НАСЛИЙ СПИНАЛ АМИОТРОФИЯЛАР

Спинал амиотрофиялар – орқа миянинг олдинги шохи ҳаракат нейронлари дегенерацияси билан кечувчи наслий касалликлар. Спинал амиотро­фиялар КХТ-10 да G12 рубрикасида "Спинал мускуллар атрофияси ва ёндош синдромлар" номи билан келтирилган.

Таснифи. Нерв-мускул касалликлари бўйича Халқаро экспертлар гуруҳи тавсиясига биноан спинал амиотрофияларнинг қуйидаги клиник турлари фарқланади.

 Спинал амиотрофияларнинг клиник турлари

А) Болалик ва ўсмирлик ёшида бошланувчи спинал амиотрофиялар

• 1-типдаги болалар спинал амиотрофияси (Вердниг-Гоффман спинал амиотрофияси)
• 2-типдаги болалар спинал амиотрофияси (оралиқ вариант)
• 3-типдаги ювенил спинал амиотрофия (Кугельберг-Веландер касаллиги)
• Фацио-Лонде болалар бульбоспинал амиотрофияси (зўрайиб борувчи болалар бульбар фалажлиги)
• Клиник таснифга кирмаган типлар

Б) Катта ёшда бошланувчи спинал амиотрофиялар

• Кеннеди бульбоспинал амиотрофияси
• Спинал амиотрофиянинг дистал тури
• Клиник таснифга кирмаган типлар

БОЛАЛИК ВА ЎСМИРЛИК ДАВРИДА БОШЛАНУВЧИ НАСЛИЙ СПИНАЛ АМИОТРОФИЯЛАР

Тарихи. Спинал амиотрофия дастлаб 1891 йили G. Werdnig томонидан ёзилган. У болаларда симметрик ва диффуз тарзда учрайдиган мускуллар атрофиясини кузатди ва бу атрофиялар орқа миянинг олдинги шохчалари зарарланиши билан боғлиқ бўлиши мумкин, деган фикрга келди. 1892 йи­ли J. Hoffman ушбу касалликни алоҳида нозология сифатида ажратди. 1893 йили иккала олим ўз кузатувлари асосида мускулларнинг диффуз атрофияга учраши орқа миянинг олдинги шохчалари мотор ҳужайралари дегенерацияси билан боғлиқ деган фикрни илгари суришди. Улар бу касалликни "Бо­лаларда учрайдиган спинал мускуллар атрофияси" деб аташди ва тўхтовсиз зўрайиб боришини таъкидлаб ўтишди.

1956 йили Е. Kugelberg ва L. Welander спинал амиотрофияларнинг бироз кечроқ бошланадиган янги нозологик турини ажратишди ва уни "Ўсмирлик даврида бошланадиган спинал мускуллар атрофияси" деб аташди. Улар бу касалликнинг болалар спинал амиотрофиясига қараганда бироз енгил кечишини ҳам кўрсатиб ўтишди.

Кейинчалик мутахассислар клиник симптомларнинг бошланиш даври, касалликнинг кечиши ва оғирлик даражасига қараб болалик ва ўсмирлик ёшида бошланадиган спинал амиотрофияларнинг 3 типини ажратишди.

1-тип – Вердниг-Гоффман спинал амиотрофияси.

2-тип – Спинал амиотрофиянинг оралиқ варианти.

3-тип – Кугельберг-Веландер касаллиги ёки ювенил спинал амиотрофия.

Этиологияси. Болалик ва ўсмирлик даврида бошланадиган спинал амиотрофиялар аутосом-рецессив типда наслдан-наслга ўтади. Ушбу 3 та типга кирувчи спинал амиотрофиялар гени 5q11.2–13.3 хромосомада жойлашган. Бу эса битта геннинг турли хил мутациялари мавжудлигидан далолат беради.

Патоморфологияси. Барча спинал амиотрофияларда орқа миянинг олдинги шохи ҳужайралари ва олдинги илдизчаларида дегенерациялар кузатилади. Вердниг-Гоффман амиотрофиясида эса қўшимча равишда краниал нервлар (V, VI, VII, IX, X, XI, XII нервлар) ядролари ҳам дегенерацияга учрайди. Скелет мускулларини ёруғлик микроскопияси орқали текширганда 1- ва 2-тип толалар атрофияси аниқланади. Электрон микроскопияда миофибрилланинг диффуз емирилиши, саркоплазматик тўр фрагментацияси ва миоцитлар ядроси кичрайиши аниқланади.

