АНТИКОНВУЛСАНТЛАРНИ ТАВСИЯ ҚИЛИШГА ОИД ТАВСИЯЛАР

Эпилепсия билан касалланган беморларни даволаш энг мураккаб муаммолардан бири бўлиб, врачдан жуда катта маҳоратни талаб қилади. Бугунги кунда эпилептик хуружларни тўхтатиш учун қўлланиладиган дорилар (антиконвулсантлар) тури кўп. Дастлабки антиконвулсант бундан деярли 100 йил олдин, яъни 1912-йили ишлаб чиқарилган. Бу дорининг номи фенобарбитал бўлиб, у аксарият тутқаноқ хуружларини тезда тўхтатади. Шу боис бу дори узоқ йиллар давомида қўллаб келинди. Кейинчалик унинг асосида тайёрланган бензонал ҳануз қўлланиб келинмоқда. Аммо фенобарбитал ва унинг аналогларини узоқ муддат қабул қилиш турли нейропсихологик асоратларни юзага келтиради. Шу сабабли бу дорилардан узоқ вақт фойдаланиш мумкин эмаслиги аён бўлди.

Антиконвулсантлар мавжуд эпилептик фаолликни сусайтиради, уларнинг пўстлоқ бўйлаб тарқалишини бартараф этади. Бироқ улар пўстлоқда эпилептоген ўчоқлар пайдо бўлишини олдиндан тўхтата олмайди. Шунинг учун ҳам антиконвулсантлар профилактик мақсадларда буюрилмайди. Бош мия жароҳатлари ва ўсмалари ҳамда нейрохирургик операциялардан кейин эпилептик хуружлар ривожланишининг олдини олиш мақсадида профилактик дозаларда берилган антиконвулсантлар кутилган натижани бермаган. Яъни, бу дориларни профилактик дозаларда қабул қилиш кейинчалик эпилептик хуружлар учраш даражасига статистик ишонарли даражада таъсир кўрсатмаган. Махсус экспериментал текширувлар ҳам буни тасдиқлаган. Демак, антиконвулсантлар эпилептик хуружларнинг олдини олмайди, балки улар пайдо бўлгандан сўнг таъсир этади. Шундай бўлса-да, бош миянинг оғир жароҳатлари ва бош мияда ўтказилган нейрохирургик муолажалардан сўнг антиконвулсантлар тавсия этиб келинмоқда. Чунки бош мияда эпилептик фаоллик эпилептик хуружлар пайдо бўлишидан анча илгари шакллана бошлайди. Демак, ЭЭГ да эпилептик фаоллик аниқланса, антиконвулсантларни маълум бир вақтгача тавсия этиш мумкин. Уларни қанча вақт тавсия этиш беморнинг аҳволи ва ЭЭГ кўрсаткичларига қараб индивидуал тарзда ҳал қилинади.

Антиконвулсантларнинг эпилептоген ўчоқларга таъсир этиш механизми мураккаб бўлиб, ҳали тўла ўрганилмаган. Бу дорилар Na ва К каналларини қамалга олади, ГАЁК системаси орқали қўзғовчи аминокислоталар ажралиб чиқишига тўсқинлик қилади. Бунинг натижасида пўстлоқда пайдо бўлган эпилептик, яъни юқори частотали фаоллик сўндирилади ва унинг пўстлоқ бўйлаб тарқалиши тўхтатилади.

Эпилепсия билан касалланган беморларни даволашнинг Халқаро стандартлари ишлаб чиқилган. Уларда эпилепсиянинг қайси турида қандай дориларни танлаш ва қай дозада бериш жуда аниқ кўрсатиб берилган. Беморни даволаётган ҳар бир врач ушбу стандартларни билиши ва унга қатъиян амал қилиши зарур. Даволашнинг асосий тамойилларини ушбу стандартларга асосланиб келтириб ўтамиз.

Антиконвулсантлар билан даволашнинг 12 қоидаси:

