ZO‘RAYIB BORUVChI MULTIFOKAL LEYKOEITsEFALOPATIYa

Zo‘rayib boruvchi multifokal leykoentsefalopatiya – markaziy nerv sistemasi demielinizatsiyasi bilan kechuvchi zo‘rayib boruvchi og‘ir kasal­lik. Zo‘rayib boruvchi multifokal leykoentsefalopatiya (ZBML) deyarli har doim immunodefitsit holatlarda uchraydigan, to‘xtovsiz rivojlanib boradigan va bir necha oy ichida og‘ir nogironlik bilan tugallanadigan kasallik. Bu kasallik organizmda avval mavjud bo‘lgan virusning ma’lum muddat o‘tgach qayta faollashuvi (virus reaktivatsiyasi) sababli rivojlanadi. ZBML bilan asosan, katta yoshdagilar kasallanishadi. Bolalik va o‘smirlik davrida bu kasallik juda kam uchraydi.

Tarixi. Zo‘rayib boruvchi multifokal leykoentsefalopatiya alohida kasallik bo‘lib, uni nimo‘tkir kechuvchi leykoentsefalitlar (masalan, Shil­der, Van Bogart) bilan adashtirmaslik kerak. "Zo‘rayib boruvchi multifokal leykoentsefalopatiya"  XX asrning 50-yillari Astrom K.E. tomonidan yozilgan. U surunkali limfoleykoz bilan kasallangan bemorlarda to‘xtovsiz rivojlanib boruvchi leykoentsefalopatiya holatini kuzatgan. Klinik va patomorfologik kechishi bo‘yicha turli leykoentsefalitlardan farq qiluvchi bu holatni Astrom K.E. yangi bir kasallik deb atadi. O‘zi va boshqa olimlar kuzatuvlariga asoslanib "zo‘rayib boruvchi multifokal leykoentsefalopatiya" atamasini taklif etdi. Bu atama 1958 yildan boshlab tibbiyotda qo‘llana boshlandi. E’tibor qilgan bo‘lsangiz, kasallik nomida "leykoentsefalit" emas, balki "leykoentsefalopatiya" atamasi keltirilgan. Chunki bu kasallikda yallig‘lanish reaktsiyalari kuzatilmaydi. ZBML uchun zo‘rayib boruvchi demielinizatsiya xos, ya’ni MNS aksonlarining mielin pardasi to‘xtovsiz emirilib boradi. ZBML faqat klinik kechishi bo‘yicha nimo‘tkir kechuvchi leykoentsefalitlarga o‘xshaydi, xolos. Bu kasallikni TS ning tez rivojlanuvchi modeli deb atash ham mumkin.

Uzoq yillar ZBML etiologiyasi noaniq bo‘lib qoldi. ZBML tashxisi qo‘yilgan barcha bemorlar vafot etavergan. 1971 yili ushbu kasallik bilan og‘rigan John Cunningham ismli bemorning bosh miyasidan noaniq bir virusni ajratib olishadi. Mutaxassislar bu virusga JC virusi deb nom berisha­di. 1984 yili virusning DNK strukturasi o‘rganilib, uning poliomaviruslar oilasiga mansubligi ma’lum bo‘ladi.

Etiologiyasi va patogenezi. XX asrning 80-yillaridan boshlab "og‘ir virusli kasalliklar davri" boshlandi, deb xitob qilindi. Ma’lumki, o‘sha davrda OITS virusi ham aniqlangan va bu davrgacha ZBML juda kam uchragan. OITS bilan kasallanganlar ko‘paygan sayin ZBML ham ko‘p uchray boshlagan. Shunday qilib, bu ikkala kasallik orasida bog‘liqlik topildi. ZBML bir qator immunodefitsit holatlarni yuzaga keltiruvchi kasalliklar sababli rivojlanishi ma’lum bo‘ldi. Bular ichida OITS, surunkali limfoleykoz va limfosarkomalar etakchi o‘rinni egallaydi. ZBML turli to‘qima va a’zolarni ko‘chirib o‘tqazganda ham rivojlanishi aniqlandi.

