TsEREBRAL INSULTLAR TAShXISI VA QIYoSIY TAShXIS

 Insult tashxisini qo‘yish quyidagi 3 bosqichdan iborat:

I    bosqich – bemorda insult bor-yo‘qligini aniqlash;

II    bosqich – insult tipini (ishemik yoki gemorragik) aniqlash;

III    bosqich – zararlangan tomir va insult lokalizatsiyasini aniqlash.

Tashxis qo‘yishning birinchi bosqichi. 1-bosqich "tekshirilayotgan bemorda insult rivojlanganmi yoki boshqa kasallikmi?" degan savolga javob topishdan iborat. Insult uchun xos bo‘lgan asosiy simptomlarni bilish dastlabki tashxisni aniqlash uchun zarurdir. Insult uy, ko‘cha, ishxona, transport yoki boshqa joylarda rivojlanishi mumkin. Shuning uchun ham bemorga zudlik bilan tashxis qo‘yish va "Tez yordam" xizmatini chaqirish zarur. Bu esa bemorni dastlab tekshirayotgan har bir vrachning asosiy vazifasidir. Insult rivojlanishining asosiy belgilarini har bir vrach yaxshi bilishi kerak. Ayniqsa, UAV tashxis qo‘yishning birinchi bosqichini va insult aniqlangandan so‘ng qanday harakatlarni amalga oshirish kerakligini mukammal bilishi lozim.

Insult, odatda, 40-50 yoshdan oshganlarda rivojlanadigan o‘tkir kasallik. Insult psixoemotsional yoki ortiqcha jismoniy zo‘riqishlardan so‘ng o‘tkir rivojlanadi, nevrologik simptomlar (falajliklar, nutq buzilishlari va h.k.) bir necha soat ichida tez paydo bo‘ladi. Insult rivojlanganda bemor hushini yo‘qotishi, unda epileptik xurujlar yoki psixomotor qo‘zg‘alishlar kuzatilishi mumkin. Juda ko‘p hollarda AQB oshgan bo‘ladi, taxikardiya yoki aritmiya kuzatiladi. Og‘ir holatlarda bemorning nafas olishi buziladi. Ayniqsa, miyaga qon quyilganda Kussmaul yoki Cheyn-Stoks nafasi aniqlanadi. Meningeal simptomlar paydo bo‘ladi. Bemorning yuziga e’tibor qilinsa, u oqimtir-ko‘kish rangda (ishemik insult) yoki yuz-ko‘zlari qizarib shishgan (gemorragik insult) bo‘ladi. Bemorning og‘zi bir tomonga qiyshayib qoladi va uning bir burchagi bilan nafas olib chiqaradi. Bir tomondagi qo‘l va oyoq falajliklar sababli harakatlanmasligi va nutq buzilishlari aniqlanishi mumkin. Ushbu va shunga o‘xshash belgilarni aniqlagan vrach "Insult" tashxisini qo‘yishga haqlidir. Shu bilan "Insult" tashxisini aniqlashning birinchi bosqichi tugaydi. Bemor "Tez yordam" mashinasida zudlik bilan shifoxonaga olib boriladi.

"Tez yordam" mashinasi tez tibbiy yordam ko‘rsatish uchun zarur bo‘lgan barcha anjomlar va dorilarga ega bo‘lishi kerak. Bemorni shifoxonaga olib borayotganda quyidagilarga amal qilish lozim: 1) bemorni faqat gorizontal holatda yotqizish va o‘tirgan holatda olib bormaslik; 2) bemorning bosh qismi biroz ko‘tarilgan bo‘lishi; 3) AQB ni me’yorga keltirish; 4) yurak va nafas olish faoliyatini barqarorlashtirish; 5) psixomotor qo‘zg‘alishlar yoki epi­leptik xurujlarni bartaraf etish.

