АНЕВРИЗМАЛАР

Этиологияси. Қонтомирнинг бўртиб чиққан жойига аневризма деб айтилади. Аневризмалар худди дарахт шохчаларидан баҳор фаслида бўртиб чиққан куртакларни эслатади. Аневризма, асосан артериялар иккига бўлинган (бифуркация) ва тармоқларга ажралган жойларда пайдо бўлади (1.11-расм). Чунки ушбу жойлар гемодинамик зарбаларга кўп учрайди. Демак, артерияларнинг проксимал қисми аневризмалар энг кўп учрайдиган соҳа ҳисобланади. Аневризма артериялар деворида дефектлар бор жойларда (гипоплазия) ҳам вужудга келади.

1.11-расм. Аневризмалар кўп аниқланадиган артериялар. 1 - arteria communicans anterior; 2 - arteria cerebri anterior; 3 - arteria cerebri media; 4 - arteria carotis interna; 5 - arteria communicans posterior; 6 - arteria cerebri posterior; 7 - arteria basilaris; 8- arteria vertebralis.

Ёш ошган сайин аневризманинг ёрилиш хавфи оша боради. Аневризма энг кўп ёриладиган давр – бу 40-60 ёшлардир. Аневризманинг ёрилишига туртки бўлувчи асосий омиллар АГ ва катта ёш ҳисобланади.

Аневризмалар пайдо бўлишида АГ нинг ўрни жуда катта. АҚБ кўтарилиб туриши артериялар деворига гемодинамик зарбаларни кучайтиради ва аневризмаларнинг вужудга келиши ва катталашувига туртки бўлади. Атеросклеротик ва дегенератив ўзгаришлар ҳам аневризмалар пайдо бўлишига сабабчи бўлади. Артерияларнинг дистал қисмида аневризмалар кўпинча турли этиологияли васкулопатиялар ва микотик зарарланишлар сабабли вужудга келади.

Аневризмалар қачон пайдо бўлганлигига қараб, уларнинг шакли ва ҳажми турлича бўлади. Қопсимон аневризмалар кўп учрайди ва улар 3 қисмдан иборат: бўйин, тана ва гумбаз қисмлари. Аневризманинг бўйин қисми уч девордан, яъни эндотелий, мушак қават ва адвентициядан иборат, танаси – бириктирувчи тўқима ва миофиламент фрагментларидан ташкил топган, гумбази – фақат ички қаватдан иборат. Аневризманинг гумбази унинг энг ожиз қисми ҳисобланади ва ёрилиш ҳам айнан шу жойда рўй беради.

Контрастли ангиограммаларда аневризмалар жуда яхши кўринади. Ҳажми бўйича кичик, яъни милиар (диаметри <3 мм), ўртача (4–15 мм), катта (16– 25 мм) ва жуда йирик (>25 мм) аневризмалар фарқ қилинади. Аневризмалар, одатда, битта ёки иккита (90 %), кам ҳолларда (10 %) кўп сонли бўлади. Улар, асосан (97 %), Виллизий айланасининг олдинги қисми ва жуда кам ҳолларда (3 %) вертебробазиляр соҳада аниқланади. Аневризмалар миянинг олдинги артерияси ва олдинги бириктирувчи артерияда – 50 %, ички уйқу артериясида – 26 %, миянинг ўрта артериясида – 21 %, базиляр артерия ёки миячанинг орқа пастки артерияси бўғзида – 3 % учрайди.

Клиникаси. Клиник кечиши бўйича артериал аневризмалар 3 гуруҳга ажратилади: 1) ёрилмаган – бош мия ва краниал нервларнинг зарарланиш симптомлари билан намоён бўлади; 2) ёрилган – интракраниал геморрагия ривожланади; 3) симптомсиз – клиник симптомсиз намоён бўлади ва церебрал ангиография текширувида аниқланиб қолади.

Ёрилмаган аневризмалар кўпинча краниал невропатиялар (айниқса, III, IV, V, VI краниал нервлар) билан намоён бўлади. Чунки аневризмалар Виллизий айланасини ташкил қилувчи артерияларда кўп аниқланади. Бу артериялар ёнидан эса краниал нервлар ўтади.

Эслатма. Уч шохли нерв невралгиясини кузатган ҳар бир врач беморда базал артерия ва унинг тармоцлари аневризмасини излаши лозим.