Ma’lumki, og‘ir autoimmun yallig‘lanish kasalliklari (kollagenozlar) va onkologik kasalliklarda (xavfli o‘smalar) immunosupressiv terapiya (tsiklofosfamid, rituksimab, etanertsept, infliksimab) ko‘p qo‘llaniladi. Ushbu terapiyani jadal ravishda o‘tkazish ZBML rivojlanishiga sababchi bo‘ladi. Shuningdek, onkologiya amaliyotida qo‘llaniladigan radiatsion terapiya ham zo‘rayib boruvchi demielinizatsiyani yuzaga keltiradi. Lekin radiatsion terapiya fonida rivojlanadigan leykoentsefalopatiya nur bilan davolash uchun xos bo‘lgan spetsifik holat bo‘lishi mumkin. Shunday bo‘lsa-da ba’zi mutaxassislar nur bilan davolash sababli umumiy immunitet tushib ketadi va JC virusi qayta bosh ko‘taradi, deb hisoblashadi. Har holda ZBML tashxi­sini qo‘yish uchun JC virusi identifikatsiya qilinishi kerak. Chunki JC virusi in vitro usulida oligodendrogliotsit, astrotsit, monotsit, V- va T-limfotsitlar va ilikning o‘zak hujayralarini zararlagan.

JC virusi opportunistik infektsiya hisoblanadi. Bugungi kungacha uning qaysi yo‘llar bilan odam organizmida paydo bo‘lishi ma’lum emas. Ushbu virus erta bolalik davridayoq havo-tomchi va fekal-oral yo‘llar orqali organizmga tushadi, degan faraz bor. Virus bodomcha bezlari, periferik qon limfotsitlari, limfoid to‘qimalar, buyrakning epitelial hujayralari va ilikning o‘zak hujayralarida latent holatda saqlanadi. Og‘ir immunodefi­tsit holatlarda JC virusi faollashadi, patogen virusga aylanadi va MNS ga o‘tib o‘tkir demielinizatsiya jarayonini boshlab yuboradi. Chunki bu virus, asosan mielin sintezi uchun mas’ul bo‘lgan oligodendrotsitlarni nishonga oladi. Buning oqibatida MNS da mielin pardasining diffuz emirilishi rivojlanadi.

JC va shu kabi latent papoviruslar faollashuvi uchun og‘ir immunodepressiv holat 6 oydan oshiq vaqt davom etishi kerak. Kasallik patogenezida T-hujayrali immunitetning so‘ndirilishi etakchi o‘rinlardan birini egallaydi. Bunday immun buzilishlar, ayniqsa, OITS da yaqqol namoyon bo‘ladi. Demak, OITS zo‘rayib boruvchi multifokal leykoentsefalopatiya rivojlanishi uchun turtki bo‘luvchi xatarli omildir.

Patomorfologiyasi. Mielin pardaning diffuz emirilishi sababli bosh miya­ning oq moddasida juda ko‘p multifokal o‘choqlar paydo bo‘ladi. Xuddi shunday jarayon miya ustuni va miyachada ham ro‘y beradi. Demielinizatsiya jarayoni oli­godendrotsitlarning ko‘p miqdorda chirib halok bo‘lishi bilan bog‘liq. Astrotsitlar kam miqdorda zararlanadi. Neyron tanalari va aksonal tsilindr zararlanmaydi. ZBML da demielinizatsiya, asosan, subkortikal sohadan boshlansa, TS da bu jarayon ko‘pincha miyaning chuqur tuzilmalaridan boshlanadi. O‘tkir yoki nimo‘tkir leykoentsefalitlardan farqli o‘laroq, ZBML da yallig‘lanish reaktsiyalari kuzatilmaydi.

