EPILEPSIYaNI DAVOLASh TAMOYILLARI

Epilepsiya bilan kasallangan bemorlarni davolash eng murakkab muammolardan biri bo‘lib, vrachdan juda katta mahoratni talab qiladi. Bugungi kunda epileptik xurujlarni to‘xtatish uchun qo‘llaniladigan dorilar (antikonvulsantlar) turi ko‘p. Dastlabki antikonvulsant bundan deyarli 100 yil oldin, ya’ni 1912 yili ishlab chiqarilgan. Bu dorining nomi fenobar­bital bo‘lib, u aksariyat tutqanoq xurujlarini tezda to‘xtatadi. Shu bois bu dori uzoq yillar davomida qo‘llab kelindi. Keyinchalik uning asosida tayyorlangan benzonal hanuz qo‘llab kelinmoqda. Ammo fenobarbital va uning analoglarini uzoq muddat qabul qilish turli neyropsixologik asoratlarni yuzaga keltiradi. Shu sababli bu dorilardan uzoq vaqt foydalanish mumkin emasligi ayon bo‘ldi.

Antikonvulsantlar mavjud epileptik faollikni susaytiradi, ularning po‘stloq bo‘ylab tarqalishini bartaraf etadi. Biroq ular po‘stloqda epileptogen o‘choqlar paydo bo‘lishini oldindan to‘xtata olmaydi. Shuning uchun ham antikonvulsantlar profilaktik maqsadlarda buyurilmaydi. Bosh miya jarohatlari va o‘smalari hamda neyroxirurgik operatsiyalardan keyin epileptik xurujlar rivojlanishining oldini olish maqsadida profilaktik dozalarda berilgan antikonvulsantlar kutilgan natijani bermagan. Ya’ni, bu dorilarni profilaktik dozalarda qabul qilish keyinchalik epileptik xurujlar uchrash darajasiga statistik ishonarli darajada ta’sir ko‘rsatmagan. Maxsus eksperimental tekshiruvlar ham buni tasdiqlagan. Demak, antikonvulsantlar epileptik xurujlarning oldini olmaydi, balki ular paydo bo‘lgandan so‘ng ta’sir etadi. Shunday bo‘lsa-da, bosh miyaning og‘ir jarohatlari va bosh miyada o‘tkazilgan neyroxirurgik muolajalardan so‘ng antikonvulsantlar tavsiya etib kelinmoqda. Chunki bosh miyada epileptik faollik epileptik xurujlar paydo bo‘lishidan ancha ilgari shakllana boshlaydi. Demak, EEG da epileptik faollik aniqlansa, antikonvulsantlarni ma’lum bir vaqtgacha tavsiya etish mumkin. Ularni qancha vaqt tavsiya etish bemorning ahvoli va EEG ko‘rsatkichlariga qarab individual tarzda hal qilinadi.

Antikonvulsantlarning epileptogen o‘choqlarga ta’sir etish mexanizmi murakkab bo‘lib, hali to‘la o‘rganilmagan. Bu dorilar Na va Ca kanallarini qamalga oladi, GAYoK sistemasi orqali qo‘zg‘ovchi aminokislotalar ajralib chiqishiga to‘sqinlik qiladi. Buning natijasida po‘stloqda paydo bo‘lgan epileptik, ya’ni yuqori chastotali faollik so‘ndiriladi va uning po‘stloq bo‘ylab tarqalishi to‘xtatiladi.

Epilepsiya bilan kasallangan bemorlarni davolashning Xalqaro standartlari ishlab chiqilgan. Ularda epilepsiyaning qaysi turida qanday dorilarni tanlash va qay dozada berish juda aniq ko‘rsatib berilgan. Bemorni davolayotgan har bir vrach ushbu standartlarni bilishi va unga qat’iyan amal qilishi zarur. Davolashning asosiy tamoyillarini ushbu standartlarga asoslanib keltirib o‘tamiz.

Antikonvulsantlar bilan davolashning 12 qoidasi

1. Birinchi epileptik xurujdan so‘ng bemor kuzatuvga olinadi (shu jumladan, EEG kuzatuvi), antikonvulsantlar esa 2- yoki 3-xurujlardan so‘ng tavsiya etiladi.
2. Bemorda aniqlangan epileptik xuruj uchun samarali bo‘lgan bitta antikonvulsant tanlanadi va davolash shu dori bilan boshlanadi, ya’ni monoterapiya printsipiga amal qilinadi.
3. Tanlangan antikonvulsant dastlab kichik dozada beriladi va uning dozasi xurujlar to‘xtaguncha, ya’ni terapevtik dozaga etgunga qadar asta-sekin oshirib boriladi.
4. Dorini tanlashga individual yondashiladi, uni tavsiya etishga monelik qiluvchi holatlar va nojo‘ya ta’sirlari e’tiborga olinadi. Xurujlar to‘xtagach, dorining dozasini oshirish ham to‘xtatiladi va shu yo‘l bilan terapevtik doza tanlab olinadi.
5. Dorini uzluksiz qabul qilish zarurligi tushuntiriladi, uning nojo‘ya ta’sirlari haqida bemor va uning qarindoshlari ogohlantiriladi. Mabodo dori­ning nojo‘ya ta’sirlari paydo bo‘la boshlasa, uni ichishni to‘xtatmasdan vrachga murojaat qilish tavsiya etiladi.
6. Dorining nojo‘ya ta’sirlarini aniqlash uchun klinik va labora­tor tekshiruvlar o‘tkazib turiladi. Agar ular kuzatilsa yoki toksik ta’sirlari paydo bo‘la boshlasa, dorining dozasi kamaytirilib, boshqa dori bilan almashtiriladi.
7. Tanlangan dorining dozasi oshirib borilgan taqdirda ham epi­leptik xurujlar to‘xtamasa, uning dozasi asta-sekin kamaytirilib, parallel tarzda boshqa doriga o‘tiladi.
8. Agar monoterapiya yordam bermasa, politerapiyaga o‘tiladi, ya’ni 2 ta antikonvulsant birgalikda tavsiya etiladi. Bu erda tanlangan dorilarning o‘zaro ta’siri e’tiborga olinadi, ya’ni bir xil ta’sirga ega, bir-birini inaktivatsiya qiladigan yoki toksik ta’sirini kuchaytiradigan dorilar birgalikda buyurilmaydi. Juda kam hollarda uchinchi antikonvulsant tanlanadi.
9. Davolashning dastlabki bosqichida har 3 oyda EEG tekshiruvlari o‘tkazilib, epileptik faollik o‘rganib boriladi. Laborator tekshiruvlar, shu jumladan, jigar faoliyati ham tekshirib turi­ladi. O‘choqli nevrologik simptomlar paydo bo‘lsa, KT yoki MRT tekshiruvlari o‘tkaziladi.

• Antikonvulsantlar bilan davolash kamida 2–3 yil mobaynida davom ettiriladi va asta-sekin to‘xtatiladi. Ba’zida antikonvulsantlarni bir necha yillar mobaynida qabul qilib yurish tavsiya etiladi.

11. Epileptik xurujlar yana takrorlanishi mumkinligi haqida be­mor va uning yaqinlari ogohlantiriladi. Davolashning xirurgik usullarini qo‘llash mumkinligi e’tiborga olinadi va bu haqda bemorning yaqinlariga ma’lumot beriladi.
12. Bemor sog‘lom turmush tarziga o‘rgatib boriladi. Sog‘lom turmush tarzi epileptik xurujlar qaytalamasligi va bemorning tezroq tuzalishi uchun o‘ta ahamiyatli bo‘lgan omil ekanligi uqtiriladi.

Ushbu qonun-qoidalardan ko‘rinib turibdiki, bitta epileptik xurujning kuzatilishi antikonvulsant bilan davolashni darrov boshlashga asos bo‘la olmaydi. Chunki tana haroratining ko‘tarilishi, kuchli intoksikatsiya, organizmning suvsizlanishi, miyada bioelektrik faollikni kuchaytiruvchi dorilar­ni qabul qilish kabi turli omillar har bir odamda bir marta kuzatiladigan epileptik xurujlarni yoki shunga o‘xshash paroksizmal holatlarni yuzaga keltirishi mumkin. Bu hali epilepsiya emas. Epilepsiya – bu maxsus ta’sirotlarsiz takror-takror yuzaga keladigan tutqanoqli va tutqanoqsiz xurujlar. Biz bir marta kuzatilgan tutqanoq xurujidan so‘ng 3 yil mobaynida tinimsiz ravishda benzonal qabul qilgan talabani kuzatganmiz. Unda tutqanoq xuruji institutga kirganini spirtli ichimlik bilan "yuvish" oqibatida ro‘y bergan. Bu erda bir martalik tutqanoq xuruji aroqdan kuchli zaharlanish natijasida paydo bo‘lgan. Bu, albatta, epilepsiya emas edi. Bemorni kuzatuvga olish o‘rniga vrach 3 yil mobaynida benzonal ichishni tavsiya etgan. Bemor shu yillar mobaynida vrachga murojaat qilmasdan dorini uzluksiz ichib yurgan. Keyinchalik unda epilepsiya kasalligi yo‘qligi aniqlandi.

