ДЮШЕННИНГ  ПСЕВДОГИПЕРТРОФИК  МИОПАТИЯСИ

Этиологияси. Дюшен миопатияси Х-хромосомага бириккан типда ва рецессив йўл билан наслдан-наслга узатилади. Касаллик ривожланиши дистрофин гени мутацияси билан боғлиқ. Фақат ўғил болалар касалланишади. Касаллик 100 000 янги туғилган боланинг 25–30 нафарида кузатилади.

6.3-расм. 24 (X) Хромосома.

Клиникаси. Касаллик 2–5 ёшларда бошланади. Унинг дастлабки белгиси – жисмоний ҳаракатларнинг сустлигидир. Бола юрганида ва чопганида йиқилиб тушадиган ва ўрнидан қийналиб турадиган бўлиб қолади. Ўз тенгдошлари билан ўйнаганда ҳаракатлари сустлиги сезилиб тура­ди ва жисмонан тез чарчаб қолади. Аввалига боланинг ота-онаси бу ўзгаришларга эътибор қилмайди ва "Болам ялқов бўлиб қолибди ёки ўта уқувсиз!" деб ўйлашади. Кейинчалик бола зинапоядан тутқичларни ушлаб қийналиб чиқадиган, баландроқ жойларда югуриб ўйнаса, тез чарчаб қоладиган бўлиб қолади. Одатда, бу белгилар яққол кўзга ташлана бошлаганидан сўнг боланинг ота-онаси хавотирга тушиб, докторга мурожаат қилишади. Бу ҳолатлар оёқларнинг проксимал мускулларида атрофия бошланганидан далолат беради. Дастлаб атрофиялар кўзга ташланмайди (айниқса, семиз болаларда).

Кўп ўтмай, бола қадам ташлаганда оёқ панжаларини кўтариб ташлаб, гавдасини ён томонларга оғдириб юрадиган бўлади. Бундай юриш "ўрдак юриш" деб аталади, бора-бора бу белги кучая боради. Дюшен миопатияси учун болдир мускуллари псевдогипертрофияси жуда хос (6.4-расм). Бу белги шу қадар яққол кўзга ташланадики, унинг мавжудлиги Дюшен миопатиясини бошқа миопатиялардан ажратиб туради. Чунки бошқа ҳеч қайси проксимал миопатияларда бол­дир мускуллари псевдогипертрофияси бу қадар кучли бўлмайди. Псев­догипертрофия мускулларнинг катталашуви ҳисобига эмас, балки бол­дир мускуллари орасидаги бириктирувчи тўқима ўсиши ва катталашуви ҳисобига пайдо бўлади. Шунинг учун ҳам бу белги псевдогипертро­фия номини олган. Шу сабабли оёқ панжасини букиб очиш қийин бўлиб қолади ва бемор оёқларини кўтариб ташлаб юради. Псевдогипертрофия 2–3 йил ичида шаклланади ва бу жараён касалликнинг сўнгги босқичларига келиб сустлашади.

6.4-расм. Дюшен псевдогипертрофияси.

Атрофия дастлаб тос ва оёқларнинг проксимал мускулларида симметрик тарзда бошланади. Кейинчалик спинал мускуллар, елка ва қўлларнинг проксимал мускуллари атрофияга учрайди. Параллел тарзда мускуллар кучи ва тонуси ҳам пасаяди. Гавданинг асосий таянч мускуллари атрофияга учраганлиги учун суяк-бўғим контрактураси ривожланади. Спинал мускуллар атрофияси сабабли умуртқа поғонаси қийшая бошлайди, сколиоз ва бел лордози ривожланади. Елка кураги қушларнинг қанотига ўхшаб чиқиб қолади, тос суяклари ҳам бўртиб туради.

Боланинг полга чўкка тушиб ўтирган жойидан туриб олиши жуда қийин кечади. Бунинг учун у атрофдаги стол ёки курсининг оёғини ушлаб, қаддини зўрға ростлаб олади. Пай рефлекслари эрта сўнади: дастлаб ахилл, кейинроқ эса тизза рефлекси сўнади. Кейинчалик, яъни атрофия қўл мускулларига ўтгач, бисепс ва трисепс рефлекслар сўна бошлайди. Боланинг тафаккури ўзгармайди.

Дюшен миопатияси учун жуда хос бўлган кардиомиодистрофия шаклланади. Кардиомиодистрофия билан бир қаторда тахикардия, аритмия ва юрак етишмовчилиги ҳам ривожланади. Бола 10–11 ёшга етмасдан гавданинг бар­ча мускуллари озиб кетади ва у тўшакка "михланиб" қолади. Оёқ-қўллари у ёқ-бу ёққа зўрға қимирлайди, холос. Уларнинг аксарияти 20 ёшга етмасдан интеркуррент инфекциялар ва юрак етишмовчилигидан вафот этишади.

Ташхис қўйиш алгоритми

• Наслдан-наслга рецессив ва Х-хромосомага бириккан типда ўтиши.
• Фақат ўғил болалар касалланиши.
• Асосан, 2–5 ёш ва жуда кам ҳолларда 5–10 ёшларда бошланиши.
• Проксимал мускуллар атрофияси тез шаклланиши.
• Болдир мускуллари псевдогипертрофияси.
• Кардиомиопатия ва юрак етишмовчилиги кузатилиши.
• Умуртқа поғонаси деформацияси.
• Кўкрак қафаси ва оёқ панжаси деформацияси.
• Қонда КФК миқдори кескин (20–30 баробаргача) ошиши.
• ЭМГ да мускулларнинг бирламчи атрофияси.
• Зўрайиб бориши ва 10–15 йил ичида ногиронлик ривожланиши. 

БЕККЕР  МИОПАТИЯСИ

 Этиологияси. Касаллик рецессив ва Х-хромосомага бириккан типда наслдан-наслга ўтади. Асосан, ўғил болаларда учрайди. Патологик ген Х-хромосоманинг Xp21 локусида жойлашган. Дюшен миопатиясига ўхшаб, ушбу миопатиянинг ривожланиши ҳам дистрофин генининг мутацияси билан боғлиқ. Бу ген мускул толаларининг оқсили ҳисобланмиш дистрофин синтезини амалга оширишда муҳим аҳамиятга эга. Агар дистрофин синтези бутунлай бузилса, Дюшен миопатияси, қисман бузилса, Беккер миопатияси ривожланади.

Беккер миопатияси клиник жиҳатдан Дюшен миопатиясига жуда ўхшаб кетади, бироқ у анча кеч ривожланади ва енгил кечади.

Клиникаси. Дастлабки белгилари 20–40 ёшларда бошланади. Касаллик жуда секин ривожланади, яъни бемор 15–20 йил мобайнида мустақил юриш қобилиятини сақлаб қолади. Атрофиялар дастлаб тос ва оёқларнинг прокси­мал мускулларидан симметрик тарзда бошланади. Кейинчалик спинал, ел­ка ва қўлларнинг проксимал мускулларида атрофия вужудга кела бошлайди. Юз мускуллари кам зарарланади. Болдир мускуллари псевдогипертрофияси эрта бошланса-да, Дюшен миопатиясидаги каби катта даражага етмайди. Касаллик қанча кеч бошланса, у шунча енгилроқ кечади. Касалликнинг енгил кечиши уни огир кечувчи Дюшен миопатиясидан фарқлаб турувчи яна бир белгидир. Ўз функциясини тўла бажара олмаётган оёқ мускуллари чарчаши сабабли турли оғриқлар (миалгиялар) пайдо бўлади. Кейинчалик кардиомиопатия ривожланади. Суяк-бўғим деформацияси ҳам жуда кеч, яъни бир неча йилдан сўнг шаклланади. Интеллект сақланиб қолади.

