МИАСТЕНИЯ ВА МИАСТЕНИК СИНДРОМЛАР

Миастения (myasthenia gravis) – мускулларнинг тез толиқиши билан кечувчи сурункали аутоиммун касаллик. КХТ-10 да “Миастения” касаллиги Г70 кодида myasthenia gravis ва нерв-мускул синапсининг зарарланиши деб келтирилган.
   Эпидемиологияси. Миастения тарқалиши 100 000 аҳоли сонига 10-24 кишини ташкил қилади. Бу касаллик ҳар қандай ёшда, яъни эрта болалик даврида ҳам, кексалик даврида ҳам ривожланади. Аммо миастения 20-40 ёшларда кўп учрайди. Аёллар эркакларга қараганда 2–3 баробар кўп касалланишади.
  Миастениянинг халқаро таснифи. 1959-йил Лос-Анжелесда миастениянинг халқаро таснифи қабул қилинди ва у ҳозиргача барча давлатларда қўллаб келинмоқда (1-жадвал).

  1-жадвал
  Миастениянинг халқаро таснифи

I. Тарқалган миастения

1. Неонатал миастения

2. Туғма миастения

3. Офталмопарез ёки офталмоплегия билан намоён бўлувчи тури

4. Болалар оилавий миастенияси

5. Ювенил миастения

6. Катталарнинг тарқалган миастенияси:
  – енгил
     – оғир
     – яшин тезликда
     – кеч бошланувчи оғир тури
     – мушаклар атрофияси билан кечувчи миастения

II. Кўз миастенияси

1. Ювенил миастения

2. Катталар миастенияси

   Этиологияси ва патогенези. Миастения этиологияси тўла ўрганилмаган. Унинг ривожланишини, асосан, тимус патологияси билан боғлашади. Чунки миастенияда 80% ҳолатларда тимус патологияси, яъни 65-70% гиперплазия ва 10-15% тимома аниқланади. Қолган ҳолатларда тимус патологияси аниқланмайди. Миастения баъзида полимиозит, Хашимото бўқоғи, СҚБ, ревматоид артрит, лимфосаркома, саркоидоз каби бир қатор аутоиммун касалликлар билан бирга учрайди. Мутахассислар ушбу касалликларни юзага келтирувчи этиологик омиллар ўхшаш бўлиши мумкин, деб ҳисоблашади.
   Миастения ривожланишида пресинаптик ва постсинаптик мембраналарнинг туғма нуқсони ҳам муҳим аҳамиятга эга деб ҳисобланади. Ушбу нуқсонлар сабабли синаптик фаолият бузилади ва миастения белгилари пайдо бўла бошлайди. Турли вирусли инфекциялар ушбу патологик жараёнларни бошлаб беришга туртки бўлади.
   Миастениянинг тимус фаолияти билан боғлиқ патогенези бирмунча яхши ўрганилган. Тимус иммун жараёнларда фаол иштирок этувчи ички секреция бези бўлиб, унинг зарарланиши кучли аутоиммун бузилишларни юзага келтиради. Ҳануз номаълум бўлган этиологик омиллар таъсири остида тимуснинг баъзи ҳужайралари катта миқдорда антигенлар ишлаб чиқаради. Организмда ушбу антигенларга нисбатан антитаначалар ҳосил бўлади, яъни қонда ацетилхолин рецепторларига қарши антитаначалар миқдори ошиб кетади. Антитаначалар нерв-мускул синапсларининг постсинаптик мембранасида жойлашган холинорецепторларни зарарлайди ва натижада уларнинг сони камая бошлайди. Холинорецепторлар – ацетилхолинга таъсирланувчи рецепторлар. Маълумки, ацетилхолин нерв-мускул синапси медиатори ҳисобланади. Ацетилхолин ҳаракат нервлари ўсиқчаларининг охирги қисмида ишлаб чиқарилади ва пресинаптик везикулаларда тўпланади. Ушбу везикулалардан синаптик ёриққа ажралиб чиққан ацетилхолин постсинаптик рецепторларда жойлашган холинорецепторлар орқали қабул қилиб олинади. Бу жараёнлар натижасида импулслар ҳаракат нейронларидан синапслар орқали мускулларга ўтади ва улар қисқаради. Миастенияда ушбу физиологик жараён бузилади ва у мускулларнинг тез толиқиши билан намоён бўлади. Ушбу касаллик учун мускулларнинг тез толиқиши жуда хос бўлганлиги боис, “Миастения” атамаси таклиф қилинган (Т. Виллис, 1862 й). “Миастения” – мускуллар кучсизлиги, толиқиши деган маънони англатади.
  Клиникаси. Миастения учун мускулларнинг танлаб зарарланиши хос, яъни баъзи мускуллар зарарланиб, қолганлари сақланиб қолади. Энг кўп зарарланадиган мускуллар – булар юқори қовоқни кўтарувчи ва кузни ҳаракатлантирувчи мускуллар. Птоз, яримптоз, диплопия ва кўз ҳаракатларининг чекланиши миастения учун жуда хос симптомлар. Улар касалликнинг бошланғич давридаёқ пайдо бўлади. Агар яримптоз кузатилган беморга кўзларни бир неча бор юмиб-очиш сўралса, унинг кўзлари тўла юмилиб қолади, яъни птоз ривожланади. Юқори қовоқлари бироз тушган ва бошини сал кўтариб кўз остидан қарайдиган беморга кўзи тушган ҳар қандай невропатолог хаёлидан “Бу беморда миастения касаллиги борга ўхшайди” деган фикр ўтади.
   Миастения учун мимик мускуллар зарарланиши ҳам жуда хос. Мимик мускуллар кучсизлиги натижасида бемор оғзини тўла очиб бемалол кула олмайди. У кулганда юқори лаби бироз кўтарилади холос, пастки лаби ва оғиз учлари эса деярли қимирламайди. Чайнов мускуллари ҳам кўп зарарланади: бемор овқатни узоқ вақт чайнай олмайди, қанча кўп чайнаса, чайнов мускуллари шунча кўп толиқаверади. Бундай беморнинг оғзи ярим очиқ ҳолда қолади. Шунинг учун ҳам улар иложи борича овқатнинг гўштини емасликка ҳаракат қилишади. Баъзида бемор узоқ вақт зўрға чайнаган овқатини ютолмай қийналади ва овқат оғзида қолиб кетади. Бу ҳолат булбар мускуллар фалажлиги сабабли рўй беради. Мимик ва булбар мускуллар фалажлиги оқибатида баъзан оғиздан сўлак оқиши кузатилади.
  Миастениянинг булбар турида, асосан, юмшоқ танглай ва тил-ҳалқум мускуллари зарарланади. Манқаланиб гапириш (дисфония) миастениянинг булбар тури учун жуда хос. Шикоятларини сўзлаётган бемордан баланд овозда гапириш сўралса, бироздан сўнг унинг овози секинлашиб сўниб қолади. Беморга гапиришда яна давом этиш сўралса, у энди буни эплай олмайди, яъни паст овозда ва тўхтаб-тўхтаб гапира бошлайди. Енгил кўринишда дисфагия ва дизартрия ҳам кузатилади.