Eslatma. Agar bir marta epileptik xuruj kuzatilgan bemor vrachga murojat kilsa va unda tserebral buzilishlar (akliy rivojlanishdan orkada qolish, o‘choqli nevrologik simptomlar), EEG da epileptik faol­lik, anamnezida o‘tkazilgan KTsJ, neyroxirurgik operatsiyalar, insult, meningit va entsefalitlar hamda oila a’zolarida epilepsiya bilan kasallanganlar aniklansa, bunday bemorga antikonvulsant tavsiya etiladi. Shu bilan birga asosiy kasallikni davolash muolajalari olib boriladi.

Boshqa holatlarda esa ikkinchi epileptik xurujdan so‘ng antikonvulsantlar berib boshlanadi. Bunday paytlarda 3-xurujning boshlanish xavfi juda yuqori bo‘ladi. Ta’kidlab o‘tganimizdek, antikonvulsantlarni tavsiya etishda epileptik xurujlar turi, albatta, e’tiborga olinadi. Kuzatuvlar shuni ko‘rsatadiki, to‘g‘ri tanlangan bitta antikonvulsant bilan deyarli 50– 75 % holatlarda epileptik xurujlarni to‘la bartaraf etish mumkin. Ba’zi hollarda esa, ayniqsa, absanslar bilan kechuvchi epilepsiyalarda bitta antikonvulsant bilan 100 % samarali natijaga erishiladi. Epileptik xurujlarni bartaraf etishda birinchi va ikkinchi navbatda qo‘llaniladigan dorilar 10.8-jadvalda ko‘rsatib o‘tilgan.

10.8-jadval 

Epileptik xuruj turlari va ularni bartaraf etishda qo‘llaniladigan dorilar

Bemorga berilayotgan dorilar soni ko‘pligi epileptik xurujlarni tezroq bartaraf etadi, degan fikr noto‘g‘ridir. Masalan, simptomatik epilepsiyaning ba’zi turlarida dorilar sonini oshirgan bilan ko‘zlangan natijaga erishib bo‘lmaydi. Bosh miya jarohatlari, neyroxirurgik operatsiyalar, po‘stloqda joylashgan degenerativ jarayonlar, tserebrovaskulyar kasalliklar va og‘ir metabolik buzilishlar sababli rivojlangan epileptik xurujlar­ni bunga misol qilib keltirish mumkin. Bunday paytlarda antikonvul­santlar soni emas, balki asosiy kasallikni bartaraf etish o‘ta ahamiyatli.

Davolashning asosiy va o‘ta muhim qoidalaridan biri – bu antikonvulsantlarni epileptik xurujlar turiga qarab tanlash (10.9-jadval).

10.9-jadval. Antikonvulsantlarni qo‘llashga oid ko‘rsatmalar

1993 yili epilepsiyaning farmakorezistent turlariga qarshi ishlab chiqilgan felbamat og‘ir aplastik anemiyani yuzaga keltirishi va jigarga toksik ta’siri kuchliligi sababli keng qo‘llanilmaydi.

Agar antikonvulsantlar noto‘g‘ri tanlansa, uning dozasi qanday bo‘lishidan qat’i nazar, ko‘zlangan natijaga erishilmaydi. Masalan, karbamazepin, fenitoin va fe­nobarbital absanslarni to‘xtata olmaydi, balki ularni kuchaytirib yubora­di. Absanslarni to‘xtatishda eng samarali vositalar – bular etosuksimid va valproatlar. Etosuksimid absanslarni bartaraf qilishda o‘ta samarali bo‘lganligi bois u, hatto piknolepsin nomi bilan ham ishlab chiqariladi. Eslatib o‘tamiz, bolalar absans epilepsiyasi piknolepsiya deb ham ataladi.

Absanslarni kuchaytirib yuboruvchi fenobarbital neonatal, ayniqsa, febril xurujlarni bartaraf etishda juda samarali vositadir. Barcha davlatlarda neonatal xurujlar, hatto febril xurujlar statusi ham fenobarbital bilan bartaraf etiladi. Albatta, qo‘shimcha ravishda diazepam va piridoksin qilinadi. Shuningdek, yoshi kattalarda kuzatiladigan tarqalgan tonik-klonik xurujlarni tezroq bartaraf etishda ham fenobarbitaldan foydalanish mumkin. Ammo bu dorini uzoq vaqt tavsiya etish turli asoratlarga olib keladi. Fenobarbital va uning analoglari haqida to‘la ma’lumot quyiroqda yoritilgan.

Eng ko‘p qo‘llaniladigan dorilardan bo‘lmish karbamazepin esa har qanday tipdagi (simptomatik, idiopatik, kriptogen) fokal xurujlarni bartaraf etishda samaralidir. Biroq karbamazepin absanslar va mioklonik epileptik xurujlarda tavsiya etilmaydi. Bir xil ta’sirga ega antikonvulsantlarni birgalikda tavsiya etish mumkin emas. Bunga oid ma’lumotlar 10.10-jadvalda keltirilgan.

10.10-jadval

Antikonvulsantlarni birgalikda tavsiya etishga oid ma’lumotlar (Schmidt va Elger, 2009)

Antikonvulsantlar bir-birining ta’sirini susaytirmasligi lozim. Masalan, valproatlar bilan lamotrijinni birgalikda tavsiya etish mumkin. Ularning ta’sir etish mexanizmi turlicha bo‘lib, bir-birini inaktivatsiya qilmaydi. Biroq valproatlar bilan karbamazepin birgalikda tavsiya etilmaydi, chunki ular bir-birining ta’sirini susaytiradi.

Aksariyat mualliflar ta’sir etish mexanizmi bir xil bo‘lgan antikonvulsantlarni birgalikda tavsiya etish shart emas, deb hisoblashadi. Masalan, karbamazepin qabul qilayotgan bemorga ikkinchi dori sifatda fenitoin (difenin) tavsiya etish shart emas. Chunki ularning ta’sir etish mexaniz­mi bir xil, ya’ni ikkalasi ham Na kanallarini qamalga oladi. Bu dorilardan bittasini tanlab, uning dozasini terapevtik dozagacha oshirishning o‘zi kifoya. Ikkala dorini birgalikda tavsiya etayotganda ularning ta’sir etish mexanizmi turlicha bo‘lishiga e’tibor qaratish lozim. Antikonvulsantlarning ta’sir etish mexanizmiga oid ma’lumotlar 10.11-jadvalda keltirilgan.

10.11-jadval

Antikonvulsantlarning ta’sir etish mexanizmlari (M. Mumentaler, H. Mattle, 2009)

Endi epileptik xurujlar turiga qarab antikonvulsantlarni tavsiya etish qoidalari haqida ma’lumot beramiz. Fokal xurujlarda (shu jumladan, ikkilamchi-tarqalgan) birinchi navbatda tavsiya etiladigan dorilar bular karbamazepin, fenitoin, lamotrijin, valproatlar va okskarbazepin. Bularning ichida eng ko‘p tavsiya qilinadigan dori – bu karbamazepin.

Karbamazepin (finlepsin, tegretol, karboleks, zeptol) nafaqat turli etiologiyali fokal epileptik xurujlar, balki psixomotor qo‘zg‘alishlar, uyquda yoki uyg‘ongandan so‘ng kuzatiladigan tonik-klonik xurujlarda, abstinent sin­drom, maniakal-depressiv sindrom, affektiv buzilishlarda ham qo‘llaniladi. Dorining dozasi individual tarzda tanlanadi va bunda bemorning somatik ahvoli, yoshi va kasallikning kechishi e’tiborga olinadi (10.12-jadval).

10.12-jadval. Epilepsiyada karbamazepinni tavsiya etish sxemasi

Izoh. Kattalar uchun karbamazepinning bir kunlik terapevtik dozasi 1600–2000 mg ga etkazilishi mumkin. Bunday paytlarda dorining retard turlari tanlanadi.

Bemorlar antikonvulsantlarning kunduz kungi dozasini qabul qilishni ba’zida unutib qo‘yishadi. Bunday paytlarda ushbu dorilarning uzoq ta’sir etuvchi turlari tanlanadi (10.13-jadval).

10.13-jadval. Epilepsiyada finlepsin® retard (karbamazepin) ni tavsiya etish sxemasi

Izoh. Kechqurun katta dozada tavsiya etilishiga e’tibor qarating.

