НЕВРОГЕИ ҚОВУҚ СИНДРОМИ

Нерв системаси зарарланиши сабабли қовуқнинг сийдик тўплаш ва чиқариш фаолияти бузилишига невроген қовуқ синдроми деб айтилади. Физиологик нуқтаи назардан олганда сийиш қовуқни ихтиёрий бўшатиш демакдир. Нерв системасининг қайси соҳаси зарарланишидан қатъи назар, агар у қовуқ функциясининг бузилиши билан намоён бўлса, "невроген қовуқ синдроми" атамаси қўлланилади. Демак, невроген қовуқ синдроми – бир қанча неврологик касалликларнинг клиник синдроми сифатида намоён бўлувчи йиғма атама.

Анатомо-физиологик маълумотлар. Қовуқда сийдик тўпланиши ва чиқарилиши фаолиятининг бузилишларини ўрганиш учун қовуқнинг тузилиши ва иннервацияси билан қисқача танишиб чиқамиз (16.2-расм).

Қовуқ (сийдик пуфаги) кичик чаноқ бўшлиғида жойлашган. Қовуқ девори мускуллари турли йўналишларда бир-бирига чирмашиб кетган силлиқ мускул толаларидан иборат. Бу мускуллар m. detrusor vesicae, яъни сийдик ҳайдаб чиқарувчи мускуллар деб аталади (юн. detrudo – итариб чиқармоқ, ҳайдаб чиқармоқ). Қовуқ туби учбурчаксимон тузилишга эга бўлиб, қовуқ бўйинчасига ўтиб кетади. Қовуқ бўйинчаси айланасимон мускуллардан ташкил топган. Сийдик чиқариш найининг (уретра) бошланғич қисмида m.sphincter internus, пастки қисмида m.sphincter externus жойлашган. Сфинктерлар сийдикнинг қовуқдан чиқиб кетишига йўл қўймайди. Қовуқдан сийдик ҳайдаб чиқарилиши детрузор мускуллар қисқариши ва сфинктерлар очилиши ҳисобига рўй беради. Аксинча детрузор мускуллар бўшашса, ички сфинктер қисқариб, қовуқ ёпилиб туради.

16.2-расм. Қовуқ функциясини таъминловчи тузилмалар.

Қовуқ иерархик бошқарув аппаратига эга бўлиб, у қуйидаги қисмлардан иборат:

1. Периферик – қовуқнинг интрамурал нерв толалари, нерв чигаллари, паравертебрал симпатик ганглиялар, соматик (ҳаракат) ва соматосенсор (сезги) нерв толалари;
2. Спинал – орқа миянинг люмбосакрал қисмида жойлашган вегетатив, соматик ва соматосенсор марказлар;
3. Мия устуни – Варолий кўпригида жойлашган Баррингтон маркази;
4. Мезенцефал ва диэнцефал соҳалар – ўрта миянинг преоптик соҳаси, гипоталамик ядролар;
5. Бош мия катта ярим шарлари пўстлоғи – парацентрал бўлакча (олдинги ва орқа марказий пушталарнинг устки медиал юзаси), ўрта пешона пуштаси.

Орқа мияда жойлашган парасимпатик, симпатик ва соматик (ҳаракат) марказлар қовуқ иннервациясини бевосита таъминлаб беради.

Парасимпатик иннервация. Қовуқни иннервация қилувчи эфферент парасимпатик толалар S_2–4 сегментларнинг ён шохчаларидан бошланиб, олдинги спинал илдизчалар таркибида думғаза каналига (canalis sacralis) тушади. Улар думғаза каналининг ён тешикларидан чиқиб, чаноқ аъзолари нервлари (nn. pelvici ва nn. splanchnici pelvini) таркибида сийдик ҳайдаб чиқарувчи мушакларга (m. detrusor vesicae) боради. Бу нервлар қўзғалса, детрузор қисқаради. Детрузор қисқарса, ички сфинктер бўшашади ва қовуқдан сийдик ҳайдаб чиқарилади.

Симпатик иннервация. Қовуқни иннервация қилувчи афферент симпатик толалар L_1–3 сегментларнинг ён шохчаларидан бошланади. Улар олдинги спинал илдизчалар таркибида паравертебрал симпатик устун ганглияларига етиб боради. Булар преганглионар симпатик толалар ҳисобланади. Симпатик ганглиялардан бошланган постганглионар симпатик толалар аорта бифуркацияси соҳасида жойлашган пастки тутқич тугунига (gangl. mesentericum inferius) етиб келади. Бу ердан бошланган қориности нервлари (nn. hypogastric) қовуқ деворининг ички силлиқ мускулларини иннервация қилади. Симпатик не­рвлар қўзғалиши қовуқнинг ички сфинктерини қисқартиради, детрузорни бўшаштиради, яъни сийдик чиқиб кетишига тўсиқ пайдо бўлади.

