Невроген қовуқ синдроми

Нерв системаси зарарланиши сабабли қовуқда сийдик тўплаш ва чиқариш фаолиятининг бузилишига невроген қовуқ синдроми (НҚС) деб аталади. Физиологик нуқтаи назардан олганда, сийиш қовуқни ихтиёрий бўшатиш демакдир. Нерв системасининг қайси соҳаси зарарланишидан қатъи назар, агар у қовуқ функциясининг бузилиши билан намоён бўлса, “невроген қовуқ синдроми” атамаси қўлланилади. Демак, невроген қовуқ синдроми – бир қанча неврологик касалликларнинг клиник синдроми сифатида намоён бўлувчи йиғма атама.

Этиологияси. НҚС кўп этиологияли синдром. Марказий, периферик ҳамда вегетатив нерв системаларининг турли соҳалари патологияларида НҚС ривожланади.

Невроген қовуқ синдромининг асосий сабаблари.

1. Периферик вегетатив етишмовчилик (ПВЕ) – турли касалликларда қовуқни иннервация қилувчи вегетатив йўлларнинг зарарланиши сабабли ривожланадиган невропатиялар. Масалан, диабетик, инфекцион-токсик, идиопатик вегетатив невропатиялар ва ҳ.к.
2. Спинал касалликлар – миелит, интрамедулляр ўсмалар, от думи ўсмалари, спинал инсулт ва жароҳатлар, тарқоқ склероз, tabes dorsalis, спинал аномалиялар, орқа мияни сиқиб қўювчи диск чурралари ва шу каби бошқа спинал патологиялар. Орқа мия касалликларида невроген қовуқ синдроми кўп учрайди.
3. Диэнцефал ва мезенцефал соҳалар касалликлари – энцефалит, ўсма, артериовеноз малформация, нейроэндокрин касалликлар, травматик жароҳатлар ва ҳ.к.

Бош мия катта ярим шарлари пўстлоғи ва пўстлоғости тузилмалари касалликлари – парацентрал соҳа ўсмалари ва жароҳатлари, олдинги бириктирувчи артерия аневризмалари, диффуз кечувчи кортикал атрофиялар (Алсхаймер касаллиги, Пик касаллиги, сенил деменция, олигофрения), Паркинсонизм, психоорганик синдромлар, эпилептик хуружлар, токсик ва метаболик энцефалопатиялар, оғир гидроцефалия, икки томонлама инсултлар ва ҳ.к.

Клиникаси. Қовуқда сийдик тўпланиши ва чиқарилишининг турли хил бузилишлари мавжуд. Уларнинг қай тарзда намоён бўлиши патологик жараённинг қайси соҳада жойлашганига кўп жиҳатдан боғлиқ. Тўсатдан пайдо бўлган спинал патологияларда (спинал инсулт, травма, ўткир миелит) орқа миянинг қайси соҳаси зарарланишидан қатъи назар сийдик тутилиши ривожланади. Спинал шок (диашиз) вужудга келиши билан кечадиган ушбу ургент ҳолатларда мускуллар атонияси, арефлексия ва анестезия ҳам кузатилади.

Сийдик тутилиши орқа миянинг бўйин ва кўкрак қисмининг кўндаланг зарарланишларида ҳар доим учрайди. Бу ҳолат сийишнинг марказий типда бузилиши деб аталади. Чунки сийишни рефлектор тарзда бевосита амалга оширувчи спинал ва церебрал марказлар орасида  икки томонлама алоқа бутунлай узилади. Натижада сийишни марказ томондан бошқариш издан чиқади ва қовуқда сийдик тўпланиб қолади. Бундай беморларда сийишга қистов пайдо бўлмайди, қовуқда сийдик тўпланганини сезишмайди, ихтиёрий тарзда сия олишмайди, сийдириш учун қўйилган катетерни ҳам сезишмайди. Қовуқ сийдикка тўлган сайин у катталашиб боради ва сфинктерлар очила бошлайди. Бунинг натижасида сийдик камкамдан ташқарига томчилаб чиқиб туради. Бу ҳолат пародоксал ишурия (ischuria parodoxa) деб аталади. Агар беморни катетер ёрдамида сийдирмаса, қовуқ жуда катталашиб кетади ва киндиккача боради. Бундай беморлар бирданига сийиб юбориши ҳам мумкин, яъни қовуқ автоном тарзда ишлаб кетса. Бироқ шунда ҳам қовуқ тўла бўшамайди.