Биринчи эпилептик хуруждан сўнг бемор кузатувга олинади (шу жумладан, ЭЭГ кузатуви), антиконвулсантлар эса 2- ёки 3-хуружлардан сўнг тавсия этилади.
Беморда аниқланган эпилептик хуруж учун самарали бўлган битта антиконвулсант танланади ва даволаш шу дори билан бошланади, яъни монотерапия тамойилига амал қилинади.
Танланган антиконвулсант дастлаб кичик дозада берилади ва унинг дозаси хуружлар тўхтагунча, яъни терапевтик дозага етгунга қадар аста-секин ошириб борилади.
Дорини танлашга индивидуал ёндашилади, уни тавсия этишга монелик қилувчи ҳолатлар ва ножўя таъсирлари эътиборга олинади. Хуружлар тўхтагач, дорининг дозасини ошириш ҳам тўхтатилади ва шу йўл билан терапевтик доза танлаб олинади.
Дорини узлуксиз қабул қилиш зарурлиги тушунтирилади, унинг ножўя таъсирлари ҳақида бемор ва унинг қариндошлари огоҳлантирилади. Мабодо, дорининг ножўя таъсирлари пайдо бўла бошласа, уни ичишни тўхтатмасдан врачга мурожаат қилиш тавсия этилади.
Дорининг ножўя таъсирларини аниқлаш учун клиник ва лаборатор текширувлар ўтказиб турилади. Агар улар кузатилса ёки токсик таъсирлари пайдо бўла бошласа, дорининг дозаси камайтирилиб, бошқа дори билан алмаштирилади.
Танланган дорининг дозаси ошириб борилган тақдирда ҳам эпилептик хуружлар тўхтамаса, унинг дозаси аста-секин камайтирилиб, параллел тарзда бошқа дорига ўтилади.
Агар монотерапия ёрдам бермаса, политерапияга ўтилади, яъни 2 та антиконвулсант биргаликда тавсия этилади. Бу ерда танланган дориларнинг ўзаро таъсири эътиборга олинади, яъни бир хил таъсирга эга, бир-бирини инактивация қиладиган ёки токсик таъсирини кучайтирадиган дорилар биргаликда буюрилмайди. Жуда кам ҳолларда учинчи антиконвулсант танланади.
Даволашнинг дастлабки босқичида ҳар 3 ойда ЭЭГ текширувлари ўтказилиб, эпилептик фаоллик ўрганиб борилади. Лаборатор текширувлар, шу жумладан, жигар фаолияти ҳам текшириб турилади. Ўчоқли неврологик симптомлар пайдо бўлса, КТ ёки МРТ текширувлари ўтказилади.
Антиконвулсантлар билан даволаш камида 2–3 йил мобайнида давом эттирилади ва аста-секин тўхтатилади. Баъзида антиконвулсантларни бир неча йиллар мобайнида қабул қилиб юриш тавсия этилади.
Эпилептик хуружлар яна такрорланиши мумкинлиги ҳақида бемор ва унинг яқинлари огоҳлантирилади. Даволашнинг хирургик усулларини қўллаш мумкинлиги эътиборга олинади ва бу ҳақда беморнинг яқинларига маълумот берилади.
Бемор соғлом турмуш тарзига ўргатиб борилади. Соғлом турмуш тарзи эпилептик хуружлар қайталамаслиги ва беморнинг тезроқ тузалиши учун ўта аҳамиятли бўлган омил эканлиги уқтирилади.

Ушбу қонун-қоидалардан кўриниб турибдики, битта эпилептик хуружнинг кузатилиши антиконвулсант билан даволашни дарров бошлашга асос бўла олмайди. Чунки тана ҳароратининг кўтарилиши, кучли интоксикация, организмнинг сувсизланиши, мияда биоэлектрик фаолликни кучайтирувчи дориларни қабул қилиш каби турли омиллар ҳар бир одамда бир марта кузатиладиган эпилептик хуружларни ёки шунга ўхшаш пароксизмал ҳолатларни юзага келтириши мумкин. Бу ҳали эпилепсия эмас.
Эпилепсия – бу махсус таъсирларсиз такрор-такрор юзага келадиган тутқаноқли ва тутқаноқсиз хуружлар. Биз бир марта кузатилган тутқаноқ хуружидан сўнг 3 йил мобайнида тинимсиз равишда бензонал қабул қилган талабани кузатганмиз. Унда тутқаноқ хуружи институтга кирганини спиртли ичимлик билан “ювиш” оқибатида рўй берган. Бу ерда бир марталик тутқаноқ хуружи ароқдан кучли заҳарланиш натижасида пайдо бўлган. Бу, албатта, эпилепсия эмас эди. Беморни кузатувга олиш ўрнига врач 3 йил мобайнида бензонал ичишни тавсия этган. Бемор шу йиллар мобайнида врачга мурожаат қилмасдан дорини узлуксиз ичиб юрган. Кейинчалик унда эпилепсия касаллиги йўқлиги аниқланди.

Эслатма. Агар бир марта эпилептик хуруж кузатилган бемор врачга мурожаат қилса ва унда церебрал бузилишлар (ақлий ривожланишдан орқада қолиш, ўчоқли неврологик симптомлар), ЭЭГ да эпилептик фаоллик, анамнезида ўтказилган КСЖ, нейрохирургик операциялар, инсулт, менингит ва энцефалитлар ҳамда оила аъзоларида эпилепсия билан касалланганлар аниқланса, бундай беморга антиконвулсант тавсия этилади. Шу билан бирга асосий касалликни даволаш муолажалари олиб борилади.

Бошқа ҳолатларда эса иккинчи эпилептик хуруждан сўнг антиконвулсантлар бериб бошланади. Бундай пайтларда 3-хуружнинг бошланиш хавфи жуда юқори бўлади. Таъкидлаб ўтганимиздек, антиконвулсантларни тавсия этишда эпилептик хуружлар тури, албатта, эътиборга олинади. Кузатувлар шуни кўрсатадики, тўғри танланган битта антиконвулсант билан деярли 50–75% ҳолатларда эпилептик хуружларни тўла бартараф этиш мумкин. Баъзи ҳолларда эса, айниқса, абсанслар билан кечувчи эпилепсияларда битта антиконвулсант билан 100% самарали натижага эришилади. Эпилептик хуружларни бартараф этишда биринчи ва иккинчи навбатда қўлланиладиган дорилар 10.8-жадвалда кўрсатиб ўтилган.

