ГЕМОРРАГИК ИНСУЛЬТ

Этиологияси ва патогенези. Геморрагик инсульт патологик ўзгарган қон томир ёрилиши ёки мўртлашган томир деворларидан қоннинг мия тўқимаси ёки пардаларига  сизиб ўтиши (пердиапедез) сабабли рўй беради.

Геморрагик инсультнинг асосий сабаблари – артериал гипертензия, амилоид ангиопатия, лейкоз, тромбофилия, аневризма, артериовеноз мальформация, ангиопатия ва васкулитлардир.

Артериал гипертензияда пердиапедез геморрагия қуйидаги тартибда ривожланади: АҚБ тўсатдан ошганида артерияларда аввалига спазм пайдо бўлади, кейинчалик улар кенгайиб стаз ривожланади, қон оқиши секинлашади ва томир деворларининг ўтказувчанлиги ошади. Томир деворларидан қон элементлари (асосан, эритроцитлар) ташқарига сизиб чиқа бошлайди. Бунга пердиапедик геморрагия деб айтилади. Лейкозларда пердиапедик геморрагия ривожланиши учун қон босим ошиши шарт эмас.

Пердиапедик геморрагиялар, одатда, катта соҳани эгалламайди, улар кўпинча майда ўчоқлар кўринишида бўлади ва, асосан, артерияларнинг веналарга ўтиш қисмида ривожланади. Пердиапедик қон қуйилишлар, кўпинча, бош миянинг оқ ва кулранг моддаси чегарасида рўй беради. Чунки бу соҳалар артерияларнинг веналарга ўтиш жойларига тўғри келади. Бундай геморрагиялар бош мия катта ярим шарлари пўстлоғи, кўрув дўнглиги ва пўстлоғости тугунларида кўп кузатилади.

Томир ёрилиши сабабли рўй берадиган геморрагиялар эса, асосан, аневризмалар ёрилиши ҳисобига рўй беради ("Аневризмалар" мавзусига қаранг). Аневризматик геморрагиялар, кўпинча, бош миянинг оқ моддасида ривожланади ва катта соҳани эгаллайди. Катта геморрагик ўчоқлар атрофида кичик-кичик геморрагиялар ҳам вужудга келади. Агар катта геморрагик ўчоқ бош мия катта ярим шарларида жойлашса, кичик геморрагиялар мия устуни, мияча ёки қарама-қарши томондаги ярим шарда кузатилиши мумкин. Бу эса мия шиши ва бўкишининг тез ривожланиши ва касалликнинг жуда оғир кечишига сабабчи бўлади. Геморрагик инсультда баъзан мия томирларининг реф­лектор спазми ҳисобига ишемик инсульт ҳам ривожланади. Рефлектор, спазм кўпинча a.cerebri media тармоқларида рўй беради.

Агар геморрагия мия қоринчаларига яқин жойлашса (медиал геморрагия), қон уларнинг ичига ёриб ўтади ва бунинг натижасида вентрикуляр геморрагия ривожланади. Қон, кўпинча, ён қоринчаларга ёриб ўтади. Вентрикуляр геморрагия жуда хавфли бўлиб, кўп ҳолларда кома ва ўлим билан тугайди. Агар геморрагия латерал жойлашган бўлса, унда қон субарахноидал бўшлиққа ёриб ўтади ва субарахноидал геморрагия ривожланади. Бунда менингеал симптомлар пайдо бўлади. Латерал геморрагияларда эпи­лептик хуружлар ривожланиш хавфи жуда юқори.

Геморрагик инсульт турлари:

• субарахноидал – субарахноидал бўшлиққа қон қуйилиши;
• паренхиматоз – мия тўқимасига қон қуйилиши;
• вентрикуляр – мия қоринчаларига қон қуйилиши. Шунингдек, субарахноидал-паренхиматоз, паренхиматоз-субарахноидал, паренхиматоз-вентрикуляр қон қуйилишлар фарқ қилинади. Паренхиматоз қон қуйилишлар бош миянинг қайси соҳасида геморрагия рўй берганлигига қараб ҳам фарқланади (пўстлоқ, пўстлоғости тугунлари, мия устуни, мияча ва ҳ.к.).

Клиникаси. Геморрагик инсульт кундуз куни, фаол иш пайтида ўткир ривожланади. Касаллик, одатда, "хабарчи симптомлар"сиз тўсатдан рўй беради ва бемор ҳушини йўқотади. Геморрагик инсульт ривожланишидан бир неча дақиқа ёки соат олдин беморнинг боши қаттиқ оғриши мумкин. Ҳушсиз ётган бемор ҳеч қандай таъсиротларга жавоб бермайди, оғриқ сезмайди ва кўзи юмуқ бўлади. Бу белгилар беморда кома ривожланганлигидан далолат беради. Геморрагик инсультда сопор ва кома тез ривожланади, бироқ субарахноидал қон қуйилишда ҳуш қисқа вақтга йўқолади.

