МИЕЛИТ

Орқа мия яллиғланишига миелит деб айтилади. Агар яллиғланиш жараёни бир неча сегмент билан чегараланиб, фақат орқа миянинг кўндалангини эгалласа, бунга кўндаланг миелит дейилади. Яллиғланиш жараёни орқа миянинг турли сегментларида тарқоқ тарзда жойлашса, бунга тарқоқ миелит деб айтилади. Миелит кўпинча орқа миянинг кўкрак сегментлари зарарланиши билан намоён бўлади.

Этиологияси. Ўткир миелитни бир қанча инфекциялар чақириши мумкин ва булар, биринчи навбатда, вирусли инфекциялар. Асосан оддий герпес (Herpes simplex), белбоғ герпес (Herpes zoster), эпидемик паротит, Эпштайн-Барр, Коксаки ва ЕСНО, цитомегаловирус, қизамиқ, қизилча ва ОИТС вируслари миелитни туғдирувчи омиллардир. Шунингдек, бруцеллёз, сил, захм, мико­плазма, риккетсиялар каби бактериал инфекциялар ҳам миелит чақиришади. Миелит бошқа йирингли ўчоқлардан инфекцияларнинг гематоген йўл билан орқа мияга етиб келиши сабабли ҳам ривожланади. Ўткир миелит хавфли ўсмаларни нур билан даволашда ёки нурланиш кучли бўлган жойларда ишлайдиганларда ҳам ривожланиши мумкин. Миелит коллаген касалликлар, саркоидоз, бореллиоз, паранеопластик синдром ва турли хил эмлашлардан (қизамиқ, қизилча, сувчечак, қутуриш) сўнг ҳам ривожланади.

Миелит гиёҳвандлар, нерв системасига заҳарли таъсир кўрсатувчи дориларни сурункали истеъмол қилувчилар ва токсик таъсирга эга кимёвий воситалар билан доимий контактда бўлувчиларда ҳам учрайди. Баъзида мие­лит бошқа бир касалликларнинг клиник кўриниши сифатида намоён бўлади. Булар – тарқоқ склероз ёки тарқоқ энцефаломиелит, оптикомиелит, цереброспинал захм ва ҳ.к. Миелитларнинг деярли ярмида касаллик қўзғатувчиси аниқланмай қолади.

Патогенези ва патоморфологияси. Касаллик патогенезида яллиғланиш реакциялари ва микроциркулятор бузилишлар асосий ўрин эгаллайди. Яллиғланиш реакциялари орқа ми­янинг оқ ва кулранг моддасида ри­вожланади. Орқа мия тўқималаридаги морфологик ўзгаришлар лимфоид ҳужайралар инфилтрацияси, нерв ҳужайралари некробиози ва некрози, миелин тўқимасининг емирилиши, гиперемия, пердиапедез гемор­рагиялар билан намоён бўлади. Орқа мияни қон билан таъминловчи артерияларда ҳам деструктив ўзгаришлар кузатилади, уларда тромбоз ва ён-атрофда периваскуляр инфилтратлар шаклланади. Артериялардаги ушбу патологик ўзгаришлар ва веналарда қоннинг туриб қолиши орқа мияда ишемик-гипоксик ўзгаришларни юзага келтиради. Бунинг оқибатида орқа мияда яллиғланиш реакциялари билан бир қаторда, ишемик ва геморрагик инфаркт ўчоқлари пайдо бўлади. Патологик жараён орқа миянинг юмшоқ пардасини ҳам қамраб олади. Орқа миядаги бу патологик ўзгаришлар 2.7-расмда акс эттирилган.

2.7-расм. Миелит билан касалланган беморнинг орқа мияси. Патологик жараён юмшоқ пардага ҳам ўтган.

Орқа миянинг некрозга учраган соҳаларида глиоз чандиқлар ва бўшлиқлар шаклланади.