Соматик (ҳаракат) иннервация. Қовуқнинг соматик иннервациясини таъминлаб берувчи ҳаракат нейронлари S_2–4 сегментларнинг олдинги шохчаларида жойлашган. Ундан бошланган ҳаракат нейронлари тармоқларидан оралиқ нерв (n. perineus) ва жинсий нерв (n. pudendus) ҳосил бўлади. Оралиқ нерв толалари чаноқ туби мускулларини, жинсий нерв толалари қовуқнинг ташқи сфинктерини (m.sphincter externus) иннервация қилади.

Соматосенсор иннервация. Қовуқ сийдикка тўла бошлаганида пайдо бўладиган сенсор импульслар чаноқ нервларининг афферент толалари орқали S_2–4 сегментларига етиб келади. Бу ердан сигналлар орқа миянинг ён ва орқа устунлари бўйлаб бош мияга йўналади. Бу сигналларни орқа марказий пуштанинг устки медиал юзаси қабул қилиб олади.

Қовуқ фаолияти супраспинал марказлар орқали назорат қилиб ва бошқариб турилади. Хусусан, Варолий кўпригида жойлашган Баррингтон маркази, бош миянинг олдинги марказий пуштаси, ўрта пешона пуштаси қовуқ фаолиятини назорат қилади ва бошқариб туради.

Сийиш физиологияси. Қовуққа ҳар соатда ўртача 50 мл сийдик тўпланади. Йиғилаётган сийдикнинг қовуқдан чиқиб кетмаслиги спинал симпатик ва супраспинал марказлар ҳисобига таъминланади. Қовуқдаги сийдик миқдори 350–400 мл га етганда сийишга қистов пайдо бўлади, яъни сийиш рефлекси изга тушади. Афферент сигналлар марказга интилувчи спинал йўллар орқали Варолий кўпригида жойлашган Баррингтон марказига боради. Баррингтон маркази – мия устунининг ретикуляр формациясида жойлашган сийиш марказидир. Бу ердан спинал марказларга сийишни стимуляция қилувчи эфферент импульслар узатилади. Агар ушбу импульслар бош мия катта ярим шарлари пўстлоғи томонидан сўндирилмаса, сийиш рўй беради. Бу ҳолат, кўпинча ёш болаларда кузатилади. Бола улғайган сайин, яъни 2,5–3 ёшлардан сўнг сийиш жараёнини пўстлоқ ўз назоратига ола бошлайди. Биз онгли равишда сийишни тўхтатиб туришимиз, давом эттиришимиз ёки қистов бўлмаса ҳам сийиб келишимиз мумкин. Демак, сийиш онгли тарзда бошқариладиган ихтиёрий фаолият ҳисобланади. Бу фаолият нерв системасининг бир қатор касалликларида бузилади.

Этиологияси. Невроген қовуқ синдроми кўп этиологияли патологик ҳолатдир. Марказий, периферик ҳамда вегетатив нерв системаларининг тур­ли соҳалари патологиясида невроген қовуқ синдроми ривожланади.

Невроген қовуқ синдромининг асосий сабаблари ҳақида тўхталиб ўтамиз.

Периферик вегетатив етишмовчилик – турли касалликларда қовуқни иннервация қилувчи вегетатив йўллар зарарланиши сабабли ривожланадиган невропатиялар. Масалан, диабетик, инфекцион-токсик, идиопатик вегетатив невропатиялар ва ҳ.к.

Спинал касалликлар – миелит, интрамедулляр ўсма, от думи ўсмаси, спинал инсульт ва жароҳатлар, тарқоқ склероз, tabes dorsalis, спинал аномалиялар, орқа мияни сиқиб қўювчи диск чурраси ва шу каби бошқа спинал патологиялар. Орқа мия касалликларида невроген қовуқ синдроми кўп учрашини эсда тутиш лозим.

Диэнцефал ва мезенцефал соҳалар касалликлари – энцефалит, ўсма, артериовеноз мальформация, нейроэндокрин касалликлар, травматик жароҳатлар.