Aytib o‘tganimizdek, karbamazepin va fenitoinning ta’sir etish mexanizmlari deyarli bir xil. Biroq fenitoin karbamazepinga qaraganda organizmda uzoqroq saqlanadi. Shuning uchun ham fenitoinni bir kunda 1–2 mahal tavsiya qilish mumkin. Dorining kattalar uchun kundalik terapevtik dozasi 250–300 mg ga teng. Karbamazepinni esa kuniga 2–3 mahal tavsiya qilishga to‘g‘ri keladi. Fenitoinning karbamazepinga qaraganda toksik ta’siri kuchliroq hisoblanadi. Fenitoinning kundalik dozasi oshgan sayin intoksikatsiya darajasi osha boradi. Shu bois bu dori dozasi terapevtik dozadan oshsa, o‘tkir zaharlanish ro‘y berish ehtimoli bor. Terapevtik dozani har doim nazoratda ushlash qiyin. Shu sababli fenitoin karbamazepinga qaraganda kam qo‘llaniladi.

Fokal xurujlarda ikkinchi navbatda tavsiya etiladigan dorilar valproatlardir. Agar bemorga turli sabablarga ko‘ra karbamazepin yoki fenitoin buyurilmasa, u holda valproatlar tavsiya etilishi mumkin. Valproatlar, epileptik xurujlarda yuqori tarqalgan samarali dori vositasidir.

Lamotrijin (lamiktal, lamitor) ham samarali antikonvulsantlardan biri bo‘lib, 25, 50 va 100 mg li tabletkalarda ishlab chiqariladi. Lamotrijin tarqalgan tonik-klonik tutqanoq xurujlar va fokal xurujlarda o‘ta samarali vosita. Boshqa antikonvulsantlar bilan davolash ko‘zlangan natijani bermasa, qo‘shimcha ravishda lamotrijin tavsiya etiladi yoki uning o‘zi alohida bu yuriladi. Bu dori absans va mioklonik xurujlarda ham tavsiya etiladi. Lamotrijinni monoterapiya usulida tavsiya etish sxemasi 10.14-jadvalda ko‘rsatib o‘tilgan.

10.14-jadval. Lamotrijinni 12 yoshdan oshgan bolalar va kattalar uchun monoterapiya tipida tavsiya etish sxemasi

Izoh. Dorining bir kunlik dozasi optimal darajaga etkazilgandan so‘ng o‘sha dozada ushlab turiladi. Ba’zi bemorlarga kundalik optimal doza 200 mg bo‘lsa, ba’zi bemorlar uchun uni 400 mg ga etkazishga to‘g‘ri keladi.

Lamotrijin valproatlar yoki karbamazepin qabul qilib yurgan bemorlarga qo‘shimcha dori sifatida ham beriladi. Agar shunday qilinsa, lamotrijin dastlab kuniga 25 mg miqdorda ichishga buyuriladi. Dori ushbu dozada 2 hafta mobaynida kunora berib boriladi (10.15-jadval).

10.15-jadval. Lamotrijinni boshqa antiepileptik va psixotrop dorilar bilan birgalikda tavsiya etish sxemasi

Izoh. Maksimal dozani tanlashda bemorning somatik holati, jigar va buyrak funktsiyalari e’tiborga olinishi kerak. Maniakal-depressiv sindromning depressiya davrida ham ushbu sxemadan foydalanish mumkin.

Agar lamotrijindan boshqa antikonvulsantlarga o‘tish zarurati tug‘ilsa, quyidagi sxemadan foydalanish mumkin (10.16-jadval).

10.16-jadval. Boshqa antiepileptik dorilarga o‘tayotganda lamotrijin dozasini kamaytirib borish sxemasi

Izoh. Boshqa dorilarga o‘tilayotganda lamotrijin dozasi kamaytirilib, qo‘shilayotgan dorilar dozasi oshirib boriladi.

Lamotrijin qo‘shimcha dori sifatida tavsiya etilganda uning bir kunlik terapevtik dozasini 50–100 mg ga etkazishning o‘zi kifoya. U boshqa antikonvulsantlarning qondagi kontsentratsiyasiga sezilarli darajada ta’sir ko‘rsatmaydi va ular bilan kuchli reaktsiyaga kirishmaydi. Shuning uchun ham bu dorini boshqa antikonvulsantlar (masalan, valproatlar, karbamazepin) bilan davolanib yurgan bemorga qo‘shimcha dori sifatida bemalol tavsiya etish mumkin.

Lamotrijin 2 yoshgacha bo‘lgan bolalar va homilador ayollarga tavsiya etilmaydi. Bu dori yuvenil mioklonik epilepsiya, Lennoks-Gasto sindromi va maniakal-depressiv psixozlarda ham qo‘llaniladi. Chunki, u anksiolitik ta’sirga ham ega. Shu bois lamotrijinni depressiya bilan namoyon bo‘ladigan epilepsiyalarda tavsiya etish maqsadga muvofiq.

Gabapentin (neyrontin) 1993 yili ishlab chiqarilgan. Gabapentin 100, 300 va 400 mg li tabletkalarda ishlab chiqariladi. Bu dori fokal va ikkilamchi-tarqalgan xurujlarda tavsiya etiladi. Gabapentin boshqa antikonvulsantlar bilan kimyoviy reaktsiyalarga kirishmaydi, jigarda metabolizmga uchramaydi va faqat buyraklar, ya’ni siydik orqali organizmdan chiqib ketadi. Shuning uchun ham uni qo‘shimcha dori sifatida keng qo‘llash mumkin. Ayniqsa, jigar xastaliklari bu dorini tavsiya etishga monelik qila olmaydi. Dorining nojo‘ya ta’sirlari kam. Gabapentinni tavsiya etish sxemasi 10.17-jadvalda keltirilgan.

10.17-jadval. Fokal epileptik xurujlarda gabapentinni tavsiya etish sxemasi (12 yoshdan oshganlar va kattalar uchun)

Izoh. Demak, 3 kun ichida gabapentin dozasi 900 mg ga etkazilishi kerak. Zaruratga qarab maksimal doza kuniga 1800-3600 mg etkazilishi mumkin. Buning uchun kreatinin klirensi tekshirib turilishi kerak. 3-12 yoshli bolalar uchun dorining bir kunlik dozasi 1 kg tana vazniga 10-15 mg ni tashkil qiladi.

Fenobarbital (lyuminal) barbituratlar toifasiga kiruvchi bu dori kuchli antikonvulsant hisoblanadi. Shuningdek, fenobarbital uxlatuvchi va tinchlantiruvchi ta’sirga ham ega. Fenobarbital 0,005, 0,05 va 0,1 g li tabletkalarda ishlab chiqariladi. Bu dori epilepsiyaning absanslardan tashqari barcha turlariga samarali ta’sir ko‘rsatadi. Fenobarbital, ayniqsa, tana harorati ko‘tarilishi sababli chaqaloqlarda kuzatiladigan tutqanoq sindromlarida juda samarali vositadir. Fenobarbital tunda paydo bo‘ladigan epileptik xurujlar va absanslarda tavsiya etilmaydi. Chunki fenobarbital bu xurujlarni kuchaytirib yuboradi. Fenobarbital va shu kabi boshqa barbituratlar doimiy antikonvulsant sifatida buyurilmaydi. Boshqa dorilarning samarasi kam bo‘lgan holatlarda fenobarbital tutqanoq xurujlarini to‘xtatish uchun vaqtincha tavsiya etilishi mumkin. Bu dori fokal xurujlarni ham tez bartaraf etadi.

Fenobarbital katta yoshdagilarga 0,05 g dan kuniga 2 mahal ichishga buyuriladi. Zaruratga qarab uning kundalik dozasi 0,5–1 g ga etkazilishi mumkin. Bolalarga kuniga 1 mg/kg miqdorda tavsiya etiladi. Fenobarbital jigarning og‘ir kasalliklari, buyrak etishmovchiligi, miasteniya, surunkali ichkilik ichuvchilar, giyohvandlar, kuchli anemiya, porfiriya, tiretoksikoz, depressiya bilan og‘riydiganlarga tavsiya etilmaydi. Bu dorini uzoq vaqt qabul qiladigan bolalarda aqliy rivojlanishdan orqada qolish, xulq-atvor buzilishlari, ya’ni "bebosh bola" sindromi, arterial gipotoniya va allergik dermatitlar rivojlanadi.

1956 yil fenobarbital asosida ishlab chiqilgan benzonal asosiy antiepileptik dori sifatida uzoq yillar mobaynida qo‘llab kelingan. Benzonalning kognitiv funktsiyalarga salbiy ta’siri mavjudligi sababli uni qo‘llashdan voz kechilmoqda. Fenobarbital va benzonaldan tashqari deyarli barcha antikonvulsantlar kognitiv funktsiyalarga salbiy ta’sir ko‘rsatmaydi. Fenobarbital asosida 1949 yil ishlab chiqarilgan geksamidin ham tibbiy amaliyotda juda kam qo‘llaniladi. Bu dori katta epileptik xurujlarda tavsiya etiladi, xolos.