Бош мия ва орқа мияда жойлашган вегетатив марказларни ўзаро боғловчи йўллар зарарланса, сийишга императив қистовлар синдроми ривожланади. Уларда қовуқ сийдикка тўлиб улгурмасдан, сийишга қистовлар кузатилаверади. Сийишга бўлган қистовни бемор ихтиёрий тарзда ушлаб тура олмайди. У, албатта, қовуқни бўшатишга мажбур. Шу боис бу ҳолат “сийишга императив қистов” деб аталади. Гўёки қовуқ “мени тезроқ бўшат” деб ўз эгасига буйруқ бераяпти. Бундай беморда қовуқдаги сийдик миқдори 100-200 мл га етмасдан сийиш қистови тутади. Агар соғлом одам бир кунда ўртача 6 маротаба сийишга қатнаса, улар кунига 15–20 маротаба қатнашади.

Қовуқнинг сийдикка тўпланишига нисбатан реакциясига қараб, қуйидаги физиологик ва патологик ҳолатлар фарқланади.

1. Норморефлектор қовуқ – қовуқдаги сийдик миқдори 200-400 мл га етганда сийиш рефлекси юзага келади. Бу ҳолат соғлом одамлар учун хос.
2. Гиперрефлектор қовуқ – қовуқдаги сийдик миқдори 100-200 мл га етмасдан сийиш рефлекси юзага келаверадиган ҳолат. Бу ҳолат спинал ва церебрал марказларни ўзаро боғловчи йўллар зарарланганда кузатилади. Масалан, орқа миянинг бўйин ва кўкрак сегментлари зарарланганда (интрамедуляр ўсмалар, тарқоқ склероз ва ҳ.к.) сийишга тез-тез қистовлар юзага келади.
3. Гипорефлектор қовуқ – қовуқдаги сийдик миқдори 400 мл дан ошиб кетса ҳам сийиш рефлекси пайдо бўлмайдиган ҳолат. Бу ҳолат детрузорни иннервация қилувчи парасимпатик спинал марказлар (S₂–S₄), от думи, чаноқ нервлари ва чигаллари зарарланганда кузатилади.

Периферик вегетатив етишмовчилик билан намоён бўладиган турли наслий касалликлар ҳам гипорефлектор қовуқ синдромини юзага келтиради. Бу синдром қандли диабетнинг оғир турларида ҳам ривожланади. Демак, сийдикни қовуқдан ҳайдаб чиқарувчи детрузор мускулларнинг қисқариш фаолияти издан чиқса, гипорефлектор қовуқ синдроми кучаяди. Детрузорнинг гипотонияси сабабли бундай беморлар абдоминал мускулларнинг қисқариши ҳисобига сияди, холос. Улар баъзида қовуқнинг устига мушти билан босиб ҳам сийишга уринишади.

Арефлектор қовуқ – спинал диашизни юзага келтирувчи ўткир спинал касалликларда ривожланадиган ҳолат. Гипорефлектор қовуқни юзага келтирувчи барча патологик ҳолатлар арефлектор қовуқ синдромини ҳам юзага келтиради. Бу, айниқса, оғир касалликларда кузатилади. Арефлектор қовуқ синдроми жуда оғир ҳолат бўлиб, беморда сийишга бўлган рефлекс бутунлай сўнади, қовуқ сийдикка тўлиб катталашиб кетади, қовуқ атонияси юзага келади. Кўп ўтмасдан қовуқ девори яллиғланиб, унда склеротик ўзгаришлар ривожланади, қовуқнинг эластиклик хусусияти пасайиб бужмайиб қолади. Бундай беморларда йирингли цистит ривожланиб, сепсис хавфи пайдо бўлади. Умуман олганда, қовуқнинг сийдик ҳайдаш функциясининг бузилиши – урогенитал инфекциялар манбаидир.

Патологик жараён орқа миянинг симпатик марказлари соҳасида (L₁–L₃) жойлашса, сийдик тута олмаслик ривожланади. Чунки бунда сийдик чиқишини ушлаб турувчи ички сфинктер зарарланади. Қовуқда сийдик тўпланмасдан ташқарига томчилаб чиқиб туради. Беморнинг қовуғи доимо бўш бўлади. Бу ҳолат сийдикни ҳақиқий ушлаб тура олмаслик деб аталади. Ушбу синдром спинал инсулт ва жароҳатлар, от думи ўсмалари, спинал аномалиялар, вегетатив невропатиялар ва шу каби бир қатор спинал касалликларда ривожланади.

Қовуқнинг невроген дисфункцияси болаларда ҳам кўп учрайди. Қовуқнинг марказий ва периферик иннервацияси морфофункционал жиҳатдан етилмай қолиши ёки унинг кечикиб ривожланиши болаларда қовуқ дисфункциясини юзага келтиради. Асосан, сийдик ушлай олмаслик билан намоён бўладиган бу ҳолатлар баъзида балоғат ёшигача сақланиб қолади.