Нафас олиш ва юрак қон-томир фаолияти бузилади. Бемор чуқур-чуқур шовқинли нафас олади, оғзидан кўпик ажралиб чиқади. Кўп ҳолларда кетма-кет қусади. Томир уриши қаттиқ бўлади, тахикардия кузатилади. АҚБ жуда баланд бўлиб, аксарият ҳолларда 200/100 мм сим уст. дан ҳам кўтарилади. Тана ҳарорати 40°С дан ошади.

Ҳушсиз ётган беморнинг юзи кўкимтир-қизғиш тусда бўлади, юзлари шишади ва бўйин томирлари бўртиб туради. Беморнинг боши бир томонга ва сал орқага қайрилиб ётади. Унинг кўзлари юмилган ёки ярим ойсимон шаклда очиқ бўлади. Юқори қовоқларни пассив кўтарганда кўзлари қизариб кетгани ва уларнинг маятниксимон ҳаракатини кузатиш мумкин. Буни "сузувчи кўзлар" симптоми деб аташади. Кўзларнинг маятниксимон ҳаракати мия устунида жойлашган орқа узун тутам (fasciculus longitudinalis posterior) қўзғалиши билан боғлиқ. Пассив равишда кўтарилган юқори қовоқни қўйиб юборса, гемиплегия томонда кўз секин юмилади.

Геморрагик инсультда, кўпинча, беморнинг кўзлари бир томонга қайрилиб қолади ва бунга нигоҳ фалажи деб айтилади. Нигоҳ фалажи қай тарзда намоён бўлишига қараб, комада ётган беморда геморрагик ўчоқ қаерда жойлашганини аниқлаб олиш мумкин. Масалан, беморнинг кўзлари ва боши ўнг томонга қайрилган бўлса ва гемиплегия чап томонда кузатилса, унда ўчоқ бош миянинг ўнг ярим шарида жойлашган ("бемор ўчоқ томонга қараб ётади"). Агар беморнинг кўзлари ва боши гемиплегия томонга қайрилган бўлса ("бемор фалажликлар томонга қараб ётади"), геморрагик ўчоқ мия устунида жойлашган бўлади.

Кўз олмаси ҳаракатлари ва нигоҳ ҳолати касаллик клиникасини баҳолаш ва топик ташхисни аниқлашда катта аҳамиятга эга. Птоз, қочувчи ғилайлик ва паралитик мидриаз n. oculomotorius илдизчаси зарарланганлигини кўрсатади. Бу ҳолат бош миянинг базал қисмининг субарахноидал бўшлиғига қон қуйилишида рўй беради. Кўз олмаларининг биттаси юқорига, иккинчиси пастга қараб қолган бўлса, унда интерпединкуляр соҳага қон қуйилган бўлади. Бу синдром Гертвиг-Мажанди синдроми деб айтилади.

Геморрагик инсультда қорачиқлар шакли ҳам ўзгаради, уларнинг ёруғликка реакцияси йўқолади. Қон қуйилган томонда мидриаз кузатилади. Агар бир томонда мидриаз ва птоз кузатилса, демак, қон мия оёқчасига қуйилган. Мия устунидаги парасимпатик марказлар таъсирлантирилса, икки томонлама миоз вужудга келади.

Мимик мускуллар симметриклиги ҳам ўзгаради – фалажланган томонда мимик мускуллар бурмалари силлиқлашади, оғиз бурчаги тушиб қолади, шу томонда "елкан" симптоми аниқланади, яъни фалажланган оғиз бурчаги нафас олиб-чиқарганда бўртиб туради. Бу симптомлар юз нервининг марказий фалажлиги сабабли рўй беради. Комада ётган беморнинг тили оғиз ичида бир томонда оғиб қолади. Унинг лаб-бурун бурчаги силлиқлашган, оғиз бурчаги тушган ва тили гемиплегия томонга оғган бўлади.

Геморрагик инсультнинг дастлабки кунлари беморнинг қўл-оёқлари мутлақо ҳаракатсиз ётади. Мушакларнинг тўла атонияси аниқланади. Пай рефлекслари чақирилмайди. Бу ҳолат диашиз деб аталади ва у катта жойни эгаллаган парен­химатоз геморрагияларда кузатилади. Комада ётган беморда гемиплегия томон­да оёқ панжаси ташқарига қайрилган бўлади. Жуда оғир ҳолатларда иккала оёқ панжаси ташқарига қайрилиб (ротация) қолади. Бу ҳолат топик ташхис қўйишни қийинлаштиради. Баъзида фалажланган томонни аниқлаш анча мушкулдир.