Demak, "Tez yordam" xizmatining asosiy vazifasi bemorga kechiktirib bo‘lmaydigan zarur tibbiy yordamlarni ko‘rsatib, ehtiyotkorlik bilan shifoxonaga eltishdan iborat. Bemor har qanday holatda ham shifoxonaga olib kelinishi kerak. Uni uyda qoldirish mumkin emas. Agar bemor og‘ir koma holatida bo‘lsa, uni maxsus reanimobillarda shifoxonaga olib kelish zarur. Insultning engil turlarida ham bemor zudlik bilan shifoxonaga yotqizilishi va zarur tekshiruvlar o‘tkazilib, davolash muolajalari boshlanishi kerak.

Tashxis qo‘yishning ikkinchi bosqichi. 2-bosqich insult tipini aniqlashdan iborat. Bu davrda bemorni qaysi bo‘limda davolash masalasi ham echilishi lozim. Qabul bo‘limiga olib kelingan bemor terapevt va nevropatolog tomonidan tekshiriladi. Shu erning o‘zida EKG qilinadi va boshqa laborator tekshiruvlar o‘tkaziladi. Agar bemorning ahvoli og‘ir bo‘lmasa, u nevrologiya bo‘limiga yotqiziladi.

Bemor koma holatida bo‘lsa, u zudlik bilan reanimatsiya bo‘limiga yuboriladi. Reanimatsiya bo‘limiga yuborishdan oldin bemorga tashxis qo‘yish uchun barcha zarur tekshiruvlar o‘tkaziladi. Buning uchun qabul bo‘limi yoki uning yonida joylashgan diagnostika bo‘limi barcha zamonaviy tekshiruv anjomlari bilan jihozlangan bo‘lishi kerak. Bu erda bemorga KT/MRT, dopplerografiya yoki dupleksli skanirlash tekshiruvlari qilinadi. Bu tekshiruvlarni o‘tkazishga monelik qiluvchi holatlar aniqlansa, ya’ni yurak va nafas olish faoliyati buzilishlari, psixomotor qo‘zg‘alishlar, epilep­tik xurujlar kuzatilsa, zarur tekshiruvlar ushbu buzilishlar bartaraf etilgach o‘tkaziladi. Bemor o‘tkazilgan bo‘limda unga LP ham qilinadi. Lyumbal punktsiya insult tipini aniqlash va uni boshqa kasalliklar bilan qiyoslash uchun zarur.

Tekshiruv natijalari tayyor bo‘lgach (ular qisqa muddat ichida tayyor bo‘lishi kerak), bemorni konservativ yoki xirurgik yo‘llar bilan davolash masalasi hal qilinadi. Buning uchun terapevt, nevropatolog, reanimatolog, angioxirurg va neyroxirurg ko‘rigi zarur. Zaruratga qarab, boshqa mutaxassislar (endokrinolog, okulist) ham chaqiriladi. Tashxis qo‘yishning barcha bosqichlarida simptomatik davolash muolajalari bir soniyaga ham to‘xtamasligi kerak! Endi ishemik va gemorragik insult tiplari bilan tanishib chiqamiz.

Aterotrombotik insult belgilari. Asosan, tunda yoki erta saharda sekin-asta rivojlanadi. Ertalab uyg‘ongan bemor tanasining yarmida falajlik paydo bo‘lgani yoki nutqi buzilgani guvohi bo‘ladi. Ko‘p hollarda bemor hushini yo‘qotmaydi yoki qisqa vaqtga yo‘qotadi. Kasallik boshlanishidan oldin to‘satdan bosh aylanib ketishi, gandiraklab ketish, birozga hushni yo‘qotish, o‘tib ketuvchi nutq buzilishlari, bir qo‘l yoki oyoqning holsizlanishi kabi "xabarchi belgilar" kuzatiladi. Bu belgilar insult rivojlanishidan bir necha soatlar yoki kunlar oldin paydo bo‘ladi. Aterotrombotik insult, ko‘pincha tez-tez kuzatilib turadigan TIA dan so‘ng rivojlanadi. Odatda, TIA qaysi tserebral arteriya sohasida ko‘p kuzatilsa, insult o‘sha joyda rivojlanadi.