Ташхис қўйиш алгоритми

• Наслдан-наслга рецессив ва Х-хромосомага бириккан типда ўтиши.
• Касалликнинг 20–40 ёшларда бошланиши.
• Тос ва оёқларнинг проксимал мускуллари атрофияси.
• Болдир мускуллари псевдогипертрофияси.
• Кеч ривожланувчи кардиомиопатия.
• ЭМГ да мускулларнинг бирламчи атрофияси.
• Енгил кечиши ва узоқ давом этиши.
• Қон зардобида КФК миқдори ошиши. 

ЭРБ  МИОПАТИЯСИ

Этиологияси. Миопатиянинг ушбу тури, асосан, 10–20 ёшларда бошланади. Бироқ ушбу касаллик баъзида 5 ёшда, жуда кам ҳолларда ўрта ёшлар­да пайдо бўла бошлайди. Аутосом-ре­цессив типда наслдан-наслга узатилади. Касаллик иккала жинс эгаларида ҳам бир хил тарқалган.

Клиникаси. Касаллик белгилари проксимал типдаги миодиострофиялар клиникасига ўхшаб намоён бўлади. Атрофиялар аввал тос ва сон мускуллари, кейинчалик спинал, елка ва қўлнинг проксимал мускулларида пайдо бўла бошлайди. Дюшен миопатиясига қараганда секин ривожланади, кучли псевдогипертрофия ҳам хос эмас. Юз мускулларида атрофия де­ярли кузатилмайди ёки ўта суст намоён бўлади. Кардиомиопатия хос эмас ёки касалликнинг сўнгги босқичларида пайдо бўлади. Касаллик жуда се­кин зўрайиб борганлиги учун ногиронлик 20–25 йиллардан сўнг ривожла­нади. Бу пайтга келиб дистал мускуллар ҳам атрофияга учрайди (6.5-расм).

6.5-расм. Эрб миопатияси (ака-ука).

Ташхис қўйиш алгоритми

• Наслдан-наслга рецессив типда ўтиши.
• Иккала жинсда ҳам бир хил тарқалиши.
• Асосан, 10–20 ёшда бошланиши.
• Проксимал мускуллар атрофиясининг аста-секин ривожланиши.
• Болдир мускуллари псевдогипертрофияси (енгил даражада).
• Кардиомиопатия хос эмаслиги.
• Қонда КФК миқдори ошиши.
• ЭМГ – мускулларнинг бирламчи атрофияси.
• Секин зўрайиб бориши.

ЭМЕРИ-ДРЕЙФУС МИОПАТИЯСИ

 Этиологияси. Касаллик рецессив ва Х-хромосомага бириккан типда наслдан-наслга узатилади. Патологик ген 10-хромосоманинг Xq28 локусида жой­лашган. Касаллик 4–15 ёшларда бошланади. Фақат ўғил болаларда учрайди.

Клиникаси. Дастлабки клиник симптомлари – тос ҳамда оёқларнинг проксимал мускуллари атрофияси. Дистал мускуллар зарарланмай қолади. Ахилл пайи ретракцияси жуда эрта ривожланади ва шу боис, бемор оёқ панжасининг ташқи юзаси ва бармоқларини ерга босиб юради. Кейинчалик атро­фия елка мускулларига тарқайди. Тирсак бўғимлари контрактурага учрайди, бел лордози ва бочкасимон кўкрак қафаси шаклланади. Аксарият беморларда кардиомиопатия аниқланади. Шунингдек, брадикардия, брадиаритмия ва атриовентрикуляр қамал ривожланади. Псевдогипертрофия куза­тилмайди. Касаллик прогнози юрак фаолиятининг нақадар сақланганлигига боғлиқ. Баъзи беморлар 50–60 ёшгача умр кўради.

Ташхис қўйиш алгоритми

• Наслдан-наслга рецессив ва Х-хромосомага бириккан типда ўтиши.
• 4–15 ёшларда бошланиши ва фақат эркакларда учраши.
• Ахилл пайи ретракцияси, тирсак бўғимида букилувчи контрактура.
• Бўйин умуртқалари ҳаракатлари чегараланган бўлиши.
• Оёқ ва қўлларда проксимал мускуллар атрофияси.
• Кардиомиопатия, брадиаритмия, атриовентрикуляр қамал.
• Қонда КФК миқдорининг бироз ошиши.
• Секин зўрайиб бориши.

 ЛЕЙДЕН-МЕБИУС МИОПАТИЯСИ

 Этиологияси ва клиникаси. Рецессив ва Х-хромосомага бириккан типда наслдан-наслга узатилади. Касаллик 20–60 ёшларда бошланади. Клиникаси тос ва сон мускуллари атрофияси билан намоён бўлади. Кейинчалик елка, курак ва билак мускуллари атрофияга учраб бошлайди. Зарарланган мускуллардан биоптат олганда мускуллар дистрофияси ва денервацион ўзгаришлар аниқланади. ЭМГ да мускулларнинг бирламчи атрофияси аниқланади. Касаллик секин зўрайиб борувчи хусусиятга эга.

ЛАНДУЗИ-ДЕЖЕРИН МИОПАТИЯСИ

 Этиологияси. Патологик ген 4-хромосоманинг 4q35 локусида жойлаш­ган ва аутосом-доминант типда наслдан-наслга узатилади. Касаллик 15–25 ёшларда бошланади. Нисбатан кўп тарқалган, яъни 100 000 янги туғилган чақалоққа 4 нафар бемор тўғри келади. Иккала жинсда ҳам ривожланади ва эркакларда бироз кўп учрайди.

Клиникаси. Дастлабки белгилари мимик мускуллар атрофияси бўлиб, чайнов мускуллари эса зарарланмай қолади. Беморнинг юзи ўзига хос кўринишга эга. М. orbicularis oris атрофияси сабабли беморнинг лаблари дўрдоқ бўлиб қолади, пешона мускуллари атрофияси юзага келганлигидан пешона жуда силлиқлашади, қошларини кўтарганда пешонасида ажинлар пайдо бўлмайди. Мимик мускуллар атрофияси сабабли беморнинг юзи силлиқлашиб қолади, кўндаланг кулги пайдо бўлади, гапирганда юзида ажинлар ҳосил бўлмайди. Facies myopathica Ландузи-Дежерин миопатияси учун жуда хос. Баъзида ангиоретинопатия ва нейросенсор карлик ривожланади.

Атрофиялар кейинчалик ёки параллел тарзда елка ва курак мускулларида пайдо бўлади. Аммо делтасимон мускул функцияси узоқ вақт сақланиб қолади. Беморнинг қўлтиғи тагидан кўтарса, ўмров суяклари осонгина те­пага кўтарилади ва иккала курак қушлар қанотидек чиқиб қолади.

Бир неча йилдан сўнг атрофиялар иккала оёқнинг сон мускулларига ва кейинчалик перонеал мускулларга ўтади. Беморнинг оёқ панжалари оси­либ қолади, болдир мускулларида псевдогипертрофия ривожланади (ҳар доим эмас). Кардиомиопатия кузатилмайди ёки енгилроқ намоён бўлади. Бўғимларда енгил контрактура шаклланади. Қонда КФК миқдори ошади, ЭМГ да мускулларнинг бирламчи атрофияси аниқланади.

Ташхис қўйиш алгоритми

• Аутосом-доминант типда наслдан-наслга ўтиши.
• Касаллик белгилари 15–25 ёшларда ривожланиб бошлаши.
• "Қуш қаноти" ва "озод елкалар" симптоми.
• Атрофиянинг юздан бошланиб оёқ мускулларига ўтиши.
• Яққол ифодаланган facies myopathica.
• Баъзида ангиоретинопатия ва нейросенсор карлик ривожланиши.
• Жуда секин зўрайиб бориши.