Вентрикуляр геморрагияда эса аксинча, мускуллар тонуси кескин ошади ва бунинг натижасида беморнинг оёқ-қўллари букилиб қолади, мушаклар контрактураси ривожланади. Бу ҳолат горметоник синдром деб номланади. Горметоник синдром тетра-, пара ва гемисиндром кўринишида намоён бўлади. Бу синдромда мускуллар тонуси ҳар доим ҳам ошавермайди, у баъзида гипотонияга ўтади ва бироз вақтдан сўнг яна гипертонус пайдо бўлади. Бу пайтда ҳимоя рефлекслари ҳам кучаяди. Горметоник синдромда пай рефлекслари жуда ошиб кетади ва мускулларда кучли контрактура аниқланади.

Геморрагик инсультда кома бир неча соатдан бир неча кунгача давом этади. Узоқ давом этувчи кома, кўпинча беморнинг ўлими билан тугайди. Агар касаллик ижобий томонга силжиса, кома сопорга ўтади ва бемор ҳушига кела бошлайди. Одатда, бу пайтда ўчоқли неврологик симптомларни аниқлаш имкони пайдо бўлади. Бемор фалажланмай қолган қўл-оёқларини қимирлата бошлайди. Фалажланган томонда эса ҳаракат мутлақо йўқолади (гемиплегия) ёки жуда чегараланган бўлади (чуқур гемипарез). Гемиплегия ёки чуқур гемипарез аниқланган томонда пастки мимик мускуллар фалажлиги (VII нервнинг марказий фалажлиги), тилнинг фалажланган томонга оғиши (XII нервнинг марказий фалажлиги) ва елканинг осилиб қолиши (XI нервнинг марказий фалажлиги) кузатилади. Бошқа краниал нервлар функцияси икки томонлама иннервация туфайли сақланиб қолади. Доминант ярим шар зарарланганда мотор ва сенсор афазиялар, субдоминант ярим шар зарарланса, анозогнозия ва аутотопогнозиялар пайдо бўлади.

Гемиплегия аниқланган томонда аста-секин пай рефлекслари ошади, патологик рефлекслар вужудга келади. Фалажланган оёқ-қўлларда мускуллар тонуси спастик тарзда ошади. Агар қон ички капсула атрофига қуйилса, экстрапирамидал ядролар ҳам зарарланади. Бундай ҳолатларда мускулларнинг спастик гипертонуси билан биргаликда пластик гипертонус ҳам ривожланади. Беморда Верник-Манн ҳолати юзага келади: фалажланган томондаги букувчи мускулларда тонус ошганлиги сабабли қўл тирсак бўғимида букилиб қолади, қўл панжаси ҳам букилади. Қўл ташқарига ротация қилганлиги боис кафт юқорига қараб қолади, оёқда эса ёзувчи мускулларда тонус ошганлиги сабабли у ёзилган ҳолатда қотиб қолади. Беморнинг кафти юқорига қараб қолганлиги боис бу ҳолатни "тиланчи" ҳолати деб ҳам аташади. Кейинчалик тизза қопқоғи ва оёқ панжаси клонуси пайдо бўлади. Гемиплегия томонда гемианестезия ҳам аниқланади.

Менингеал симптомлар ҳам геморрагик инсультнинг асосий симптомларидан биридир. Бу симптомлар, айниқса, субарахноидал қон қуйилишда ҳар доим пайдо бўлади. Паренхиматоз қон қуйилишда менингеал симптомлар кузатилмайди ёки енгил ифодаланган бўлади. Мия шиши билан намоён бўладиган паренхиматоз геморрагик инсультда эса менингеал симптомлар вужудга келади.

Менингеал симптомларга энса мушаклари ригидлиги, Керниг симптоми, Брудзинский симптомлари (юқори, ўрта ва пастки) киради. Агар энса мушаклари ригидлиги Керниг симптомига қараганда кучлироқ намоён бўлса, унда субарахноидал бўшлиқнинг орқа краниал чуқурчасига қон қуйилган бўлади. Шунингдек, менингеал симптомларга яна бир қатор симптомлар киради ва улар, асосан, субарахноидал геморрагияларда аниқланади. Улар билан танишиб чиқамиз.