   Эслатма. Миастениянинг булбар турида танглай рефлекслари сақланган бўлиши, уни бошқа этиологияли булбар фалажликлардан фарқловчи муҳим белгидир.
  Дастлаб кўз атрофи мускулларида бошланган миастения белгилари кейинчалик чайнов ва мимик мускулларга ўтиб, сўнгра булбар мускулларга тарқалади. Миастения 70% ҳолатларда кўз мускуллари зарарланиши билан бошланади. Булбар мускуллар зарарланиши билан бошланадиган миастения жуда кам учрайди ва у 20% ни ташкил қилади. Қайси мускул зарарлана бошлашидан қатъи назар, 80% ҳолатларда миастения белгилари тананинг бошқа мускулларига тарқайди. Демак, миастениянинг тарқалган тури кўп учрайди. Унинг ушбу турида тананинг бир қатор мускуллари, яъни бўйин, елка, қўл ва оёқ мускулларида толиқиш кузатилади.   Проксимал мускуллар дистал мускулларга қараганда кўпроқ толиқади. Бундай беморлар ҳар қандай жисмоний фаолиятдан кейин ҳам чарчаб қолишади. Айниқса, ўтириб-туриш ёки қўл панжасини букиб-очиш илтимос қилинса, бемор тез чарчайди.
  Мускуллар тонуси ўзгармайди ёки бироз пасаяди. Атрофия ҳам кузатилмайди, бироқ у касалликнинг сўнгги босқичларида пайдо бўлиши мумкин. Пай рефлекслари ўзгармайди, патологик пирамидал симптомлар кузатилмайди. Мабодо улар кўзга ташланса, демак, бошқа ёндош касалликлар сабабли пайдо бўлган. Сезги бузилишлари кузатилмайди. Тос аъзолари функцияси сақланган бўлади.
   Мускуллар толиқиши миастениянинг ҳар қандай тури учун хос. Ҳаракатланиш кўпайган сайин мускуллар толиқиши кучайиб боради. Бироз дам олгандан ёки ухлаб тургандан сўнг мускуллар кучи яна тикланади.
     Миастения билан касалланган 23 яшар М. исмли беморнинг дастлабки шикоятларидан бирини келтириб ўтамиз: “Доктор, мен эрталаб уйғонсам ўзимни худди соғ одамдек ҳис қиламан, кўзларимни бемалол очиб-юмаман, юз-қўлимни ва тишларимни қийналмасдан юваман, овозим яхши чиқади, эрталаб нонушта қилсам оғзим чарчамайди, овқатни бемалол чайнайман ва бемалол юта оламан. Лекин орадан 2-3 соат ўтгач, кўзларим юмила бошлайди, юқори қовоғимни ҳеч кўтара олмайман, нарсалар иккита кўринади, овозим пасаяди, манқаланиб гапира бошлайман, нонни узоқ чайнай олмайман, оғзим тез чарчаб қолади, чайнаган овқатимни зўрға қийналиб ютаман. Агар 2 соат ухлаб турсам яна аввалги соғлом ҳолимга қайтаман. Бироқ кечга бориб яна аҳволим ёмонлашади”.
  Касаллик турлича кечади, унинг белгилари гоҳида кучаяди, гоҳида узоқ давом этувчи ремиссия пайдо бўлади. Аммо тўла ремиссия кузатилмайди ва миастениянинг баъзи белгилари сақланиб қолади. Инфекцион ва систем касалликлар мазкур касалликнинг янада қўзғалишига, баъзида эса миастеник криз ривожланишига сабаб бўлади.
  Миастенияда ташқи нафас мускуллари ҳам зарарланади ва у нафас олишнинг бузилиши билан намоён бўлади. Нафас олишда иштирок этувчи мускуллар тўсатдан зарарланса, бемор нафас ололмай бўғилиб қолади. Агар беморга зудлик билан прозерин қилинмаса ёки сунъий нафас олдириш системасига ўтказилмаса, ҳаёт учун ўта оғир вазият юзага келиши мумкин. Тўсатдан пайдо бўладиган бундай ҳолат миастеник криз деб аталади. Кўпинча миастеник криз кучли эмоционал стресс ёки ўткир вирусли инфекциядан сўнг ривожланади. Миастеник кризда нафақат нафас олиш мускуллари, балки булбар мускуллар ва оёқ-қўлларнинг мускуллари ҳам тўсатдан зарарланади. Баъзида миастеник криз енгил ўтади ва 2-3 мл прозерин иньекцияси билан ўтиб кетади. Аксарият ҳолларда беморни зудлик билан реанимация бўлимига ётқизиш ва нафас олиш фаолиятини тиклашга тўғри келади. Бу пайтда мавжуд бўлган бошқа касалликларни ҳам аниқлаш чораларини кўриш керак. Баъзида миастеник кризлар тиреотоксик кризлар билан биргаликда кечади.
     Миастения турлари

