддат ўтгач қайта фаоллашуви (вирус реактивацияси) сабабли ривожланади. ЗБМЛ билан асосан, катта ёшдагилар касалланишади. Болалик ва ўсмирлик даврида бу касаллик жуда кам учрайди.

Тарихи. Зўрайиб борувчи мультифокал лейкоэнцефалопатия алоҳида касаллик бўлиб, уни нимўткир кечувчи лейкоэнцефалитлар (масалан, Шил­дер, Ван Богарт) билан адаштирмаслик керак. "Зўрайиб борувчи мультифокал лейкоэнцефалопатия"  ХХ асрнинг 50-йиллари Astrom K.E. томонидан ёзилган. У сурункали лимфолейкоз билан касалланган беморларда тўхтовсиз ривожланиб борувчи лейкоэнцефалопатия ҳолатини кузатган. Клиник ва патоморфологик кечиши бўйича турли лейкоэнцефалитлардан фарқ қилувчи бу ҳолатни Astrom K.E. янги бир касаллик деб атади. Ўзи ва бошқа олимлар кузатувларига асосланиб "зўрайиб борувчи мультифокал лейкоэнцефалопатия" атамасини таклиф этди. Бу атама 1958 йилдан бошлаб тиббиётда қўллана бошланди. Эътибор қилган бўлсангиз, касаллик номида "лейкоэнцефалит" эмас, балки "лейкоэнцефалопатия" атамаси келтирилган. Чунки бу касалликда яллиғланиш реакциялари кузатилмайди. ЗБМЛ учун зўрайиб борувчи демиелинизация хос, яъни МНС аксонларининг миелин пардаси тўхтовсиз емирилиб боради. ЗБМЛ фақат клиник кечиши бўйича нимўткир кечувчи лейкоэнцефалитларга ўхшайди, холос. Бу касалликни ТС нинг тез ривожланувчи модели деб аташ ҳам мумкин.

Узоқ йиллар ЗБМЛ этиологияси ноаниқ бўлиб қолди. ЗБМЛ ташхиси қўйилган барча беморлар вафот этаверган. 1971 йили ушбу касаллик билан оғриган John Cunningham исмли беморнинг бош миясидан ноаниқ бир вирусни ажратиб олишади. Мутахассислар бу вирусга JC вируси деб ном бериша­ди. 1984 йили вируснинг ДНК структураси ўрганилиб, унинг полиомавируслар оиласига мансублиги маълум бўлади.

Этиологияси ва патогенези. ХХ асрнинг 80-йилларидан бошлаб "оғир вирусли касалликлар даври" бошланди, деб хитоб қилинди. Маълумки, ўша даврда ОИТС вируси ҳам аниқланган ва бу давргача ЗБМЛ жуда кам учраган. ОИТС билан касалланганлар кўпайган сайин ЗБМЛ ҳам кўп учрай бошлаган. Шундай қилиб, бу иккала касаллик орасида боғлиқлик топилди. ЗБМЛ бир қатор иммунодефицит ҳолатларни юзага келтирувчи касалликлар сабабли ривожланиши маълум бўлди. Булар ичида ОИТС, сурункали лимфолейкоз ва лимфосаркомалар етакчи ўринни эгаллайди. ЗБМЛ турли тўқима ва аъзоларни кўчириб ўтқазганда ҳам ривожланиши аниқланди.

Маълумки, оғир аутоиммун яллиғланиш касалликлари (коллагенозлар) ва онкологик касалликларда (хавфли ўсмалар) иммуносупрессив терапия (циклофосфамид, ритуксимаб, этанерцепт, инфликсимаб) кўп қўлланилади. Ушбу терапияни жадал равишда ўтказиш ЗБМЛ ривожланишига сабабчи бўлади. Шунингдек, онкология амалиётида қўлланиладиган радиацион терапия ҳам зўрайиб борувчи демиелинизацияни юзага келтиради. Лекин радиацион терапия фонида ривожланадиган лейкоэнцефалопатия нур билан даволаш учун хос бўлган специфик ҳолат бўлиши мумкин. Шундай бўлса-да баъзи мутахассислар нур билан даволаш сабабли умумий иммунитет тушиб кетади ва JC вируси қайта бош кўтаради, деб ҳисоблашади. Ҳар ҳолда ЗБМЛ ташхи­сини қўйиш учун JC вируси идентификация қилиниши керак. Чунки JC вируси in vitro усулида олигодендроглиоцит, астроцит, моноцит, В- ва Т-лимфоцитлар ва иликнинг ўзак ҳужайраларини зарарлаган.