ГОВЕРС-ВЕЛАНДЕРНИНГ КЕЧ БОШЛАНУВЧИ

ДИСТАЛ МИОПАТИЯСИ

 Этиологияси ва клиникаси. Наслдан-наслга аутосом-доминант типда ўтади. Генетик дефект 2-хромосомада (2р13) аниқланади. Касаллик, асо­сан, 40–60 ёшларда учрайди. Баъзида 20 ёшларда ҳам бошланиши мумкин. Атрофиялар иккала оёқнинг дистал мускулларидан бошланади. Бунинг на-тижасида худди Шарко-Мари амиотрофиясига ўхшаган ҳолат юзага келади, бироқ сезги бузилишлари кузатилмайди. Кейинчалик атрофиялар қўлларнинг дистал мускулларига ўта бошлайди. Параллел тарзда пай ва периостал рефлекслар пасая боради. Проксимал мускуллар касалликнинг сўнгги босқичида атрофияга учрайди. Юз мускуллари зарарланмайди. Псевдогипертрофия ва пай ретракцияси юзага келмайди. Кардиомиопатия кузатилиши мумкин. Қонда КФК миқдори бироз ошади. Зўрайиб борувчи хусусиятга эга.

МИОШИ  ТИПИДАГИ  ДИСТАЛ  МИОПАТИЯ

 Аутосом-рецессив типда наслдан-наслга ўтади. Генетик дефект 2-хромосомада (2р12–14) жойлашган. Касаллик 15–25 ёшларда бошланади. Дастлабки белгилар – болдир мускуллари атрофияси бўлиб, перонеал мускуллар деярли зарарланмай қолади. Ахилл рефлекс сўнади, тизза реф­лекси сақланиб қолади. Атрофиялар кейинчалик сон мускулларига ўтиши мумкин. Қонда КФК миқдори кескин ошади. Касаллик секин зўрайиб борувчи хусусиятга эга. ЭМГда мускулларнинг бирламчи зарарланиши аниқланади.

ОКУЛЯР  МИОПАТИЯ  (ГРЕФЕ  ОФТАЛМОПЛЕГИЯСИ)

 Ташқи офталмоплегия белгилари билан намоён бўлади. Аутосом-доми­нант типда наслдан-наслга ўтади. Касаллик, асосан, болалик ва ўсмирлик даврида, кам ҳолларда 20–30 ёшларда ривожланади. Дастлаб икки томонла­ма птоз пайдо бўлади, кейинчалик кўзларни юқорига ва бошқа томонларга ҳаракатлантирувчи мускуллар фалажланади. Аксарият ҳолларда кўзни ичкарига ҳаракатлантирувчи мускуллар зарарланмай қолади. Диплопия куза­тилмайди. Баъзида кўзнинг айлана мускули, пешона ва чайнов мускуллари фалажланади. КФК миқдори бироз ошади. Қиёсий ташхис миастениянинг кўз тури билан ўтказилади. Антихолинэстераз воситалар ёрдам бермайди.

ОКУЛОФАРИНГЕАЛ  МИОДИСТРОФИЯ

 Наслдан-наслга аутосом-доминант типда ўтади. Генетик нуқсон 14-хромосомада (14q11.2–q13) жойлашган. Касаллик ўрта ёшларда бошланади. Дастлаб кўз атрофидаги мускуллар озади ва яримптоз ривожланади. Кейинчалик кўзни ҳаракатлантирувчи мускуллар бутунлай фалажланади. Шунингдек мимик ва бульбар мускуллар ҳам зарарланади. Кам ҳолларда қўл ва оёқларнинг проксимал мускуллари атрофияга учрайди. Қонда КФК миқдори ошади. ЭМГ да мускулларнинг бирламчи атрофияси аниқланади. Касалликни миастения ва миотоник дистрофиялар билан қиёслашга тўғри келади.

ТУҒМА  СТРУКТУР  МИОПАТИЯЛАР

 Гетероген типдаги наслий нерв-мускул касалликлари бўлиб, улар учун хос бўлган умумий белгилар – эрта бошланиши, симметрик жойлашган атрофиялар, асо­сан, елка ва тос мускуллари зарарланиши, барча скелет мускуллари гипотонияси, пай рефлекслари пасайиши ёки сўниши, қонда КФК миқдори ошиши ва суяк-бўғим деформациялари.

МАРКАЗИЙ  СТЕРЖЕН  КАСАЛЛИГИ

 Касаллик гени 19-хромосоманинг 19q12–q13 локусида жойлашган. Дастлабки симптомлари бола янги туғилган пайтда, яъни неонатал даврдаёқ пайдо бўлади. Мускулларда диффуз атония кузатилади. Улар айниқса, тос ва сон мускулларида яққол кўзга ташланади. Шунингдек, мускуллар атрофияси, гипорефлексия ёки арефлексия, кифосколиоз, суяк-бўғим деформацияси, бармоқларнинг букилувчи контрактураси кузатилади. Касаллик зўраймай қолади ёки ўта суст зўрая боради. Бола жисмоний ривожланишдан жуда орқада қолиб кетади. Скелет мускуллар биоптатида марказий стержен аниқланади. ЭМГ да мускулларнинг бирламчи атрофияси.

ТУҒМА  ФАТАЛ  МИОПАТИЯ

 Ҳомила пайтида боланинг ҳаракат фаоллиги ўта суст бўлади. Бола туғилгандан сўнг "шалпайган бола" синдроми белгилари вужудга келади. Атрофиялар, асосан, проксимал мускулларда кузатилади, умуртқа поғонаси ва бошқа скелетлар деформацияга учрайди. Бола эмишга қийналади, эмаётганда лаби ва юзлари кўкариб кетади, тез-тез "шамоллайдиган" бўлиб қолади. Касаллик тез ривожланади ва ўлим билан тугайди.

МИОПАТИЯЛАРДА  ДАВОЛАШ  ТАМОЙИЛЛАРИ

 Миопатиялар билан беморларни самарали даволаш усуллари ҳанузгача ишлаб чиқилмаган. Генетик нуқсонларни бартараф этгандагина самара­ли даволаш ҳақида сўз юритиш мумкин. Бугунги кунда бундай имконият йўқ. Биз фақат ривожланиб бораётган миодистрофияни пасайтиришимиз мумкин, холос. Асосан фармакологик воситалар, физиотерапевтик муолажалар ва жисмоний машқлар, ортопедик мосламалар, хирургик операциялар ва психотерапевтик даволаш муолажала­ри қўлланилади. Оқсил ва витаминларга бой бўлган махсус парҳез белгиланади.

Фармакологик воситалар

• Витаминлар ва поливитаминлар.
• L-карнитин, коэнзим Q10, цитохром С .
• Анаболик гормонлар (ретаболил ва б.қ.).
• Калий препаратлари (калий оротат, панангин).
• Антихолинэстераз дорилар (прозерин, нивалин, нейромидин).
• Периферик қон айланишни яхшилаш учун трентал, нико­тин кислотаси, ксантинол никотинат.