БОЛАЛАР СПИНАЛ АМИОТРОФИЯСИНИНГ 1-ТИПИ (ВЕРДНИГ-ГОФФМАН КАСАЛЛИГИ)

Этиологияси. Аутосом-рецессив типда наслдан-наслга узатилади. Унинг белгилари пренатал даврда ёки бола 6 ойга тўлгунга қадар пайдо бўла бошлайди.

Клиникаси. Бола онанинг қорнидалиги пайтидаёқ суст ривожланади ва кеч қимирлай бошлайди. Бундай бола, одатда, йиғламай туғилади ва ўта нимжон бўлади. Чақалоқнинг барча мускулларида гипотония аниқланади, орадан бир-икки ой ўтмасдан мускулларда атрофиялар ривожланади. Атрофияга учраётган мускулларда фибрилляция ва фасцикуляциялар кузатилади.

Атрофиялар, асосан, спинал мускуллар ва қўл-оёқларнинг проксимал мускулларида пайдо бўлади ва кейинчалик тананинг барча мускулларини қамраб олади. Атрофиянинг тўла атония билан намоён бўлиши "шалпайган бола" деб аталмиш синдромни юзага келтиради. Бундай болани деярли қўлда ушлаб туриб бўлмайди: унинг боши, қўллари ва оёқлари осилиб ётади, ҳатто боланинг гавдасини ёйсимон букиш ҳам мумкин. Болани ерга орқаси билан ётқизиб қўйса, у деярли қимирламайди, иккала оёғи ёзилган ҳолатда ташқарига қайрилиб ётади. Унинг кўзлари қимирлаши мумкин, холос. Агар боланинг спинал мускулларига диққат билан назар солинса, уларда фибрил­ляция ва фасцикуляцияларни кузатиш мумкин. Фибрилляция ва фасцикуля­циялар мускуллар тўла атрофияга учраб бўлгач йўқолади. Пай рефлекслари умуман чақирилмайди. Қовурғалараро мускуллар атрофияси сабабли кўкрак қафаси кичраяди ва унда деформация ривожланади. Умуртқа поғонасида кучли кифоз аниқланади.

Бола деярли ўтира олмайди. Агар касаллик белгилари бироз кеч, яъни бо­ла 3 ойга тўлгандан сўнг бошланса, у гавдасини тутиб ўтириши мумкин. Аммо бола тик туриб эркин қадам ташлай олмайди.

V ва VII нервлар ядроси дегенерацияси сабабли чайнов ва мимик мускул-ларда ҳам фалажлик белгилари вужудга келади. Бола эмаётганда тез чарчаб қолади ва тўхтаб-тўхтаб эмади. Бола эмган сутини юта олмай қалқиб кета­ди (дисфагия), йиғласа овози чиқмайди (дисфония), танглай ва ютқум реф-лекслари деярли чақирилмайди. Ушбу бульбар симптомлар IX, X, XI нервлар ядролари дегенерацияси сабабли юзага келади. Бульбар рефлекслар сўниши оқибатида болада йўталиш ва қусиш рефлекслари ҳам издан чиқади. Бу­нинг натижасида ўзи ожиз бўлган болада респиратор инфекциялар тез-тез пайдо бўлади ва аспирацион зотилжам ривожланади. Бундай болани жу­да эҳтиёткорлик билан эмизиш зарур. Чунки сутнинг нафас йўлларига кетиб қолиши сабабли эмаётган бола ўлиб қолиши ҳам мумкин.

Кўзни ҳаракатлантирувчи нервлар зарарланмайди. Когнитив функциялар бузилмайди. Мияча зарарланиши белгилари аниқланмайди. Сезги бузилишлари кузатилмайди. Тос аъзолари функцияси ҳам сақланиб қолади.

Лаборатор ва инструментал текширувлар. Қонда КФК миқдори нормада ёки бироз ошган бўлади. ЭНМГ текширувида периферик ҳаракат аксонлари бўйлаб импульслар ўтказиш тезлиги ўзгармайди. ЭМГ текширувида эса орқа миянинг олдинги шохи зарарланиши белгилари аниқланади (7.1-расм).