Valproatlar. Tarqalgan epileptik xurujlarda (shu jumladan, tonik-klonik) birinchi navbatda tavsiya etiladigan dorilar – bular valproat­lar. Valproatlar absanslar, mioklonik va atonik xurujlarda juda sama­rali hisoblanadi. Shu bois ular turli xil "aralash" epileptik xurujlarda ham tavsiya etiladi. Valproatlar psixomotor fenomenlar bilan namoyon bo‘luvchi epilepsiyalar, xulq-atvor buzilishlari, febril xurujlar, oddiy va murakkab fokal xurujlar, birlamchi va ikkilamchi-tarqalgan epileptik xurujlarda keng qo‘llaniladi. Valproatlarni bolalarda uchraydigan tikoz giperkinezlarni bartaraf etishda qo‘shimcha dori sifatida qo‘llash mumkin. Shuningdek, bu dorilar maniakal-depressiv psixozlarda ham qo‘shimcha dori sifatida tavsiya etiladi.

Valproatlarning eng ko‘p qo‘llaniladigan turlari – depakin (valproat natriy), konvuleks (valproat kislotasi) va konvulsofin (valproat kaltsiy) hisoblanadi. Valproatlarning dori shakllari va dozalari haqida to‘xtalib o‘tamiz.

     Depakin va uning dori shakllari

• Depakin sharbat – 150 ml li idishlarda ishlab chiqariladi. Dozani belgilash uchun 2 xil hajmli (100 mg va 200 mg valproat natriy) qoshiqcha ham bor.
• Depakin enterik – 300 mg li tabletkalar.
• Depakin xrono – 300 va 500 mg li uzoq ta’sir etuvchi tabletkalar.
• Depakin xronosfera – uzoq ta’sir etuvchi granulalar. Bu granulalar 5 xil hajmdagi paketchalarda ishlab chiqariladi. Ular­ning har birida 100, 250, 500, 750 va 1000 mg valproat natriy bor.
• Depakin kukun – 4 ml li flakonlarda (400 mg valproat natriy) kukun holida ishlab chiqariladi. Yonidagi 4 ml li ampulalarda in’ektsiya uchun suv ham bo‘lib, ushbu suvda kukun bevosita venaga yuborishdan oldin eritiladi.

Konvuleks 150, 300, 500 mg li kapsula va uzoq ta’sir etuvchi 300 va 500 mg li maxsus tabletkalarda ishlab chiqariladi. Bolalar uchun dori suyuq holatda, ya’ni 100 ml li idishlarda ham qadoqlanadi (1 ml suyuqlikda 50 mg valproat natriy bor).

Valproatlar ovqat paytida yoki bevosita ovqatdan so‘ng qabul qilinadi. Ularni bir kunda 2–3 mahal ichish tavsiya etiladi. Biroq depakin xrono va depakin xronosfera (granulalar) kuniga bir mahal ichiladi. Dorining bu shakllari uzoq ta’sir etadi, chunki uning ta’sir qiluvchi asosiy qismi tabletka va granulalardan sekinlik bilan ajralib chiqadi. Bu esa dorining qondagi miqdorini kun bo‘yi bir xil dozada saqlanib turishini ta’minlaydi. Ammo buning uchun epileptik xurujlar to‘la nazoratga olingan bo‘lishi kerak.

Depakin xrono tabletkalari faqat kattalar va tana vazni 20 kg dan oshiq bolalarga tavsiya etiladi. Depakin xronosferaning (granulalar) kichik dozalari (100 va 250 mg) erta yoshdagi bolalar, katta dozalari (500, 750 va 1000 mg), asosan, katta yoshdagilarni davolashda qo‘llaniladi. Depakin granulalari tabletka va kapsulani yutishga qiynaladigan yoki dori ichishni yomon ko‘radigan bemorlarga suyuq ovqat va meva sharbatlariga qo‘shib beriladi. Ammo dori qo‘shiladigan ovqat va suyuqliklar issiq yoki qaynoq bo‘lmasligi kerak.

Valproatlarni tavsiya etish yo‘llari. Valproatlar bolalar va kattalarga kuniga 10–15 mg/kg dan berib boshlanadi. Bemor dorini ushbu dozada 3 kun qabul qiladi. Keyin uning dozasi oshirib boriladi va kuniga 20–30 mg/kg ga etkaziladi. Agar bemorning tana vazni 50 kg bo‘lsa, dorining bir kunlik dozasi 1000–1500 mg ni tashkil qiladi. Shu yo‘l bilan valproatlarning bir kunlik terapevtik dozasi belgilab olinadi. Buning uchun, odatda, bir hafta vaqt ketadi.

Valproatlarning bir kunlik terapevtik dozasi (bolalar uchun ham, kattalar uchun ham) tana vazniga 20–30 mg/kg hisoblanadi. Zaruratga qarab ushbu doza kuniga 60 mg/kg ga etkazilishi mumkin. Demak, tana vazni 50 kg bo‘lgan bemor kuniga 3000 mg valproat qabul qiladi. Tana vazni qanday bo‘lishidan qat’i nazar valproatlarning bir kunlik terapevtik dozasi 4000 mg dan oshmasligi kerak. Bunday paytlarda uzoq ta’sir etuvchi valproatlar buyuriladi. Masalan, depakin xrono va h.k. Valproatlar katta dozada buyurilganda ularning qondagi miqdorini aniqlab turish zarur. Bu dorilarni turli yoshlarda qay tarzda tavsiya etishga oid ko‘rsatmalar 10.18-jadvalda keltirilgan.

10.18-jadval. Valproatlarni tavsiya etishga oid ko‘rsatmalar

Izoh. 3 yoshga to‘lmagan bolalarga valproatlar sharbati yoki granulalari beriladi.

Ta’kidlab o‘tilganidek, valproatlar absanslarni bartaraf etishda keng qo‘llaniladi (10.19-jadval).

10.19-jadval. Absanslarda tavsiya etiladigan asosiy dorilar.

Izoh. Atsetazolamid (diakarb) yuqoridagi dorilarga qo‘shimcha ravishda tavsiya etilishi mumkin. Ketogen parhez tavsiya etilgan bemorga diakarb buyurilmaydi.

Valproatlarni tavsiya etishga monelik qiluvchi holatlar:

• valproatlarga allergik reaktsiyalar;
• o‘tkir va og‘ir kechuvchi surunkali gepatit, pankreatit;
• trombotsitopeniya, gemorragik diatez, porfiriya;
• 6 oyga to‘lmagan bolalar;
• buyrak etishmovchiligi (nisbiy monelik);
• homiladorlikning birinchi 3 oyligi (nisbiy monelik).

Valproatlarni qabul qilib yurgan ayol homilador bo‘lib qolsa, ularni ichishni darrov to‘xtatmasligi kerak. Bu erda vrach xavf darajasiga qarab bemorni davolashga individual yondashadi. Agar dorilar to‘xtatilsa, epilep­tik xurujlar avj olib, ayol va bolaning hayoti xavf ostida qolishi mumkin. Shuning uchun vrach homilador ayolni nazoratga olib, valproatlarni berishni davom ettirishi lozim. Bunday paytlarda valproatlarni kam dozada, ya’­ni bir kunlik dozani 3–4 mahalga taqsimlab ichish buyuriladi. Agar bemor qo‘shimcha ravishda kuniga 5 mg folat kislotasi qabul qilib yursa, valproat­lar (boshqa antikonvulsantlar ham) ning homilaga zararli ta’siri pasayadi.

Epileptologlar homiladorlikda nisbiy monelik qiluvchi dorilarni tavsiya etishga individual yondashish va xavf darajasini to‘g‘ri baholab olishni tavsiya etishadi. Agar ayol bola tug‘ishga xohish bildirmasa, abort qilinadi.

Epileptik xurujlar butunlay to‘xtagandan so‘ng valproatlarning bemor uchun optimal dozasi individual tarzda aniqlab olinadi va uni qabul qilish davom ettiriladi. Agar valproatlar ko‘zlangan natijani bermasa qo‘shimcha ravishda topiramat yoki lamotrijin tavsiya etiladi.

Etosuksimid (suksilep, piknolepsin). 1960 yildan ishlab chiqarila boshlangan. Valproatlar sintez qilingunga qadar absanslarni bartaraf etishda o‘ta samarali vosita hisoblangan. Etosuksimid oddiy absanslarni deyarli butun­lay to‘xtata oladi. Bu dori, shuningdek, murakkab absanslar va mioklonik xu­rujlarda ham qo‘llaniladi. Biroq fokal va tonik-klonik xurujlarda samarasiz hisoblanadi.

Etosuksimid 250 mg li kapsulalarda ishlab chiqariladi. Bolalar (6 yoshdan yuqori) va kattalarga har kuni 5–10 mg/kg dan tavsiya etiladi. Har 4–7 kunda dorining dozasi 5 mg/kg ga oshirib boriladi. Agar bemorning tana vazni 50 kg bo‘lsa, u bir kunda 250 mg, ya’ni bir kapsula etosuksimid ichishi kerak. Dorining maksimal dozasi 6 yoshgacha bo‘lgan bolalar uchun 500 mg ni tashkil qiladi. Kattalar uchun dorining maksimal dozasi 1500 mg, ya’ni 6 kapsulaga teng. Ushbu doza 3 ga bo‘lib beriladi, ya’ni bemor do­rini 2 kapsuladan 3 mahal qabul qiladi. Xurujlar to‘xtagach bolalar do­rini 500 mg dan, kattalar esa 1000 mg dan qabul qilib yurishadi. Hozirda absanslarni bartaraf etishda etosuksimidga qaraganda valproatlardan ko‘p foydalaniladi.