     1. Туғма миастения – энди туғилган болада офталмоплегия билан намоён бўладиган миастения. Ўғил болалар қиз болаларга қараганда 2 баробар кўп касалланишади. Аутосом-доминант типда наслдан-наслга ўтади. Бола офталмопарез билан туғилади: унда икки томонлама птоз аниқланади ва кўз олмалари ҳаракати чегараланган бўлади. Бола улғайган сайин офталмопарез тўла офталмоплегияга ўтади, яъни унинг иккала кўзи юмилиб қолади ва кўз олмалари деярли ҳаракатланмайди. Мимик мускулларда енгил толиқиш кузатилади. Оёқ-қўллар мускуллари соғлом ҳолатда қолади ёки енгил фалажлик аниқланади.
   Ташхисни тўғри аниқлаш деярли қийинчилик туғдирмайди. Туғма миастенияни неонатал миастениядан фарқлаш керак. Агар бола туғилгандан сўнг унда икки томонлама птоз, кўз ҳаракатлари чегараланиши кузатилса ва ушбу белгилар кучайиб бораверса, туғма миастения ташхиси қўйилади. ЭМГ текширувида миастеник реакциялар аниқланади. Агар миастения белгилари бир неча кун ичида ўтиб кетса, демак, болада неонатал миастения ривожланган. Неонатал миастения симптомлари енгил кечади.
   Туғма миастенияда прозерин синамаси миастения белгиларини бироз пасайтиради, холос. Бироқ у офталмоплегия белгиларига деярли таъсир этмайди. Айрисимон безни операция қилиб олиб ташлаш ва гормонлар билан даволаш ҳам бефойда.
   2. Неоанатал миастения – энди туғилган чақалоқларда кузатилувчи ва ўтиб кетувчи (транзитор) миастеник ҳолат. Ушбу транзитор ҳолат миастения билан касалланган оналардан туғилган болаларнинг 10-15% ида учрайди. Бунинг сабаби миастения билан касалланган онадан ацетилхолин рецепторларига қарши антитаначаларнинг йўлдош орқали болага ўтиши билан тушунтирилади. Аммо нима учун ушбу ҳолат касал онадан туғилган чақалоқларнинг барчасида ҳам кузатилмаслиги ноаниқ бўлиб қолмоқда. Бундай болалар, одатда, йиғламай туғилади. Чақалоқдаги миастения белгилари даражаси онасидаги касаллик белгилари даражасига ёки касаллик давомийлигига боғлиқ эмас. Чақалоқ онасининг кўкрагини эмаётганда тез чарчаб қолади, сутни юта олмай қалқиб кетади, қийналиб нафас олади, барча мускулларда гипотония кузатилади. Миастения белгилари бола туғилгандан бир неча соат ўтгач пайдо бўлади ва 3-10 кунгача сақланади, сўнгра яна ўтиб кетади. Шу боис, неонатал миастениянинг иккинчи номи транзитор миастениядир. Баъзида касаллик белгилари 2 ойгача сақланади. Неонатал миастения бола улғайгандан кейин миастениянинг бошқа турларига ўтмайди.
  Қиёсий ташхис. Миастениянинг барча турларини унга ўхшаш турли касалликлар ва синдромлар билан қиёслаш керак бўлади. Қиёслаш керак бўлган касалликлар – сурункали зўрайиб борувчи ташқи офталмоплегия, окулофарингеал миодистрофия, орқа бириктирувчи артерия аневризмаси, неврастения ва истерик синдромлар, интракраниал ўсмалар, краниал ва бошқа полиневропатиялар, ботулизм, полимиозит, Ламберт-Итон синдроми, тиреотоксик офталмоплегия, Д-пеницилламин таъсирида ривожланган миастеник синдром, антибиотиклар таъсирида ривожланган миастеник синдром.