Aterotrombotik insultda yuzaga kelgan nevrologik simptomlar sekin-asta kuchayib boradi, ya’ni bir necha soat mobaynida to‘la gemiplegiya yoki gemiparez rivojlanadi. Chunki yirik tomirlar trombozi sababli intratserebral arteriyalarda qon aylanishi sekin-asta to‘xtaydi. Ba’zan yirik tomirlarning o‘tkir trombozida nevrologik simptomlar tezda paydo bo‘ladi, epi­leptik xurujlar kuzatiladi, koma tez rivojlanadi va kasallik gemorragik insultga o‘xshab og‘ir kechadi. Ultratovush tekshiruv usullari (dopplerografiya, dupleksli skanirlash) ekstrakranial tomirlarda stenoz va okklyu­ziya belgilarini ko‘rsatadi. Aterosklerotik o‘zgarishlar, ayniqsa, umumiy uyqu arteriyasi bifurkatsiyasida ko‘p aniqlanadi. Agar bemorning anamneziga e’tibor qilinsa, insult rivojlanishidan bir necha yil oldin quloqda g‘uvillagan shovqin paydo bo‘lgan bo‘ladi. Bu shovqinni fonendoskop yordamida ham eshitish mumkin.

Kardioembolik insult belgilari. Ishemik insultning bu turi, asosan, yurak aritmiyasida ko‘p kuzatiladi. Kasallik kunduz kuni to‘satdan, jismoniy yoki hissiy zo‘riqishdan so‘ng boshlanadi. Bemor qisqa vaqtga hushini yo‘qotadi, rangi oqarib ketadi. AQB, odatda, pasaygan va kam hollarda oshgan bo‘ladi. Puls urishlari yumshoq, yurak urishi bo‘g‘iq bo‘ladi. Ko‘pincha aritmiya, ayniqsa hilpillovchi aritmiya aniqlanadi. Aterotrombotik insultdan farqli o‘laroq, kardioembolik insultda o‘choqli nevrologik simptomlar bir necha daqiqa ichida tez shakllanadi. Kardioembolik in­farkt, odatda, bosh miyaning mayda arteriyalari sohasida kuzatiladi. Bunday holatlarda miyada, ko‘pincha lakunar ishemik o‘choqlar paydo bo‘ladi. Shuningdek, fokal epileptik xurujlar ham ko‘p uchraydi. Bemorlarda hilpillovchi arit­miya, yurak klapanlari etishmovchiligi kabi kasalliklar aniqlanadi.

Gemodinamik insult belgilari. Bu insult ko‘pincha intratserebral arteriyalar bir-biri bilan tutashadigan sohalarda ro‘y beradi. Shuning uchun ham gemodinamik insultda po‘stloq va subkortikal sohalar ko‘p zararlanadi. Ishemik infarkt miyaning oldingi va o‘rta arteriyalari hamkorlikda qon bilan ta’minlaydigan peshona bo‘lagining parasagital hamda orqa markaziy pushtaning yuqori qismida kuzatiladi. Bu soha insulti qarama-qarshi tomondagi oyoqda monoparez va monogipesteziya bilan namoyon bo‘ladi. Shuningdek, miyaning o‘rta va orqa arteriyalari hamkorlikda qon bilan ta’minlaydigan parieto-oksipital sohalarda ham ishemik infarkt ko‘p kuzatiladi. Bu sohalarda joylashgan infarkt anozognoziya, autotopognoziya va ko‘ruv agnoziyasi kabi neyropsixologik simptomlar bilan namoyon bo‘ladi. AQB keskin tushib ketgan holatlarda gemodinamik insult ikkala yarim sharda ham birato‘la rivojlanishi mumkin. Buning asosiy sababi – miya arteriyalarining terminal qismida intravaskulyar bosimning pasayib ketishidir. Tez-tez kuzatilib turadigan gemodinamik buzilishlar ham lakunar insultlar sababchisidir.