Klinikasi. Kasallikning klinik belgilari bir necha hafta ichida rivojlanadi. Klinik simptomlar psixopatologik, neyropsixologik va nevrologik simptomlardan iborat bo‘lib, ular deyarli parallel tarzda namoyon bo‘la boshlaydi. Bemorning xulq-atvori keskin o‘zgaradi, unda eyforiya, disfo­riya, engil-elpi hazillashishlar va yoshiga mos kelmaydigan qiliqlar paydo bo‘ladi. Bir so‘z bilan aytganda, bemorning shaxsi parchalanadi, ya’ni deper­sonalizatsiya rivojlanadi. Bemorning uyqusi buziladi, ya’ni u insomniyadan aziyat chekadi. Assotsiativ yo‘llar demielinizatsiyasi sababli neyropsixologik buzilishlar, ya’ni afaziya, agnoziya va apraksiya yuzaga keladi, xotira pasaya boradi. Chakka va ensa bo‘lagidan o‘tuvchi yo‘llar demielinizatsiyasi sababli gemianopsiya va amavroz rivojlanadi.

ZBML uchun zo‘rayib boruvchi markaziy gemi- va tetraparezlar xos. Ular biroz asimmetrik tarzda namoyon bo‘ladi. Chunki bosh miyaning diffuz demielinizatsiyasi ham biroz asimmetrik tarzda kechadi. Piramidal simptomlar paydo bo‘lishi, albatta, bosh miyaning proektsion (kortikospinal) yo‘llari de­mielinizatsiyasi bilan bog‘liq. Kortikonuklear yo‘llarning ikki tomonlama demielinizatsiyasi sababli psevdobulbar falajlik (dizartriya, disfoniya, disfagiya) vujudga keladi. Miyacha va miya ustunining o‘tkazuvchi yo‘llari zararlanishi sababli ataksiya va kraniopatiyalar rivojlanadi. Biroq ular engil darajada bo‘lishi mumkin. Orqa miya deyarli zararlanmaydi yoki bosh miyada boshlangan patologik jarayon ungacha etib bormasdan bemor halok bo‘ladi. Ba’zida epileptik xurujlar kuzatiladi.

Eslatma. ZBML da umuminfektsion belgilar, meningeal simptom­lar va intrakranial gipertenziya kuzatilmaydi. MRT da ba’zi vi­rusli infektsiyalarga xos yallig‘lanish reaktsiyalari aniqlanmaydi.

Kechishi. Bosh miyadagi multifokal o‘choqlar ko‘paygan va kattalashgan sayin barcha tserebral simptomlar (psixopatologik, neyropsixologik, nevrologik) zo‘rayib boradi. Kasallikning so‘nggi bosqichida chuqur dementsiya, psixoz, total afaziya va agnoziya, amavroz, tetraplegiya va psevdobulbar falajliklar rivojlanib, bemor to‘shakka mixlanib qoladi. Nafas olishning markaziy tipda buzilishi sababli bemorni sun’iy nafas oldirish sistemasiga o‘tkazishga to‘g‘ri keladi. Kasallik kuchayib boradi, remissiya deyarli kuzatilmaydi. ZBML ning dastlabki belgilari boshlanganidan 6–12 oy o‘tmasdan bemor halok bo‘ladi. Ba’zida kasallik 3 oy davom etib, bemorning o‘limi bilan tugallansa, ba’zida bu jarayon 24 oygacha cho‘ziladi.

3.9-rasm. Zo‘rayib boruvchi multifokal leykoentsefalopatiyada MRT. Bosh miyaning ensa sohasida demielinizatsiya o‘choqlari.