     МИАСТЕНИК СИНДРОМЛАР
  Ламберт-Итон синдроми

   Этиологияси. Асосан, турли хил хавфли ўсмалар сабабли ривожланади. Айниқса, бронхлар ва ўпка карциномаси, кўкрак бези раки, ўткир лейкоз, ретикулосаркома, нефробластома, тўғри ичак, ошқозон ва простата бези раклари миастеник синдром ривожланишига сабаб бўлади. 1953-йили Ҳ. Андерсон ҳамкасблари билан ўпканинг бронхоген ракида миастенияга ўхшаш белгилар пайдо бўлишини кузатишган. 1956-йили америкалик неврологлар Ч. Ламберт ва Л. Итон миастеник синдромнинг клиник ва ЭМГ белгиларини ёритишган, ҳақиқий миастениядан фарқини кўрсатиб беришган ва унинг бронхлар ва ўпка карсиномаси сабабли ривожланишига урғу беришган. Кейинчалик миастениянинг бу тури Ламберт-Итон синдроми деб аталган ва унинг пернициоз анемия, гипо- ва гипертиреоз, Шегрен синдроми ва бошқа аутоиммун касалликларда ривожланиши ҳам аниқланган. Шунингдек, ушбу синдромнинг неомицин қабул қилган беморларда ҳам ривожланиши кузатилган.
  Патогенези. Онкологик ёки бошқа касалликлар сабабли юзага келувчи аутоиммун жараёнлар нерв-мускул синапсларидаги пресинаптик мембраналарни зарарлайди ва натижада синаптик ёриққа ацетилхолин ажралиб чиқарилиши пасаяди. Бироқ хавфли ўсмалар ёки бошқа касалликлар ҳар доим ҳам миастеник синдром билан намоён бўлавермайди. Мутахассислар фикрича, турли касалликларда миастеник синдромнинг ривожланиши пресинаптик мембрана дефекти билан боғлиқ. Ушбу синдром кўп этиологияли бўлганлиги сабабли унинг патогенези ҳали тўла ўрганилмаган.
  Клиникаси. Асосан, проксимал мускуллар, айниқса, тос ва сон мускуллари зарарланади, улар тез толиқадиган бўлиб қолади. Натижада, беморнинг юриши худди проксимал миопатия билан оғриган беморнинг қадам ташлашига ўхшаб қолади. Бир неча ой ичида худди шундай фалажлик белгилари қўлларнинг проксимал ва тана мускулларига тарқалади. Зарарланган мускулларда диффуз атрофия белгилари ҳам пайдо бўлади. Шу боис, миастеник синдромни миопатия ва спинал амиотрофиялар билан қиёсий ташхис ўтказишга тўғри келади.
  Кўз мускуллари зарарланиши кам учрайди. Қўл-оёқларда парестезиялар кўп кузатилади. Шунингдек, пай рефлекслари пасаяди, периферик типда сезги бузилишлари пайдо бўлади. Вегетатив бузилишлар, яъни ортостатик гипотензия, кўп терлаш, гиперсаливация ва импотенция ривожланади. Булар Ламберт-Итон синдромини миастения касаллигидан фарқловчи асосий белгилардир. Ўпканинг кичик ҳужайрали ракида Ламберт-Итон синдроми ўсма белгилари пайдо бўлишидан анча илгари юзага келиши мумкин. Агар клиник ва параклиник текширувлар эрта ўтказилса, ушбу ракни эрта аниқлаш ва даволаш имкони юқори ҳисобланади.
  Ламберт-Итон синдромида ЭМГ текширувида ҳаракат нерви ритмик электростимуляция қилинганда М-жавоб амплитудаси пасаймайди, аксинча, кўтарилади. Миастения касаллигида эса бунинг тескариси кузатилади.
  Ташхис. Ламберт-Итон синдромининг сабаби кўп бўлганлиги учун бир қанча текширувлар, яъни лаборатор ва параклиник текширувларни ўтказиш зарурати туғилади. Нафақат кўкрак қафаси, балки бошқа аъзоларни ҳам МРТ қилиш керак. Беморни текширишда онкологлар, гематологлар, урологлар ва эндокринологлар иштироки зарур бўлиши мумкин. Қиёсий ташхис миастения касаллиги, полимиозит, Гиен-Барре синдроми ва мотор нейрон касалликлари билан ўтказилади.
  Даволаш. Ламберт-Итон синдромини юзага келтирган асосий омиллар ва касалликлар бартараф этилади. АХЭД тавсия этилади, аммо уларнинг самараси паст. Шунингдек, плазмаферез ва цитостатиклар (иммуносупрессорлар) қўлланилади.
  Тиреотоксикозда миастеник синдром
  Тиреотоксикознинг оғир турида миастеник синдром ривожланиши мумкин. Тиреотоксикозда кўпинча кўзнинг ташқи мускуллари зарарланади, яъни ташқи офталмоплегия ва экзофталм ривожланади. Миастения белгилари тиреотоксикоз фонида ривожланиши уни ҳақиқий миастениядан фарқлайди. Ҳақиқий миастениянинг кўз турида экзофталм бўлмайди.
     D-пеницилламин сабабли ривожланган миастеник синдром
  D-пеницилламин (купренил) мис, қўрғошин, симоб каби оғир металлар билан ўткир ва сурункали заҳарланишларда қўлланилади. D-пеницилламин организмга тушгач, ушбу моддалар билан боғланади ва уларни сийдик чиқариш аъзолари орқали организмдан чиқариб ташлайди. D-пеницилламин организмдан мисни ҳам чиқариш хусусиятига эга бўлганлиги боис у Вилсон касаллигида ҳам ишлатилади. Ушбу дори ревматоид артрит ва систем склеродермияни даволашда ҳам кенг қўлланилади.
     D-пеницилламиннинг ножўя таъсири – бу унинг миастеник синдромни юзага келтириши. Ушбу дорини узоқ вақт ёки катта дозада қабул қилган беморда ацетилхолин рецепторларига нисбатан антитаначалар пайдо бўлади ва бунинг натижасида миастеник синдром ривожланади. Қўл-оёқ мускуллари билан биргаликда булбар мускуллар ҳам зарарланади. ЭМГ да миастенияга хос белгилар юзага келади. D-пеницилламинни ичиш тўхтатилгандан сўнг ижобий натижа дарров билинмайди. Чунки қонда пайдо бўлган антитаначалар миқдори бир неча ой ичида аста-секин камайиб боради ва параллел тарзда миастения белгилари ҳам камая бошлайди.
  Антибиотиклар сабабли ривожланадиган миастеник синдром баъзи антибиотиклар, яъни аминогликозидлар (неомицин, канамицин, гентамицин, стрептомицин, тобрамицин, амикацин) ва полипептид антибиотиклар (коллистин, полимиксин) нерв-мускул ўтказувчанлигини қамалга олиш каби ножўя таъсирга эга. Улар синапсларга токсик таъсир кўрсатади, импулслар ўтказувчанлигини бузади ва миастеник симптомни юзага келтиради. Айниқса, неомицин ва коллистин нерв-мускул синапсларини кучли қамалга олади. Ушбу дориларнинг дозаси қанча кўп бўлса, нерв-мускул ўтказувчанлиги шунча кўп пасаяди ва миастения белгилари ривожланади. Бироқ канамицин, гентамицин, тобрамицин, стрептомицин ва амикасиннинг синапсларга зарарли таъсири паст. Ушбу антибиотикларни қабул қилиш тўхтатилгандан сўнг миастения белгилари пасаяди ва бутунлай йўқолади. Шунингдек, қўшимча равишда дезинтоксикасия муолажаси ўтказилади, витаминлар ва калий препаратлари тавсия этилади.
     Ташхис. Миастения ташхисини қўйишда қуйидаги тадбирлар кетма-кет амалга оширилади:
  •    клиник симптомлар;
  •    фармакологик синамалар;
     •    электромиография текшируви;
     •    иммунологик текширувлар.
   Клиникаси. Миастения ташхисини қўйишда клиник симптомлар аҳамияти жуда юқори. Бу ерда миастенияда кўп ва кам учрайдиган белгиларга эътибор қаратиш лозим.
   А. Миастениянинг кўп учрайдиган клиник белгилари:
  •    кўз атрофи (экстраокуляр) мускуллари толиқиши ва фалажлиги;
  •    ўтиб кетувчи ёки турғун диплопия;
  •    булбар мускуллар толиқиши ва фалажлиги;
  •    чайнов ва мимик мускуллар толиқиши ва фалажлиги;
  •    тана ва қўл-оёқлар мускуллари толиқиши ва фалажлиги;
  •    нафас олиш мускуллари толиқиши ва фалажлиги.
   Б. Миастениянинг кам учрайдиган клиник белгилари:
     •    тўла офталмоплегия;
     •    мускуллар атрофияси;
     •    пай ва периостал рефлекслар пасайиши;
     •    вегетатив-виссерал симптомлар.
   Фармакологик синамалар. Бу мақсадда прозерин ёки калимин т/о га ёки м/и га қилинади. Улар антихолинэстераз дорилар бўлиб, синаптик ўтказишни кучайтиради. Миастения ташхисига гумон пайдо бўлганда, албатта, прозерин ёки калимин синамасини ўтказиш керак!
     Фармакологик синамадан сўнг мускуллар кучининг ошмаслиги миастения ташхисини инкор қила олмайди. Чунки касалликнинг фармакорезистент турларида ушбу синама натижа бермайди. Прозерин ёки калимин синамаси натижалари турлича бўлиши мумкин (3-жадвал).