10.8-жадвал

Эпилептик хуруж турлари ва уларни бартараф этишда қўлланиладиган дорилар

Эпилептик синдром	Клиник турлари	Биринчи навбатда тавсия этиладиган дорилар	Иккинчи навбатда тавсия этиладиган дорилар
Тарқалган идиопатик эпилепсия	Тарқалган тоник-клоник тутқаноқ хуружлари	Валпроатлар	Фенобарбитал, Примидон, Ламотрижин, Топирамат
	Абсанслар	Валпроатлар, Этосуксимид	Ламотрижин, Клоназепам.
	Миоклоник хуружлар	Валпроатлар	Фенобарбитал, Примидон,
			Ламотрижин, Топирамат, Ламотрижин, Клоназепам, Зонизамид, Диакарб
	Клоник, тоник ва атоник хуружлар	Валпроатлар	Фенобарбитал, Примидон, Ламотрижин, Топирамат
	Фотосенситив хуружлар	Валпроатлар	Ламотрижин, Клоназепам.
Тарқалган симптоматик эпилепсия	Уест синдроми (инфантил спазм)	АКТГ, кортикостероидлар, валпроатлар	Вигабатрин, Клоназепам, Нитразепам
	Леннокс-Гасто синдроми (миоклоник-астатик эпилепсия)	Валпроатлар	Ламотрижин, Топирамат, Фелбамат, Этосуксимид, Примидон, Фенитоин
	Ювенил миоклоник эпилепсия	Валпроатлар	Ламотрижин, Топирамат, Фенобарбитал, Примидон, Диакарб
Фокал эпилепсия	Оддий ва мураккаб фокал хуружлар	Карбамазепин, Фенитоин Ламотриджин Валпроатлар, Окскарбазепин	Топирамат, Тиагабин, Клоназепам, Зонизамид, Габапентин, Фелбамат

Беморга берилаётган дорилар сони кўплиги эпилептик хуружларни тезроқ бартараф этади, деган фикр нотўғридир. Масалан, симптоматик эпилепсиянинг баъзи турларида дорилар сонини оширган билан кўзланган натижага эришиб бўлмайди. Бош мия жароҳатлари, нейрохирургик операциялар, пўстлоқда жойлашган дегенератив жараёнлар, цереброваскуляр касалликлар ва оғир метаболик бузилишлар сабабли ривожланган эпилептик хуружларни бунга мисол қилиб келтириш мумкин. Бундай пайтларда антиконвулсантлар сони эмас, балки асосий касалликни бартараф этиш ўта аҳамиятли.

Даволашнинг асосий ва ўта муҳим қоидаларидан бири – бу антиконвулсантларни эпилептик хуружлар турига қараб танлаш (10.9-жадвал).