Klonazepam (rivotril, antelepsin, kloneks). 1975 yildan ishlab chiqarila boshlangan. Psixotik buzilishlar bilan namoyon bo‘ladigan turli xil epileptik xurujlarda keng qo‘llaniladi. Klonazepam fokal va tonik-klonik xurujlar hamda absanslarda samarali antikonvulsantdir. Bu dori 0,25, 05, 1 va 2 mg li tabletkalarda ishlab chiqariladi.

Klonazepamni tavsiya etish tartibi

1-navbatda tavsiya etiladigan holatlar. Tipik va atipik absanslar, Lennoks-Gasto sindromi, ma’qullovchi tutqanoq xurujlari va atonik xurujlar (yiqilib tushish, «drop-atakalar»).

2-navbatda tavsiya etiladigan holatlar. Infantil spazmlar (Uest sindromi), tarqalgan tonik-klonik xurujlar, oddiy va murakkab fokal xurujlar, ikkilamchi-tarqalgan xurujlar. Klonazepam, shuningdek, bosh miyaning organik kasalliklarida kuzatiladigan turli psixomotor qo‘zg‘alishlar, somnambuliya, muskullar gi-pertonusi, uyqusizlik, spirtli ichimlikdan paydo bo‘lgan abstinent sin­drom, o‘tkir affektiv buzilishlar, tremor, deliriya va gallyutsinatsiyalar, qo‘rquv va xavotir bilan kechuvchi nevrologik kasalliklarni bartaraf etishda ham samarali vositadir. Shuning uchun ham klonazepam psi­xomotor va xulq-atvor buzilishlari bilan namoyon bo‘luvchi epileptik xurujlarda keng qo‘llaniladi. Bu dori har qanday yoshda, hatto chaqaloqlarga ham beriladi. Epistatusni bartaraf etish uchun ham klonazepamdan foydalanish mumkin.

Klonazepam dozalari. Chaqaloqlar va 10 yoshga to‘lmagan bolalarga klonazepamning bir kunlik boshlang‘ich dozasi tana vaznidan kelib chiqib 0,01–0,03 mg/kg ni tashkil qiladi. Ushbu doza 3 ga bo‘lib beriladi. Agar bolaning tana vazni 10 kg bo‘lsa, unga bir kunda beriladigan klonazepam dozasi 0,1–0,3 mg ga teng (10.20-jadval).

10.20-jadval. Klonazepamni tavsiya etish tartibi va dozalari

Izoh. Ko‘rsatilgan dozalar har doim 3 ga bo‘lib berilishi kerak.

Klonazepamning dozasi har 3 kunda 1 marta 0,25-0,5 mg ga oshirib boriladi. Dorining bir kunlik terapevtik dozasi 0,05-0,1 mg/kg ga teng. Demak, bolaning tana vazni 10 kg bo‘lsa, dorining bir kunlik terapevtik dozasi 0,5–1 mg ga teng bo‘ladi. Ushbu doza 3 ga bo‘lib beriladi. Agar dorini uxlatish maqsadida berish kerak bo‘lsa, unda uning minimal dozasi faqat kechasi tavsiya etiladi.

Klonazepamning 10–16 yoshdagilar uchun bir kunlik dastlabki dozasi 1–1,5 mg. Dorining bu dozasi har 3 kunda oshirib boriladi va kuniga 3–6 mg ga etkaziladi. Kattalar uchun esa dorining boshlang‘ich bir kunlik dozasi 1,5 mg. Har 3 kunda dorining dozasi 0,5 mg ga oshiriladi. Bir necha kundan so‘ng uning dozasi 3–6 mg ga etkaziladi. Dorini terapevtik dozaga etkazish uchun, odatda, 2–3 hafta vaqt ketadi. Kattalar uchun dorining bir kunlik maksimal dozasi 10–20 mg ga etkazilishi mumkin.

Klonazepam yordamida chaqaloqlar va yosh bolalarda kuzatiladigan epileptik statusni to‘xtatish mumkin. Ushbu yoshdagi bolalarda epistatus kuzatilsa, 0,5 mg klonazepam 0,9 % fiziologik eritmaga qo‘shib, juda sekinlik bilan venadan yuboriladi yoki venaga tomchilatib quyiladi. Kattalardagi epistatusni bartaraf etish uchun esa 1 mg klonazepam xuddi shu tartibda venadan qilinadi. Yuborish tezligi bir daqiqaga 0,25–0,5 mg (0,5–1 ml eritma) dan oshmasligi kerak. Dori 6-8 soat mobaynida quyiladi. Epistatusni to‘xtatish uchun klonazepamning bir kunlik maksimal dozasi 6-12 mg ni tashkil qiladi. In’ektsion eritma bevosita dorini venaga yuborishdan oldin tayyorlanadi. Dorini qilayotganda AQB va nafas olish chastotasi nazorat qilib boriladi. Chunki klonazepam yurak-qon tomir va nafas olish markazlari faoliyatini so‘ndiradi.

Klonazepam eritmasi to‘satdan paydo bo‘ladigan qo‘rquv xurujlarini bartaraf etish uchun ham venadan qilinadi. Bu maqsadda 1–2 mg klonazepam venadan tomchilatib yuboriladi. Uning dozasi kuniga 4 mg ga etkazilishi mumkin.

Klonazepamni boshqa antipsixotik dorilar (masalan, neyroleptiklar), antikonvulsantlar, tritsiklik antidepressantlar, uxlatuvchi dorilar, sedativ dorilar, analgetiklar, miorelaksantlar bilan tavsiya etish mumkin. Ammo bunday paytlarda klonazepam kam dozada buyuriladi. Epilepsiya bilan kasallangan va faqat klonazepam bilan davolanayotgan bemorni boshqa antikonvulsantga o‘tkazishda juda ehtiyot bo‘lish lozim. Bu ishni yuqorida ko‘rsatilgan umumiy qoidalarga binoan amalga oshirish kerak. Buning uchun ikkinchi dori qo‘shiladi va klonazepamning dozasi asta-sekin kamaytirib boriladi.

Klonazepamni miasteniya, homilador va bola emizuvchi ayollarga, bronxial astma, glaukoma, o‘tkir mastlik davrida va og‘ir depressiya bilan kasallangan bemorlarga (suitsid kuchayishi mumkin) berib bo‘lmaydi.

Topiramat (topamaks, topepsil). 1995 yildan boshlab ishlab chiqariladi. Bu do­ri tarqalgan va fokal epilepsiyaning har qanday turida tavsiya etiladi. Topiramat 25, 50, 100, 200, 300, 400 mg li tabletkalarda qadoqlanadi. Davolash kichik dozadan boshlanadi. Dastlab 25 mg topamaksni 5–7 kun mobaynida kechqurun ichish tavsiya etiladi. Keyinchalik uning dozasi oshirib boriladi. Bemorning yoshi va davolash natijasiga qarab topiramatning bir kunlik dozasi 200–600 mg ni tashkil qiladi. Uni boshqa antikonvulsantlar bilan birgalikda Lennoks-Gasto sindromida ham tavsiya etish mumkin. Topiramat organizmda uzoq vaqt saqlanganligi bois uning kundalik dozasini 2 ga bo‘lib, ya’ni ertalab va kechqurun tavsiya etgan ma’qul. Karbamazepin va fenitoin topiramatning qondagi kontsentratsiyasini kamaytiradi.

Tiagabin (gabitril). 1997 yildan ishlab chiqarila boshlangan. Ikkilamchi-tarqalgan va fokal xurujlarning har qanday turida o‘ta samarali dori hisoblanadi. Tiagabin 4, 12, 16 va 20 mg li tabletkalarda qadoqlanadi. Bu dori 4 mg miqdorda kuniga 1 mahal ichishga beriladi. Keyinchalik uning dozasi asta-sekin oshirib boriladi. Tiagabinning kundalik terapevtik doza­si 20–40 mg ga teng va u 2 yoki 3 ga bo‘lib beriladi. 2 yoshgacha bo‘lganlar uchun tavsiyalar yo‘q. Tiagabinning nojo‘ya ta’sirlari kam.

Levetiratsetam (keppra). 1999 yildan ishlab chiqarila boshlangan. Bu dori 250, 500 va 1000 mg li tabletkalarda qadoqlanadi. O‘ta samarali antikonvulsant hisoblanadi. Fokal va ikkilamchi-tarqalgan xurujlarda yuqori natija beradi. Levetiratsetamning kundalik terapevtik dozasi 1000– 4000 mg ni tashkil qiladi. Dori 1 kunda 2 mahal ichishga tavsiya etiladi. Nojo‘ya ta’sirlari kam.