Tana vazni, kg	Prozеrin, ml	Kalimin, mg
50-60	1,5	10
60-80	2,0	20
80-100	2,5	30
Bolalarda	0,5 - 1,0	5

  Электромиография текширувлари. Соғлом одамда ҳаракат нерви электростимуляция қилинганда пресинаптик мембранада ацетилхолин ажралиб чиқиши кучаяди ва мускул қисқаради. Мускул қисқаришидан пайдо бўлган электромиографик тўлқин М-жавоб деб аталади. Нормада М-жавоб амплитудаси 0,5-3 мВ, узунлиги 5-15 мс бўлиб, 2-4 фазали бўлади. Мускулни иннервация қилувчи ҳаракат нерви 3 Гц ли частота билан стимуляция қилинганда М-жавоб амплитудаси пасаймайди ва майдони кичраймайди, яъни М-жавоб декременти (сўниши) аниқланмайди.
     Соғлом одамда ҳам ҳаракат нерви бир пайтнинг ўзида ритмик стимулясия қилинаверса, ацетилхолин ажралиб чиқиши камая боради ва мускуллар қисқариши сустлаша бошлайди. Бу ҳолат синаптик чарчаш деб аталади ва М-жавоб амплитудаси кичрайиши билан намоён бўлади. Демак, бу реаксия нормада ҳам кузатилади.
  Миастенияда эса синаптик чарчаш билан биргаликда, қисқарувчи мускуллар сони ҳам камая боради. Ҳаракат нервининг ритмик электростимуляциясига жавоб реакцияси, яъни мускуллар қисқаришининг пасайиб боришига миастеник реакция деб айтилади. ЭМГ текширувида ушбу реакциянинг аниқланиши жуда катта диагностик аҳамиятга эга. Бунинг учун зарарланган мускулларни иннервация қилувчи нервлар стимуляция қилиниб, М-жавоб амплитудаси ва майдони аниқланади. Ритмик электростимуляцияларда М-жавоб амплитудаси кичрайиб боришига М-жавоб декременти (сўниши) дейилади. Мускул кучи қанча паст бўлса, М-жавоб декременти (сўниши) шунча яққол намоён бўлади (4-жадвал).

Muskul kuchi, ball	M-javob dеkrеmеnti, %	Miastеniya darajasi
4	15-20	Yengil
3	50	O‘rtacha
1	90	Og‘ir