Клиникаси. Касаллик, асосан, ўткир, кам ҳолларда нимўткир тарзда бошланади. Тана ҳарорати 39–40°С га кўтарилади ва бошқа умуминфекцион белгилар (бош оғриқ ва ҳ.к.) пайдо бўлади. Параллел тарзда белда кучли оғриқлар юзага келади ва улар спинал илдизчалар бўйлаб тананинг бошқа соҳаларига тарқалади. Оғриқ иррадиация қилган жойларда кучли парестезиялар ҳам кузатилади. Одатда, 2–3 кун ичида фалажликлар ва сезги бузилишлари шаклланиб бўлади. Айниқса, ўткир вирусли инфекциялар чақирган миелитда неврологик симптомлар тез ривожланади. Масалан, кечга яқин тана ҳарорати кўтарилиб, бутун танаси қақшаб оғриб чиққан бемор эрталаб уйғонганда ўрнидан тура олмай қолади. Чунки унинг иккала оёғи фалажланган бўлади. Кам ҳолларда, айниқса бактериал инфекциялар (бруцеллёз, захм, сил) сабабли ривожланган миелитда фалажликлар бироз кеч, яъни 1 ҳафтадан сўнг шакллана бошлайди.

Касаллик клиникаси патологик жараён орқа миянинг қайси соҳасида жойлашганига боғлиқ. Миелитнинг асосий клиник белгилари – булар марказий ва периферик фалажликлар, ўтказувчи ва сегментлар типда сезги бузилишлари ва тос аъзолари дисфункциясидир.

Эслатма. Патологик жараён орқа миянинг қайси соҳасида жойлашганидан қатъи назар, ўткир бошланган миелитда дастлаб суст фалажлик белгилари (атония ва арефлексия) пайдо бўлади. Бу ҳолат спинал диашиз билан боглиқ.

Кўндаланг миелитда патологик жараён, кўпинча орқа миянинг кўкрак сегментларида жойлашади. Шунинг учун ҳам биз амалиётда, пастки спастик парапарез билан намоён бўлувчи миелитларни кўп учратамиз. Ушбу миелитда иккала оёқда спастик парапарез (параплегия) билан биргаликда, сезги ва тос аъзолари функцияси ҳам бузилади. Сезги бузилишлари зарарланган сегмент соҳасида сегментар типда, ундан пастда эса ўтказувчи типда пайдо бўлади. Ҳам юзаки, ҳам чуқур сезги бузилади. Тос аъзолари функцияси марказий типда бузилади, яъни сийдик ва нажас тутилиши кузатилади. Кўкрак соҳаси миелитида иккала оёқда марказий фалажлик ривожланади, яъни мускуллар тонуси спастик тарзда ошади, PR ва AR рефлекслар кучаяди ва патологик пирамидал симптомлар шаклланади. Фалажликлар ривожлангандан сўнг радикуляр оғриқлар камаяди. Айниқса, касалликнинг ўткир даврида бемор кўп терлайди. Орадан 2 ҳафта ўтгач, думғаза соҳасида трофик яралар пайдо бўлади.

Орқа миянинг бел кенглиги сегментлари миелитида пастки периферик парапарез ёки параплегия белгилари, яъни пай рефлекслари пасайиши ва сўниши, ривожланиб борувчи диффуз атрофиялар юзага келади. Зарарланган жойдан пастда барча сезгилар ўтказувчи типда бузилади. Айниқса, чуқур сезги бузилиши хавфлидир. Чунки у трофик бузилишларни тезлаштиради. Тос аъзолари функцияси издан чиқади: патологик жараён S₃–S₅ сегментларда жойлашса, сийдик ва нажас тута олмаслик, ундан юқорида жойлашса, сийдик ва нажас тутилиши кузатилади. Бу миелитда оёқларда атрофиялар тез ривожланади, думғаза ва товон соҳасида трофик бузилишлар тез шакллана бошлайди. Агар оёқларда ҳаракат функциялари қайта тикланмаса, бир ой ичида трофик яралар, веноз шишлар, тромбофлебит ва мушак-бўғим контрактуралари ривожланади. Урогенитал инфекциялар эса бу асоратларни янада тезлаштиришади.