10.9-жадвал

Антиконвулсантларни қўллашга оид кўрсатмалар

Дорининг номи ва ишлаб чиқарилган йили	Кўрсатма- лар	Катталар учун ўртача кундалик дозаси	Болалар учун ўртача кундалик дозаси	Монелик қилувчи ҳолатлар (мутлақ ва нисбий)
Валпроатлар (депакин, конвулекс, орфирил), 1978-йил Карбамазепин (финлепсин, тегретол, зептол), 1974-йил	Барча типдаги эпилептик хуружлар	1200-2400 мг	20-30 мг/кг	Ўткир ва сурункали гепатит, геморрагик диатез, ҳомиланинг дастлабки 3 ойлиги, порфирия
Валпроатлар (депакин, конвулекс, орфирил), 1978-йил	Фокал хуружлар, иккиламчи-тарқалган хуружлар, бошқа пароксизмлар	800-1200 мг	10-20 мг/кг	Атриовентрикуляр қамал, кекса ёш, брадикардия, ҳомиланинг дастлабки 3 ойлиги, қон касалликлари, порфирия, гипотиреоз
Клоназепам (ривотрил, антелепсин), 1975-йил	Фокал ва тарқалган хуружларни бартараф этишда қўшимча восита, эпилептик статус	2-4 мг	1,5-3 мг	Ҳомиладорлик, лактация, миастения, бронхиал астма. Миорелаксантлар, аналгетиклар, нейролептиклар таъсирини кучайтиради.
Ламотрижин (ламиктал), 1994-йил	Фокал, бирламчи ва иккиламчи-тарқалган хуружларда асосий восита	100-400 мг	5-10 мг/кг	Ҳомиладорлик, жигар ва буйрак етишмовчилиги
	Леннокс-Гасто синдромида қўшимча дори
Габапентин (нейронтин), 1993-йил	Фокал хуружлар	1200-2400 мг	20-30 мг/кг	Ҳомиладорлик ва лактация 3 ёшга тўлмаган болалар
Вигабатрин (сабрил)	Уест синдроми	1000-3000 мг	50-100 мг/кг	Ҳомиладорлик ва лактация
Зонизамид (зонегран), 2000-йил	Фокал, тоник-клоник ва миоклоник хуружларда қўшимча дори сифатида	400-600 мг
Леветирацетам (кеппра), 1999-йил	Фокал ва иккиламчи- тарқалган хуружларда қўшимча дори сифатида	1000-4000 мг	Маълумот лар йўқ
Нитразепам (радедорм)	Уест ва Леннокс-Гасто синдромларида қўшимча дори сифатида		1 ёшгача кунига 5-10 мг; 2-14 ёшгача кунига 10-15 мг;
Окскарбазепин (трилептал), 2000-йил	Фокал ва иккиламчи-тарқалган хуружлар, таснифланмаган хуружлар	800-1600 мг	5-10 мг /кг	Атриовентрикуляр қамал, брадикардия
Топирамат (топамакс), 1995-йил	Фокал ва иккиламчи- тарқалган хуружлар, Леннокс-Гасто синдроми	200-600 мг	-	2 ёшгача бўлган бо лалар, жигар ва буйрак етишмовчилиги
Примидон (гексамидин, мисолин), 1954-йил	Абсанслардан ташқари барча эпилептик хуружлар	750-1000 мг	10-30 мг/кг	1 ёшгача бўлган болалар, ҳомиладорлик, лактация, жигар, буйрак ва қон касалликлари, вестибулопатиялар
Этосуксимид (суксилеп, заронтин, пикнолепсин), 1960-йил	Абсанслар	1200-1500 мг	20 мг/кг	Жигар ва буйрак етишмовчилиги, қон касалликлари, порфирия, ҳомиладорлик ва лактация
Тиагабин (габитрил), 1997-йил	Фокал ва иккиламчи тарқалган хуружларда қўшимча дори сифатида	30-60 мг	Ўсмирларга 30-60 м; 12 ёшгача бўлган учун тавсиялар йўқ
Фелбамат (талокса, фелбатол), 1993-йил	Леннокс-Гасто синдромида иккинчи навбатга кирувчи дори	1800-3600 мг	45 мг/кг	Жигар ва қон касалликлари
Дифенин (фенитоин, дилантин, фенгидан), 1938-йил	Фокал эпилептик хуружлар, психомотор қўзғалишлар, МенЪер синдроми, юрак аритмияси	250-300 мг	5-8 мг/кг	Жигар ва буйракнинг оғир касалликлари, юрак етишмовчилиги, кахексия, ҳомиладорлик, 3 ёшгача бўлган давр, аспирин ва изониазид ичиб юрган беморлар
Фенобарбитал (люминал, барбитал), 1912-йил	Абсанслар- дан ташқари барча типдаги эпилептик хуружлар	100-150 мг	2-4 мг/кг	Жигар ва буйракнинг оғир касалликлари, алкоголизм, миастения, гиёҳвандлик

1993-йили эпилепсиянинг фармакорезистент турларига қарши ишлаб чиқилган фелбамат оғир апластик анемияни юзага келтириши ва жигарга токсик таъсири кучлилиги сабабли кенг қўлланилмайди.

Агар антиконвулсантлар нотўғри танланса, унинг дозаси қандай бўлишидан қатъи назар, кўзланган натижага эришилмайди. Масалан, карбамазепин, фенитоин ва фенобарбитал абсансларни тўхтата олмайди, балки уларни кучайтириб юборади. Абсансларни тўхтатишда энг самарали воситалар – булар этосуксимид ва валпроатлар. Этосуксимид абсансларни бартараф қилишда ўта самарали бўлганлиги боис у, ҳатто пикнолепсин номи билан ҳам ишлаб чиқарилади. Эслатиб ўтамиз, болалар абсанс эпилепсияси пикнолепсия деб ҳам аталади.

Абсансларни кучайтириб юборувчи фенобарбитал неонатал, айниқса, фебрил хуружларни бартараф этишда жуда самарали воситадир. Барча давлатларда неонатал хуружлар, ҳатто фебрил хуружлар статуси ҳам фенобарбитал билан бартараф этилади. Албатта, қўшимча равишда диазепам ва пиридоксин қилинади. Шунингдек, ёши катталарда кузатиладиган тарқалган тоник-клоник хуружларни тезроқ бартараф этишда ҳам фенобарбиталдан фойдаланиш мумкин. Аммо бу дорини узоқ вақт тавсия этиш турли асоратларга олиб келади. Фенобарбитал ва унинг аналоглари ҳақида тўла маълумот қуйироқда ёритилган.

Энг кўп қўлланиладиган дорилардан бўлмиш карбамазепин эса ҳар қандай типдаги (симптоматик, идиопатик, криптоген) фокал хуружларни бартараф этишда самаралидир. Бироқ карбамазепин абсанслар ва миоклоник эпилептик хуружларда тавсия этилмайди. Бир хил таъсирга эга антиконвулсантларни биргаликда тавсия этиш мумкин эмас. Бунга оид маълумотлар 10.10-жадвалда келтирилган.