7.1-расм. Вердниг-Гоффман спинал амиотрофиясида электромиограмма. Қўлнинг икки бошли мускулидан (m.biceps brachii) тери электродлари орқали ёзилган.

Ташхис қўйиш алгоритми

• Аутосом-рецессив типда наслга узатилиши.
• Пренатал даврда ёки бола 6 ойга тўлгунга қадар бошланиши.
• "Шалпайган бола" синдроми.
• Атрофияларнинг симметрик тарзда намоён бўлиши.
• Жисмоний ривожланишдан орқада қолиши.
• Скелет мускуллари биоптатида атрофия ва гипертрофияга учраган мускул толалари аниқланиши.
• ЭНМГ да орқа миянинг олдинги шохлари ядролари зарарланиши белгилари.
• Тез ривожланиб ва зўрайиб бориши.

Қиёсий ташхис. Қиёсий ташхис, биринчи навбатда, миотубуляр миопа­тия, марказий стержен касаллиги, неонатал миастения, туғма миодистрофия ва метаболик миопатиялар билан ўтказилади.

Кечиши ва прогноз. Касаллик бетўхтов равишда зўрайиб боради ва бо­ла 2 йил умр кўради. Респиратор инфекциялар, яъни зотилжам бола ўлимига бевосита сабабчи бўлади.

БОЛАЛАР СПИНАЛ АМИОТРОФИЯСИНИНГ 2-ТИПИ

(ОРАЛИҚ ВАРИАНТ)

Клиникаси. Касаллик белгилари бола ҳаётининг дастлабки 6–18 ойлигида пайдо бўла бошлайди. Мускуллар атрофиясининг яққол клиник белгилари бола 14–24 ойга етгунча шаклланади. Дастлаб гавданинг барча скелет мус­кулларида ҳолсизлик ва гипотония ривожланади. Бола тўла бўлса, мускулларда бошланаётган атрофиялар кўзга ташланмаслиги мумкин. Атрофиялар дастлаб спинал ва проксимал мускулларда пайдо бўлиб, кейинчалик дистал мускулларга ўтади. Атрофиялар симметрик тарзда намоён бўлади. Атрофия га учраётган мускулларда диффуз тарзда фибрилляр ва фасцикуляр тебранишлар кузатилади. Бундай ҳолларда болдир мускуллари псевдогипертофиясига эътибор қаратиш лозим. Дюшен миопатиясини эслатувчи бу симптом аксарият болаларда ривожланади. Спинал амиотрофиянинг 1-типидан фарқли ўлароқ, краниал нервлар зарарланмайди.

Бола ўта нимжон бўлади, ҳаракатлари суст ва тез чарчаб қолади. Уни ечинтирса, тез совқотади ва бутун танасида цианотик белгилар пайдо бўлади. Кўкимтир вена томирлари тери орқали яққол кўзга ташланади. Бола қўлларини олдинга чўзса, унда тремор кузатилади. Бола ўз ўрнида ўтира олади, бироқ ҳар доим ҳам тик туриб, мустақил равишда юра олмайди. Агар унга ёрдам берса, қадам ташлаб юриши мумкин. Оёқ панжаси осилиб қолади ва кўп ҳолларда eqvina varus шаклини олади. Тоссон мускуллари атрофияси ва атонияси сабабли оёқ тоссон бўғимида кўп чиқади. Пай рефлекслари пасаяди ва бола 2 ёшга етмасдан бутунлай сўнади. Спинал ва қовурғалараро мускуллар атрофияси сабабли кўкрак қафаси деформацияга учрайди. Бо­ла 2–3 ёшга етмасдан умуртқа поғонаси қийшайиб, унда кучли кифосколиоз ривожланади.

Ташхис қўйиш алгоритми

• Аутосом-рецессив типда наслга узатилиши.
• Боланинг ёши 6–18 ой бўлган даврларда бошланиши.
• Спинал ва проксимал мускуллар зарарланиши.
• Мускулларда фибрилляр ва фасцикуляр тебранишлар.
• Мускуллар биоптатида толалар атрофияси ва гипертрофияси.
• ЭМГ – орқа миянинг олдинги шохи зарарланиши белгилари.
• Касалликнинг тўхтовсиз зўрайиб бориши.
• Краниал нервлар зарарланмаслиги.