Antikonvulsantlarni tavsiya etishga monelik qiluvchi holatlardan tashqari ularning nojo‘ya ta’sirlarini ham e’tiborga olish lozim. Buning uchun 10.21-jadvalda keltirilgan ma’lumotlardan foydalanish mumkin.

10.21-jadval. Antikonvulsantlarning nojo‘ya ta’sirlari (Kerrigan J., Fisher R., 1996)

Epilepsiyada qo‘llaniladigan boshqa dorilar

Epileptik xurujlarni bartaraf etishda antikonvulsantlardan tashqari bir qator boshqa dorilar ham qo‘llaniladi. Bosh miya po‘stlog‘i hujayralarining funktsional faolligini pasaytiruvchi dorilar epileptik faollikni ham susaytiradi. Masalan, diazepam juda kuchli antiepileptik ta’sirga ega. Shuning uchun ham diazepam epistatusni bartaraf etishda ko‘p ishlatiladi. Shuningdek, epileptik xurujlarda kuzatiladigan turli xil psixoemotsional va vegetativ buzilishlarni hamda antikonvulsantlar nojo‘ya ta’sirlarini pasaytirish uchun ham qo‘shimcha dorilar tavsiya etiladi.

Antikonvulsantlarni uzoq yillar mobaynida qabul qilish arterial gipotoniya, umumiy holsizlik, kognitiv buzilishlar, ruhiy va jismoniy karaxtlik, gormonal buzilishlar, ataksiya kabi nojo‘ya ta’sirlarni yuzaga keltiradi. Bemorni davolovchi vrach ushbu nojo‘ya ta’sirlarni pasaytirish uchun qo‘shimcha dorilardan foydalanishi kerak. Bu nojo‘ya ta’sirlarni bartaraf etishga individual yondashish lozim.

Epilepsiyada qo‘shimcha ravishda tavsiya etiladigan dorilar bilan tanishib chiqamiz.

Diazepam (valium, seduksen, sibazon, relanium) 2, 5 va 10 mg li tabletka va ampulalarda (0,5 % li 2 ml) ishlab chiqariladi. Bu dorini chaqaloqlik davridan tortib keksa yoshdagilargacha tavsiya etish mumkin.

Epileptik xurujlarni bartaraf etish uchun diazepamni uzoq muddat mobaynida berish mumkin emas. Buning oqibatida bemorda giyohvandlikka moyillik yuzaga keladi. Diazepam epileptik xurujlarni tez to‘xtatish (biroq absanslarni emas) zarurati tug‘ilgan paytlarda qo‘shimcha dori sifatida tavsiya etiladi. Ammo bu paytda avvaldan ichib yurgan antikonvulsantlar to‘xtatilmasligi kerak. Ularning dozasi biroz pasaytirilishi mumkin. Epileptik xurujlarni to‘xtatish uchun diazepamni 3–5 kun berishning o‘zi kifoya. Biroq dori biroz katta dozada berilayotgan bo‘lsa, uning dozasini kamaytirib borib, so‘ngra ichishni to‘xtatish lozim. Bu muddat biroz cho‘ziladi. Bemorning yoshi va ahvoliga qarab diazepamning 5–10 mg li tabletkasi bir kunda 2–4 mahal beriladi. Uning maksimal dozasi 40–60 mg ga teng.

Epistatusni bartaraf etish uchun esa 0,5 % li 2 ml (10 mg) diazepam venadan qilinadi. Takrorlanib turuvchi xurujlarda dorini yana qilish mumkin. Biroq, dori sekin yuboriladi (yuborish tezligi 1 daqiqaga 1 ml). Ayniqsa, psixomotor va vegetativ paroksizmlar bilan namoyon bo‘luvchi epileptik xurujlarni bartaraf etishda diazepam juda samarali vositadir. Agar vaziyat shuni talab qilsa, diazepam natriy xlorning 0,9 % yoki glyukozaning 5% li eritmasidan venaga tomchilatib yuboriladi. Bunda dorining kundalik dozasi 4 ml dan oshmasligi kerak. Diazepamni bir necha soatlar (ba’zida, kun bo‘yi) mobaynida tomchilatib yuborib bo‘lmaydi, chunki idish tubida cho‘kma hosil bo‘lishi mumkin.

Diuretiklar. Diuretiklardan atsetazolamid (diakarb) epileptik xurujlarni bartaraf etishda qo‘shimcha dori sifatida qo‘llaniladi. Ayniqsa, intrakranial gipertenziya bilan namoyon bo‘ladigan simptomatik epilepsiyalarda diakarb keng tavsiya etiladi. Shuningdek, absanslar va mioklonik epilepsiyalarda ham diakarb beriladi. Diakarb 125–250 mg dan kuniga 1 mahal ichiladi. Dori ushbu dozada 3–5 kun mobaynida qabul qilinadi va 3 kun tanaffus qilib, yana 3–5 kun ichish buyuriladi. Diakarbni ertalab nahorda ichish kerak. Bolalarda uchraydigan absanslarda esa diakarb kechasi yotishdan oldin beriladi. Diakarb uzoq muddat uzluksiz ichib borilsa, ta’sir kuchini yo‘qotadi. Bu dori katta dozada tavsiya etilmaydi.

Antidepressantlar. Depressiya va vegetativ paroksizmlar bilan namoyon bo‘luvchi epileptik xurujlarda antidepressantlar qo‘shimcha ravishda tavsiya etiladi. Albatta, antidepressantlar epileptik xurujlarni bartaraf etmaydi. Balki unda kuzatiladigan xulq-atvor va vegetativ buzilishlarni korrektsiya qiladi. Bu maqsadda amitriptilinni qo‘llash mumkin. Chunki u sedativ ta’sirga ham ega, vegetativ buzilishlarni ham juda yaxshi korrektsiya qiladi.

"Antidepressantlarni epileptik xurujlarda tavsiya etish mumkin emas", degan fikr haqiqatga zid. Ularni kam dozalarda tavsiya etish mumkin. Antidepressantlar katta dozalarda epileptik xurujlarni qo‘zg‘aydi, xolos. Masalan, amitriptilin dozasi 150 mg dan oshsa, epileptik xurujlar ro‘y berishi mumkin. Bu kuniga 6 tabletka (25 mg) amitiriptilin degani. Vegetativ buzilishlar va depressiya bilan namoyon bo‘luvchi epilepsiyada antikonvulsantlar bilan birgalikda amitriptilin (75 mg) ham tavsiya etiladi. Bu dori antikonvulsantlarning nojo‘ya ta’sirlarini (ko‘ngil aynish, qusish, vegetativ og‘riqlar) ham kamaytiradi.

Psixostimulyatorlar. Psixostimulyatorlar (kofein, sidnokarb) epilepsiyada ko‘p uchraydigan arterial gipotoniya, nevrasteniya, psixasteniya, abuliya va apatiya kabi nojo‘ya alomatlarni pasaytirish uchun tavsiya qilinadi. Chunki ham ruhan, ham jismonan ojiz bemorlar aksariyat antikonvulsantlarni etarli terapevtik dozada qabul qila olmaydi. Ma’lumki, deyarli 75 % epileptik xurujlar bolalik va o‘smirlik davrida rivojlanadi. Bu davrda doimiy tarzda qabul qilinadigan antikonvulsantlar bolaning psixomotor rivojlanishiga u yoki bu darajada salbiy ta’sir ko‘rsatadi. Ayniqsa, bunday bolalarda AQB pasayib ketishi, bosh aylanish, yurak faoliyati sustlashuvi, ruhiy va jismoniy karaxtlik, ishtahaning pasayishi kabi holatlar ko‘p kuzatiladi. Ular yotoqchilayveradi. Bu esa xavfli. Mashhur epileptolog Lennoks ta’biri bilan aytganda "Faol hayot – epileptik xurujlar antogonisti". Demak, epilepsiya bilan kasallangan bemorning passiv hayot kechirishi epileptik xurujlar qo‘zg‘alishiga turtki bo‘luvchi asosiy omillardan biridir.

Psixostimulyatorlarning asosiy ta’siri ruhiy va jismoniy faollikni oshirishdan iborat. Bu maqsadda kofeinni qo‘llash mumkin. Buning uchun 20 % li 2 ml kofein-benzoat natriy t/o yoki m/i ga qilinadi. Kofein vegetativ funktsiyalarga ham ijobiy ta’sir ko‘rsatib, AQB tushib ketishiga to‘sqinlik qiladi, bosh aylanishi, ko‘ngil aynish, umumiy koordinator buzilishlar, ruhiy va jismoniy karaxtlikni bartaraf etadi. Shuningdek, kofein asteniya va arterial gipotoniya natijasida yuzaga kelgan bosh og‘riqni pasaytiradi, bemorning kayfiyati va ishtahasiga ijobiy ta’sir ko‘rsatadi. Psixostimulyatorlardan atsefen va sidnokarb ham berilishi mumkin.

