ЛЮМБАЛ ПУНКЦИЯ

Люмбал пункция муолажаси цереброспинал суюқлик, яъни ликвор таркибинии ўрганиш учун ўтказилади. Яқин ўтмишда люмбал пункция (ЛП) асосий диагностик муолажалардан бири бўлган ва неврология, нейрохирургия амалиётида кенг қўлланилган. Замонавий нейровизуализация методларининг (МСКТ, МРТ) тиббиётга кириб келиши ЛП ўтказилишини кескин чегаралаб қўйди. Бироқ, нерв системасининг инфекцион касалликларида ЛП ханузгача қўллаб келинади. 

Люмбал пункция қуйидаги касалликларга гумон қилинганда ва қиёсий ташхис мақсадида ўтказилади

• Нерв системасининг юқумли-инфекцион касалликлари (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, Гийен-Барре синдроми).
• Интракраниал геморрагиялар (субарахноидал, интрацеребрал гематомалар).
• ОИТС, сил, бруцеллёз каби специфик инфекцияларда МНС нинг зарарланиш белгилари пайдо бўлганда.
• Тарқоқ склероз ва тарқоқ энцефаломиелитни қиёслаш мақсадида;
• Нормотензив гидроцефалиялар, ҳавфсиз кечувчи интракраниал гипертензиялар.
• Субарахноидал бўшлиққа антибиотиклар ва кимёвий препаратлар юбориш (даволаш мақсадида).

            Люмбал пункция ўтказишга монелик қилувчи ҳолатлар

• Орқа краниал чуқурча синдроми (мияча ва мия устуни ўсмалари, гематомаси, абсцесси).
• Бош миянинг чакка бўлаги ўсмалари.
• Эпидурал спинал абсцесс.
• Марказий типда нафас олиш ва юрак фаолиятининг бузилиши билан кечувчи патологик ҳолатлар (оғир кома, ўткир заҳарланишлар).
• Геморрагик синдромлар (тромбоцитопения ва коагулопатиялар).

Эслатма. Ликвор мия қоринчаларининг (айниқса, ён қоринчалар) хориоидал чигалларида ишлаб чиқарилади. Соғлом одамда бир кунда 450 мл ликвор ишлаб чиқарилади, қайта сўрилади ва янгиланиб туради.

Люмбал пункция техникаси

Люмбал пункция тоза, ёруғ ва стерил хоналарда ўтказилади. Бу муолажани ўтказаётган врач ёнида ёрдамчи ҳамшира бўлиши лозим. Бемор қаттиқ жойга ўнг ёки чап ёнбошга ётқизилади. Унинг тагига стерил чойшаб ташланади, усти ҳам стерил чойшаб билан ёпилади. Бемор бошини ияги кўксига тегадиган даражада, иккала оёғини эса тос-сон ва тизза бўғимларида букиб ётади (расмга қаранг).

73-а расм. Люмбал пункция ўтказилаётган пайт	73в-расм. Мандренли нини тиқиладиган жой

Букилган оёқларнинг сони қоринга тегиб туриши керак. Бунинг учун бемор иккала оёғини ҳам қўллари билан ўзига тортиб ётади. Бу ҳолат равоқ шаклини эслатади. Ана шунда пункция қилинадиган умуртқалараро бўшлиқ кенгроқ очилади.

Люмбал пункция L₂-L₃ ёки L₃-L₄ умуртқалар орасида қилинади. Чунки орқа мия L₂ умуртқа соҳасига етмасдан тугайди ва ундан кейин cavum edvuna бошланади. Бу ерда “от думи” жойлашган. Агарда пункция L₂ умуртқа суягидан юқорида қилинса, орқа миянинг пастки қисми зарарланиб фалажликлар ва тос функцияси бузилишлари рўй беради.

ЛП қилинадиган жойни тўғри аниқлаш учун ёнбош суякнинг устки ўсиғи қирраси пайпаслаб топилади. Сўнгра йод ботирилган чўп билан ундан  умуртқа поғонаси бўйлаб тўғри чизиқ ўтказилади. Кейин умуртқа поғонасининг ўртаси бўйлаб чизиқ тортилади. Ушбу чизиқлар туташган нуқта L₃-L₄ умуртқалари орасига тўғри келади.