Бош мия катта ярим шарлари пўстлоғи ва пўстлоғости тузилмалари касалликлари – парацентрал соҳа ўсмаси ва жароҳатлари, олдинги бириктирувчи артерия аневризмаси, диффуз кечувчи кортикал атрофиялар (Алсхаймер касаллиги, Пик касаллиги, сенил деменция, олигофрения), Паркинсонизм, психоорганик синдромлар, эпилептик хуружлар, токсик ва метаболик энцефалопатиялар, оғир гидроцефалия, икки томонлама инсультлар ва ҳ.к.

Клиникаси. Қовуқда сийдик тўпланиши ва чиқарилишининг турли хил бузилишлари мавжуд. Уларнинг қай тарзда намоён бўлиши патологик жараённинг қайси соҳада жойлашганлигига кўп жиҳатдан боғлиқ. Тўсатдан пайдо бўлган спинал патологияларда (спинал инсульт, травма, ўткир ми­елит) орқа миянинг қайси соҳаси зарарланишидан қатъи назар, сийдик тутилиши ривожланади. Спинал шок (диашиз) вужудга келиши билан кечадиган ушбу ургент ҳолатда мускуллар атонияси, арефлексия ва анесте­зия ҳам кузатилади. Сийдик тутилиши бош мия зарарланишларида ҳам учрайди. Парацентрал соҳа ўсмаси ёки травматик жароҳатларда эса сий­дик тутилиши ва оёқларда спастик парапарез пайдо бўлади. Бу ҳолат худди орқа мия кўкрак сегментларининг кўндаланг зарарланишини эслатади.

Сийдик тутилиши орқа миянинг бўйин ва кўкрак соҳалари кўндаланг зарарланишида ҳар доим учрайди. Бу ҳолат сийишнинг марказий типда бузилиши деб аталади. Чунки сийишни рефлектор тарзда бевосита амалга оширувчи спинал ва церебрал марказлар орасида икки томонлама алоқа бутунлай узилади. Натижада сийишни марказ томондан бошқариш издан чиқади ва қовуқда сийдик тўпланиб қолади. Бундай беморда сийишга қистов пайдо бўлмайди, қовуқ сийдикка тўлганини сезмайди, ихтиёрий тарзда сия олмайди, сийдириш учун қўйилган катетерни ҳам сезмайди. Қовуқ сийдикка тўлган сайин у катталаша боради ва сфинктерлар очила бошлайди. Бунинг натижасида сийдик кам-камдан ташқарига томчилаб чиқиб туради. Бу ҳолат пародоксал ишурия (ischuria parodoxa) деб аталади. Агар беморни катетер ёрдамида сийдирмаса, қовуқ жуда катталашиб кетади ва киндиккача боради. Бундай бемор бирданига сийиб юбориши ҳам мумкин, яъ­ни сийиш автоном тарзда ишга тушади. Аммо шунда ҳам қовуқ тўла бўшамайди.

Вегетатив спинал ва церебрал марказларни бир-бирига ўзаро боғловчи орқа мия йўллари қисман зарарланса, сийишга императив қистовлар пайдо бўлади. Бундай беморда қовуқ сийдикка тўлиб улгурмасдан сийишга қистов пайдо бўлади. Сийишга бўлган қистовни бемор ихтиёрий тарзда ушлаб тура олмайди. У, албатта, қовуқни бўшатишга мажбур. Шунинг учун ҳам бу ҳолат "сийишга императив қистов" деб юритилади. Гўёки қовуқ "мени тезроқ бўшат" деб ўз эгасига буйруқ бераяпти. Бундай беморда қовуқдаги сийдик миқдори 100–200 мл га етмасдан сийиш қистови тутаверади. Агар соғлом одам бир кунда ўртача 6 маротаба сийишга қатнаса, бу бемор кунига 10–20 маротаба қатнайди. Қовуқнинг рефлектор фаоллиги ошиб кетганлигини кўрсатадиган бу ҳолат, гиперрефлектор қовуқ синдроми номини олган.

Қовуқнинг сийдикка тўпланишига нисбатан реакциясига қараб, қуйидаги физиологик ва патологик ҳолатлар фарқланади.