Tashxis qo‘yish algoritmi

• Immunodefitsit holatlar (OITS) yoki autoimmun ka­salliklar (kollagenozlar) mavjudligi.
• Katta yoshdagilarda (kam hollarda yoshlarda) boshlanishi.
• Zo‘rayib boruvchi psixopatologik (psixozlar), neyropsixologik (afaziya, agnoziya, apraksiya, demen­tsiya) va nevrologik (gemi- va tetraparezlar, psevdobulbar falajlik, atak­siya, amavroz) buzilish­lar yuzaga kelishi.
• MRT tekshiruvida bosh miyada diffuz multifokal o‘choqlar aniqlanishi va yallig‘lanish reaktsiyalari bo‘lmasligi.
• PZR yordamida likvorda JC virusi aniqlanishi.
• Bosh miya bioptatida JC virusi aniqlanishi.
• Og‘ir kechishi va deyarli remissiyasiz zo‘rayib borishi.
• Og‘ir nogironlik va o‘limning 3–6 oy (kam hollarda 12–24 oy) ichida kuzatilishi.

Qiyosiy tashxis. ZBML aniqlangan bemor OITS bilan kasallangan bo‘lsa, qiyosiy tashxis OITS-entsefalopatiya bilan o‘tkaziladi. Chunki OITS-entsefalopatiya va ZBML da klinik simptomlar, MRT belgilar va ularning kechi­shi bir-biriga juda o‘xshash. Bunday paytlarda ZBML tashxisini qo‘yish uchun likvorda va bosh miyada JC virusini aniqlash lozim. Tirik odamda virusni o‘rganish uchun bosh miyadan bioptat olinadi (bemorning yaqin qarindoshlari ruxsati bilan).

Nimo‘tkir sklerotik leykoentsefalitlar (Shilder, Van Bogart) erta yoshda (10–20 yoshlar) boshlanishi, bosh miyada yallig‘lanish reaktsiyalari aniqlanishi va biroz sust kechishi bilan ZBML dan farq qiladi. Autoimmun yallig‘lanish kasalliklarida (kollagenozlar) rivojlangan ZBML tashxisini qo‘yish unchalik qiyinchilik tug‘dirmaydi. Buning uchun tashxis qo‘yish algoritmida ko‘rsatilgan belgilardan foydalaniladi.

Qiyosiy tashxis onkologik kasalliklarda tsitostatik dorilar qo‘llanilishi sababli rivojlangan toksik leykoentsefalopatiyalar bilan ham o‘tkaziladi. Bunday paytlarda leykoentsefalopatiya belgilaridan tashqari polinevropatiya belgilari va somatik buzilishlar ham mavjudligi, bir necha oy ichida kli­nik simptomlar shakllanishi ZBML bilan qiyosiy tashxis o‘tkazishni biroz osonlashtiradi. Laborator tekshiruv ma’lumotlari ham e’tiborga olinadi.

ZBML ning o‘tkir kechishi, uni MNS ning o‘tkir virusli infektsion kasalliklari (varicella-zoster, OGV, TsMV) bilan ham qiyoslashni taqozo etadi. Bunday paytlarda umuminfektsion belgilar, meningeal simptomlar, qon, likvor va MRT da yallig‘lanish reaktsiyalari ZBML uchun xos emasligi e’tiborga olinadi.

Davolash. Samarali davolash usullari ishlab chiqilmagan. Asosan, simptomatik davolash muolajalari qo‘llaniladi. Psixopatologik buzilishlarni pasaytirish uchun atipik neyroleptiklar (olanzapin, risperidon), neyropsixologik va nevrologik buzilishlarni korrektsiya qilish uchun memantin qo‘llaniladi. Shuningdek, galantamin (nivalin), ipidakrin (neyromidin), midokalm, letsitin, glutamin kislotasi, tarkibida mag­niy, kaltsiy va yod preparatlari hamda umumiy quvvatni oshiruvchi dorilar tavsiya etiladi. Agar bemor tsitostatiklarni qabul qilayotgan bo‘lsa, ular to‘xtatiladi.

Prognoz. O‘ta og‘ir. Kasallik rivojlanganidan so‘ng bemor 1–2 yil yashashi mumkin.