• Бехтеревнинг ёноқ симптоми – ёноқ равоғига болғача билан урилса, ўша томонда мимик мускуллар қисқаради;
• Кўз олмасини босиб текшириш – агар кўз олмаси босиб текширилса, бунга жавобан мимик мускуллар қисқариши рўй беради. Бемор юзини бужмайтиради.
• Тризм – юқори ва пастки жағларнинг (тишларнинг) бир-бирига қаттиқ қисилиши билан намоён бўладиган ҳолат. Агар беморнинг оғзини очишга ҳаракат қилинса, у рефлектор тарзда оғзини янада қаттиқроқ қисади. Бу ҳолат V нервнинг эфферент толалари қўзғалиши билан боғлиқ.
• Бошнинг орқага қайрилиб қолиши – бошнинг орқага кескин қайрилиши ва оёқ-қўлларнинг барча бўғимларда букилиши билан намоён бўладиган ҳолат. Бу ҳолат ёш болаларда яққол ифодаланган бўлади.

Қон катта соҳага қуйилган бўлса, менингеал симптомлар кучли ифодаланади. Уларнинг сустлашиб бориши ижобий динамика рўй бераётганлигидан далолат беради. Агар менингеал симптомлар тўсатдан яна пайдо бўлса, қайта геморрагия ривожланган бўлиши мумкин. Менингеал симптомлар менингитларда ҳам учраганлиги боис, геморрагик инсультни менингит билан қиёслашга тўғри келади.

Геморрагик инсультда кўп учрайдиган яна бир симптомлардан бири – бу психомотор кўзгалишлар. Психомотор қўзғалишлар пўстлоқ марказлари қўзғалиши билан боғлиқ бўлиб, асосан инсульт ривожланган куни рўй беради. Бироқ, бу симптомлар бошқа кунлари ҳам сақланиб қолиши мумкин. Психомотор қўзғалишларда бемор қаттиқ бақиради, атрофдагиларни сўкади, уларга қараб қичқиради, баъзан ўз яқинларини танимайди, алаҳсирайди, ўрнидан туриб кетмоқчи бўлади, қўл-оёқларини ҳар томонга ташлайверади ва ҳ.к. Баъзан психомотор қўзғалишлар шу даражада кучли бўладики, беморни 3-4 та одам ҳам бошқара олмайди ва унга зарур муолажаларни ўтказиш қийин бўлиб қолади. Бундай пайтларда беморни чойшаб билан каровотга боғлаб қўйиш лозим. Акс ҳолда у тан жароҳатлари олади. Агар кома ривожланса, психо­мотор қўзғалишлар йўқолади. Бемор комадан чиққандан кейин психомотор қўзғалишлар яна пайдо бўлиши мумкин. Психомотор қўзғалишларнинг ҳар доим бўлиб туриши яхши прогностик белги эмас.

Баъзида психомотор қўзғалишлар енгил кўринишда бўлади: бемор ётган жойида тинч ётмайди, ён томонларга ўгирилаверади, инъекция ўтказиш учун қўйилган катетерни суғуриб ташлайди, туриб ўтирмоқчи бўлади, чойшабни юзига тортади, яқинларидан бирини сўраб чақираверади, алаҳсираб гапириб ётади. Баъзида оламдан ўтган қариндошларини сўрайди ва бу ҳолат яқинларини қўрқувга солади.

Геморрагик инсультнинг оғир кома билан кечувчи турларида декортикацион ва децеребрацион ригидлик, вегетатив ҳолат ва апаллик синдром ривожланади. Ушбу синдромлар "Кома" бобида ёритилган. Энди геморрагик инсультнинг клиник турлари билан танишиб чиқамиз.

Субарахноидал қон қуйилиш

Арахноидал ва юмшоқ пардалар орасида жойлашган бўшлиққа қон қуйилишига субарахноидал қон куйилиш деб айтилади. Субарахноидал қон қуйилиши ўткир цереброваскуляр касалликларнинг 4-10 % ини ташкил қилади. Субарахноидал қон қуйилиш 35-55 ёшларда кўп учрайди, 60 ёшдан ошганларда эса кам кузатилади. Инсульт сабабли рўй берадиган бар­ча ўлимларнинг 8 % субарахноидал қон қуйилишга тўғри келади. Субарах­ноидал геморрагиялар деярли 80 % ҳолатларда аневризма ёрилиши ҳисобига рўй беради. Қолган ҳолатларда геморрагия этиологияси бошқа касалликлар ҳисобланади. Кам ҳолларда артериовеноз мальформациялар субарахноидал геморрагияга олиб келади.

Субарахноидал қон қуйилишлар турли вирусли инфекциялардан сўнг ҳам ривожланади. Вирусли инфекцияларда, асосан, пердиапедез геморрагиялар рўй беради ва мия пардаларида кичик-кичик геморрагик ўчоқлар пайдо бўлади. Улар диффуз тарзда жойлашади ёки бир соҳа билан чегараланиб қолади.