"Psixostimulyatorlarni, ayniqsa, kofeinni epilepsiya bilan og‘riganlarga berib bo‘lmaydi, ular tutqanoq xurujlarini kuchaytirib yuboradi", degan fikr haqiqatga zid. Albatta, ular limbiko-retikulyar sistemaga ta’sir ko‘rsatib, po‘stloq faolligini oshiradi. Biroq antikonvulsantlar qabul qilib yurgan bemorlarda (hatto kam dozada bo‘lsa ham) kofein tutqanoq xurujlarini qo‘zg‘ata olmaydi.

Bemorlar har doim ham davolash standartlarida ko‘rsatilgan qonun-qoidalarga amal qilavermaydi (ayniqsa, kognitiv buzilishlarda). Vrachning esa buni nazorat qilishga imkoniyati chegaralangan. Evropa davlatlarida bemorlar orasida ko‘p bora o‘tkazilgan so‘rovnomalarga ko‘ra, dorini rejali tarzda ichishni buzishga asosiy sabab – uning nojo‘ya ta’siridir. Vrachlarni polipragmaziyada ko‘p ayblashadi. Biroq antikonvulsantlar bilan davolashda buning teskarisini ko‘ramiz. Bu dorilar aksariyat hollarda belgilangan terapevtik dozadan kam miqdorda beriladi. Chunki vrach ham, bemor ham antikonvulsantlarning nojo‘ya ta’siridan cho‘chishadi. Bu muammodan chiqishning birdan-bir yo‘li – antikonvulsantlar bilan davolashdan yuzaga keladigan nojo‘ya ta’sirlarni bartaraf etib borish.

Neyroleptiklar. Epilepsiyada kam qo‘llaniladi. Ular organik psixozlar bilan namoyon bo‘luvchi epileptik xurujlarda tavsiya etilishi mumkin.

Vaholanki, bosh miyaning organik zararlanishlari va psixik o‘zgarishlar fonida yuzaga kelgan epileptik xurujlarda faqat antikonvulsantlar tavsiya etish bilan chegaralanib qolmaslik kerak. Bunday paytlarda bemorda epileptik xurujlar to‘xtashi mumkin, biroq psixotik buzilishlarni pasaytirish ancha mushkul. Neyroleptiklar antikonvulsantlarning ko‘ngil aynish va qusish kabi asoratlarini ham yaxshi bartaraf etadi. Epilepsiyada kuzatiladigan xulq-atvor buzilishlari, ayniqsa, gallyutsinatsiyalar va psixomotor qo‘zg‘alishlar bilan namoyon bo‘ladigan epileptik xurujlarni neyroleptiklar yaxshi korrektsiya qiladi.

Psixotik buzilishlar darajasiga qarab neyroleptiklardan triftazin kuniga 1–2 mg, tizertsin 25 mg yoki galoperidol 1,5 mg buyurilishi mumkin. Bu dorilar 6 yoshdan oshgan bolalarga ham tavsiya etiladi. Ularni uzoq vaqt mobaynida qabul qilish ekstrapiramidal buzilishlarga olib kelishini esda tutish lozim. Mazkur buzilishlarning oldini olish yoki bartaraf etish uchun qo‘shimcha ravishda tsiklodol tavsiya etiladi.

Nootroplar. Bizga tserebral metabolik sifatida ma’lum bo‘lgan piratsetam mioklonik epilepsiyalarda ham qo‘llaniladi. Mioklonik epilepsiya­da 6–10 g piratsetam 2–3 hafta mobaynida ichib yurish buyuriladi. Ba’zi mualliflar piratsetamni bundan ham katta dozada tavsiya etishni taklif etishadi. Ushbu dorining miokloniyalarni bartaraf etishga oid mexanizmi to‘la o‘rganilmagan. Piratsetam zo‘rayib boruvchi mioklonus-epilepsiyada ham samarali deb hisoblanadi. Piratsetam, shuningdek, epilepsiyada kuzatiladigan kognitiv buzilishlarni pasaytiradi, xulq-atvor buzilishlarini korrektsiya qiladi. Bu maqsadda piritinol (entsefabol) ham qo‘llaniladi.

Epilepsiya bilan kasallangan bemorga, ayniqsa, bolalarga fenibut va pantogam ko‘p tavsiya etiladi. Bu dorilar nootrop xususiyatga ega bo‘lib, giperkinezlarni kamaytiradi, xulq-atvor buzilishlarini korrektsiya qiladi va, shuningdek, antiepileptik ta’sirga ham ega. Shuning uchun ham ular epilepsiya bilan kasallangan bolalarga qo‘shimcha dori sifatida tavsiya etiladi. Fenibut 250–500 mg, pantogam 250–500 mg dan kuniga 3–4 mahal bir necha oy mobaynida ichishga buyuriladi.

Vitaminlar va aminokislotalar. Vitaminlardan piridoksin, ya’ni V6 vitamini yosh bolalarda kuzatiladigan epileptik xurujlarni bartaraf etishda ko‘p qo‘llaniladi. Ma’lumki, piridoksin etishmovchiligi bolalarda epileptik xurujlarning yuzaga kelishiga sabab bo‘ladi. Piridoksinning 5 % li eritmasi bir kunda 2–4 ml miqdorda m/i ga qilinadi. Piridoksin nafaqat antiepileptik, balki antidepressiv va antiparkinsonik ta’sirga ham ega. Shuningdek, piridoksin dorilarning gepatotoksik ta’sirini susaytiradi, diuretiklar ta’sirini kuchaytiradi. Buning uchun piridoksinni uzoq muddat mobaynida ichish kerak. Tarkibida etarli darajada piridoksin bo‘lgan polivitaminlarni qabul qilib yurish lozim.

Shuningdek, antioksidant ta’sirga ega bo‘lgan tokoferol atsetatni (E vitamini) ham kuniga 100–200 mg miqdorda 1 oy mobaynida ichish tavsiya etiladi. Uning 10 % li eritmasi 1 ml (100 mg) mushak ichiga 10-20 kun mobaynida qilinishi mumkin.

Antikonvulsantlarni uzoq muddat qabul qilib yurish organizmda folat kislotasi etishmovchiligini yuzaga keltiradi. Shuningdek, ba’zi antikonvulsantlar gemopoezga salbiy ta’sir ko‘rsatib, anemiya rivojlanishiga turtki bo‘ladi. Qon elementlari, ayniqsa, eritrotsitlar sintezida muhim ahamiyatga molik bo‘lgan folat kislotasining etarli miqdorda bo‘lishi o‘ta ahamiyatlidir. Folat kislotasi kuniga 5 mg dan 1 oy mobaynida qabul qilinadi. Bemor tarkibida folat kislotasi bo‘lgan polivitaminlarni ham qabul qilib yurishi mumkin.

Ma’lumki, aminokislotalar bosh miyadagi integrativ jarayonlarda bevosita ishtirok etadi. Epilepsiya va bosh miyaning shu kabi boshqa kasalliklarida aminokislotalar almashinuvi buzilishi yoki ularning etishmovchiligi neyronlarda qo‘zg‘alish va tormozlanish jarayonlariga salbiy ta’sir ko‘rsatadi. Glutamin kislotasi, metionin, glitsin, letsitin kabi bir qator aminokislotalar bosh miya kasalliklari, shu jumladan, epilepsiyada keng qo‘llaniladi.

Aminokislotalar ichida glutamin kislotasi juda katta ahamiyatga molikdir. Ma’lumki, glutamin kislotasi bosh miyaning oq va kulrang moddasi hujayralarida juda ko‘p miqdorda saqlanadi. Bosh miyada kechadigan har qanday fiziologik va patofiziologik jarayonlar glutamin kislotasi ishtirokisiz ro‘y bermaydi. Glutamin kislotasi 1–2 yoshgacha bo‘lgan bolalarga 0,1–0,15 g, 3–4 yoshdagilarga – 0,25 g, 5–6 yoshda – 0,4 g, 7–9 yoshdagilarga 0,5–1,0 g, 10 yoshdan oshganlarga 1 g dan kuniga 2–3 mahal ichish uchun tavsiya etiladi. Katta yoshdagilar 1 g dan kuniga 4 mahal ichishi lozim.

Ayniqsa, epileptik xurujlar bolalar tserebral falajligi, oligofreniya, meningoenetsefalit, bosh miya jarohati asoratlari, turli zaharlanishlar sababli rivojlangan bo‘lsa, glutamin kislotasi, albatta, tavsiya etilishi kerak. Glutamin kislotasi ruhiy va jismoniy faollikni ham oshiradi. Glutamin kislotasi agressiv holatlar, giperdinamik sindrom va tana harorati oshganda tavsiya etilmaydi. Bu dori, shuningdek, qorinda og‘riqlar va ko‘ngil aynishni ham yuzaga keltirishi mumkin. Bunday paytlarda dori kam dozada buyuriladi. Xuddi shunday maqsadlarda metionin, glitsin va letsitin ham qo‘llaniladi.