Lakunar insult belgilari. Kichik o‘choqli, ya’ni hajmi 1-1,5 sm atrofida bo‘lgan ishemik insultlarga lakunar insult deb aytiladi. Lakunar insult har doim ham nevrologik simptomlar bilan namoyon bo‘lavermaydi va ko‘p hollarda MRT tekshiruvida aniqlanib qoladi. Lakunar o‘choqlar, asosan, miya arteriyalarining terminal qismida, miya to‘qimasining hamkorlikda qon bilan ta’minlaydigan sohalarida kuzatiladi. Demak, lakunar insult kardioembolik va gemodinamik insultlarga o‘xshab rivojlanadi. Lakunar infarktlar vaqt o‘tib kistalar, ya’ni bo‘shliqlarga aylanadi. Frantsuzchadan "lacunarie" – kista, bo‘shliq degani.

Lakunar insultning 5 ta klinik turi farqlanadi.

1. Motor lakunar insult lakunar insultning eng ko‘p uchraydigan turi bo‘lib, asosan harakat buzilishlari bilan namoyon bo‘ladi. O‘choqlar oldingi markaziy pushta, ichki kapsulaning orqa soni va miya ustunining piramidal yo‘llar o‘tadigan qismida (bazal qismi) aniqlanadi. Motor lakunar insultning klinik simptomlari faqat qarama-qarshi tomonda kuzatiladigan markaziy falajliklardan iborat. Bu falajliklar, asosan, oyoq yoki qo‘lda monoparezlar bilan namoyon bo‘ladi. Kam hollarda faqat VII va XII nervlarning markaziy falajligi aniqlanadi. Barcha lakunar insultlarning yarmidan oshig‘i – motor lakunar insultlardir.
2. Sensor lakunar insult, asosan, sezgi buzilishlari bilan namoyon bo‘luvchi lakunar insultlar. O‘choq talamus va orqa markaziy pushtada aniqlanadi.
3. Sensomotor insult gemitip ko‘rinishida harakat va sezgi buzilishlari bilan namoyon bo‘ladi. Lakunar infarktlar harakat (piramidal) va sezgi yo‘llari bir-biriga yaqin joylashib o‘tadigan sohalar, ayniqsa, ichki kapsulaning orqa soni va shu’lasimon tojda aniqlanadi.
4. "Dizartriya va beso‘naqay qo‘l" sindromi dizartriya, qo‘l apraksiyasi va engil falajligi hamda mimik muskullarning markaziy tipdagi falajligi bilan namoyon bo‘ladi. O‘choq Varoliy ko‘prigi yoki ichki kapsulaning oldingi sonida joylashadi.
5. "Ataktik gemiparez" sindromi markaziy gemiparez ataksiya bilan birgalikda namoyon bo‘ladi. Ataksiya falajlangan qo‘l va oyoqda, ya’ni gemiparez tomonda kuzatiladi. O‘choq ichki kapsulaning orqa soni, Varoliy ko‘prigining bazal qismi va shu’lasimon tojda (corona radiata) joylashadi.

Shuni esda tutish lozimki, tserebral insult har doim ham nevrologik simptomlar bilan namoyon bo‘lavermaydi. Agar bosh miyaning assotsiativ markazlari zararlansa, faqat neyropsixologik simptomlar paydo bo‘ladi va bu buzilishlarni nevrologik tekshiruvlar yordamida aniqlab bo‘lmaydi. Ularni aniqlash uchun neyropsixologik tekshiruvlar o‘tkazish zarur. Agar vrach bu tekshiruvlarni o‘tkaza olmasa, unda KT/MRT, dopplerografiya yoki dupleksli skanirlash tekshiruvlari orqali tashxisni aniqlab oladi.

Insult tipini aniqlashda ishemik va gemorragik insult uchun xos bo‘lgan belgilarni bilish zarur (1.13-jadval).