Этиологик нуқтаи назардан бирламчи ва иккиламчи субарахноидал геморрагиялар фарқланади. Бирламчи субарахноидал геморрагиялар аневризмалар ёрилиши сабабли, иккиламчи геморрагиялар гематологик касалли­клар, бош мия жароҳатлари ва ўсмалар сабабли ривожланади. Аневризмалар, асосан, Виллизий айланасини ҳосил қилувчи томирларда жойлашади. Шунинг учун ҳам бош миянинг базал қисмида геморрагия кўп учрайди.

Субарахноидал геморрагиянинг ўткир даврида кетма-кет ўтказилган нейроангиовизуализация текширувлари (ангиография, МРА, дуплексли сканирлаш) мия томирларида ўткир рефлектор спазм кузатилишини кўрсатади. Ангиоспазм сабабли бош мияда ишемик инфаркт ўчоғи ёки ўчоқлари пайдо бўлади. Бунинг натижасида субарахноидал геморрагия учун хос бўлмаган ўчоқли неврологик симптомлар (гемипарез, афазия) вужудга келади. Ангиоспазм тромбоцитларнинг парчаланишидан ҳосил бўлган серотонин таъсири ёки томирларни иннервация қилувчи нервларнинг ортиқча қўзғалиши ҳисобига рўй беради. Ангиоспазм натижасида гемипарезнинг пайдо бўлиши нотўғри ташхис қўйишга ҳам сабабчи бўлади, яъни адашиб "субарахноидал-паренхиматоз геморрагия" ташхиси қўйилади.

Субарахноидал қон қуйилишнинг асосий симптоми – бошда тўсатдан пайдо бўлган ўта кучли оғриқдир. Оғриқ шу қадар кучли бўладики, бемор бу оғриқни "бошимга қаттиқ зарба билан урилгандек" деб таърифлайди. Оғриқ энса-бўйин соҳасида ўта кучли, пешона соҳасида эса бироз суст ифодаланган бўлади. Бемор тўсатдан ҳушидан кетади. Ҳушдан кетиш бир неча дақиқадан бир неча соатгача давом этади. Бемор ҳушига келгандан сўнг ҳам кучли бош оғриқ давом этаверади. Бемор оғриқ кучига чидай олмай, бошини икки қўли билан қаттиқ ушлаб ётиб олади, оғриқ қолдирувчи дориларни тезроқ қилишларини сўраб бақиради. Ёруғлиқка чидай олмай, кўзларини чирт юмади, ортиқча товуш ёқмайди. Чунки ҳар қандай ёруғлик ва товуш бош оғриқни кучайтириб юборади. Оғриқ билан биргаликда кетма-кет қусиш ҳам пайдо бўлади ва у беморнинг овқат еган-емаганлигига боғлиқ бўлмайди.

Артериал қон босим кескин ошади. Агар қуйилган қон гипоталамусга етиб келиб, уни таъсирлантирса, юқори даражага кўтарилган АҚБ касалликнинг ўткир даврида пасаймасдан туради. Тана ҳарорати 40°С га кўтарилади, кўз тубида микрогеморрагиялар пайдо бўлади. Лейкоцитлар бироз ошиши мумкин.

Касалликнинг дастлабки соатларидаёқ кучли даражада ифодаланган психомотор қўзғалишлар вужудга келади. Турли даражада ва давомийликда ҳушдан кетиш кузатилади. Бироқ ҳушдан кетиш ҳар доим ҳам комага ўтавермайди. Субарахноидал қон қуйилишлар учун узоқ давом этувчи кома хос эмас. Баъзан субарахноидал қон қуйилиш эпилептик хуружлар билан бошланади. Эпилептик хуружлар, кўпинча, тарқалган эпилептик хуружлар типида намоён бўлади.

Касалликнинг дастлабки дақиқаларидаёқ менингеал симптомлар ривожланади. Субарахноидал геморрагияда менингеал симптомларнинг деярли барча турларини аниқлаш мумкин. Бироқ улар геморрагия даражасига қараб турлича ифодаланган бўлади. Гемипарез ва гемианестезиялар кузатилмайди. Мабодо улар кузатилса, мия томирларида рефлектор спазм рўй берган ёки қон мия паренхимасига ўтган бўлади. Одатда, рефлектор ангиоспазм сабабли рўй берган фалажликлар ёки сезги бузилишлари тез ўтиб ке­тади. Субарахноидал-паренхиматоз қон қуйилишларда эса фалажликлар ва сезги бузилишлари узоқ сақланади.