  Демак, декремент-тест – ҳаракат нервини ритмик стимуляция қилганда пайдо бўладиган М-жавоб амплитудаси ҳажмига қараб, нерв-мускул ўтказувчанлигини аниқловчи усул. ЭМГ текширувини фалажланган мускулларда ўтказиш керак. Миастения ташхисига янада аниқлик киритиш учун ЭМГ текширувини прозерин (калимин) синамасидан олдин ва кейин ўтказган маъқул. Ушбу синамадан кейин ЭМГ кўрсаткичлари нормага қайтади, яъни М-жавоб амплитудаси кўтарилади.
     Иммунологик текширувлар. Қон зардобида ацетилхолин рецепторларига қарши антитаначалар аниқланиши миастения ташхицини қўйишда ўта муҳим тестлардан ҳисобланади. Соғлом одамда ушбу антитанача миқдори 1 л қон зардобида 0,152 нмол дан ошмайди, миастенияда эса унинг миқдори 0,4012 нмол га етади. Тимома сабабли ривожланган миастенияда эса титин оқсилига қарши антитанача аниқланиши ҳам тўғри ташхис қўйиш учун ўта муҳим. Титин – скелет мускуллари оқсили.
  Эслатма. МРТ текширувида айрисимон без (тимус) ўсмаси ёки гиперплазияси миастения сабабини аниқлашга ёрдам беради. Бироқ тимус патологияси аниқланмаслиги миастения ташхицини инкор қила олмайди.
  Даволаш. Миастенияда даволаш муолажалари 3 босқичда олиб борилади.
А) Биринчи босқич – компенсация қилиш босқичи.
     Бу босқич антихолинэстераз дорилар (АХЭД) билан даволашдан иборат бўлиб, улар миастения ташхиси қўйилган кунданоқ тавсия этилиши керак. АХЭД беморларни даволашда қўлланиладиган асосий дорилардан бўлиб, улар синапсларда ацетилхолин парчаланишига тўсқинлик қилади ва шу туфайли мускуллар кучини таъминлаб беради. Бу мақсадда кўпинча калимин қўлланилади. Дастлаб дори кам дозада, яъни 30 мг дан кунига 2-3 маҳал овқат пайтида ичишга буюрилади. Кейинчалик унинг дозаси ошириб борилади, яъни 30-90 мг дан кунига 4 маҳал ичиш тавсия этилади. Кундалик максимал доза 240-300 мг га етказилиши мумкин.
   Калимин прозеринга қараганда кучсизроқ бўлганлиги боис, у катта дозаларда тавсия этилиши керак. Аммо калимин прозеринга қараганда узоқ таъсир қилади. Шунинг учун калимин миастенияни даволашда кўп қўлланилади. Калимин 60 мг ли таблетка ёки дражеларда, унинг 0,5% ли эритмаси 1 мл (5 мг) ли ампулаларда ишлаб чиқарилади. Калимин иньекцияси т/о ва м/и қилинади, бироқ дори в/и га қилинмайди.
     Нейромидин (ипидакрин) 20-40 мг дан кунига 2-4 маҳал ичиш учун буюрилади. Оғир ҳолатларда унинг кундалик дозаси 160-200 мг га етказилади, яъни 2 табл. (20 мг) кунига 4-5 маҳал. Агар нейромидин парентерал йўл билан юборилса, унинг кундалик дозаси 45 мг га етказилади. Миастенияда дорининг 1,5% ли эритмаси 2 мл дан 3 маҳал м/и ёки т/о га қилинади. Нейромидиннинг 0,5% (5 мг) ва 1,5% (15 мг) ли эритмалари 1 мл ли ампулаларда ишлаб чиқарилади.
  Прозерин таъсир этиш давомийлиги қисқа ва холинергик ножўя таъсирлари кўп бўлганлиги боис, беморларни систематик даволашда деярли тавсия этилмайди. Бу дори, асосан, диагностик мақсадда ёки миастеник кризларни бартараф этишда қўлланилади. Прозерин 15 мг ли таблетка ва унинг 0,05% ли эритмаси 1 мл (0,5 мг) ли ампулаларда ишлаб чиқарилади. Прозерин инексияси т/о, м/и ва в/и га қилинади.
  АХЭД ни узоқ вақт қабул қилишнинг асоратлари ва уларни бартараф этиш йўллари. АХЭД гиперсаливация, брадикардия, бронхоспазм, артериал гипотензия, қоринда оғриқлар, кўнгил айниши, ичнинг суюқ келиши каби ножўя таъсирларни юзага келтиради. Лекин бу ножўя таъсирлар ҳар доим ҳам рўй беравермайди ёки дорини қабул қила бошлашнинг дастлабки кунлари кузатилади ва кейинчалик камая боради. Агар ножўя таъсирлар давом этаверса, унинг дозаси камайтирилиб тўхтатилади. АХЭД эпилепсия ва тутқаноқ синдромлари, гиперкинезлар, обструктив бронхит, бронхиал астма, стенокардия ва кучли атеросклерозда тавсия этилмайди.
  АХЭД билан биргаликда таркибида калий сақлайдиган бошқа дори воситалари ҳам буюрилади. Бу мақсадда калий хлорид кунига 3-4 г дан ичишга берилади. Парҳез калийга бой бўлиши керак. Бу мақсадда бемор таркибида калий сақлайдиган озиқ-овқатларни кўпроқ истеъмол қилиши лозим. Аксарият қуритилган мевалар, айниқса, ўрик, узум, анжирда калий кўп бўлади. Картошка, банан ва қовун ҳам калийга бой ҳисобланади.
     АХЭД узоқ йиллар мобайнида қабул қилинса, организмда электролитлар алмашинуви бузилади. Бунга йўл қўймаслик учун қўшимча равишда верошпирон (алдактон, спиронолактон) тавсия этилади. Бу дори 25 мг дан кунига 3–4 маҳал овқат пайтида ичилади. Верошпирон ҳужайраларда калийни сақлаб қолиш хусусиятига эга диуретик воситадир. Унинг кундалик дозаси 2-3 г га етказилиши мумкин. Ҳомиладорликнинг дастлабки 3 ойлигида верошпирон тавсия этилмайди.

   Эслатма. Миастения билан касалланган беморнинг ёнида қўшимча равишда доимо а т р о п и н бўлиши керак. АХЭДнинг, масалан калиминнинг ножўя таъсири (гиперсаливация, бронхоспазм, артериал гипотензия, брадикардия, қоринда оғриқ, диарея) кучайиб кетса, 1 мл атропин врач томонидан т/о га юборилади ёки 1 мг (2 табл.) атропин ичилади. Атропин 0,1% – 1 мл тайёр шприцларда ва 0,5 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади.