1.13-jadval

Ishemik va gemorragik insultning qiyosiy belgilari

KT va MRT: kasallikning dastlabki soatlarida bosh miyada ishemik o‘choq KT yordamida har doim ham aniqlanavermaydi, 24 soat o‘tgach esa ishemik o‘choqni to‘g‘ri aniqlash darajasi deyarli 100 % ga teng. Gemorragik insultni esa kasallikning dastlabki soatlaridayoq aniqlash mumkin. KT dan farqli o‘laroq, MRT tekshiruvlari yordamida har qanday hajmdagi ishemik va gemorragik o‘choqlarni kasallikning dastlabki soatlaridayoq to‘g‘ri aniqlash mumkin. MRT kasallik dinamikasini o‘rganish uchun ham juda qulay tekshiruv usulidir.

Tashxis qo‘yishning uchinchi bosqichi. Bu bosqichda zararlangan tomir va insult lokalizatsiyasi aniqlanadi. Tashxis qo‘yishning 2- va 3-bosqichlari bir-biri bilan uzviy bog‘liqdir. Topik tashxisni aniq qo‘yish uchun zarar­langan tomirlarning klinik simptomlarini bilish zarur (1.14-jadval).

1.14-jadval

Arteriyalar zararlanishining klinik simptomlari

 Gemorragik insultning sopor va koma bilan namoyon bo‘lishi to‘g‘ri tashxis qo‘yishni ancha qiyinlashtiradi. Sopor va komada kuzatiladigan nevrologik simptomlar «Koma» bobida batafsil yoritilgan.

          LABORATOR VA INSTRUMENTAL TEKShIRISh USULLARI

Insult tashxisini qo‘yish va uning tiplarini aniqlash uchun tez fursatda o‘tkaziladigan laborator va instrumental tekshirish usullari haqida to‘xtalib o‘tamiz.

Kompyuter tomografiya. Bosh miyaning kompyuter tomografiyasi insultni boshqa kasalliklar bilan qiyoslash va uning tipini (gemorragik yoki ishemik) aniqlash uchun o‘tkaziladi. Vaqtdan yutish uchun KT iloji boricha tez o‘tkazilishi kerak. KT tekshiruviga MRT tekshiruvini o‘tkazishga qaraganda kam vaqt ketadi. Endi ro‘y bergan intrakranial gemorragiyani aniqlashda KT juda sezgir hisoblanadi. Ayniqsa, "terapevtik darcha" dav­rida trombolitik terapiyani boshlash zarurati tug‘ilsa, KT tekshiruvi o‘tkazilishi ayni muddao.

Xaunsfild indeksi bo‘yicha bosh miya oq moddasining normal zichligi – 25­30 birlik, kulrang moddasining normal zichligi – 35-40 birlikka teng. Shuning uchun KT da bosh miyaning kulrang moddasi uning oq moddasiga qaraganda yorug‘roq bo‘lib ko‘rinadi. Suyakning zichligi 100 birlikka teng bo‘lgani bois, u KT da juda yorug‘, likvor zichligi 0 ga teng bo‘lgani uchun tim qora bo‘lib ko‘rinadi. Miyaga endi quyilgan qon zichligi miya parenximasi zichligidan ancha yuqori va 80-85 birlikni tashkil qiladi. Shu bois KT da endi quyilgan qon juda yorug‘ bo‘lib ko‘rinadi.

KT yordamida intrakranial gemorragiyani aniqlash darajasi 90-100 % ga teng. Shuning uchun ham parenximatoz va subaraxnoidal qon quyilishlarda KT juda katta informativ tekshirish usuli hisoblanadi. Biroq miya infarktini erta aniqlashda KT ning sezgirlik darajasi ancha past. Ishemik insult rivojlangach, dastlabki 24 soat ichida infarkt sohasini KT yordamida aniqlash 50 % ga teng xolos. Vaqt o‘tgan sayin KT ning sezgirlik darajasi osha boradi va 90-100 % ga etadi.

MRT tekshiruvi KT tekshiruviga qaraganda ishemik o‘choqlarni aniqlashda juda katta diagnostik ahamiyatga ega. Biroq endi ro‘y bergan gemorragiyani aniqlashda MRT ning sezgirlik darajasi KT ga qaraganda juda past.