Базиляр геморрагияда краниал нервлар айниқса, кўзни ҳаракатлантирувчи нервлар ҳам зарарланади. Бунинг натижасида птоз, ғилайлик ва дипло­пия пайдо бўлади. Краниал нервларнинг за­рарланиши қоннинг субарахноидал бўшликдан периневрал бўшлиққа ўтиши ёки нерв илдизчасининг бевосита босилиши билан боғлиқ. Агар қон олдинги краниал чуқурчага қуйилса, кўриш кескин бузилиши мумкин.

Субарахноидал геморрагиянинг оғирлик даражаси ва беморнинг аҳволини баҳолаш учун кўпинча W.Hunt ва R.Hess (1974) шкаласидан фойдаланилади (1.11-жадвал)

1.11-жадвал.

Геморрагик инсультда беморнинг аҳволини баҳолаш учун W.Hunt ва R.Hess шкаласи, 1974

W.Hunt ва R.Hess таснифи ёрилган аневризмани оператив даволашга оид масалани ҳал қилиш учун ҳам қўлланилади.

Субарахноидал геморрагия ташхисини қўйишда люмбал пункциянинг ўрни катта. ЛП пайтида қонга бўялган ликвор катта босим билан чиқади. Ликворда кат­та миқдорда эритроцитлар ва лимфоцитар плеоцитоз аниқланади. Оқсил миқдори ҳам ошади. Заруратга қараб ЛП қайта ўтказиб турилиши мумкин. Кейинги ЛП да ликвор рангининг очилиб ва ундаги эритроцитлар сони камайиб бориши яхши прогностик белги ҳисобланади. Агар бир неча кун ўтгач ҳам ликвор ранги қизғиш бўлиб қолса ва ундаги эритроцитлар сони камаймаса, унда геморрагия давом этаётган бўлади. Баъзи ҳолларда қон қуйилиш бир ой ичида яна такрорланади.

Паренхиматоз қон қуйилиш. Бошқа геморрагик инсультлар каби ҳушнинг йўқолиши билан ўткир бошланади ва ўчоқли неврологик симптомлар (гемиплегия, гемианестезия, афазия) дарров пайдо бўлади. Паренхиматоз қон қуйилиш чакка ва тепа соҳаларида кўп, пешона соҳасида кам учрайди. Гематоманинг ички капсулага нисбатан жойлашувига қараб медиал ва латерал гематомалар фарқланади. Зич жойлашган толалардан иборат бўлган ички капсула бу соҳага қуйилган қоннинг ён томонларга тарқалишига тўсқинлик қилади.

Бу касалликда ИКГ, мия шиши ва дислокацион синдром тез ривожланади. Шунинг учун ҳам геморрагик инсультнинг бу тури узоқ давом этув­чи комалар билан оғир кечади. Ўчоқли неврологик белгилар билан бирга­ликда, менингеал симптомлар ҳам вужудга келади. Менингеал симптомлар кучли мия шиши ва ИКГ ҳисобига ёки қоннинг субарахноидал бўшлиққа ўтганлиги сабабли пайдо бўлади. Буни аниқлаш диагностик ва прогностик аҳамиятга эга. Геморрагия бош мия катта ярим шарларининг катта қисмини ёки маълум бир соҳани эгаллаши мумкин. Интрацеребрал гематоманинг қай соҳада жойлашганига қараб, неврологик симптомлар турлича намоён бўлади.

Бош миянинг пешона соҳасига қон қуйилса, пешона соҳаси ва кўз косасида бош оғриқ, нигоҳ фалажи (бемор ўчоқ томонга қараб ётади), мотор афазия (доминант ярим шар зарарланса), абулия, контралатерал гемипарез кузатилади. Тепа бўлаги геморрагиясида контралатерал гемианестезия, та­на ва фазонинг бир томонини инкор қилиш синдроми, анозогнозия, енгил гемипарез ривожланади. Чакка бўлаги геморрагиясида Вернике афазияси (домиинант ярим шар зарарланганда), гемианопсия кузатилади. Гематома катта бўлса, дислокацион синдром белгилари ҳам қўшилади. Энса бўлагига қон қуйилса, контралатерал гомоним гемианопсия ва кўрув агнозияси пайдо бўлади.

Вентрикуляр геморрагиялар. Мия қоринчаларига қон қуйилишга вентрикуляр геморрагия деб айтилади. Унинг бирламчи ва иккиламчи турлари фарқланади. Бирламчи геморрагия қоннинг бевосита мия қоринчаси ичи­га қон қуйилиши бўлса, иккиламчи геморрагия – қоннинг мия паренхимасидан мия қоринчалари ичига ёриб ўтишидир. Бирламчи вентрикуляр ге­моррагия жуда кам учрайди. Вентрикуляр ва субарахноидал геморрагияларни бир-биридан фарқлай олиш ўта муҳимдир. Уларнинг қиёсий белгилари 1.12-жадвалда акс эттирилган.