Агар ёрилмаган аневризмалар одатий клиник симптомлар (бош оғриқ хуружлари, краниал невропатиялар) билан намоён бўлса, ёрилган аневризмалар жуда оғир асоратларни юзага келтиради. Ўлим ҳолатлари ҳам жуда кўп учрайди. Аневризмалар ёрилиши, одатда, АҚБ кўтарилганда ёки жисмоний зўриқишлар пайтида рўй беради. Баъзи беморлар сўнгги пайтларда бош оғриқ хуружлари кучайганидан шикоят қилиб юришган бўлади, бошқа бирларида ҳеч қандай симптомлар кузатилмайди. Демак, аневризма ёрилишидан олдин неврологик бузилишлар кузатилмаслиги ҳам мумкин.

Аневризма ёрилса, субарахноидал қон қуйилишларда кузатиладиган симптомлар вужудга келади. Чидаб бўлмас даражада кучли бош оғриқ ва қусиш пайдо бўлади, бемор ҳушини йўқотади. Менингеал симптомлар ривожланади. Тана ҳарорати кескин кўтарилади. Шунингдек, краниал нервлар зарарланиши симптомлари (птоз, ғилайлик, анизокория, мимик мускулларнинг периферик фалажлиги) аниқланади. Агар каттароқ аневризма ёрилса, бемор чуқур комага тушади ва у ёрдам кўрсатилгунга қадар ўлиб қолиши мумкин. Вентрикуляр геморрагияларда ва базал артериялар ёрилганда ўлим кўп кузатилади. Бош мия катта ярим шарлари пўстлоғига яқин жойлашган аневризма ёрилса, эпилептик хуружлар рўй беради. Бундай ҳолатда гемипарез, гемиплегия ва афазиялар ҳам ривожланади. Бироқ, аневризмалар ёрилганда ривожланадиган гемисиндром a. cerebri теdiaнинг рефлектор спазми сабабли юзага келишини эсда тутиш лозим. Ваҳоланки, бу ҳолат кўп учрайди.

Ёрилган аневризманинг клиникасида 2 давр фарқланади: 1) ўткир – дастлабки 2 ҳафта; 2) совуқ – 2 ҳафтадан сўнгги даври. Аневризма ёрилгач, дастлабки 2 ҳафта ичида субарахноидал, паренхиматоз ёки вентрикуляр геморрагиялар ривожланади. Паренхиматоз ва вентрикуляр геморрагиялар оғир кечади. Агар бемор геморрагия рўй берган куни операция қилинмаса, дастлабки 2 ҳафта ичида ўткир пайдо бўлган клиник симптомлар кескин тус олади. Геморрагия соҳасида деструктив ўзгаришлар, окклюзион гидроцефалия ва дислокацион синдром ривожланади. Бу оғир ҳолатлар касалликнинг ўткир даврида, яъни 2 ҳафта ичида пайдо бўлади. Бу муддат ўтгач, патологик жараёнлар жадаллиги пасаяди, яъни ўткир геморрагиянинг совуқ даври бошланади.

Клиник симптомларнинг қай тарзда намоён бўлиши қайси томирда жойлашган аневризма ёрилганлигига кўп жиҳатдан боғлиқ.

Ички уйқу артерияси аневризмаси ёрилиши симптомлари. ИУА нинг иккига ажралган қисмида жойлашган аневризма ёрилса, пешона соҳасида кучли бош оғриғи ва гемипарез ёки гемиплегия ривожланади. А. ophthalmica бошланадиган жойдаги аневризма ёрилса, кучли бош оғриғи параорбитал соҳада юзага келади ва кўриш функцияси пасаяди. Орқа бириктирувчи артерия ажралган жойдаги аневризма ёрилса, III нерв зарарланади (птоз, ғилайлик, диплопия) ва қарама-қарши томонда гемипарез ривожланиши мумкин. Шунингдек, V нервнинг 1-шохчаси иннервация қиладиган соҳада тригеминал оғриқлар пайдо бўлади. Баъзида IV ва VI нервлар зарарланади.