  Б) Иккинчи босқич – кортикостероидлар билан даволаш босқичи.
  Миастенияда кортикостероидлар, айниқса, преднизолон (метилпреднизолон) кўп қўлланилади. Кортикостероидлар самараси деярли 80% га тенг бўлиб, аксарият ҳолларда уларни қўллаб, тўла ремиссияга эришиш мумкин. Агар АХЭД билан даволаш кўзланган натижани бермаса, қўшимча равишда кортикостероидлар буюрилади. Аммо бу қатъий кўрсатма эмас, яъни миастения ташхиси аниқланган кунданоқ кортикостероидлар АХЭД билан биргаликда тавсия этилиши мумкин. Кортикостероидлар тавсия этилганда АХЭД дозаси камайтирилишини унутмаслик керак. Чунки юқори дозада берилган кортикостероидлар ва АХЭД булбар мускуллар ва нафас олишда иштирок этувчи мускуллар фалажлигини кучайтириши мумкин. Шунинг учун ҳам кортикостероидлар билан даволашни стационар шароитда бошлаш мақсадга мувофиқ. Бу гормонлар тимэктомиядан сўнг ремиссия кузатилмаса ҳам буюрилади.
  Миастенияда кортикостероидларни қўллашнинг бир неча схемаси мавжуд бўлиб, уларнинг баъзилари ҳақида маълумот бериб ўтамиз.
  Биринчи схема. Преднизолонни кунига 15-25 мг дан ичиш тавсия этилади ва бемор дорини ушбу дозада эрталаб 1 маҳал ичади. Дорининг дозаси ҳар 2-3 кунда 5 мг га ошириб борилади. Ижобий натижа, одатда, 2-6 ҳафтадан сўнг кўзга ташланади. Лекин дорининг кундалик дозаси тўла ремиссия кузатилгунга қадар ошириб борилиши керак. Ремиссия, одатда, дорининг кундалик дозаси 80-100 мг га етганда рўй беради. Бу, албатта, касаллик даражаси ва турига боғлиқ. Тўла ремиссия кузатилгандан сўнг дорининг дозаси қай тартибда оширилган бўлса, шу тартибда пасайтирилади. Тўла ремиссияга эришилгач, преднизолон 5-10 мг дан яна бир йил мобайнида кунора берилади ва кейин тўхтатилади. Баъзида дори тўхтатилгандан сўнг беморнинг аҳволи яна оғирлашади. Бундай пайтларда гормон яна тавсия этилади, бироқ аввалги ижобий натижа кузатилмаслиги мумкин.
  Иккинчи схема. Бу схемага биноан преднизолон катта доза, яъни 1 кг тана вазнига 1 мг дан берилади. Преднизолон ушбу дозада эрталаб 1 маҳал КУНОРА ичишга буюрилади (5-жадвал).

Tana vazni, kg	1 mahal ichiladigan kundalik dozasi, mg	Ichadigan kunlari
60	60	1-3-5-7-9-11-13-15
70	70	1-3-5-7-9-11-13-15
80	80	1 - 3 - 5 -7-9-11-13-15
90	90	1 - 3 - 5 -7-9-11-13-15
100	100	1 - 3 - 5 -7-9-11-13-15