1.12-жадвал

Вентрикуляр ва субарахноидал геморрагияларнинг қиёсий белгилари

Вентрикуляр геморрагиялар ичида энг кўп учрайдигани – бу иккиламчи геморрагия бўлиб, унда мия паренхимасига қуйилган қон қоринчалар деворини ёриб, уларнинг ичига ўтади. Демак, иккиламчи вентрикуляр гемор­рагия – бу паренхиматоз-вентрикуляр геморрагиядир. Мия паренхимасига қуйилган қоннинг ҳажми қанча катта бўлса, унинг қоринчаларга ёриб ўтиш хавфи шунча юқори бўлади. Кўпинча таламус, думли ядро ва ички капсулага қуйилган қон ён ва III қоринчага ёриб ўтади. Вентрикуляр геморрагияларда ИКГ ва мия шиши тез ривожланади.

Қайси қоринчага қон қуйилишига қараб, вентрикуляр геморрагиянинг 3 тури фарқланади: 1) ён қоринчаларга; 2) III қоринчага; 3) IV қоринчага қон қуйилиши.

Ён қоринчаларга қон қуйилиши. Ён қоринчаларга қон, асосан a. communi­cans anterior ва a. cerebri anterior аневризмалари ёрилиши ҳисобига ўтади. Қон, кўпинча, ён қоринчаларнинг олдинги шохига, кам ҳолларда марказий қисмига ёриб ўтади. Ён қоринчаларнинг орқа шохига қоннинг ёриб ўтиши жуда кам учрайди.

Бу типдаги геморрагияларда қон хориоидал чигалларни қўзғаб, ликвор ишлаб чиқарилишини кучайтиради ва ён қоринчани III қоринча билан боғловчи Монро тешигини бекитиб қўяди. Монро тешиги бекилиб қолса, беморнинг ҳаёти учун ўта хавфли бўлган окклюзион гидроцефалия ривожланади. Агар Монро тешиги бекилмай қолса, унда ён қоринчаларга қуйилган қон ушбу тешик орқали III қоринчага, у ердан Силвий сув йўли орқали IV қоринчага ва, ниҳоят, Люшко ва Мажанди тешиклари орқали субарахноидал бўшлиққа ўтади. Люшко ва Мажанди тешиклари миянинг катта цистернасига (cisterna cerebri magna) очилади. Миянинг катта цистернаси – бу миячанинг пастки юзаси би­лан узунчоқ миянинг дорсал юзаси орасида жойлашган субарахноидал бўшлиқ. Шу йўллар билан қон орқа миянинг субарахноидал бўшлиғига тушади.

Баъзида ён қоринчаларнинг олдинги шохига тушган катта миқдордаги қон бош мия ҳажмининг катталашиб кетиши ва дислокацион синдром ривожланишига сабабчи бўлади. Бу ҳолат Монро тешиги ёпилиб қолганда рўй беради. Натижада, бош миянинг чакка бўлаги пастга қараб силжийди ва мия оёқчаларини босиб қўяди. Бунинг натижасида Вебер, Парино, Гертвиг-Мажанди каби синдромлар юзага келади ва беморнинг аҳволи янада оғирлашади.

Ён қоринчаларга қон қуйилишнинг клиник симптомлари. Ён қоринчаларга қон, асосан, мия паренхимасидан ёриб ўтганлиги сабабли рўй беради. Шу боис, вентрикуляр геморрагияларда паренхиматоз қон қуйилиш белгилари ҳам кузатилади. Касаллик ҳушдан кетиш билан тўсатдан бошланади. Бундан олдин бемор кетма-кет қусади ва нафас олиш ҳамда юрак-қон томир фаолияти кескин бузилиб, комага тушади. Юз-кўзларида гиперемия пайдо бўлади. Команинг дастлабки соатларида пайдо бўлган миоз, кейинчалик мидриазга ўтади. Мидриаз гематома томонда кучлироқ ифодаланган бўлади. Кўз олмалари маятниксимон сузиб туради. Кўз ва бош гематома томонга буралиб қолади. Тана ҳарорати 40°С га кўтарилади. Тахикардия ривожла­нади ва кейинчалик у брадикардия ва брадиаритмияга ўтади. Нафас олиш ҳам шу алфозда бузилади, яъни дастлабки соатларда тахипноэ (Чейн-Стокс нафаси), кейинчалик эса брадипноэ ривожланади. Тахикардиянинг брадикардияга, тахипноэнинг брадипноэга ўтиши – жуда хавфли прогностик аломат.