Har bir vrach epilepsiyada tavsiya etish mumkin bo‘lmagan yoki zaruratga qarab tavsiya etilishi mumkin bo‘lgan dorilardan voqif bo‘lishi kerak. Ular haqida ma’lumotlar 10.22-jadvalda keltirilgan.

10.22-jadval. Epileptik xurujlarni kuchaytirishi mumkin bo‘lgan dorilar (D.R. Shtulman va O. S. Levin bo‘yicha, 2008). 

   *Izoh. Epileptik faollikni keskin oshiruvchi dorilar. Qora rang bilan alohida ajratilmagan dorilar zaruratga qarab tavsiya etilishi mumkin.

Bemorni davolash jarayonida yuzaga keladigan savollar va ularning javoblari

Savol. Nima uchun epileptik xurujlarni bartaraf etishda monoterapiya usuli tanlanadi?

Javob. 1) Aksariyat hollarda 2 ta antikonvulsant beradigan natijani 1 ta antikonvulsant ham beradi. 2) Monoterapiya usuli orqali antikonvulsantlarning organizmga zararli ta’siri kamaytiriladi, chunki 2 ta antikonvulsant bir-birining ta’sirini pasaytirishi va natijani yo‘qqa chiqarishi yok kuchaytirib intoksikatsiyani yuzaga keltirishi mumkin. 3) Psixologik sabablar, ya’ni aksariyat bemorlar ko‘p dori ichishni yoqtirishmaydi va dori ichish tartibiga rioya qilishmaydi. 4) monoterapiyaning arzon turishi.

Savol. Epilepsiyaning engil kechuvchi turida antikonvulsant bermasa ham bo‘ladimi?

Javob. Ha, bo‘ladi. Engil kechuvchi epilepsiyaning ba’zi turlarida, ya’ni rolandik, fotosensitiv va o‘qish epilepsiyasida antikonvulsantlarni tavsiya etish shart emas. Bolalar absans epilepsiyasi ham bolaning yoshi kattalashgan sayin o‘zi o‘tib ketadi. Biroq buning uchun tashxis to‘g‘ri qo‘yilgan bo‘lishi kerak.

Savol. Epilepsiyaning qaysi turi og‘ir kechadi va xurujlar to‘xtagandan keyin ham keyinchalik paydo bo‘laveradi?

Javob. Uest sindromi, Lennoks-Gasto sindromi, Kojevnikov epilepsiyasi, Rasmussen sindromi va shu kabi epilepsiyaning og‘ir turlari.

Savol. Antikonvulsantlarni qancha vaqt berish va qachon to‘xtatish kerak?

Javob. Antikonvulsantlarni qachon to‘xtatishga oid yagona taklif yo‘q. Aksariyat hollarda so‘nggi epileptik xurujdan so‘ng dorini yana 2 yil ichish tavsiya etiladi. Agar 2 yil mobaynida xurujlar takrorlanmasa, dorini qabul qilishni asta-sekin kamaytirib borish va to‘xtatish mumkin. Ba’zi hollarda, ayniqsa, simptomatik epilepsiyalarda antikonvulsantlarni 3-5 yil qabul qilish zarurati tug‘iladi. Agar epileptik xurujlarni yuzaga keltiruvchi asosiy sabab bartaraf etilsa (masalan, xirurgik davolash usullari orqali), antikonvulsantlarni uzoq vaqt qabul qilishga hojat yo‘q. Lennoks-Gasto sindromi, Kojevnikov epilepsiyasi va Rasmussen sindromiga antikonvulsantlar uzoq yillar qabul qilinadi.

Savol. Antikonvulsantlarni qabul qilish butunlay to‘xtatilmagach, epileptik xurujlar yana qachon qo‘zg‘alishi mumkin?

Javob. Uning sabablari bir nechta: 1) aqliy va jismoniy rivojlanishdan orqada qolganlarda; 2) o‘choqli nevrologik simptomlar saqlanib qolganlarda; 3) uzoq davom etgan epileptik anamnezda; 4) to‘g‘ri davolash muolajalari kech boshlangan bemorlarda; 5) fokal epileptik xurujlarda; 6) turli toifadagi epileptik xurujlar birgalikda namoyon bo‘lganda; 7) EEG da kuchli o‘zgarishlar saqlanib qolganda; 8) boshqa nojo‘ya omillar (ichkilikbozlik, giyohvandlik).

Xirurgik davolash usullari. Deyarli 20% bemorda antikonvulsantlar to‘g‘ri tanlangan taqdirda ham epileptik xurujlarni to‘la to‘xtatish imkoni bo‘lmaydi. Bunday holatlarda xirurgik davolash usullarini qo‘llashga to‘g‘ri keladi. Ammo har doim ham xirurgik davolash usullarini qo‘llab bo‘lmaydi. Bemorni xirurgik davolashga yuborishdan oldin, albatta, malakali vrachlar bilan konsilium o‘tkazish kerak. Chunki davolash uchun zarur bo‘lgan terapevtik usullar etarli darajada qo‘llanilmagan bo‘lishi mumkin.

Bemorni xirurgik davolashga yuborishdan oldin quyidagi tadbirlar takroran o‘tkazilishi kerak.

• Bemorning umumiy ahvoli, shu jumladan, mavjud somatik kasalliklarni o‘rganib chiqish.
• Bemorning nevrologik statusi va epileptik xurujlar anamnezini o‘rganish.
• Bemor qabul qilgan antikonvulsantlar, ularning dozasi, davomiyligi, to‘g‘ri tanlanganligi, politerapiya o‘tkazilganligini aniqlash. Odatda, politerapiya usulini qo‘llamasdan turib, bemorga xirurgik davolash usullari tavsiya etilmaydi.
• Bemorda EEG videomonitoring tekshiruvi o‘tkazilib, uning natijalari neyrofiziolog, nevropatolog va neyroxirurglar bilan muhokama qilinadi. Ushbu usul yordamida epileptik xurujlar tipi va epileptogen o‘choq joylashgan soha yana bir bor tekshirib ko‘riladi.
• Epileptik xurujlar etiologiyasi va patologik o‘choqlar lokalizatsiyasini aniqlash uchun neyrovizualizatsiya (KT, MRT, MRA) tekshiruvlari o‘tkaziladi. Zaruratga qarab PET va BFEKT tekshiruvlari amalga oshiriladi.
• Chuqur neyropsixologik tekshiruvlar o‘tkaziladi. Chunki kallozotomiya va korteksoektomiya operatsiyalaridan so‘ng neyro-psixologik buzilishlar (ayniqsa, xotira va nutq buzilishlari) ko‘p uchraydi.

Bugungi kunda xirurgik davolashning 3 ta asosiy usuli qo‘llaniladi. Ular: 1) kallozotomiya – qadoqsimon tana tolalarini qisman kesish usuli; 2) korteksoektomiya – epileptogen sohani rezektsiyalash; 3) stimulyatorni implantatsiya qilish. Bu usullarning qaysi birini qo‘llash, ko‘pincha, epilep­siya turiga qarab amalga oshiriladi.

Chakka epilepsiyasida chakka bo‘lagining ventromedial qismi kesiladi yoki gippokamp va bodomsimon tana olib tashlanadi. Korteksoektomiya usulining asosiy maqsadi po‘stloqdagi epileptogen o‘choqlarni to‘la olib tashlash yoki neyronlararo aloqani uzish uchun ushbu sohada qisman kesishlar o‘tkazishdan iborat. Korteksoektomiya usuli fokal epileptik xurujlarda keng qo‘llaniladi.

Bosh miya yarim sharlari anomaliyalari sababli rivojlangan og‘ir kechuvchi epileptik xurujlarda gemisferektomiya yoki frontoektomiya operatsiyasi o‘tkaziladi. Biroq bu operatsiyalardan so‘ng turli neyropsixologik asoratlar qoladi. Lennoks-Gasto sindromida, ko‘pincha, kallozotomiya operatsiyasi qilinadi. Ushbu operatsiya bemorning to‘satdan yiqilib qolishi bilan kechuvchi og‘ir atonik va tonik epileptik xurujlarda ham o‘tkaziladi.

Xirurgik davolash usullari turli xil natijalar bilan tugallanadi. Chakka bo‘lagini olib tashlash 70 % holatlarda epileptik xurujlarni to‘la to‘xtatish imkonini beradi. Qolgan 30 % holatlarda epileptik xurujlar soni kamayishi yoki o‘zgarishsiz qolishi mumkin. Bosh miya katta yarim sharlari anomaliyalari sababli rivojlangan epileptik xurujlarni bartaraf etishda gemisferektomiya juda samarali usul hisoblanadi. Ba’zida xirur­gik davolash usullari ko‘zlangan natijani bermaydi. Operatsiyadan so‘ng bemor antikonvulsantlarni vrach nazoratida ichib yurishi kerak.