JC вируси оппортунистик инфекция ҳисобланади. Бугунги кунгача унинг қайси йўллар билан одам организмида пайдо бўлиши маълум эмас. Ушбу вирус эрта болалик давридаёқ ҳаво-томчи ва фекал-орал йўллар орқали организмга тушади, деган фараз бор. Вирус бодомча безлари, периферик қон лимфоцитлари, лимфоид тўқималар, буйракнинг эпителиал ҳужайралари ва иликнинг ўзак ҳужайраларида латент ҳолатда сақланади. Оғир иммунодефи­цит ҳолатларда JC вируси фаоллашади, патоген вирусга айланади ва МНС га ўтиб ўткир демиелинизация жараёнини бошлаб юборади. Чунки бу вирус, асосан миелин синтези учун масъул бўлган олигодендроцитларни нишонга олади. Бунинг оқибатида МНС да миелин пардасининг диффуз емирилиши ривожланади.

JC ва шу каби латент паповируслар фаоллашуви учун оғир иммунодепрессив ҳолат 6 ойдан ошиқ вақт давом этиши керак. Касаллик патогенезида Т-ҳужайрали иммунитетнинг сўндирилиши етакчи ўринлардан бирини эгаллайди. Бундай иммун бузилишлар, айниқса, ОИТС да яққол намоён бўлади. Демак, ОИТС зўрайиб борувчи мультифокал лейкоэнцефалопатия ривожланиши учун туртки бўлувчи хатарли омилдир.

Патоморфологияси. Миелин парданинг диффуз емирилиши сабабли бош мия­нинг оқ моддасида жуда кўп мультифокал ўчоқлар пайдо бўлади. Худди шундай жараён мия устуни ва миячада ҳам рўй беради. Демиелинизация жараёни оли­годендроцитларнинг кўп миқдорда чириб ҳалок бўлиши билан боғлиқ. Астроцитлар кам миқдорда зарарланади. Нейрон таналари ва аксонал цилиндр зарарланмайди. ЗБМЛ да демиелинизация, асосан, субкортикал соҳадан бошланса, ТС да бу жараён кўпинча миянинг чуқур тузилмаларидан бошланади. Ўткир ёки нимўткир лейкоэнцефалитлардан фарқли ўлароқ, ЗБМЛ да яллиғланиш реакциялари кузатилмайди.

Клиникаси. Касалликнинг клиник белгилари бир неча ҳафта ичида ривожланади. Клиник симптомлар психопатологик, нейропсихологик ва неврологик симптомлардан иборат бўлиб, улар деярли параллел тарзда намоён бўла бошлайди. Беморнинг хулқ-атвори кескин ўзгаради, унда эйфория, дисфо­рия, енгил-елпи ҳазиллашишлар ва ёшига мос келмайдиган қилиқлар пайдо бўлади. Бир сўз билан айтганда, беморнинг шахси парчаланади, яъни депер­сонализация ривожланади. Беморнинг уйқуси бузилади, яъни у инсомниядан азият чекади. Ассоциатив йўллар демиелинизацияси сабабли нейропсихологик бузилишлар, яъни афазия, агнозия ва апраксия юзага келади, хотира пасая боради. Чакка ва энса бўлагидан ўтувчи йўллар демиелинизацияси сабабли гемианопсия ва амавроз ривожланади.

ЗБМЛ учун зўрайиб борувчи марказий геми- ва тетрапарезлар хос. Улар бироз асимметрик тарзда намоён бўлади. Чунки бош миянинг диффуз демиелинизацияси ҳам бироз асимметрик тарзда кечади. Пирамидал симптомлар пайдо бўлиши, албатта, бош миянинг проекцион (кортикоспинал) йўллари де­миелинизацияси билан боғлиқ. Кортиконуклеар йўлларнинг икки томонлама демиелинизацияси сабабли псевдобульбар фалажлик (дизартрия, дисфония, дисфагия) вужудга келади. Мияча ва мия устунининг ўтказувчи йўллари зарарланиши сабабли атаксия ва краниопатиялар ривожланади. Бироқ улар енгил даражада бўлиши мумкин. Орқа мия деярли зарарланмайди ёки бош мияда бошланган патологик жараён унгача етиб бормасдан бемор ҳалок бўлади. Баъзида эпилептик хуружлар кузатилади.

Эслатма. ЗБМЛ да умуминфекцион белгилар, менингеал симптом­лар ва интракраниал гипертензия кузатилмайди. МРТ да баъзи ви­русли инфекцияларга хос яллиғланиш реакциялари аниқланмайди.