Паренхиматоз геморрагия томонда оёқ-қўлларда автоматлашган ҳаракатлар кузатилса, қарама-қарши томонда гемиплегия ва гемианестезия вужудга келади. Горметоник синдром ривожланади. Бу синдром вентрикуляр гемор­рагия учун жуда хос. Ҳар қандай ноцицептив таъсиротлар реактив рефлектор ҳаракатларни қўзғаб юборади. Масалан, беморга нина санчганда ёки Бабинский рефлексини текшираётганда, у оёқ-қўлларини тортиб букиб олади. Бу ҳолат гемиплегия ва гемианестезия томонда кузатилмайди. Шунингдек, "ушлаб олиш" симптоми ҳам аниқланади, яъни беморнинг фалажланмаган қўлига болғачани олиб бориб тегизса, у болғачани қаттиқ ушлаб олади. Ҳимоя рефлекслари эрта юзага келади. Мушаклар контрактураси эрта ривожланади: бемор оёқ-қўлларини букиб ётади, агар унинг оёқ-қўллари узатиб қўйилса, уларни яна букиб олади. Бу ҳолат вентрикуляр геморрагиялар учун жуда хос бўлиб, пўстлоқ марказлари билан спинал марказлар орасидаги алоқаларнинг бузилиши ҳисобига рўй беради. Менингеал симптомлар узоқ вақт сақланиб қолади ва фақат кома терминал босқичга ўтганда йўқолади.

Атрофдаги экстрапирамидал ядролар қўзғалиши сабабли йирик амплитудали гиперкинезлар ҳам пайдо бўлади. Гиперкинезлар фалажланмаган оёқ-қўлларда кузатилади ва гемитремор, гемибаллизм, гемихореоатетоз типида намоён бўлади.

Пай рефлекслари иккала томонда ҳам ошади, бироқ анизорефлексия сақланиб қолади. Қўп ҳолларда пай рефлекслари фалажланган томонда эмас, қарама-қарши томонда ошади. Кома чуқурлашиб терминал босқичга ўта бошласа, пай рефлекслари сўниб, мушаклар тонуси пасая боради.

Ён қоринчаларга қон қуйилиши ёки қоннинг ёриб ўтиши деярли ҳар до­им оғир ҳолат бўлиб, аксарият ҳолларда ўлим билан тугайди. Баъзида ўлим қон қуйилган заҳоти рўй берса, баъзида беморнинг ҳаётини бир ҳафтагача сақлаб қолиш мумкин. Кичик аневризмалар ёрилиши ҳисобига кузатилган вентрикуляр геморрагияларда прогноз бироз яхши ҳисобланади.

• қоринчага қон қуйилиши клиник симптомлари. Ушбу қоринчага қон қуйилиши симптомлари ён қоринчаларга қон қуйилиши симптомларига жуда ўхшаш бўлади. III қоринчага қон қуйилиши, кўпинча, таламусга қуйилган қоннинг ёриб ўтиши сабабли рўй беради. Чунки таламуснинг медиал юзаси III қоринчанинг латерал деворини ҳосил қилади. Унинг асосий белгилари қуйидагилардан иборат: юз-кўзлар гиперемияси, тана ҳароратининг кескин ошиши, юрак-қон томир фаолияти ва нафас олишнинг кескин бузилиши, кома, кучли эндокрин-вегетатив бузилишлар ва ётоқ яраларнинг тез ривожланиши. III қоринчага қон қуйилишда горметоник синдром белгилари икки томонда ҳам вужудга келади. Бунда иккала қўл тоник тарзда букилиб қолади, иккала оёқ эса ёзилиб ётади.
• қоринчага қон қуйилиши. IV қоринчага қон қуйилиши, асосан, Варолий кўприги томига ва миячага қуйилган қоннинг ёриб ўтиши сабабли рўй беради. IV қоринча тубида ҳаётий муҳим марказлар жойлашганлиги сабабли, у ерга қон қуйилиши ёки қоннинг ёриб ўтиши дарров ўлим билан тугайди. Бемор 1-2 соат яшаши мумкин, холос.

Миячага қон қуйилиши. Миячага қон қуйилиши мияча симптомларидан ташқари IV қоринча ва мия устуни симптомлари билан намоён бўлади. Клиник симптомлар энса соҳасида кучли оғриқ, мияча симптомлари, барча мушаклар гипотонияси, бош айланиши ва Брунс синдроми (бош ҳолатини ўзгартирганда қусишнинг кучайиши), нистагм, Гертвиг-Мажанди симптоми (бир кўзнинг юқорига, бир кўзнинг пастга қараб қолиши), энса мушаклари ригидлиги, псевдопарез, мия устунида жойлашган ҳаётий муҳим функцияларнинг бузилиши билан намоён бўлади.

 Профессор Зарифбой Ибодуллаев