10.10-жадвал

Антиконвулсантларни биргаликда тавсия этишга оид маълумотлар
(Счмидт ва Элгер, 2009)

Эпилептик хуружлар тури	Биргаликда тавсия этиш самарали	Биргаликда тавсия этиш бироз самарали	Биргаликда тавсия этиш мумкин эмас
Бирламчи-тарқалган эпилептик хуружлар	Валпроатларни клоназепам билан	Валпроатларни ламотрижин, топирамат, фенобарбитал билан
Абсанслар	Валпроатларни этосуксимид, клоназепам, топирамат билан	Валпроатларни ламотрижин, фелбамат билан	Валпроатларни карбамазепин, фенобарбитал, габапентин, вигабатрин, окскарбазепин, тиагабин билан
Миоклониялар	Валпроатларни клоназепам, пирацетам, зонизамид билан	Валпроатларни ламотрижин, фенобарбитал, фелбамат, этосуксимид билан	Валпроатларни карбамазепин, габапентин, вигабатрин, окскарбазепин, тиагабин билан
Фокал ва иккиламчи-тарқалган хуружлар	Карбамазепинни клоназепам, габапентин, ламотрижин, фенитоин, тиагабин, топирамат, вигабатрин, зонизамид билан	Карбамазепинни фелбамат, окскарбазепин, фенобарбитал, валпроатлар билан
Таснифланмаган хуружлар	Валпроатларни клоназепам билан	Валпроатларни ламотрижин билан ёки топираматни ламотрижин билан

Антиконвулсантлар бир-бирининг таъсирини сусайтирмаслиги лозим. Масалан, валпроатлар билан ламотрижинни биргаликда тавсия этиш мумкин. Уларнинг таъсир этиш механизми турлича бўлиб, бир-бирини инактивация қилмайди. Бироқ валпроатлар билан карбамазепин биргаликда тавсия этилмайди, чунки улар бир-бирининг таъсирини сусайтиради.

Аксарият муаллифлар таъсир этиш механизми бир хил бўлган антиконвулсантларни биргаликда тавсия этиш шарт эмас, деб ҳисоблашади. Масалан, карбамазепин қабул қилаётган беморга иккинчи дори сифатда фенитоин (дифенин) тавсия этиш шарт эмас. Чунки уларнинг таъсир этиш механизми бир хил, яъни иккаласи ҳам Nа каналларини қамалга олади. Бу дорилардан биттасини танлаб, унинг дозасини терапевтик дозагача оширишнинг ўзи кифоя. Иккала дорини биргаликда тавсия этаётганда уларнинг таъсир этиш механизми турлича бўлишига эътибор қаратиш лозим. Антиконвулсантларнинг таъсир этиш механизмига оид маълумотлар 10.11-жадвалда келтирилган.

10.11-жадвал

Антиконвулсантларнинг таъсир этиш механизмлари (М. Мументалер, Ҳ. Маттле, 2009)

Дорининг номи	Таъсир этиш механизми
Карбамазепин	Натрий каналларини қамалга олади
Зонизамид	Натрий каналларини қамалга олади
Фенитоин	Натрий каналларини қамалга олади
Окскарбазепин	Натрий каналларини қамалга олади
Клоназепам	ГАЁК ергик тормозланишни кучайтиради
Примидон	ГАЁК ергик тормозланишни кучайтиради
Тиагабин	ГАЁК ергик тормозланишни кучайтиради
Валпроатлар	ГАЁК ергик тормозланишни кучайтиради
Вигабатрин	ГАЁК ергик тормозланишни кучайтиради
Нитразепам	ГАЁК ергик тормозланишни кучайтиради
Фенобарбитал	ГАЁК ергик тормозланишни кучайтиради
Этосуксимид	Калций каналларини қамалга олади
Габапентин	ГАЁК ергик тормозланишни кучайтиради, калций каналларини қамалга олади
Ламотрижин	ГАЁК ергик тормозланишни кучайтиради, натрий ва калций каналларини қамалга олади
Топирамат	ГАЁК ергик тормозланишни кучайтиради, натрий каналларини қамалга олади, карбоангидраза фаоллигини пасайтиради
Фелбамат	ГАЁК ергик тормозланишни кучайтиради, натрий каналларини қамалга олади
Леветирацетам	Номаълум
Пирацетам	Номаълум

Энди эпилептик хуружлар турига қараб антиконвулсантларни тавсия этиш қоидалари ҳақида маълумот берамиз. Фокал хуружларда (шу жумладан, иккиламчи-тарқалган) биринчи навбатда тавсия этиладиган дорилар булар карбамазепин, фенитоин, ламотрижин, валпроатлар ва окскарбазепин. Буларнинг ичида энг кўп тавсия қилинадиган дори – бу карбамазепин.
Карбамазепин (финлепсин, тегретол, карболекс, зептол) нафақат турли этиологияли фокал эпилептик хуружлар, балки психомотор қўзғалишлар, уйқуда ёки уйғонгандан сўнг кузатиладиган тоник-клоник хуружларда, абстинент синдром, маниакал-депрессив синдром, аффектив бузилишларда ҳам қўлланилади. Дорининг дозаси индивидуал тарзда танланади ва бунда беморнинг соматик аҳволи, ёши ва касалликнинг кечиши эътиборга олинади (10.12-жадвал).