Қиёсий ташхис. Қиёсий ташхис Вердниг-Гоффман спинал амиотрофияси, Дюшен миопатияси ва шунга ўхшаш кичик ёшда бошланувчи турли этиологияли миопатиялар билан ўтказилади.

Кечиши ва прогноз. Касаллик тўхтовсиз зўрайиб боради. Бола 3–4 ёш­гача яшайди. Ўлимнинг бевосита сабаби – зотилжам.

БОЛАЛАР СПИНАЛ АМИОТРОФИЯСИНИНГ

3-ТИПИ (КУГЕЛЬБЕРГ-ВЕЛАНДЕР КАСАЛЛИГИ)

Клиникаси. Касаллик 5–17 ёшларда бошланади. Унинг дастлабки кли­ник белгиси худди бошқа спинал амиотрофиялардаги каби мускуллар ҳолсизлигидир. Мускуллар ҳолсизлиги дастлаб спинал ва проксимал мускулларда пайдо бўлади. Бундай болалар ўз тенгдошлари билан чопқиллаб ўйнай олмайди, тез-тез йиқиладиган бўлади, баланд жойларга чиқа олмайди ва тез чарчаб қолади. Бора-бора бола ўрнидан ҳам қийналиб турадиган бўлади. Одатда, мана шу даврда боланинг ота-онаси хавотирга тушиб, уни докторга олиб боради. Вақт ўтиб боланинг спинал ва тос-сон мускуллари оза бошлайди. Атрофиялар симметрик тарзда жойлашади. Атрофиялар пайдо бўлишидан анча илгари мускулларда фибрилляр ва фасцикуляр тебранишлар вуёжудга келади. Фибрилляция ва фасцикуляцияларнинг қаерда пайдо бўлишига қараб, атрофиялар қайси мускулларда ривожланишини олдиндан билиб олиш мумкин. Касалликнинг сўнгги босқичларида қўлнинг проксимал мускуллари атрофияга учрайди. Демак, анча вақтгача қўллардаги ҳаракат сақланиб қолади. Аммо касалликнинг дастлабки босқичидаёқ қўлларда ҳам мускулларнинг диффуз гипотониясини кузатиш мумкин. Сўнгги босқичларда аксарият беморларда болдир мускуллари псевдогипертрофияси ривожланади.

Пай рефлекслари сўна бошлайди ва кейинчалик бутунлай йўқолади. Бора-бора сколиоз, кўкрак қафаси деформацияси ва оёқ бўғимлари контрактураси ривожланади. Бу патологик ўзгаришларнинг асосий сабаби – скелет мускулларининг диффуз атрофиясидир.

Қонда КФК миқдори ошади, ЭМГ орқа миянинг олдинги шохи зарарланишини кўрсатади. Периферик нейронлар бўйлаб импульс ўтказиш тезлиги ўзгармайди. Мускул биоптати ёруғлик микроскопида кўрилса, нормал мускул толалари сони камайганлиги ва мускул толалари атрофияси, шунингдек, баъзи мускул толаларининг гипертрофияси аниқланади.

Ташхис қўйиш алгоритми

• Аутосом-рецессив типда наслга узатилиши.
• Касаллик белгилари 5–17 ёшларда бошланиши.
• Аввал тос-сон, сўнгра қўлларнинг проксимал мускулларида атрофия.
• Кўп ҳолларда болдир мускуллари псевдогипертрофияси.
• Озаётган мускулларда фибрилляр ва фасцикуляр тебранишлар.
• ЭМГ да фибрилляция ва фасцикуляциялар аниқланиши.
• Когнитив бузилишлар бўлмаслиги.
• Енгил кечиши.

Қиёсий ташхис. Қиёсий ташхис авваламбор Дюшен ва Эрб миопатиялари, миотубуляр миопатия, марказий стержен касаллиги билан ўтказилади.

Кечиши ва прогноз. Бошқа спинал амиотрофияларга қараганда нисбатан енгил кечади. Бемор бир неча йилгача ногиронлик даражасига тушмай яшайди.