Бўйин сегментлари миелитида қўлларда периферик (атрофик) фалажликлар, оёқларда эса марказий (спастик) фалажликлар пайдо бўлади. Зарарланган жойдан пастда ўтказувчи типда сезги бузилишлари, диафрагма фалажи, тос аъзолари функциясининг марказий типда бузилиши кузатилади. Кўндаланг миелит кўкрак сегментлари соҳасида кўп, бўйин ва бел сегментлари соҳасида кам учрайди.

Кўндаланг миелитдан ташқари, тарқоқ миелит ҳам бор. Тарқоқ миелитда неврологик симптомлар кўндаланг миелитдаги каби яққол намоён бўлмайди ва топик ўчоқни ҳар доим ҳам аниқлаш имкони бўлавермайди. Тарқоқ миелитда неврологик симптомлар танада тарқоқ жойлашади: тананинг бир томонида ҳаракат, иккинчи томонда сезги бузилишлари кузатилади. Баъзида симптомлар нотекис Броун-Сикар синдроми кўринишида намоён бўлади. Кўпинча тос аъзолари функциялари бузилмай қолади. Вегетатив бузилишлар ҳам яққол намоён бўлмайди. Агар миелитик жараён C₈–Th₁ сегментларда жойлашса, Горнер синдроми (птоз, миоз, энофталм) ривожланади.

Ликворда нейтрофиллар ва лимфоцитлар сони ошади. Уларнинг қай тарзда ошиши миелит топографиясига эмас, балки унинг этиологиясига боғлиқ. Нейтрофиллар сони бактериал инфекцияларда ошса, лимфоцитлар сони вирусли инфекцияларда ошади. Ликворда оқсил миқдори кўтарилади. Агар миелитик жараён ликвор йўлларида тўсиқлик яратса, оқсил миқдори янада кўтарилиши мумкин.

Кечиши. Касалликнинг ўткир даврида (7–10 ичида) фалажликлар ва сезги бузилишлари тўла шаклланади. Сўнгра неврологик функциялар қайта тиклана бошлайди. Қайта тикланиш даври 2–3 ҳафтани ташкил қилади. Демак, бир ой ичида миелит белгилари бутунлай орқага чекинади. Аммо бу ҳолат касалликнинг енгил кечиши учун хос. Бошқа ҳолатларда неврологик дефектлар тўла орқага қайтмайди: оёқларда фалажликлар ва сезги бузилишлари узоқ вақт сақланиб қолади. Бундай беморлар қўлтиқтаёққа боғланиб қолишади. Уларда неврологик функциялар тикланиши 1 йил, баъзида эса 2 йилга чўзилади.

Оғир кечувчи миелитларда бемор узоқ йиллар ногиронлик аравасига "михланиб" қолади. Урогенитал инфекциялар ва ётоқ яралар касаллик прогнозига ёмон таъсир кўрсатиб, беморнинг ҳаётдан эрта кўз юмишига сабабчи бўлади. Айниқса, бўйин сегментлари миелити диафрагма фалажи ривожланиши билан ҳам хавфлидир. Бундай беморларда зотилжам ва нафас етишмовчилиги ривожланади.

Ташхис ва қиёсий ташхис. Миелит ташхиси ўткир умуминфекцион белгилар билан бошланиши ва тез орада унга орқа мия зарарланиши белгиларининг қўшилиши асосида қўйилади. Симметрик тарзда ўткир ривожланган фалажликлар ва сезги бузилишларининг яққол спинал чегараси аниқланиши ҳамда тос аъзолари функциясининг ҳар доим бузилиши ташхис қўйиш ва бошқа касалликлар билан қиёслашни осонлаштиради.