10.12-жадвал

Эпилепсияда карбамазепинни тавсия этиш схемаси

Беморнинг ёши, йил	Бир кунлик минимал дозаси	Бир кунлик максимал дозаси
1 ёшгача бўлган болалар	100 мг дан кунига 1 маҳал	100 мг дан кунига 2 маҳал
1 - 5	100 мг дан кунига 2 маҳал	200 мг дан кунига 2 маҳал
6 - 10	200 мг дан кунига 2 маҳал	200 мг дан кунига 3 маҳал
11 - 15	200 мг дан кунига 3 маҳал	200 мг дан кунига 4 маҳал
Катта ёшдагилар учун	200 мг дан кунига 4 маҳал	400 мг дан кунига 3-4 маҳал

Изоҳ. Катталар учун карбамазепиннинг бир кунлик терапевтик дозаси 1600–2000 мг га етказилиши мумкин. Бундай пайтларда дорининг ретард турлари танланади.

Беморлар антиконвулсантларнинг кундуз кунги дозасини қабул қилишни баъзида унутиб қўйишади. Бундай пайтларда ушбу дориларнинг узоқ таъсир этувчи турлари танланади (10.13-жадвал).

10.13-жадвал

Эпилепсияда финлепсин® ретард (карбамазепин) ни тавсия этиш схемаси

Беморнинг ёши, йил	Бир кунлик минимал дозаси	Бир кунлик максимал дозаси
6 - 10	100-200 мг кечаси	200 эрталаб ва 200-400 мг кечаси
11 - 15	200-300 мг кечаси	200-400 мг эрталаб ва 400-600 мг кечаси
Катта ёшдагилар	300 мг кечаси	200-600 мг эрталаб ва 400-600 мг кечаси

Изоҳ. Кечқурун катта дозада тавсия этилишига эътибор қаратинг.

Айтиб ўтганимиздек, карбамазепин ва фенитоиннинг таъсир этиш механизмлари деярли бир хил. Бироқ фенитоин карбамазепинга қараганда организмда узоқроқ сақланади. Шунинг учун ҳам фенитоинни бир кунда 1–2 маҳал тавсия қилиш мумкин. Дорининг катталар учун кундалик терапевтик дозаси 250–300 мг га тенг. Карбамазепинни эса кунига 2–3 маҳал тавсия қилишга тўғри келади. Фенитоиннинг карбамазепинга қараганда токсик таъсири кучлироқ ҳисобланади. Фенитоиннинг кундалик дозаси ошган сайин интоксикация даражаси оша боради. Шу боис бу дори дозаси терапевтик дозадан ошса, ўткир заҳарланиш рўй бериш эҳтимоли бор. Терапевтик дозани ҳар доим назоратда ушлаш қийин. Шу сабабли фенитоин карбамазепинга қараганда кам қўлланилади.

Фокал хуружларда иккинчи навбатда тавсия этиладиган дорилар валпроатлардир. Агар беморга турли сабабларга кўра карбамазепин ёки фенитоин буюрилмаса, у ҳолда валпроатлар тавсия этилиши мумкин. Валпроатлар, эпилептик хуружларда юқори тарқалган самарали дори воситасидир.

Ламотрижин (ламиктал, ламитор) ҳам самарали антиконвулсантлардан бири бўлиб, 25, 50 ва 100 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Ламотрижин тарқалган тоник-клоник тутқаноқ хуружлар ва фокал хуружларда ўта самарали восита. Бошқа антиконвулсантлар билан даволаш кўзланган натижани бермаса, қўшимча равишда ламотрижин тавсия этилади ёки унинг ўзи алоҳида буюрилади. Бу дори абсанс ва миоклоник хуружларда ҳам тавсия этилади. Ламотрижинни монотерапия усулида тавсия этиш схемаси 10.14-жадвалда кўрсатиб ўтилган.

10.14-жадвал

Ламотрижинни 12 ёшдан ошган болалар ва катталар учун монотерапия
типида тавсия этиш схемаси

1-2-ҳафта	3-4-ҳафта	5-ҳафта	6-ҳафта	7-ҳафта
25 мг кунига 1 маҳал	25 мг кунига 2 маҳал	50 мг кунига 2 маҳал	100 мг кунига 2 маҳал	200 мг кунига 2 маҳал

Изоҳ. Дорининг бир кунлик дозаси оптимал даражага етказилгандан сўнг ўша дозада ушлаб турилади. Баъзи беморларга кундалик оптимал доза 200 мг бўлса, баъзи беморлар учун уни 400 мг га етказишга тўғри келади.

Ламотрижин валпроатлар ёки карбамазепин қабул қилиб юрган беморларга қўшимча дори сифатида ҳам берилади. Агар шундай қилинса, ламотрижин дастлаб кунига 25 мг миқдорда ичишга буюрилади. Дори ушбу дозада 2 ҳафта мобайнида кунора бериб борилади (10.15-жадвал).