КЕЧ  БОШЛАНУВЧИ  СПИНАЛ  АМИОТРОФИЯЛАР (КЕННЕДИ БУЛЬБОСПИНАЛ  АМИОТРОФИЯСИ)

Этиологияси. Х-хромосомага бириккан типда наслга узатилади. Патоло­гик ген Xq13 хромосомада жойлашган. Ушбу касаллик 40–60 ёшларда бошланади. 1968 йили W. Kennedy томонидан алоҳида касаллик сифатида ажратилган.

Патоморфологияси. Дегенератив ўзгаришлар бульбар нервлар ядроси ва орқа миянинг олдинги шохи ҳужайраларида кузатилади. Скелет мускуллари биоптатида нормал толалар сони камайиб, атрофия ва гипертрофияга учраган мускул толалари кўплиги аниқланади.

Клиникаси. Асосий клиник белгилари – мускуллар кучсизлиги, атрофия ва бульбар симптомлар. Дастлаб қўлларнинг проксимал гуруҳ мускулларида ҳолсизлик, фибрилляр ва фасцикуляр тебранишлар бошланади. Кейинчалик уларда атрофиялар пайдо бўлади, бицепс ва трицепс рефлекслар сўна бошлайди. Касаллик ривожланган сайин бульбар симптомлар, яъни дисфагия, дисфония, дизартрия, тилда фибрилляция ва атрофиялар вужудга келади. Тос-сон мускуллари касалликнинг сўнгги босқичларида фалажланиб, атрофияга учрайди. Беморнинг ўтириб-туриши ва юриши худди миопатияларни эслатади: у қийналиб ўрнидан туради, зинапоядан зўрға кўтарилади ва "ўрдак" юриш пайдо бўлади. Кўп учрайдиган ва ўта хос белгилардан бири – болдир мускуллари псевдогипертрофияси. Аксарият беморларда гине­комастия ривожланади. Электрон микроскопияда миофибриллалар емирилиши, миоцитлар ядроларининг бир жойга тўпланиб қолиши, саркоплазматик тўр фрагментацияси аниқланади.

Ташхис қўйиш алгоритми

• Х-хромосомага бириккан типда наслдан-наслга ўтиши.
• Фақат 40–60 ёшдаги эркаклар касалланиши.
• Аввал қўллар, кейинчалик оёқларнинг проксимал мускулларида симметрик атрофиялар аниқланиши.
• Болдир мускуллари псевдогипертрофияси.
• Бульбар симптомлар – дисфагия, дисфония, дизартрия, тилда атро­фия ва фибрилляциялар.
• Гинекомастия, интенсион тремор.
• Когнитив бузилишлар кузатилмаслиги.
• Скелет мускуллари биоптатида атрофия ва гипертрофияга учраган толалар борлиги.
• Қонда КФК миқдори ошиши.
• ЭНМГ – периферик спинал мотонейронлар дегенерацияси.
• Енгил кечиши.

Қиёсий ташхис. Ён амиотрофик склероз, сирингомиелия, бошқа спинал амиотрофиялар, краниоспинал ўсмалар, Ландузи-Дежерин миопатияси билан қиёсий ташхис ўтказилади.

Кечиши ва прогноз. Енгил кечади ва бирмунча йиллар мобайнида ҳаракат фаолияти сақланиб қолади.

АРАН-ДЮШЕН  СПИНАЛ  АМИОТРОФИЯСИ

Аран-Дюшен спинал амиотрофияси катта ёшдагилар, яъни 40-60 ёшларда бошланади. Унинг дастлабки симптомлари – қўл панжалари мускуллари атрофияси. Атрофиялар тенар ва гипотенарда яққол кўзга ташланади. Атрофик жараён бир неча йиллардан сўнг қўл ва оёқларнинг проксимал мускулларига тарқалади. Қўл панжаси эса маймун панжасига ўхшаб қолади. Баъзида атрофик жараён тил ва ютқум мускулларига тарқайди. Касаллик жуда суст кечади ёки маълум бир босқичга бориб тўхтаб қолади. Ҳозирда бу касалликка алоҳида нозология сифатида қаралмайди.

Профессор Зарифбой Ибодуллаев