1. Норморефлектор қовуқ – қовуқдаги сийдик миқдори 200–400 мл га етганда сийиш рефлекси юзага келадиган ҳолат. Соғлом одамлар учун хос.
2. Гиперрефлектор қовуқ – қовуқдаги сийдик миқдори 100–200 мл га етмасдан сийиш рефлекси юзага келаверадиган ҳолат. Бу ҳолат спинал ва церебрал марказларни ўзаро бир-бирига боғловчи йўллар зарарланганда кузатилади. Масалан, орқа миянинг бўйин ва кўкрак сегментлари зарарланганда (интрамедуляр ўсма, тарқоқ склероз ва ҳ.к.) сийишга тез-тез қистовлар юзага келади.
3. Гипорефлектор қовуқ – қовуқдаги сийдик миқдори 400 мл дан ошиб кет­са ҳам сийиш рефлекси пайдо бўлмайдиган ҳолат. Бу ҳолат детрузорни иннервация қилувчи парасимпатик спинал марказлар (S₂–S₄), от думи, чаноқ нервлари ва чигаллари зарарланганда кузатилади. ПВЕ билан намоён бўладиган турли наслий касалликлар ҳам гипорефлектор қовуқ синдромини юза­га келтиради. Бу ҳолат қандли диабетнинг оғир турида ҳам ривожлана­ди. Демак, сийдикни қовуқдан ҳайдаб чиқарувчи детрузор мускулларининг қисқариш фаолияти издан чиқса, гипорефлектор қовуқ синдроми кучаяди. Детрузорнинг гипотонияси сабабли бундай бемор абдоминал мускуллар қисқариши ҳисобига сияди, холос. Баъзида бемор қовуқ устига мушти билан босиб сийишга уринади.
4. Арефлектор қовуқ – спинал диашизни юзага келтирувчи ўткир спинал касалликларда ривожланадиган ҳолат. Гипорефлектор қовуқни юзага келтирувчи барча патологик ҳолатлар арефлектор қовуқ синдромини ҳам юзага келтиради. Бу, айниқса, оғир касалликларда учрайди. Арефлектор қовуқ синдроми жуда оғир ҳолат бўлиб, беморда сийишга бўлган рефлекс бутунлай йўқолади, қовуқ сийдикка тўлиб катталашиб кетади, қовуқ атонияси юзага келади. Беморларда қовуқ девори яллиғлана бошлайди, унда склеротик ўзгаришлар юзага келади ва эластиклик хусусияти пасайиб қовуқ бужмайиб қолади. Йирингли цистит ва пиелонефрит ривожланиб, сепсис хавфи пайдо бўлади. Умуман олганда, қовуқнинг сийдик ҳайдаш функцияси бузилиши – урогенитал инфекция манбаидир.

Патологик жараён орқа миянинг симпатик марказлари соҳасида (L₁–L₃) жойлашса, сийдик тута олмаслик ривожланади. Чунки бунда сийдик чиқишини ушлаб турувчи ички сфинктер фаолияти издан чиқади. Қовуқда сийдик тўпланмасдан ташқарига томчилаб чиқиб туради. Шунинг учун қовуқ доимо бўш бўлади. Бу ҳолат сийдикни ҳақиқий ушлаб тура олмаслик деб аталади. Ушбу синдром спинал инсульт ва жароҳатлар, от думи ўсмаси, спинал аномалия, вегетатив невропатиялар ва шу каби бир қатор спинал касалликларда ривожланади.

Қовуқнинг невроген дисфункцияси болаларда ҳам кўп учрайди. Қовуқнинг марказий ва периферик иннервацияси морфофункционал жиҳатдан етилмай қолиши ёки аста-секин ривожланиши болаларда сийиш дисфункциясини юзага келтиради. Асосан, сийдик ушлай олмаслик билан намоён бўладиган бундай ҳолатлар баъзида балоғат ёшигача сақланиб қолади.

Невроген қовуқ синдромининг яна бир сабаби – бу бош мия касаллик­лари. Оғир церебрал касалликлар сабабли ривожланган невроген қовуқ синдромида йиғилган сийдикни ушлаб тура олмаслик кузатилади. Қовуқ сийдикка тўлмасдан туриб сийиш қистови тутади, бемор уни ихтиёрий равишда ушлаб тура олмайди. Бунинг сабаби – қовуқ функциясини ихтиёрий, яъни онгли тарзда бошқарадиган церебрал марказлар ишининг из­дан чиқишидир. Чунки бунда церебрал марказларнинг спинал марказларни тормозлаб туриш функцияси издан чиқади. Бундай бемор ҳожатхонага боришга ҳам улгурмай қолади. Церебрал атрофия қанча кучли ифодалан­ган бўлса, сийдик ушлаб тура олмаслик ҳам шунча яққол намоён бўлади. Бу ҳолат, айниқса, пешона бўлаги зарарланишида кўп учрайди. Чунки бу ерда барча руҳий функцияларни назорат қилиб турувчи 3-функционал блок жойлашган. Gyrus frontalis superior ҳам қовуқ функциясини назорат қилувчи олий марказлардан бири ҳисобланади. Агар ушбу пушта иккала томонда ҳам зарарланса, қовуққа йиғилган сийдикни ушлаб тура олмаслик ривожланади. Церебрал атрофия билан кечадиган касалликларга Алсхаймер ва Пик касалликлари, фронтотемпорал деменция ҳамда паркинсонизмни мисол қилиб келтириш мумкин.