Elektrokardiografiya. EKG avvalambor, miokard infarkti va aritmiyalarni zudlik bilan aniqlash maqsadida o‘tkaziladi. Tez fursatda o‘tkazilishi zarur bo‘lgan terapevtik va xirurgik davolash usullarini boshlashdan oldin EKG tekshiruvini o‘tkazish muhimdir.

Qon va siydikning umumiy analizi. Bunda qonning umumiy ko‘rsatkichlari bilan birgalikda, gematokrit ko‘rsatkichi va trombotsitlar soniga, siydikda esa eritrotsitlar (gematuriya belgisi) bor-yo‘qligiga alohida e’tibor qaratiladi. Agar gematokrit ko‘rsatkichi 40 % dan yuqori bo‘lsa, gipervolemik gemodilyutsiya o‘tkaziladi. Agar 1 mkl qonda trombotsitlar soni 100 000 dan kam bo‘lsa va siydikda eritrotsitlar aniqlansa, trombolitik terapiya-ni o‘tkazish gumon ostiga olinadi.

Qonda glyukoza miqdorini aniqlash. O‘ta muhim tekshirishlardan biridir. Agar qonda glyukoza miqdori 10 mmol/l bo‘lsa, bemorga insulin qilinadi, agar 3,58 mmol/l dan past bo‘lsa, 20 yoki 40 % li glyukoza qilinishi talab etiladi. Shuningdek, qondagi glyukoza miqdori 22 mmol/l dan yuqori yoki 2,75 mmol/l dan past bo‘lsa, trombolitik terapiya o‘tkazish gumon ostiga olinadi.

Koagulogramma. Qonning ivitish sistemasi, PTI, fibrinogen miqdori, fibrinolitik faollik, trombotsitlarning agregatsiyaga qobiliyati, qonning ivish tezligi, qon oqish vaqti tekshiriladi. Koagulogramma ko‘rsatkichlari insultning etiopatogenetik tiplarini aniqlashda yordam beradi. Gemoreologik insult etiologiyasini aniqlashda koagulogramma asosiy tekshiruv usulidir.

Qonda elektrolitlar, mochevina, kreatinin va lipidlar miqdorini aniqlash. Bu tekshiruvlar bemorda yurak-qon tomir, jigar va buyrak etishmovchiliklari hamda metabolik buzilishlarni izlash uchun zarur.

Ultratovush tekshiruv usullari va MRA. Bu tekshiruvlar ekstra- va intrakranial tomirlar patologiyasini aniqlash uchun o‘ta zarur. Ultratovush tekshiruv usullari orqali deyarli 90 % holatlarda arteriyalar stenozini aniqlash mumkin. Bu tekshiruvlardan so‘ng yoki ular bilan birgalik­da MRA tekshiruvini o‘tkazish mumkin. Ular karotid endarterektomiya va shu kabi xirurgik muolajalarni o‘tkazishda o‘ta zarur diagnostika usullari hisoblanadi.

Lyumbal punktsiya. LP ishemik va gemorragik insultlarni qiyoslash maqsadida qilinadi. Bu muolajani o‘tkazish, ayniqsa, neyrovizualizatsiya tekshiruvlarini amalga oshirish imkoni bo‘lmagan vaziyatlarda o‘ta muhimdir. Likvor tahliliga qarab MNS ning nafaqat qon tomir, balki infektsion, onkologik, toksik va spetsifik kasalliklarini ham aniqlash mumkin (1.15-jadval).

1.15-rasm

Sog‘lom odamda va turli kasalliklarda likvor ko‘rsatkichlari

Boshqa tekshiruv usullari. Bemorda boshqa kasalliklar (infektsion, somatik, toksik) borligiga gumon paydo bo‘lsa, qo‘shimcha tekshiruvlar ham o‘tkaziladi. Bular ichida ko‘krak qafasi rentgenografiyasi, jigar va buyrakni UT tekshiruvlari va h.k. Agar ichkilikbozlikka gumon qilinsa, qonda alkogol miqdori, gipergomotsistinemiyaga gumon paydo bo‘lsa, gomotsistin miqdori, bod kasalliklariga gumon qilinsa, yallig‘lanish reaktsiyalari tekshiriladi.