Физиотерапевтик муолажалар ва жисмоний машқлар

• Дорилар (прозерин, нивалин, кальций хлорид) электрофорези – синаптик ўтказувчанликни кучайтиради, мускуллар тонусини оширади, вегетатив бузилишларни пасайтиради.
• Электромагнитостимуляция атрофияга учраётган мускулларга қилинади. Енгил электростимуляция мускуллар трофикасига ижобий таъсир кўрсатади.
• Электровибромассаж енгил вибрациялар билан қилинади.
• Натижада мускуллар фаоллиги ошади.
• Дарсонвал атрофиялар кузатилаётган барча соҳаларга қилинади. Бу усул мускулларда микроциркуляцияни яхшилайди ва уларнинг фаоллигини оширади.
• Олтингугурт, натрий хлорид ва радонли ванналар буюрилади. Улар бутун организмга ижобий таъсир кўрсатиб, иммунитетни оширади, периферик микроциркуляцияни яхшилайди.
• Балчиқ билан даволаш (асосан, бўйин ва бел соҳаларига қўйилади).
• Умуртқа поғонаси бўйлаб сувости уқалашлари, Шарко души.

Умумий уқалаш ва жисмоний машқлар – умуртқа поғонаси деформацияси ва мускул-бўғим контрактураларининг олдини олади ёки ривожланишини тўхтатади. Бу муолажалар мускуллар атрофияси ва контрактуралар билан кечадиган касалликларда уқалаш ва жисмоний машқлар ўтказиш тажрибасига эга бўлган мутахассис томонидан амалга оширилиши керак. Кучли уқалаш ва беморни чарчатувчи фаол машқлар мумкин эмас.

Ортопедик мосламалар ва хирургик операциялар

• Оёқ панжаси деформациясини бартараф этиш ва беморнинг юришини енгиллаштириш учун махсус ортопедик пойафзаллар тайёрлаб кийдирилади.
• Умуртқа поғонаси деформациясини коррекция қилиш учун мах­сус шина ва корсетлар тайёрланади. Бемор ҳар доим текис жойда ётиши керак.
• Хирургик муолажалардан ахиллотомия ва миотомиялар қилинади.

Ушбу даволаш муолажалари беморнинг умумий аҳволи ва атрофия даражасига қараб ўзгартириб борилади. Атрофиялар зўрайиб бемор ҳаракатсиз бўлиб қолганда актив физиотерапевтик, ортопедик ва хирургик даволаш муолажаларини ўтказиш мумкин эмас. Бундай пайтда, асосан, умумий парвариш, парҳез ва қувватлантирувчи дорилардан фойдаланиш давом эттирилади.

Миопатиялар профилактикаси. Миопатиялар наслий касаллик бўлганлиги учун қариндош-уруғлар ўзаро оила қуриши асло мумкин эмас. Бу борада аҳоли орасида тушунтириш ишларини олиб бориш УАШ нинг асосий вазифасидир. Яқин қариндошлар орасида ҳам, узоқ қариндошлар орасида ҳам оила қуриш тақиқланади. Агар шу ҳолатлар мавжуд бўлиб, уларнинг фарзандида миопатия ривожланса, бу оилани врач-генетик назоратга олиши керак. Она ҳомиладор пайтида боланинг жинсини аниқлаш ва ДНК тести ўтказиш генетик прогноз тузиш учун ўта муҳим.

МИАСТЕНИЯ

 Миастения (myasthenia gravis) – мускулларнинг тез толиқиши билан кечувчи сурункали аутоиммун касаллик. КХТ-10 да "Миастения" касаллиги G70 кодида Myasthenia gravis ва нерв-мускул синапсининг зарарланиши деб келтирилган.

Эпидемиологияси. Миастения тарқалиши 100 000 аҳоли сонига 10–24 кишини ташкил қилади. Бу касаллик ҳар қандай ёшда, яъни эрта болалик даврида ҳам, кексалик даврида ҳам ривожланади. Аммо миастения 20–40 ёшларда кўп учрайди. Аёллар эркакларга қараганда 2–3 баробар кўп касалланишади.

Миастениянинг халқаро таснифи. 1959 йил Лос-Анжелесда миастениянинг халқаро таснифи қабул қилинди ва у ҳозиргача барча давлатларда қўллаб келинмоқда (6.1-жадвал).

6.1-жадвал

Миастениянинг халқаро таснифи 

1. Тарқалган миастения
2. Неонатал миастения
3. Туғма миастения
4. Офталмопарез ёки офталмоплегия билан намоён бўлувчи тури
5. Болалар оилавий миастенияси
6. Ювенил миастения
7. Катталарнинг тарқалган миастенияси:

• енгил
• оғир
• яшин тезликда
• кеч бошланувчи оғир тури
• мушаклар атрофияси билан кечувчи миастения______________________________________

1. Кўз миастенияси
2. Ювенил миастения
3. Катталар миастенияси     

Этиологияси ва патогенези. Миастения этиологияси тўла ўрганилмаган. Унинг ривожланишини, асосан, тимус патологияси билан боғлашади. Чунки миастенияда 80 % ҳолатларда тимус патологияси, яъни 65-70 % гипер­плазия ва 10-15 % тимома аниқланади. Қолган ҳолатларда тимус патология­си аниқланмайди. Миастения баъзида полимиозит, Хашимото бўқоғи, СҚБ, ревматоид артрит, лимфосаркома, саркоидоз каби бир қатор аутоиммун касалликлар билан бирга учрайди. Мутахассислар ушбу касалликларни юзага келтирувчи этиологик омиллар ўхшаш бўлиши мумкин, деб ҳисоблашади.

Миастения ривожланишида пресинаптик ва постсинаптик мембраналарнинг туғма нуқсони ҳам муҳим аҳамиятга эга деб ҳисобланади. Ушбу нуқсонлар сабабли синаптик фаолият бузилади ва миастения белгилари пай­до бўла бошлайди. Турли вирусли инфекциялар ушбу патологик жараёнларни бошлаб беришга туртки бўлади.

Миастениянинг тимус фаолияти билан боғлиқ патогенези бирмунча яхши ўрганилган. Тимус иммун жараёнларда фаол иштирок этувчи ички секре­ция бези бўлиб, унинг зарарланиши кучли аутоиммун бузилишларни юзага келтиради. Ҳануз номаълум бўлган этиологик омиллар таъсири остида тимуснинг баъзи ҳужайралари катта миқдорда антигенлар ишлаб чиқаради. Организмда ушбу антигенларга нисбатан антитаначалар ҳосил бўлади, яъни қонда ацетилхолин рецепторларига қарши антитаначалар миқдори ошиб кетади. Антитаначалар нерв-мускул синапсларининг постсинаптик мембранасида жойлашган холинорецепторларни зарарлайди ва натижада уларнинг сони камая бошлайди. Холинорецепторлар – ацетилхолинга таъсирланувчи рецепторлар. Маълумки, ацетилхолин нерв-мускул синапси медиатори ҳисобланади. Ацетилхолин ҳаракат нервлари ўсиқчаларининг охирги қисмида ишлаб чиқарилади ва пресинаптик везикулаларда тўпланади. Ушбу везикулалардан синаптик ёриққа ажралиб чиққан ацетилхолин постсинаптик рецепторларда жойлашган холинорецепторлар орқали қабул қилиб олинади. Бу жараёнлар натижасида импульслар ҳаракат нейронларидан синапслар орқали мускулларга ўтади ва улар қисқаради. Миастенияда ушбу физиологик жараён бузилади ва у мускулларнинг тез толиқиши билан намоён бўлади. Ушбу касаллик учун мускулларнинг тез толиқиши жуда хос бўлганлиги боис, "Миа­стения" атамаси таклиф қилинган (T. Willis, 1862 й). "Миастения" – мускул­лар кучсизлиги, толиқиши деган маънони англатади.