Кечиши. Бош миядаги мультифокал ўчоқлар кўпайган ва катталашган сайин барча церебрал симптомлар (психопатологик, нейропсихологик, неврологик) зўрайиб боради. Касалликнинг сўнгги босқичида чуқур деменция, психоз, тотал афазия ва агнозия, амавроз, тетраплегия ва псевдобульбар фалажликлар ривожланиб, бемор тўшакка михланиб қолади. Нафас олишнинг марказий типда бузилиши сабабли беморни сунъий нафас олдириш системасига ўтказишга тўғри келади. Касаллик кучайиб боради, ремиссия деярли кузатилмайди. ЗБМЛ нинг дастлабки белгилари бошланганидан 6–12 ой ўтмасдан бемор ҳалок бўлади. Баъзида касаллик 3 ой давом этиб, беморнинг ўлими билан тугалланса, баъзида бу жараён 24 ойгача чўзилади.

3.9-расм. Зўрайиб борувчи мультифокал лейкоэнцефалопатияда МРТ. Бош миянинг энса соҳасида демиелинизация ўчоқлари.

Ташхис қўйиш алгоритми

• Иммунодефицит ҳолатлар (ОИТС) ёки аутоиммун ка­салликлар (коллагенозлар) мавжудлиги.
• Катта ёшдагиларда (кам ҳолларда ёшларда) бошланиши.
• Зўрайиб борувчи психопатологик (психозлар), нейропсихологик (афазия, агнозия, апраксия, демен­ция) ва неврологик (геми- ва тетрапарезлар, псевдобульбар фалажлик, атак­сия, амавроз) бузилиш­лар юзага келиши.
• МРТ текширувида бош мияда диффуз мультифокал ўчоқлар аниқланиши ва яллиғланиш реакциялари бўлмаслиги.
• ПЗР ёрдамида ликворда JC вируси аниқланиши.
• Бош мия биоптатида JC вируси аниқланиши.
• Оғир кечиши ва деярли ремиссиясиз зўрайиб бориши.
• Оғир ногиронлик ва ўлимнинг 3–6 ой (кам ҳолларда 12–24 ой) ичида кузатилиши.

Қиёсий ташхис. ЗБМЛ аниқланган бемор ОИТС билан касалланган бўлса, қиёсий ташхис ОИТС-энцефалопатия билан ўтказилади. Чунки ОИТС-энцефалопатия ва ЗБМЛ да клиник симптомлар, МРТ белгилар ва уларнинг кечи­ши бир-бирига жуда ўхшаш. Бундай пайтларда ЗБМЛ ташхисини қўйиш учун ликворда ва бош мияда JC вирусини аниқлаш лозим. Тирик одамда вирусни ўрганиш учун бош миядан биоптат олинади (беморнинг яқин қариндошлари рухсати билан).

Нимўткир склеротик лейкоэнцефалитлар (Шилдер, Ван Богарт) эрта ёшда (10–20 ёшлар) бошланиши, бош мияда яллиғланиш реакциялари аниқланиши ва бироз суст кечиши билан ЗБМЛ дан фарқ қилади. Аутоиммун яллиғланиш касалликларида (коллагенозлар) ривожланган ЗБМЛ ташхисини қўйиш унчалик қийинчилик туғдирмайди. Бунинг учун ташхис қўйиш алгоритмида кўрсатилган белгилардан фойдаланилади.

Қиёсий ташхис онкологик касалликларда цитостатик дорилар қўлланилиши сабабли ривожланган токсик лейкоэнцефалопатиялар билан ҳам ўтказилади. Бундай пайтларда лейкоэнцефалопатия белгиларидан ташқари полиневропатия белгилари ва соматик бузилишлар ҳам мавжудлиги, бир неча ой ичида кли­ник симптомлар шаклланиши ЗБМЛ билан қиёсий ташхис ўтказишни бироз осонлаштиради. Лаборатор текширув маълумотлари ҳам эътиборга олинади.

ЗБМЛ нинг ўткир кечиши, уни МНС нинг ўткир вирусли инфекцион касалликлари (varicella-zoster, ОГВ, ЦМВ) билан ҳам қиёслашни тақозо этади. Бундай пайтларда умуминфекцион белгилар, менингеал симптомлар, қон, ликвор ва МРТ да яллиғланиш реакциялари ЗБМЛ учун хос эмаслиги эътиборга олинади.

Даволаш. Самарали даволаш усуллари ишлаб чиқилмаган. Асосан, симптоматик даволаш муолажалари қўлланилади. Психопатологик бузилишларни пасайтириш учун атипик нейролептиклар (оланзапин, рисперидон), нейропсихологик ва неврологик бузилишларни коррекция қилиш учун мемантин қўлланилади. Шунингдек, галантамин (нивалин), ипидакрин (нейромидин), мидокалм, лецитин, глутамин кислотаси, таркибида маг­ний, кальций ва йод препаратлари ҳамда умумий қувватни оширувчи дорилар тавсия этилади. Агар бемор цитостатикларни қабул қилаётган бўлса, улар тўхтатилади.

Прогноз. Ўта оғир. Касаллик ривожланганидан сўнг бемор 1–2 йил яшаши мумкин.

 Профессор Зарифбой Ибодуллаев