Сийдик тутилиши бош мия зарарланишларида ҳам кузатилади. Парацен­трал соҳа ўсмаси ёки травматик жароҳатларда эса сийдик тутилиши ва оёқларда спастик парапарез пайдо бўлади. Бу ҳолат худди орқа мия кўкрак сегментларининг кўндаланг зарарланишини эслатади.

Ташхис. Невроген қовуқ синдроми ташхисини қўйиш унчалик қийинчилик туғдирмайди. Асосий муаммо ушбу синдромни юзага келтирган сабабни аниқлаш ва топик ташхисни қўйиш билан боғлиқ.

      Ташхис қўйиш алгоритми

• Сийиш бузилишлари қачон ва нимадан кейин пайдо бўлганлиги ҳамда қай тарзда намоён бўлишини сўраб-суриштириш.
• Беморнинг болалик давридан бошлаб ҳаёт анамнезини ўрганиш.
• Неврологик касалликлар мавжудлиги ва уларнинг қовуқ дисфункцияси билан боғлиқлик даражасини аниқлаш.
• Урологик касалликларни инкор қилиш.
• Объектив текширувлардан аногенитал соҳа сезгирлиги ҳамда анал ва булбокаверноз рефлексларни текширишга асосий урғу бериш.
• Цистометрия – қовуқнинг ички босимини ўлчаш усули. Бунинг учун катетер орқали қовуққа катта миқдорда сув юборилади ва унинг босими манометр ёрдамида ўлчаб борилади.
• Экскретор урография, радиоизотоп ренография, цистоскопия, урофлоуметрия текширувлари.
• Сийишда иштирок этувчи мускулларни ЭМГ ёрдамида текшириш.

Даволаш. Даволашдан асосий мақсад – қовуқнинг сийдик тўплаш ва уни чиқариш функциясини тиклаш. Даволашнинг яна бир муҳим шартларидан бири – бу невроген қовуқ синдромини юзага келтирган асосий касалликни бартараф этишдир.

Сийдик тута олмаслик ва императив қистовларда дриптан 5 мг кунига 2–4 маҳал, спазмекс 15 мг дан 2 маҳал, пропантелин 30 мг 4 маҳал, детрузитол 2 мг дан 2 маҳал, оксибутин 5 мг 2–3 маҳал, толтеродин 2 мг дан 2 маҳал, метантелин 50 мг 4 маҳал, амитриптилин (имипрамин) 25 мг 3–4 маҳал ичиш тавсия этилади.

Сийдик тутилишида кальций антагонистларидан нифидепин 10 мг (2–3 маҳал), теродилин 12,5 мг (2–3 маҳал), миорелаксантлардан – мидокалм 50 мг (2–4 маҳал), баклофен 5 мг (2–4 махал), сирдалуд 2 мг (3–4 маҳал), антихолинэстераз дорилардан – калимин 60 мг (2–3 маҳал), прозерин 15 мг (2–3 маҳал), нейромидин 20 мг (2–3 маҳал) тавсия этилади.

Сийдик тутилишида қориннинг пастки қисмига мушт билан босиш (Креде усули) ҳам қўлланилади. Агар бу усул ёрдам бермаса, бемор катетер би­лан сийдирилади. Катетерни ҳар доим қўйиб қўйиш сийиш рефлексини из­дан чиқариши мумкин. Шунинг учун кататерни зарур пайтда ишлатиш лозим. Қовуқда қолган сийдик миқдори 100 мл дан ошмаслиги керак. Невроген қовуқ синдромининг атоник турида электростимуляция ҳам қўлланилади. Беморларни даволашда, албатта, уролог маслаҳати зарур. Урогенитал инфекциянинг олдини олиш учун уросептиклар тавсия этилади. Баъзида хирургик даволаш усуллари (сакрал ризотомия, периферик денервация, цистотомия) ўтказишга тўғри келади.

Прогноз. Невроген қовуқ синдромини келтириб чиқарган касаллик тури, оғирлик даражаси ва иккиламчи асоратларга боғлиқ.

Профессор Зарифбой Ибодуллаев