Эпидурит. Эпидурал ёғ клетчаткасининг яллиғланишига эпидурит деб айтилади. Йирингли ва йирингсиз (сероз, фиброз, гиперпластик), ўткир ва сурункали эпидуритлар фарқланади. Кўпинча ўткир йирингли эпидуритни ўткир миелит билан қиёслашга тўғри келади. Ўткир йирингли эпидурит клиникаси ўткир миелитга ўхшаб бошланади ва кечади. Уларнинг клиникаси деярли бир хил. Касаллик радикуляр оғриқлар, оёқларда ўткир спастик ёки периферик фалажликлар ва тос аъзолари функциясининг бузилиши билан кечади. Умуртқа поғонасига неврологик болғача билан урганда кучли оғриқ пайдо бўлади. Спино-аддуктор рефлекс яққол чақирилади. Ушбу иккала касалликни бир-биридан фарқлаш учун МРТ ёки миелография текширувини ўтказиш зарур. Эпидуритга гумон пайдо бўлган тақдирда ЛП ўтказиш асло мумкин эмас. Чунки бунинг оқибатида фалажлик янада кучайиши мумкин. Йирингли эпидурит аниқланган заҳоти зудлик билан хирургик операция ўтказилади (ламинэктомия) ва эпидурал бўшлиқ йирингдан тозаланади. Операцияни кечиктириш тузатиб бўлмас оқибатларга олиб келади.

Менингомиелит. Миелит кўп ҳолларда менингомиелит билан ҳам қиёсланади. Миелитдан фарқли ўлароқ, менингомиелитда спинал симптомлар бироз енгилроқ ифодаланган бўлади. Менингомиелитда миелитга хос бўлган неврологик бузилишлар баробарида қўшимча равишда спинал менингеал белгилар, яъни Керниг симптоми аниқланади. Керниг симптоми – менингомиелитнинг асосий клиник симптомларидан бири. Бу симптом бир томонда сустроқ намоён бўлиши мумкин. Агар Керниг симптоми кучли ривожланган бўлса, бемор қаддини ростлаб юра олмайди.

Менингомиелитда кузатиладиган спинал симптомлар – иккала томонда пай рефлексларининг ошиши, пирамидал патологик симптомларнинг пайдо бўлиши, ўтказувчи типда сезги бузилишлари билан намоён бўлади. Тос аъзолари функцияси эса сақланиб қолади. Цереброспинал суюқлик текширилганда ҳужайра-оқсил диссоциацияси аниқланади. Спино-аддуктор рефлекслар чақирилишига қараб менингомиелитик жараён орқа миянинг қайси соҳасида жойлашганлигини билиб олиш мумкин. Кўпинча орқа миянинг кўкрак сегментлари соҳаси зарарланади. Менингомиелит миелитга қараганда, бироз енгил кечади ва бузилган неврологик функциялар тез тикланади.

Баъзида менингомиелит сурункали кечади ва орқа мия пардаларида чандиқлар пайдо бўлиши билан якунланади. Бундай пайтларда беморни даволаш учун хирургик муолажалар қўлланилади.

Ўткир полирадикулоневропатия (Гийен-Барре синдроми) миелитга ўхшаб ўткир бошланади. Гийен-Барре синдромининг асосий клиник белгиси – бу оёқларда ўткир ривожланган периферик фалажлик. Ушбу фалажлик учун юқорига қараб кўтарилиб бориш хос (кўтарилувчи тури). Кам ҳолларда периферик фалажлик қўллардан бошланади ва пастга қараб тушиб келади (тушувчи тури). Миелитга ўхшаб касаллик битта жойда тўхтаб қолмайди. Иккала оёқнинг периферик фалажлиги билан ўткир бошланган касалликка янги неврологик симптомлар қўшилиб келаверади. Касаллик белгилари, одатда, симметрик тарзда намоён бўлади. Бир ҳафтада, баъзан 2–3 кун ичида фалажлик диа­фрагма мускуллари, иккала қўл ва бульбар мускулларга ўтади. Беморда периферик тетраплегия, нафас олиш бузилишлари ва бульбар синдром ривожланади. Миелитдан фарқли ўлароқ, сезги бузилишлари полиневритик типда бўлади, тос аъзолари функцияси бузилмайди ёки енгил сийдик тутилиши кузатилади. Ликворда оқсил-ҳужайра диссоцацияси Гийен-Барре синдроми учун хос.