Клиникаси. Миастения учун мускулларнинг танлаб зарарланиши хос, яъни баъзи мускуллар зарарланиб, қолганлари сақланиб қолади. Энг кўп зарарланадиган мускуллар – булар юқори қовоқни кўтарувчи ва куз­ни ҳаракатлантирувчи мускуллар. Птоз, яримптоз, диплопия ва кўз ҳаракатларининг чекланиши миастения учун жуда хос симптомлар. Улар касалликнинг бошланғич давридаёқ пайдо бўлади. Агар яримптоз кузатилган беморга кўзларни бир неча бор юмиб-очиш сўралса, унинг кўзлари тўла юмилиб қолади, яъни птоз ривожланади. Юқори қовоқлари бироз тушган ва бошини сал кўтариб кўз остидан қарайдиган беморга кўзи тушган ҳар қандай невропатолог хаёлидан "Бу беморда миастения касаллиги борга ўхшайди" деган фикр ўтади (6.6-расм).

6.6-расм. Миастенияда полуптоз.

Миастения учун мимик мускуллар зарарланиши ҳам жуда хос. Мимик мускуллар кучсизлиги натижасида бемор оғзини тўла очиб бемалол кула олмайди. У кулганда юқори лаби бироз кўтарилади холос, пастки лаби ва оғиз учлари эса деярли қимирламайди. Чайнов мускуллари ҳам кўп зарар­ланади: бемор овқатни узоқ вақт чайнай олмайди, қанча кўп чайнаса, чайнов мускуллари шунча кўп толиқаверади. Бундай беморнинг оғзи ярим очиқ ҳолда қолади. Шунинг учун ҳам улар иложи борича овқатнинг гўштини емасликка ҳаракат қилишади. Баъзида бемор узоқ вақт зўрға чайнаган овқатини ютолмай қийналади ва овқат оғзида қолиб кетади. Бу ҳолат бульбар мускуллар фалажлиги сабабли рўй беради. Мимик ва бульбар мускуллар фалажлиги оқибатида баъзан оғиздан сўлак оқиши кузатилади.

Миастениянинг бульбар турида, асосан, юмшоқ танглай ва тил-ҳалқум мускуллари зарарланади. Манқаланиб гапириш (дисфония) миастениянинг бульбар тури учун жуда хос. Шикоятларини сўзлаётган бемордан баланд овозда гапириш сўралса, бироздан сўнг унинг овози секинлашиб сўниб қолади. Беморга гапиришда яна давом этиш сўралса, у энди буни эплай олмайди, яъни паст овозда ва тўхтаб-тўхтаб гапира бошлайди. Енгил кўринишда дисфагия ва дизартрия ҳам кузатилади.

Эслатма. Миастениянинг бульбар турида танглай рефлекслари сақланган бўлиши, уни бошқа этиологияли бульбар фалажликлардан фарқловчи муҳим белгидир.

Дастлаб кўз атрофи мускулларида бошланган миастения белгилари кейинчалик чайнов ва мимик мускулларга ўтиб, сўнгра бульбар мускулларга тарқалади. Миастения 70 % ҳолатларда кўз мускуллари зарарланиши билан бошланади. Бульбар мускуллар зарарланиши билан бошланадиган миастения жуда кам учрайди ва у 20 % ни ташкил қилади. Қайси мускул зарарлана бошлашидан қатъи назар, 80 % ҳолатларда миастения белгилари тананинг бошқа мускулларига тарқайди. Демак, миастениянинг тарқалган тури кўп учрайди. Унинг ушбу турида тананинг бир қатор мускуллари, яъни бўйин, елка, қўл ва оёқ мускулларида толиқиш кузатилади. Проксимал мускуллар дистал мускулларга қараганда кўпроқ толиқади. Бундай беморлар ҳар қандай жисмоний фаолиятдан кейин ҳам чарчаб қолишади. Айниқса, ўтириб-туриш ёки қўл панжасини букиб-очиш илтимос қилинса, бемор тез чарчайди.

Мускуллар тонуси ўзгармайди ёки бироз пасаяди. Атрофия ҳам кузатилмайди, бироқ у касалликнинг сўнгги босқичларида пайдо бўлиши мумкин. Пай рефлекслари ўзгармайди, патологик пирамидал симптомлар кузатил­майди. Мабодо улар кўзга ташланса, демак, бошқа ёндош касалликлар сабабли пайдо бўлган. Сезги бузилишлари кузатилмайди. Тос аъзолари функцияси сақланган бўлади.

Мускуллар толиқиши миастениянинг ҳар кандай тури учун хос. Ҳаракатланиш кўпайган сайин мускуллар толиқиши кучайиб боради. Бироз дам олгандан ёки ухлаб тургандан сўнг мускуллар кучи яна тикланади. Миасте­ния билан касалланган 23 яшар М. исмли беморнинг дастлабки шикоятларидан бирини келтириб ўтамиз: "Доктор, мен эрталаб уйғонсам ўзимни худди соғ одамдек ҳис қиламан, кўзларимни бемалол очиб-юмаман, юз-қўлимни ва тишларимни қийналмасдан юваман, овозим яхши чиқади, эрталаб нонушта қилсам оғзим чарчамайди, овқатни бемалол чайнайман ва бемалол юта оламан. Лекин орадан 2–3 соат ўтгач, кўзларим юмила бошлайди, юқори қовоғимни ҳеч кўтара олмайман, нарсалар иккита кўринади, овозим пасаяди, манқаланиб гапира бошлайман, нонниузоқ чайнай олмайман, оғзим тез чарчаб қолади, чайнаган овқатимни зўрға қийналиб ютаман. Агар 2 со­ат ухлаб турсам яна аввалги соғлом ҳолимга қайтаман. Бироқ, кечга бориб яна аҳволим ёмонлашади".

Касаллик турлича кечади, унинг белгилари гоҳида кучаяди, гоҳида узоқ давом этувчи ремиссия пайдо бўлади. Аммо тўла ремиссия кузатилмайди ва миастениянинг баъзи белгилари сақланиб қолади. Инфекцион ва систем касалликлар мазкур касалликнинг янада қўзғалишига, баъзида эса миастеник криз ривожланишига сабаб бўлади.

Миастенияда ташқи нафас мускуллари ҳам зарарланади ва у нафас олишнинг бузилиши билан намоён бўлади. Нафас олишда иштирок этувчи мускуллар тўсатдан зарарланса, бемор нафас ололмай бўғилиб қолади. Агар беморга зудлик билан прозерин қилинмаса ёки сунъий нафас олдириш системасига ўтказилмаса, ҳаёт учун ўта оғир вазият юзага келиши мумкин. Тўсатдан пайдо бўладиган бундай ҳолат миастеник криз деб аталади. Кўпинча миастеник криз кучли эмоционал стресс ёки ўткир вирусли инфекциядан сўнг ривожланади. Миастеник кризда нафақат нафас олиш мускуллари, бал­ки бульбар мускуллар ва оёқ-қўлларнинг мускуллари ҳам тўсатдан зарарлана­ди. Баъзида миастеник криз енгил ўтади ва 2–3 мл прозерин инъекцияси би­лан ўтиб кетади. Аксарият ҳолларда беморни зудлик билан реанимация бўли-мига ётқизиш ва нафас олиш фаолиятини тиклашга тўғри келади. Бу пайтда мавжуд бўлган бошқа касалликларни ҳам аниқлаш чораларини кўриш керак. Баъзида миастеник кризлар тиреотоксик кризлар билан биргаликда кечади.

Миастения турлари

1. Туғма миастения – энди туғилган болада офталмоплегия билан намоён бўладиган миастения. Ўғил болалар қиз болаларга қараганда 2 баробар кўп касалланишади. Аутосом-доминант типда наслдан-наслга ўтади. Бола офталмопарез билан туғилади: унда икки томонлама птоз аниқланади ва кўз олмалари ҳаракати чегараланган бўлади. Бола улғайган сайин офталмопарез тўла офталмоплегияга ўтади, яъни унинг иккала кўзи юмилиб қолади ва кўз олмалари деярли ҳаракатланмайди. Мимик мускулларда енгил толиқиш кузатилади. Оёқ-қўллар мускуллари соғлом ҳолатда қолади ёки енгил фалажлик аниқланади.