НҚС нинг яна бир сабаби – бу бош мия касалликлари. Оғир церебрал касалликлар сабабли ривожланган НҚС да қовуққа тўпланган сийдикни ушлаб тура олмаслик кузатилади. Қовуқ сийдикка тўлмасдан туриб сийиш қистови тутади, бемор уни ихтиёрий равишда ушлаб тура олмайди. Бунинг сабаби – қовуқ функциясини ихтиёрий, яъни онгли тарзда бошқарадиган церебрал марказлар ишининг издан чиқишидир. Чунки церебрал марказларнинг спинал марказларни тормозлаб туриш функцияси бузилади. Бундай беморлар ҳожатхонага боришга ҳам улгурмай қолишади. Церебрал атрофия қанча кучли ифодаланган бўлса, сийдик ушлаб тура олмаслик ҳам шунча яққол намоён бўлади. Бу ҳолат, айниқса, пешона бўлаги зарарланишларида кўп кузатилади. Церебрал атрофия билан кечадиган касалликларга Алсхаймер ва Пик касаллиги, фронтотемпорал деменция ва Паркинсон касалликларини мисол қилиб келтириш мумкин.

Ташхис. НҚС ташхисини қўйиш унчалик қийинчилик туғдирмайди. Асосий муаммо ушбу синдромни юзага келтирган сабабни аниқлаш ва топик ташхисни қўйиш билан боғлиқ.

Ташхис қўйиш алгоритми

• Сийиш бузилишлари қачон ва нимадан кейин пайдо бўлганлиги ҳамда қай тарзда намоён бўлишини сўраб-суриштириш.
• Беморнинг болалик давридан бошлаб ҳаёт анамнезини ўрганиш.
• Неврологик касалликлар мавжудлиги ва уларнинг қовуқ дисфункцияси билан боғлиқлик даражасини аниқлаш.
• Урологик касалликларни инкор қилиш.
• Аногенитал соҳа сезгирлиги, анал ва булбокаверноз рефлексларни текшириш.
• Цистометрия – қовуқнинг ички босимини ўлчаш. Бунинг учун катетер орқали қовуққа катта миқдорда сув юборилади ва унинг босими манометр ёрдамида ўлчаб борилади.
• Экскретор урография, радиоизотоп ренография, цистоскопия, урофлоуметрия текширувлари.
• Сийишда иштирок этувчи мускулларни ЭМГ ёрдамида текшириш.

Давоси. Даволашдан асосий мақсад – қовуқнинг сийдик тўплаш ва уни чиқариш функциясини тиклаш ҳамда НҚС ни юзага келтирган асосий касалликни бартараф этиш.

Сийдик тута олмаслик ва императив қистовларда қуйидаги дорилар тавсия этилади.

Дриптан 5 мг кунига 2-4 маҳал, спазмекс 15 мг кунига 2 маҳал, пропантелин 30 мг кунига 4 маҳал, детрузитол 2 мг кунига 2 маҳал, оксибутин 5 мг кунига 2-3 маҳал, толтеродин 2 мг кунига 2 маҳал, метантелин 50 мг кунига 4 маҳал, амитриптилин 25 мг кунига 3-4 маҳал, имипрамин 25 мг кунига 3-4 маҳал ичишга буюрилади.

Сийдик тутилиб қолишида қуйидаги дорилар тавсия этилади.

• Калций антагонистлари – нифидепин 10 мг (2-3 маҳал), теродилин 12,5 мг (2-3 маҳал);
• Миорелаксантлар – мидокалм 50 мг (2-4 маҳал), баклофен 5 мг (2-4 махал), сирдалуд 2 мг (3-4 маҳал).
• Антихолинэстераз дорилар – калимин 60 мг (2-3 маҳал), прозерин 15 мг (2-3 маҳал), нейромидин 20 мг (2-3 маҳал).

Сийдик тутилиб қолишларида қориннинг пастки қисмига мушт билан босиш (Креде усули) ҳам мумкин. Агар бу усуллар ёрдам бермаса, бемор катетер билан сийдирилади. Катетерни ҳар доим қўйиб қўйиш сийиш рефлексини издан чиқаради. Шунинг учун катетерни зарур пайтда ишлатиш лозим. Қовуқда қолган сийдик миқдори 100 мл дан ошмаслиги керак. НҚС нинг атоник турларида электростимуляция қўлланилади. Беморни даволашда, албатта уролог маслаҳати зарур. Урогенитал инфекцияларнинг олдини олиш учун уросептиклар ҳам тавсия этилади. Баъзида хирургик даволаш усуллари (сакрал ризотомия, периферик денервация, цистотомия) ўтказишга тўғри келади.

Прогноз. НҚС ни келтириб чиқарган касаллик тури, оғирлик даражаси ва иккиламчи асоратларга боғлиқ.

Профессор Зарифбой Ибодуллаев