Шунингдек, умуртқалараро диск чурраси, орқа мия ўсмаси (шу жумладан, метастатик ўсмалар), фуникуляр миелоз, ўткир спинал инсульт, тарқоқ склероз, полиомиелит, tabes dorsalis, пахименингит (қаттиқ парданинг яллиғланиши), спондилит каби касалликлар билан ҳам қиёсий ташхис ўтказилади.

Даволаш. Кўп ҳолларда касаллик этиологиясини аниқлаш қийин кечади. Шунинг учун даволаш муолажалари антибиотиклар, антивирус дорилар ва кортикостероидлар билан бошланиши керак. Антибиотиклардан цефалоспоринлар тавсия этилади (антибиотикларни танлаш ва тавсия этиш схемаси "Гийен-Барре синдроми" ёзилган жойда келтирилган). Касалликнинг биринчи куниёқ гормонлар катта миқдорда берилади. Гормонлар дозаини белгилашда, албатта, монелик қилувчи касалликлар эътиборга олинади. Оғир миелитларда метилпреднизолон 250 мг дан кунига 4 маҳал венадан томчилатиб юборилади. Демак, беморга 1 кунда 1000 мг метилпред­низолон қуйиш керак. Дори ушбу дозада 3–5 кун мобайнида қилинади ва аста-секин камайтириб борилади. Касаллик ўта оғир бўлмаган ҳолатларда метилпреднизолон кунига 200–400 мг дан тавсия этилади. Кейинчалик бир неча ҳафта мобайнида ичишга буюрилади. Катта дозада гормон берилганда АҚБ, қонда қанд миқдори, сийдикда эритроцитлар сони, ахлат ранги ва таркиби текшириб борилади.

Микоплазмалар чақирган миелитда, албатта, макролидлар гуруҳига кирувчи антибиотиклар тавсия этилади. Антибиотиклар 14 кун мобайнида берилади. Бу дорилардан азитромицинни биринчи куни 0,5 г бир маҳал, қолган кунлари (13 кун) 0,25 мг дан кунига 1 маҳал ичиш тавсия этилади. Шунингдек, доксициллин 100 мг дан кунига 2 маҳал ёки эритромицин 0,5 г дан кунига 4 маҳал бериш мумкин.

Вирусли инфекциялар чақирган миелитда антивирус дорилар қилинади. Бу мақсадда 5 мг/кг ацикловир натрий хлориднинг 200 мл физиологик эритмасига қўшиб, венадан томчилатиб юборилади. Демак, беморнинг тана вазни 50 кг бўлса, бир кунда 250 мг ацикловир венадан юборилиши керак. Сурункали кечувчи миелитлар ёки миелит асоратларини даволаш антихолинэстераз дорилар, нейрометаболиклар, витаминлар, физиотерапия ва бошқа рефлектор терапия усуллари ёрдамида олиб борилади. Миелитлар, полирадикулоневропатиялар, невропатиялар асоратларида ўтказиладиган даволаш-реабилитация усуллари деярли бир хил.

Прогноз. Касаллик прогнози патологик жараённинг жойлашган жойи ва кечишига кўп жиҳатдан боғлиқ. Бўйин сегментларида жойлашган миелит касалликнинг дастлабки кунлариёқ диафрагма фалажини юзага келтириб, бемор ҳаётига хавф солади. Шунинг учун бундай беморлар биринчи куниёқ сунъий нафас олдириш системаси мавжуд бўлган палаталарга ётқизилиши керак. Оғир кечувчи миелитда фалажликлар умрбод сақланиб қолади. Агар тос функциялари қайта тикланмаса, доимо урогенитал инфекциялар ва ҳатто сеп­сис ривожланиш хавфи мавжуд бўлади. Ётоқ яралар ва мушак-бўғим контрактурасининг олдини олиш учун тери тоза тутилади ва режали тарзда массаж муолажалари ўтказиб турилади. Вирусли миелитда зудлик билан даволаш муолажалари бошланмаса, касаллик орқа мия бўйлаб юқорига кўтарилиши ва диафрагма фалажини юзага келтириши мумкин. Тарқоқ жойлашган миелитларда касаллик енгил кечади ва оғир асоратлар қолдирмайди.

 Профессор Зарифбой Ибодуллаев