Ташхисни тўғри аниқлаш деярли қийинчилик туғдирмайди. Туғма миастенияни неонатал миастениядан фарқлаш керак. Агар бола туғилгандан сўнг унда икки томонлама птоз, кўз ҳаракатлари чегараланиши кузатилса ва ушбу белгилар кучайиб бораверса, туғма миастения ташхиси қўйилади. ЭМГ текширувида миастеник реакциялар аниқланади. Агар миастения бел­гилари бир неча кун ичида ўтиб кетса, демак, болада неонатал миастения ривожланган. Неонатал миастения симптомлари енгил кечади.

Туғма миастенияда прозерин синамаси миастения белгиларини бироз пасайтиради, холос. Бироқ у офталмоплегия белгиларига деярли таъсир этмайди. Айрисимон безни операция қилиб олиб ташлаш ва гормонлар билан даволаш ҳам бефойда.

2. Неоанатал миастения – энди туғилган чақалоқларда кузатилувчи ва ўтиб кетувчи (транзитор) миастеник ҳолат. Ушбу транзитор ҳолат миастения билан касалланган оналардан туғилган болаларнинг 10–15 % ида учрайди. Бунинг сабаби миастения билан касалланган онадан ацетилхолин рецепторларига қарши антитаначаларнинг йўлдош орқали болага ўтиши билан тушунтирилади. Аммо нима учун ушбу ҳолат касал онадан туғилган чақалоқларнинг барчасида ҳам кузатилмаслиги ноаниқ бўлиб қолмоқда. Бундай болалар, одатда, йиғламай туғилади. Чақалоқдаги миастения белгилари даражаси онасидаги касаллик белгилари даражасига ёки касаллик давомийлигига боғлиқ эмас. Чақалоқ онасининг кўкрагини эмаётганда тез чарчаб қолади, сутни юта олмай қалқиб кетади, қийналиб нафас олади, барча мускулларда гипотония кузатилади. Миастения белгилари бола туғилгандан бир неча соат ўтгач пайдо бўлади ва 3–10 кунгача сақланади, сўнгра яна ўтиб кетади. Шу боис, неонатал миастениянинг иккинчи номи транзитор миастениядир. Баъзида касаллик белгилари 2 ойгача сақланади. Неонатал миастения бола улғайгандан кейин миастениянинг бошқа турларига ўтмайди.

Қиёсий ташхис. Миастениянинг барча турларини унга ўхшаш турли касалликлар ва синдромлар билан қиёслаш керак бўлади. Қиёслаш керак бўлган касалликлар – сурункали зўрайиб борувчи ташқи офталмоплегия, окулофарингеал миодистрофия, орқа бириктирувчи артерия аневризмаси, неврасте­ния ва истерик синдромлар, интракраниал ўсмалар, краниал ва бошқа полиневропатиялар, ботулизм, полимиозит, Ламберт-Итон синдроми, тиреоток-сик офталмоплегия, D-пеницилламин таъсирида ривожланган миастеник син­дром, антибиотиклар таъсирида ривожланган миастеник синдром.

МИАСТЕНИКСИНДРОМЛАР

Ламберт-Итон синдроми

Этиологияси. Асосан, турли хил хавфли ўсмалар сабабли ривожланади. Айниқса, бронхлар ва ўпка карциномаси, кўкрак бези раки, ўткир лейкоз, ретикулосаркома, нефробластома, тўғри ичак, ошқозон ва простата бези ракла-ри миастеник синдром ривожланишига сабаб бўлади. 1953 йили H. Anderson ҳамкасблари билан ўпканинг бронхоген ракида миастенияга ўхшаш белгилар пайдо бўлишини кузатишган. 1956 йили америкалик неврологлар Ch. Lambert ва L. Eaton миастеник синдромнинг клиник ва ЭМГ белгиларини ёритишган, ҳақиқий миастениядан фарқини кўрсатиб беришган ва унинг бронхлар ва ўпка карциномаси сабабли ривожланишига урғу беришган. Кейинчалик миастениянинг бу тури Ламберт-Итон синдроми деб аталган ва унинг пернициоз анемия, гипо- ва гипертиреоз, Шегрен синдроми ва бошқа аутоиммун касалликларда ривожланиши ҳам аниқланган. Шунингдек, ушбу син­дромнинг неомицин қабул қилган беморларда ҳам ривожланиши кузатилган.

Патогенези. Онкологик ёки бошқа касалликлар сабабли юзага келувчи аутоиммун жараёнлар нерв-мускул синапсларидаги пресинаптик мембраналарни зарарлайди ва натижада синаптик ёриққа ацетилхолин ажралиб чиқарилиши пасаяди. Бироқ хавфли ўсмалар ёки бошқа касалликлар ҳар доим ҳам миастеник синдром билан намоён бўлавермайди. Мутахассислар фикрича, турли касалликларда миастеник синдромнинг ривожланиши пресинаптик мембрана дефекти билан боғлиқ. Ушбу синдром кўп этиологияли бўлганлиги сабабли унинг патогенези ҳали тўла ўрганилмаган.

Клиникаси. Асосан, проксимал мускуллар, айниқса, тос ва сон мускуллари зарарланади, улар тез толиқадиган бўлиб қолади. Натижада, беморнинг юриши худди проксимал миопатия билан оғриган беморнинг қадам ташлашига ўхшаб қолади. Бир неча ой ичида худди шундай фалажлик белгилари қўлларнинг проксимал ва тана мускулларига тарқалади. Зарарланган мус­кулларда диффуз атрофия белгилари ҳам пайдо бўлади. Шу боис, миастеник синдромни миопатия ва спинал амиотрофиялар билан қиёсий ташхис ўтказишга тўғри келади.

Кўз мускуллари зарарланиши кам учрайди. Қўл-оёқларда парестезиялар кўп кузатилади. Шунингдек, пай рефлекслари пасаяди, периферик типда сез­ги бузилишлари пайдо бўлади. Вегетатив бузилишлар, яъни ортостатик гипотензия, кўп терлаш, гиперсаливация ва импотенция ривожланади. Булар Ламберт-Итон синдромини миастения касаллигидан фарқловчи асосий белгилардир. Ўпканинг кичик ҳужайрали ракида Ламберт-Итон синдроми ўсма белгилари пайдо бўлишидан анча илгари юзага келиши мумкин. Агар кли­ник ва параклиник текширувлар эрта ўтказилса, ушбу ракни эрта аниқлаш ва даволаш имкони юқори ҳисобланади.

Ламберт-Итон синдромида ЭМГ текширувида ҳаракат нерви ритмик электростимуляция қилинганда М-жавоб амплитудаси пасаймайди, аксинча, кўтарилади. Миастения касаллигида эса бунинг тескариси кузатилади.

Ташхис. Ламберт-Итон синдромининг сабаби кўп бўлганлиги учун бир қанча текширувлар, яъни лаборатор ва параклиник текширувларни ўтказиш зарурати туғилади. Нафақат кўкрак қафаси, балки бошқа аъзоларни ҳам МРТ қилиш керак. Беморни текширишда онкологлар, гематологлар, урологлар ва эндокринологлар иштироки зарур бўлиши мумкин. Қиёсий ташхис миасте­ния касаллиги, полимиозит, Гийен-Барре синдроми ва мотор нейрон касалликлари билан ўтказилади.