Пункция қилувчи врач қўлларига тиббий қўлқоп кияди ва уни спирт билан тозалайди. Пунқция қилинадиган жой аввал йод эритмаси, сўнгра спирт билан артади. Иложи борича каттароқ соҳа тозаланиши керак. Сўнгра ЛП қилинадиган жой териси ичига 0,5 % новокаин юбориб “лимон пўчоғи” ҳосил қилинади. Новокаиннинг қолган қисми тери ости ва ундан пастроқдаги тўқималарга юборилади. ЛП учун 10 ёки 20 мл новокаин керак бўлади. Сўнгра врач  кўрсаткич бармоғи билан L₄ умуртқанинг ўсиғидан босиб туради ва унинг устидан мандренли нинани тиқади. Нина умуртқа поғонасига перпендикуляр тарзда бироз юқорига йўналтириб тиқилади.

Нина тери, тери ости ёғ қатламларини тешиб ўтиб умуртқа каналига яқинлашади. Нина умуртқа поғонаси бойламлари ва қаттиқ пардани тешиб ўтиб субарахноидал бўшлиққа тушади. Врач нина қаттиқ пардани тешиб ўтганига амин бўлгач, секин-аста мандренни торта бошлайди. Нина субарахноидал бўшлиққа тушгач, “от думи” илдизчалари таъсирланиб ток ургандек оғриқ пайдо бўлиши мумкин. Бунинг ҳавфли томони йўқ. Мандренни олаётганда нина тешигидан ликвор оқиб чиқа бошлайди. Ҳамшира эса нина остида пробиркани ушлаб туради. Ликворнинг нина тешигида тез-тез оқиб чиқишига йўл қўймаслик учун мандрен нина тешигида ушлаб турилади. Агар субарахноидал бўшлиқда босим баланд бўлса, ликвор тез-тез оқади ёки отилиб чиқади, агар босим паст бўлса, ликвор кам томчилар билан оқиади. Агар ликвор кам оқиб чиқса, бемордан бир-икки маротаба йўталиш сўралади.

Ликворни пробиркага олишдан олдин 2-3 томчи пастга томизилади. Чунки периферик қон ёки бошқа элементлар нина йўлига тушиб қолиши ва нотўғри маълумот сабабчиси бўлиши мумкин. Ликвор 2 та пробиркага олинади (ҳар бирига 3-4 мл). Ушбу миқдор ҳар қандай анализ учун етарли. Нейрохирург ёки невропатолог кўрсатмасига биноан монометр ёрдамида ликвор босими ўлчаниши мумкин.

Агар врач битта уринишда субарахноидал бўшлиққа туша олмаса, нинани бироз орқага тортиб қайтадан уриниб кўриниши керак. Бироқ нинани меъёрдан ортиқча чуқурроқ тиқиш талаб этилмайди. Кетма-кет уринишлар ҳам мумкин эмас. Акс ҳолда атрофдаги қон томирлар зарарланиб маҳаллий гематомалар ривожланиши мумкин. Пункция қилинган куни гепарин ва шу каби бошқа антикоагулянтлар қилишдан эҳтиёт бўлиш лозим.

ЛП асоратлари

• Миячанинг катта энса тешигига ўтириб қолиши. Бу ҳолат кома ёки ўлим билан тугайди.
• Пункция L₂ умуртқа поғонасидан юқорида қилинса, спинал фалажликлар ва тос аъзолари функцияси бузилади.
• Нина кетма-кет тиқилаверса, маҳаллий гематомалар пайдо бўлади.
• Гигиеник талабларга амал қилинмаса, маҳаллий абсцесс ва сепсис ривожланиш ҳавфи бор.
• Постпункцион бош оғриқлар. Бу оғриқлар кўп миқдорда ликвор олинганда интракраниал босимнинг тушиб кетиши сабабли рўй беради. Уларни бартараф этиш учун бемор бир неча соат горизонтал ҳолатда ётади, венадан натрий хлор ва глюкозанинг изотоник эритмаси юборилади, 2 мл кофеин кунига 2-3 маҳал мушак ичига қилинади, аналгетиклар берилади. Ликвор ишлаб чиқарилишини тезлаштириш учун теофиллин 200 мг дан кунига 3 маҳал ичишга берилади.

Ликвор таркиби. Соғлом одамда ликвор сувдек тиниқ ва рангсиз бўлади. Ҳужайралар сони 0-5 та шаклли элементлар (асосан, лимфоцитлар) дан иборат, оқсил миқдори 0,15-0,33 г/л, қанд миқдори 2,5-3,5 ммол/л бўлади. Ликвор босими горизонтал ҳолатда 100-200, ўтирган ҳолатда 200-400 мм сув уст. га тенг. Турли патологик ҳолатларда ликвор ранги ва унинг таркиби ўзгаради (23-жадвал).

23-жадвал

Соғлом одамда ва турли касалликларда ликвор кўрсаткичлари

Профессор Зарифбой Ибодуллаев