10.15-жадвал

Ламотрижинни бошқа антиепилептик ва психотроп дорилар билан биргаликда тавсия этиш схемаси

Терапевтик схема	1-2-ҳафта	3-4-ҳафта	5-ҳафта	6-ҳафта
Ламотрижин жигар ферментларини ингибиция қилувчи антиепилептик дорилар (масалан, валпроатлар) билан биргаликда тавсия қилинса	25 мг кунора	25 мг кунига 1 маҳал	25 мг кунига 2 маҳал (ёки 50 мг кунига 1 маҳал)	50 мг кунига 2 маҳал. (200 мг)
Ламотрижин жигар ферментларини индуксия қилувчи антиепилептик дорилар (масалан, карбамазепин, фенобарбитал) билан биргаликда тавсия қилинса	50мг кунига 1 маҳал	50мг кунига 2 маҳал	100мг кунига 2 маҳал	100 мг кунига 3 маҳал (300-400 мг)
Ламиктал литий препаратлари (литий карбонат) билан биргаликда тавсия қилинса	25мг кунига 1 маҳал	50мг кунига 1 маҳал	50мг кунига 2 маҳал	100 мг кунига 2 маҳал (300-400 мг)

Изоҳ. Максимал дозани танлашда беморнинг соматик ҳолати, жигар ва буйрак функциялари эътиборга олиниши керак. Маниакал-депрессив синдромнинг депрессия даврида ҳам ушбу схемадан фойдаланиш мумкин.

Агар ламотрижиндан бошқа антиконвулсантларга ўтиш зарурати туғилса, қуйидаги схемадан фойдаланиш мумкин (10.16-жадвал).

10.16-жадвал

Бошқа антиэпилептик дориларга ўтаётганда ламотрижин дозасини
камайтириб бориш схемаси

Терапевтик схема	Ичиб юрган ламотрижиннинг бир кунлик дозаси	1-ҳафта	2-ҳафта	3-ҳафтадан бошлаб
Бошқа антиэпилептик дориларга (масалан, валпроатлар ва карбамазепин) ўтиш схемаси	Кунига 200 мг	Кунига 150мг + бошқа дори	Кунига 100 мг + бошқа дори	Кунига 50 мг + бошқа дори
	Кунига 300 мг	Кунига 200мг + бошқа дори	Кунига 150 мг + бошқа дори	Кунига 100 мг + бошқа дори
	Кунига 400 мг	Кунига 300мг + бошқа дори	Кунига 200 мг + бошқа дори	Кунига 100 мг + бошқа дори

Изоҳ. Бошқа дориларга ўтилаётганда ламотрижин дозаси камайтирилиб, қўшилаётган дорилар дозаси ошириб борилади.

Ламотрижин қўшимча дори сифатида тавсия этилганда унинг бир кунлик терапевтик дозасини 50–100 мг га етказишнинг ўзи кифоя. У бошқа антиконвулсантларнинг қондаги консентрациясига сезиларли даражада таъсир кўрсатмайди ва улар билан кучли реакцияга киришмайди. Шунинг учун ҳам бу дорини бошқа антиконвулсантлар (масалан, валпроатлар, карбамазепин) билан даволаниб юрган беморга қўшимча дори сифатида бемалол тавсия этиш мумкин.
Ламотрижин 2 ёшгача бўлган болалар ва ҳомиладор аёлларга тавсия этилмайди. Бу дори ювенил миоклоник эпилепсия, Леннокс-Гасто синдроми ва маниакал-депрессив психозларда ҳам қўлланилади. Чунки у анксиолитик таъсирга ҳам эга. Шу боис ламотрижинни депрессия билан намоён бўладиган эпилепсияларда тавсия этиш мақсадга мувофиқ.

Габапентин (нейронтин) 1993-йили ишлаб чиқарилган. Габапентин 100, 300 ва 400 мг ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Бу дори фокал ва иккиламчи-тарқалган хуружларда тавсия этилади. Габапентин бошқа антиконвулсантлар билан кимёвий реакцияларга киришмайди, жигарда метаболизмга учрамайди ва фақат буйраклар, яъни сийдик орқали организмдан чиқиб кетади. Шунинг учун ҳам уни қўшимча дори сифатида кенг қўллаш мумкин. Айниқса, жигар хасталиклари бу дорини тавсия этишга монелик қила олмайди. Дорининг ножўя таъсирлари кам. Габапентинни тавсия этиш схемаси 10.17-жадвалда келтирилган.

10.17-жадвал

Фокал эпилептик хуружларда габапентинни тавсия этиш схемаси
(12 ёшдан ошганлар ва катталар учун)

Биринчи кун	Иккинчи кун	Учинчи кун
300 мг (1 табл. 1 маҳал)	600 мг (1 табл. 2 маҳал)	900 мг (1 табл. 3 маҳал)

Изоҳ. Демак, 3 кун ичида габапентин дозаси 900 мг га етказилиши керак. Заруратга қараб максимал доза кунига 1800-3600 мг етказилиши мумкин. Бунинг учун креатинин клиренси текшириб турилиши керак. 3-12 ёшли болалар учун дорининг бир кунлик дозаси 1 кг тана вазнига 10-15 мг ни ташкил қилади.