Даволаш. Ламберт-Итон синдромини юзага келтирган асосий омиллар ва касалликлар бартараф этилади. АХЭД тавсия этилади, аммо уларнинг са­мараси паст. Шунингдек, плазмаферез ва цитостатиклар (иммуносупрессорлар) қўлланилади.

Тиреотоксикозда миастеник синдром

Тиреотоксикознинг оғир турида миастеник синдром ривожланиши мумкин. Тиреотоксикозда кўпинча кўзнинг ташқи мускуллари зарарланади, яъни ташқи офталмоплегия ва экзофталм ривожланади. Миастения белгилари тиреотоксикоз фонида ривожланиши уни ҳақиқий миастениядан фарқлайди. Ҳақиқий миастениянинг кўз турида экзофталм бўлмайди.

D-пеницилламин сабабли ривожланган миастеник синдром D-пеницилламин (купренил) мис, қўрғошин, симоб каби оғир металлар билан ўткир ва сурункали заҳарланишларда қўлланилади. D-пеницилламин организмга тушгач, ушбу моддалар билан боғланади ва уларни сийдик чиқариш аъзолари орқали организмдан чиқариб ташлайди. D-пеницилламин организмдан мисни ҳам чиқариш хусусиятига эга бўлганлиги боис у Вилсон касаллигида ҳам ишлатилади. Ушбу дори ревматоид артрит ва систем склеродермияни даволашда ҳам кенг қўлланилади.

D-пеницилламиннинг ножўя таъсири – бу унинг миастеник синдромни юзага келтириши. Ушбу дорини узоқ вақт ёки катта дозада қабул қилган беморда ацетилхолин рецепторларига нисбатан антитаначалар пайдо бўлади ва бунинг натижасида миастеник синдром ривожланади. Қўл-оёқ мускуллари билан биргаликда бульбар мускуллар ҳам зарарланади. ЭМГ да миастенияга хос белгилар юзага келади. D-пенициллинаминни ичиш тўхтатилгандан сўнг ижобий натижа дарров билинмайди. Чунки қонда пайдо бўлган антитаначалар миқдори бир неча ой ичида аста-секин камайиб боради ва параллел тарзда миастения белгилари ҳам камая бошлайди.

Антибиотиклар сабабли ривожланадиган миастеник синдром Баъзи антибиотиклар, яъни аминогликозидлар (неомицин, канамицин, гентамицин, стрептомицин, тобрамицин, амикацин) ва полипептид антиби-отиклар (коллистин, полимиксин В) нерв-мускул ўтказувчанлигини қамалга олиш каби ножўя таъсирга эга. Улар синапсларга токсик таъсир кўрсатади, импульслар ўтказувчанлигини бузади ва миастеник симптомни юзага келтиради. Айниқса, неомицин ва коллистин нерв-мускул синапсларини кучли қамалга олади. Ушбу дориларнинг дозаси қанча кўп бўлса, нерв-мускул ўтказувчанлиги шунча кўп пасаяди ва миастения белгилари ривожланади. Бироқ канамицин, гентамицин, тобрамицин, стрептомицин ва амикациннинг синапсларга зарарли таъсири паст. Ушбу антибиотикларни қабул қилиш тўхтатилгандан сўнг миастения белгилари пасаяди ва бутунлай йўқолади. Шунингдек, қўшимча равишда дезинтоксикация муолажаси ўтказилади, витаминлар ва калий препаратлари тавсия этилади.

Ташхис. Миастения ташхисини қўйишда қуйидаги тадбирлар кетма-кет амалга оширилади:

• клиник симптомлар;
• фармакологик синамалар;
• электромиография текшируви;
• иммунологик текширувлар.

Клиникаси. Миастения ташхисини қўйишда клиник симптомлар аҳамияти жуда юқори. Бу ерда миастенияда кўп ва кам учрайдиган белгиларга эътибор қаратиш лозим.

Миастениянинг кўп учрайдиган клиник белгилари:

• кўз атрофи (экстраокуляр) мускуллари толиқиши ва фалажлиги;
• ўтиб кетувчи ёки турғун диплопия;
• бульбар мускуллар толиқиши ва фалажлиги;
• чайнов ва мимик мускуллар толиқиши ва фалажлиги;
• тана ва қўл-оёқлар мускуллари толиқиши ва фалажлиги;
• нафас олиш мускуллари толиқиши ва фалажлиги. Миастениянинг кам учрайдиган клиник белгилари:

• тўла офталмоплегия;
• мускуллар атрофияси;
• пай ва периостал рефлекслар пасайиши;
• вегетатив-висцерал симптомлар.

Фармакологик синамалар. Бу мақсадда прозерин ёки калимин т/о га ёки м/и га қилинади. Улар антихолинэстераз дорилар бўлиб, синаптик ўтказишни кучайтиради. Миастения ташхисига гумон пайдо бўлганда, албатта, прозерин ёки калимин синамасини ўтказиш керак!

6.2-жадвал

Миастенияда прозерин ёки калимин билан синамани ўтказиш қоидаси

Изоҳ. Синаманинг натижаси 40 дақиқа ёки 1,5 соатдан сўнг яққол кўзга ташланади, яъни мускуллар кучи ошади.

Фармакологик синамадан сўнг мускуллар кучининг ошмаслиги миасте­ния ташхисини инкор қила олмайди. Чунки касалликнинг фармакорезистент турларида ушбу синама натижа бермайди. Прозерин ёки калимин синамаси натижалари турлича бўлиши мумкин (6.3-жадвал).

6.3-жадвал

Антихолинэстераз дорилар (прозерин ёки калимин) синамаси

Изоҳ. Синама ўтказилгандан сўнг гиперсаливация, мускуллар титраши, қорин ғўлдираши кузатилса, 0,1 % ли 0,5 мл атропин т/о га қилинади.

Электромиография текширувлари. Соғлом одамда ҳаракат нерви электростимуляция қилинганда пресинаптик мембранада ацетилхолин ажралиб чиқиши кучаяди ва мускул қисқаради. Мускул қисқаришидан пайдо бўлган электромиографик тўлқин М-жавоб деб аталади. Нормада М-жавоб амплитудаси 0,5-3 мВ, узунлиги 5-15 мс бўлиб, 2-4 фазали бўлади. Мускулни иннер­вация қилувчи ҳаракат нерви 3 Гц ли частота билан стимуляция қилинганда М-жавоб амплитудаси пасаймайди ва майдони кичраймайди, яъни М-жавоб декременти (сўниши) аниқланмайди.

Соғлом одамда ҳам ҳаракат нерви бир пайтнинг ўзида ритмик стимуля­ция қилинаверса, ацетилхолин ажралиб чиқиши камая боради ва мускуллар қисқариши сустлаша бошлайди. Бу ҳолат синаптик чарчаш деб аталади ва М-жавоб амплитудаси кичрайиши билан намоён бўлади. Демак, бу реакция нормада ҳам кузатилади.

Миастенияда эса синаптик чарчаш билан биргаликда, қисқарувчи мускуллар сони ҳам камая боради. Ҳаракат нервининг ритмик электростимуляциясига жавоб реакцияси, яъни мускуллар қисқаришининг пасайиб боришига миастеник  реакция деб айтилади. ЭМГ текширувида ушбу реакциянинг аниқланиши жуда катта диагностик аҳамиятга эга. Бунинг учун зарарланган мускулларни иннервация қилувчи нервлар стимуляция қилиниб, М-жавоб амплитудаси ва майдони аниқланади. Ритмик электростимуляцияларда М-жавоб амплитудаси кичрайиб боришига М-жавоб декременти (сўниши) дейилади. Мускул кучи қанча паст бўлса, М-жавоб декременти (сўниши) шунча яққол намоён бўлади (6.4-жадвал).