  Преднизолон самараси 12-16 кундан сўнг билинади. Тўла ремиссия кузатилгач, дорининг дозаси ҳар куни 5-10 мг га ёки кунора 10-20 мг га пасайтириб борилади. Кундалик доза 10-20 мг га пасайтирилгач, уни шу миқдорда бир йил мобайнида кунора ичиш тавсия этилади. Аксарият ҳолларда преднизолонни 5-20 мг дан узоқ йиллар мобайнида кунора қабул қилишга тўғри келади. Дорини бу тартибда қабул қилиш унинг ножўя таъсирларини камайтиради ва буйракусти бези атрофиясининг олдини олади.
  Учинчи схема. Беморга дексаметазон 10 кун мобайнида 20 мг (4 табл.) дан ичиш буюрилади. Ушбу дозани эрталаб ҳар куни биратўла овқатдан сўнг ичилади. Одатда, ушбу схема билан 10 кун даволаш муолажасини ўтган беморда 3 ой ёки ундан ҳам кўп вақтга ремиссия рўй беради. Агар кўзланган натижага эришилмаса, дексаметазон 2 баробар юқори дозада, яъни 20 мг дан кунига 2 маҳал 10 кун мобайнида ичишга берилади. Дексаметазон миастенияни даволашда кам ишлатилади ёки преднизолон билан даволаш натижа бермаган ҳолларда қўлланилади.
     Гормонотерапиянинг ножўя таъсирлари ва уларни бартараф этиш. Кортикостероидларни узоқ вақт қабул қилганда тана вазни ошиши, гирсутизм, катаракта, гипергликемия, артериал гипертензия, гиперкортисизм, Кушинг синдроми, бактериал инфекцияларга мойиллик, ошқозон-ичак системасида яралар, остеопороз (айниқса, умуртқа поғонаси ва сон суякларида) кузатилиши мумкин.   Уларнинг ошқозон-ичак системасига ножўя таъсирларини бартараф этиш учун антацид дорилар – омепразол 20 мг дан 2 маҳал, остеопороз олдини олиш учун таркибида калций сақловчи дорилар, Д витамини, аёлларга эстрогенлар, постгормонал депрессияни бартараф этиш учун антидепрессантлар қабул қилиш буюрилади. Кортикостероидлар сил, ошқозон-ичак яралари, қандли диабетда тавсия этилмайди.
  Кортикостероидларни узоқ вақт истеъмол қилиб юрган бемор доимий равишда клиник ва лаборатор текширувлардан ўтказиб турилади. Агар дорининг ножўя таъсирлари яққол тус олса, уларнинг дозаси камайтириб тўхтатилади. Кортикостероидлар билан даволаш энг аввало касаллик ремиссиясига эришиш учун буюрилишини эсда тутиш лозим.
   В) Учинчи босқич – иммуносупрессорлар (цитостатиклар) билан даволаш.
  Кортикостероидлар билан даволаш самараси паст ёки уларнинг ножўя таъсирлари ва асоратлари кўп кузатилса, иммуносупрессорлар тавсия этилади. Бу дорилар аутоиммун жараёнларни сўндириш мақсадида кенг қўлланилади. Иммуносупрессорлар самараси жуда юқори бўлиб, улар орқали 80% ҳолатларда тўла ремиссияга эришиш мумкин. Бироқ уларнинг жигар ва буйракка токсик таъсири мавжудлиги ҳар доим эҳтиёткор бўлишни тақозо этади.
  Азатиоприн (имуран) миастенияда аутоиммун жараёнларни пасайтириш мақсадида тавсия этилади. Преднизолонга қараганда унинг ижобий таъсири паст, яъни 2-3 ойдан сўнг намоён бўлади. Азатиоприн монотерапия сифатида ёки кортикостероидлар билан биргаликда тавсия этилади. Агар даволовчи врач беморда кортикостероидларнинг ножўя таъсирини сеза бошласа, уларнинг дозасини камайтириб, қўшимча равишда азатиоприн тавсия этиши мумкин. Азатиопиринни 1-куни 1 табл. (50 мг) 1 маҳал, 2-куни
1 табл. 2 маҳал (100 мг), 3-кундан 1 табл. 3 маҳал (150 мг) узоқ вақт мобайнида ичиш буюрилади. Заруратга қараб дорининг кундалик дозасини 250 мг га етказиш мумкин. Дорини қанча муддатга тавсия этиш индивидуал тарзда ҳал қилинади. Азатиопирин бир неча ойлар ва йиллар мобайнида ичилади.
  Кортикостероидларга қараганда азатиопириннинг ножўя таъсирлари кам бўлиб, улар кўнгил айниш, қусиш, иштаҳа пасайиши ва диарея билан намоён бўлади. Азатиопиринни узоқ муддат қабул қилиш токсик гепатитни юзага келтириши мумкинлигини ҳам эсда тутиш лозим. Катта дозада (10 мг/кг) қабул қилганда эса суяк илиги функциясини сусайтиради, лейкопения ва тромбоцитопения чақиради. Бу дорини қабул қилиб юрган беморда гематологик текширувлар ўтказиб, жигар фаолияти ўрганиб турилади, лейкоцитлар ва тромбоцитлар сони пасайиб кетишига йўл қўйилмайди.
  Ўтказилган ўткир ёки сурункали гепатитлар азатиопиринни тавсия этишга монелик қила олмайди, аксинча, у аутоиммун этиологияли гепатитларни даволашда ҳам қўлланилади. Азатиопирин лейкопения билан намоён бўлувчи касалликлар, жигар фаолияти етишмовчилиги, ҳомиладорлик ва лактация даврида тавсия этилмайди. Бу дори 50 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади.
  Циклоспорин (сандиммун) ҳам миастениянинг оғир турларида муваффақиятли қўллаб келинмоқда. Циклоспорин бошқа иммуносупрессорларга қараганда кучли таъсирга эга. Шу боис бу дори миастениянинг тимома билан биргаликда намоён бўладиган оғир турида ҳам, кортикостероидларга боғланиб қолган беморларни даволашда ҳам жуда самаралидир. Циклоспорин дастлаб 1 кг тана вазнига кунига 3 мг дан ичилади. Агар дорининг токсик таъсири кузатилмаса, унинг миқдори 1 кг тана вазнига 5 мг га оширилади. Демак, беморнинг тана вазни 60 кг бўлса, дорининг кундалик дозаси 300 мг га тенг. Кундалик дозаси 2 га бўлиб берилади. Даволаш самараси 1-2 ойдан сўнг сезила бошлайди ва 3-4 ойда яққол намоён бўлади. Тўла ремиссияга эришилгач, унинг дозаси пасайтириб борилади ва минимал дозада яна бир неча ой берилади. Циклоспорин 50 мг ёки 100 мг ли капсула ҳамда 1 мл (50 мг) ва 5 мл (650 мг) ампулаларда ишлаб чиқарилади.
  Циклоспориннинг нефротоксик ва гепатотоксик таъсири юқори. Унинг ножўя таъсирлари – артериал гипертензия, подагра, тремор, милклар гиперплазияси, гипертрихоз бўлиб, дорининг дозасини камайтирганда ўтиб кетади.
  Циклофосфан ҳам миастения, айниқса, унинг тимома билан намоён бўлувчи турларини даволашда ишлатилади. Бироқ у азатиопирин ва циклоспоринга қараганда кам қўлланилади. Циклофосфан 200 мг дан ҳар куни (5 кун мобайнида) ёки 400 мг дан кунора венага ёки м/и га қилинади. Дори стационар шароитда қўлланилади. Кейинчалик 50 мг дан (1 табл.) кунига 2-3 маҳал бир неча ой мобайнида ичилади. Дорини қанча вақт истеъмол қилиш индивидуал тарзда белгиланади. Циклофосфан анемиянинг оғир турларида, юрак, жигар ва буйрак етишмовчиликларида тавсия этилмайди.

  Эслатма. АХЭД асоссиз равишда тўхтатилиши мумкин эмас. Иммуносупрессорларни АХЭД ва кортикостероидлар билан биргаликда т