Миянинг олдинги артерияси ва олдинги бириктирувчи артерия аневризмалари ёрилиши симптомлари. Пешона ва параорбитал соҳадаги кучли оғриқлар психомотор қўзғалишлар билан биргаликда намоён бўлади. Психомотор қўзғалишлар пешона соҳасида жойлашган 3-функционал блок (Лурия бўйича) дисфункцияси сабабли рўй беради. Бу бузилишлар "пешона психикаси" деб ҳам аталади. Пешона психикаси учун хулқ-атворнинг кескин бузилишлари (адинамия ёки гиперактив ҳолат), конфабуляция, диққат ва хотира бузилиши, айниқса Корсаков амнезияси хос. Ўчоқли неврологик симптомлардан оёқда монопарез ривожланиши мумкин. Олдинги бириктирувчи артерия аневризмаси ёрилса, қўшимча равишда гипоталамо-гипофизар симптомлар ҳам вужудга келади, электролитлар алмашинуви бузилади, гипергликемик синдром шаклланади.

Миянинг ўрта артерияси аневризмаси ёрилиши симптомлари. Яққол ифодаланган неврологик симптомлар, яъни гемипарез ёки гемиплегия, гемианестезия, сенсомотор афазия, гомоним гемианопсия пайдо бўлади. Ўчоқли неврологик симптомлар субарахноидал геморрагия белгилари билан биргаликда намоён бўлади.

Базиляр артерия аневризмаси ёрилиши симптомлари. Базиляр артерияда жойлашган аневризма ёрилса, нафас олиш ва юрак-қон томир фаолияти кескин бузилади ва дарров кома ривожланади. Бундай пайтда краниал нервлар деярли ҳар доим зарарланади. Ўткир геморрагиянинг биринчи куниёқ иккала қорачиқ ҳам кенгаяди (икки томонлама мидриаз) ва фотореакция умуман йўқолади. Базиляр артериянинг юқори ва пастки сегментлари аневризмаси ёрилиши турли симптомлар билан намоён бўлади. Юқори сегмент аневризмаси ёрилса – птоз, қочувчи ғилайлик, мидриаз, Парино симптоми, кучли нистагм, баъзида офталмоплегия ривожланади. Аневризмалар ёрилиши, аксарият ҳолларда, ушбу артерия тармоқларининг периферик қисмида ўткир ишемия ҳолатларини юзага келтиради. Баъзида ишемия миянинг катта соҳасини эгаллайди. Базиляр артерия аневризмаси ёрилса, a. cerebri posterior қон билан таъминлайдиган соҳада ишемия ривожланади. Бунда гомоним гемианопсии ёки кортикал кўрлик пайдо бўлади. Ишемия а. basilaris нинг калта артерияларида рўй берса, альтернирлашган синдромлар вужудга келади.

Умуртқа артерияси ва унинг тармоқларида жойлашган аневризма ёрилиши симптомлари. Умуртқа артериясида жойлашган аневризма ёрилса, юрак-қон томир ва нафас олиш фаолияти кескин бузилади, чуқур кома ривожланади. Агар кичик ҳажмдаги аневризма ёрилса, бульбар синдром (дисфагия, дисфония, дизартрия), марказий тетрапарез ва тетранестезия пайдо бўлади. Бу бузилишлар, албатта ИКГ ва менингеал симптомлар билан биргаликда намоён бўлади. Шунингдек, кардиоваскуляр ва нейроэндокрин бузилишлар ҳам кузатилади, дислокация белгилари шаклланади. Ўчоқли неврологик симптомлар юзага келиши нафақат гематома, балки артериялардаги гипоперфузия ва спазм оқибатида рўй берган ишемик ўчоқлар билан ҳам боғлиқ.

Ёрдам кўрсатиш босқичлари. Беморни нейрохирург кўради, унинг аҳволи Hunt-Hess шкаласи ёрдамида баҳоланади, МСКТ текшируви ўтказилади ва операция ўтказиш масаласи ҳал қилинади.

Прогноз. Аневризмалар ёрилиши бемор ҳаёти учун ўта хавфли бўлиб, ўлим ҳолатлари кўп (деярли 70 %) кузатилади. Прогноз, кўпинча, аневризма ҳажми ва унинг жойлашган жойига боғлиқ. Агар аневризма ёрилгандан сўнг беморнинг ҳаёти сақлаб қолинса, кейин рўй бериши мумкин бўлган ўлим ҳолатлари камаяди. Аневризмаларнинг яна ёрилиш хавфи доимо мавжуд. Шунинг учун ҳам яна ёрилмай қолган аневризмаларни излаб топиш ўта муҳимдир.