Фенобарбитал (люминал) барбитуратлар тоифасига кирувчи бу дори кучли антиконвулсант ҳисобланади. Шунингдек, фенобарбитал ухлатувчи ва тинчлантирувчи таъсирга ҳам эга. Фенобарбитал 0,005, 0,05 ва 0,1 г ли таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Бу дори эпилепсиянинг абсанслардан ташқари барча турларига самарали таъсир кўрсатади. Фенобарбитал, айниқса, тана ҳарорати кўтарилиши сабабли чақалоқларда кузатиладиган тутқаноқ синдромларида жуда самарали воситадир. Фенобарбитал тунда пайдо бўладиган эпилептик хуружлар ва абсансларда тавсия этилмайди. Чунки фенобарбитал бу хуружларни кучайтириб юборади. Фенобарбитал ва шу каби бошқа барбитуратлар доимий антиконвулсант сифатида буюрилмайди. Бошқа дориларнинг самараси кам бўлган ҳолатларда фенобарбитал тутқаноқ хуружларини тўхтатиш учун вақтинча тавсия этилиши мумкин. Бу дори фокал хуружларни ҳам тез бартараф этади.

Фенобарбитал катта ёшдагиларга 0,05 г дан кунига 2 маҳал ичишга буюрилади. Заруратга қараб унинг кундалик дозаси 0,5–1 г га етказилиши мумкин. Болаларга кунига 1 мг/кг миқдорда тавсия этилади. Фенобарбитал жигарнинг оғир касалликлари, буйрак етишмовчилиги, миастения, сурункали ичкилик ичувчилар, гиёҳвандлар, кучли анемия, порфирия, тиретоксикоз, депрессия билан оғрийдиганларга тавсия этилмайди. Бу дорини узоқ вақт қабул қиладиган болаларда ақлий ривожланишдан орқада қолиш, хулқ-атвор бузилишлари, яъни “бебош бола” синдроми, артериал гипотония ва аллергик дерматитлар ривожланади.

1956-йил фенобарбитал асосида ишлаб чиқилган бензонал асосий антиепилептик дори сифатида узоқ йиллар мобайнида қўллаб келинган. Бензоналнинг когнитив функцияларга салбий таъсири мавжудлиги сабабли уни қўллашдан воз кечилмоқда. Фенобарбитал ва бензоналдан ташқари деярли барча антиконвулсантлар когнитив функцияларга салбий таъсир кўрсатмайди. Фенобарбитал асосида 1949-йил ишлаб чиқарилган гексамидин ҳам тиббий амалиётда жуда кам қўлланилади. Бу дори катта эпилептик хуружларда тавсия этилади, холос.

Валпроатлар. Тарқалган эпилептик хуружларда (шу жумладан, тоник-клоник) биринчи навбатда тавсия этиладиган дорилар – булар валпроатлар. Валпроатлар абсанслар, миоклоник ва атоник хуружларда жуда самарали ҳисобланади. Шу боис улар турли хил “аралаш” эпилептик хуружларда ҳам тавсия этилади. Валпроатлар психомотор феноменлар билан намоён бўлувчи эпилепсиялар, хулқ-атвор бузилишлари, фебрил хуружлар, оддий ва мураккаб фокал хуружлар, бирламчи ва иккиламчи-тарқалган эпилептик хуружларда кенг қўлланилади. Валпроатларни болаларда учрайдиган тикоз гиперкинезларни бартараф этишда қўшимча дори сифатида қўллаш мумкин. Шунингдек, бу дорилар маниакал-депрессив психозларда ҳам қўшимча дори сифатида тавсия этилади.

Валпроатларнинг энг кўп қўлланиладиган турлари – депакин (валпроат натрий), конвулекс (валпроат кислотаси) ва конвулсофин (валпроат калций) ҳисобланади. Валпроатларнинг дори шакллари ва дозалари ҳақида тўхталиб ўтамиз.

Депакин ва унинг дори шакллари

Депакин шарбат – 150 мл ли идишларда ишлаб чиқарилади. Дозани белгилаш учун 2 хил ҳажмли (100 мг ва 200 мг валпроат натрий) қошиқча ҳам бор.
Депакин энтерик – 300 мг ли таблеткалар.
Депакин хроно – 300 ва 500 мг ли узоқ таъсир этувчи таблеткалар.
Депакин хроносфера – узоқ таъсир этувчи гранулалар. Бу гранулалар 5 хил ҳажмдаги пакетчаларда ишлаб чиқарилади. Уларнинг ҳар бирида 100, 250, 500, 750 ва 1000 мг валпроат натрий бор.
Депакин кукун – 4 мл ли флаконларда (400 мг валпроат натрий) кукун ҳолида ишлаб чиқарилади. Ёнидаги 4 мл ли ампулаларда инъекция учун сув ҳам бўлиб, ушбу сувда кукун бевосита венага юборишдан олдин эритилади.

Конвулекс 150, 300, 500 мг ли капсула ва узоқ таъсир этувчи 300 ва 500 мг ли махсус таблеткаларда ишлаб чиқарилади. Болалар учун