6.4-жадвал    

Миастенияда М-жавоб декременти кўрсаткичлари

Изоҳ. Текшириш зарарланган мускулда ўтказилиши керак!

Демак, декремент-тест – ҳаракат нервини ритмик стимуляция қилганда пайдо бўладиган М-жавоб амплитудаси ҳажмига қараб, нерв-мускул ўтказувчанлигини аниқловчи усул. ЭМГ текширувини фалажланган мускулларда ўтказиш керак. Миастения ташхисига янада аниқлик киритиш учун ЭМГ текширувини прозерин (калимин) синамасидан олдин ва кейин ўтказган маъқул. Ушбу синамадан кейин ЭМГ кўрсаткичлари нормага қайтади, яъни М-жавоб амплитудаси кўтарилади.

Иммунологик текширувлар. Қон зардобида ацетилхолин рецепторларига қарши антитаначалар аниқланиши миастения ташхисини қўйишда ўта муҳим тестлардан ҳисобланади. Соғлом одамда ушбу антитанача миқдори 1 л қон зардобида 0,152 nmol дан ошмайди, миастенияда эса унинг миқдори 0,4012 nmol га етади. Тимома сабабли ривожланган миастенияда эса титин оқсилига қарши антитанача аниқланиши ҳам тўғри ташхис қўйиш учун ўта муҳим. Титин – скелет мускуллари оқсили.

Эслатма. МРТ текширувида айрисимон без (тимус) ўсмаси ёки гиперплазияси миастения сабабини аниқлашга ёрдам беради. Бироқ тимус патологияси аниқланмаслиги миастения ташхисини инкор қила олмайди.

Даволаш. Миастенияда даволаш муолажалари 3 босқичда олиб борилади. А) Биринчи босқич – компенсация қилиш босқичи

Бу босқич антихолинэстераз дорилар (АХЭД) билан даволашдан иборат бўлиб, улар миастения ташхиси қўйилган кунданоқ тавсия этилиши керак. АХЭД беморларни даволашда қўлланиладиган асосий дорилардан бўлиб, улар синапсларда ацетилхолин парчаланишига тўсқинлик қилади ва шу туфайли мускуллар кучини таъминлаб беради. Бу мақсадда кўпинча калимин қўлланилади. Дастлаб дори кам дозада, яъни 30 мг дан кунига 2-3 маҳал овқат пайтида ичишга буюрилади. Кейинчалик унинг дозаси ошириб борила­ди, яъни 30–90 мг дан кунига 4 маҳал ичиш тавсия этилади. Кундалик максимал доза 240–300 мг га етказилиши мумкин.

Калимин прозеринга қараганда кучсизроқ бўлганлиги боис, у катта дозаларда тавсия этилиши керак. Аммо калимин прозеринга қараганда узоқ таъсир қилади. Шунинг учун калимин миастенияни даволашда кўп қўлланилади. Калимин 60 мг ли таблетка ёки дражеларда, унинг 0,5 % ли эритмаси 1 мл (5 мг) ли ампулаларда ишлаб чиқарилади. Калимин инъекцияси т/o ва м/и қилинади, бироқ дори в/и га қилинмайди.

Нейромидин (ипидакрин) 20–40 мг дан кунига 2–4 маҳал ичиш учун буюри­лади. Оғир ҳолатларда унинг кундалик дозаси 160–200 мг га етказилади, яъни 2 табл. (20 мг) кунига 4–5 маҳал. Агар нейромидин парентерал йўл билан юборилса, унинг кундалик дозаси 45 мг га етказилади. Миастенияда дорининг 1,5 % ли эритмаси 2 мл дан 3 маҳал м/и ёки т/о га қилинади. Нейромидиннинг 0,5 % (5 мг) ва 1,5 % (15 мг) ли эритмалари 1 мл ли ампулаларда ишлаб чиқарилади.

Прозерин таъсир этиш давомийлиги қисқа ва холинергик ножўя таъсирлари кўп бўлганлиги боис, беморларни систематик даволашда деярли тавсия этилмайди. Бу дори, асосан, диагностик мақсадда ёки миастеник кризларни бартараф этишда қўлланилади. Прозерин 15 мг ли таблетка ваунинг 0,05 % ли эритмаси 1 мл (0,5 мг) ли ампулаларда ишлаб чиқарилади. Прозерин инъ-екцияси т/o, м/и ва в/и га цилинади.

АХЭД ни узоқ вақт қабул қилишнинг асоратлари ва уларни бартараф этиш йўллари

АХЭД гиперсаливация, брадикардия, бронхоспазм, артериал гипотензия, қоринда оғриқлар, кўнгил айниши, ичнинг суюқ келиши каби ножўя таъсирларни юзага келтиради. Лекин бу ножўя таъсирлар ҳар доим ҳам рўй беравермайди ёки дорини қабул қила бошлашнинг дастлабки кунлари кузатилади ва кейинчалик камая боради. Агар ножўя таъсирлар давом этаверса, унинг дозаси камайтирилиб тўхтатилади. АХЭД эпилепсия ва тутқаноқ синдромлари, гиперкинезлар, обструктив бронхит, бронхиал астма, стенокардия ва кучли атеросклерозда тавсия этилмайди.

АХЭД билан биргаликда таркибида калий сақлайдиган бошқа дори воситалари ҳам буюрилади. Бу мақсадда калий хлорид кунига 3–4 г дан ичишга берилади. Парҳез калийга бой бўлиши керак. Бу мақсадда бемор таркибида калий сақлайдиган озиқ-овқатларни кўпроқ истеъмол қилиши лозим. Аксарият қуритилган мевалар, айниқса ўрик, узум, анжирда калий кўп бўлади. Картошка, банан ва қовун ҳам калийга бой ҳисобланади.

АХЭД узоқ йиллар мобайнида қабул қилинса, организмда электролитлар алмашинуви бузилади. Бунга йўл қўймаслик учун қўшимча равишда верошпирон (алдактон, спиронолактон) тавсия этилади. Бу дори 25 мг дан кунига 3–4 маҳал овқат пайтида ичилади. Верошпирон ҳужайраларда калийни сақлаб қолиш хусусиятига эга диуретик воситадир. Унинг кундалик до­заси 2–3 г га етказилиши мумкин. Ҳомиладорликнинг дастлабки 3 ойлигида верошпирон тавсия этилмайди.

Эслатма. Миастения билан касалланган беморнинг ёнида қўшимча равишда доимо а т р о п и н бўлиши керак. АХЭДнинг, масалан калиминнинг ножўя таъсири (гиперсаливация, бронхоспазм, артериал ги­потензия, брадикардия, қоринда оғриқ, диарея) кучайиб кетса, 1 мл атропин врач томонидан т/o га юборилади ёки 1 мг (2 табл.) атро­пин ичилади. Атропин 0,1 % – 1 мл тайёр шприцларда ва 0,5 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади.

Б) Иккинчи босқич – кортикостероидлар билан даволаш босқичи

Миастенияда кортикостероидлар, айниқса, преднизолон (метилпреднизолон) кўп қўлланилади. Кортикостероидлар самараси деярли 80 % га тенг бўлиб, аксарият ҳолларда уларни қўллаб, тўла ремиссияга эришиш мумкин. Агар АХЭД билан даволаш кўзланган натижани бермаса, қўшимча равишда кортикостероидлар буюрилади. Аммо бу қатъий кўрсатма эмас, яъни ми­астения ташхиси аниқланган кунданоқ кортикостероидлар АХЭД билан.

 Профессор Зарифбой Ибодуллаев