INSULT

Bosh miyada qon aylanishining o‘tkir buzilishiga insult deb aytiladi. Ishemik, gemorragik va aralash tipdagi insultlar farqlanadi.

IShEMIK INSULT

Ishemik insult miyaning ma’lum bir qismida qon aylanishning keskin pasayishi yoki to‘xtashi sababli yuzaga keladigan klinik sindrom bo‘lib, paydo bo‘lgan nevrologik buzilishlar 24 soatdan ortiq saqlanadi.

Etiologiyasi. Ishemik insultning asosiy etiologik omillari – bular arterial gipertoniya, ekstra- va intrakranial tomirlar aterosklerozi, miokard infarkti, yurak klapanlari etishmovchiligi, hilpillovchi aritmiya, qandli diabet va vaskulitlar. Deyarli 70 % holatlarda miyaning o‘rta arteriyasi, kam hollarda miyaning oldingi va orqa arteriyalari zararlanadi.

Klinikasi. Asosan, tunda yoki erta saharda sekin-asta rivojlanadi. Ertalab uyg‘ongan bemor tanasining yarmida falajlik paydo bo‘lgani yoki nutqi buzilganining guvohi bo‘ladi. Ko‘p hollarda bemor hushini yo‘qotmaydi yoki qisqa vaqtga yo‘qotadi. Ba’zida kasallik boshlanishidan oldin to‘satdan bosh aylanib ketishi, gandiraklab ketish, birozga hushni yo‘qotish, o‘tib ketuvchi nutq buzilishlari, bir qo‘l yoki oyoqning holsizlanishi kabi “xabarchi belgilar” kuzatiladi. Bu belgilar insult rivojlanishidan bir necha soatlar yoki kunlar oldin paydo bo‘ladi.

Insult bosh miyaning chap yarim sharida ro‘y bersa – tananing o‘ng tomonida  gemiparez, gemianesteziya va nutq buzilishlari rivojlanadi. Bosh miyaning o‘ng yarim shari zararlansa – falajliklar va sezgi buzilishlari chap tomonda kuzatiladi, nutq esa saqlanib qoladi. O‘ng yarim shar insultlarida anozognoziya, autotopognoziya kabi simptomlar ham vujudga keladi. Insultda markaziy falajliklar kuzatiladi, bunda pay reflekslari va muskullar tonusi oshadi, patologik reflekslar (Babinskiy, Oppengeym, Rossolimo) paydo bo‘ladi.

Klinik simptomlarning qay tarzda namoyon bo‘lishi tromboz qaysi arteriyalarda ro‘y berganiga ham ko‘p jihatdan bog‘liq. Ichki uyqu arteriyasi trombozida insult juda og‘ir kechadi, chuqur falajliklar (gemiplegiya), sezgi buzilishlari (gemianesteziya) nutq buzilishlari (total afaziya) vujudga keladi. Sopor va koma rivojlanadi. Miyaning o‘rta arteriyasi trombozida falajliklar va sezgi buzilishlari qo‘lda ham, oyoqlarda ham kuzatilsa, miyaning oldingi arteriyasi zararlansa, ushbu belgilar asosan oyoqda (monoparez, monoanesteziya) paydo bo‘ladi. Miyaning orqa arteriyasi zararlanganda ko‘rish faoliyati buziladi (ko‘ruv agnoziyasi), falajliklar esa kuzatilmaydi.

Vertebrobazilyar sohada ro‘y bergan insultlarda bosh aylanishi, ko‘ngil aynish va qusish, nistagm, ataksiya, alternirlashgan sindromlar kuzatiladi. Bemorda bulbar sindrom ham rivojlanadi, ya’ni yutish buziladi (disfagiya), nutq buziladi (dizartriya), ovoz so‘nadi (disfoniya).

GEMORRAGIK INSULT

Etiologiyasi. Gemorragik insult qon tomirlarning yorilishi yoki qonning mo‘rtlashgan tomir devorlaridan miya to‘qimalariga sizib o‘tishi (perdiapedez) sababli ro‘y beradi. Uning asosiy sabablari – arterial gipertenziya, amiloid angiopatiya, leykoz, trombofiliya, anevrizmalar, arteriovenoz malformatsiyalar, angiopatiyalar va vaskulitlar.

Gemorragik insultning quyidagi turlari farqlanadi: 1) subaraxnoidal – subaraxnoidal bo‘shliqqa qon quyilishi; 2) parenximatoz  – miya to‘qimasiga qon quyilishi; 3) ventrikulyar – miya qorinchalariga qon quyilishi.

Klinikasi. Gemorragik insult kunduz kuni, faol ish paytida rivojlanadi. Kasallik, odatda, “xabarchi simptomlar” siz to‘satdan ro‘y beradi va bemor hushini yo‘qotib yiqiladi. Kasallik rivojlanishidan bir necha daqiqa yoki soat oldin bemorning boshi qattiq og‘rishi mumkin. Hushsiz yotgan bemor hech qanday ta’sirotlarga javob bermaydi, og‘riq sezmaydi va ko‘zi yumiq holatda bo‘ladi. Bu belgilar bemorda koma rivojlanganidan dalolat beradi. Gemorragik insultda sopor va koma tez rivojlanadi, biroq subaraxnoidal qon quyilishda hush qisqa vaqtga yo‘qoladi.

Nafas olish va yurak qon-tomir faoliyati ham buziladi. Bemor chuqur-chuqur shovqinli nafas oladi, og‘zidan ko‘pik ajralib chiqadi, ketma-ket qusadi. Tomir urishlari qattiq bo‘ladi, taxikardiya aniqlanadi. AQB juda baland bo‘lib, aksariyat hollarda 200/100 mm sim ust. dan ham ko‘tariladi. Tana harorati 40°S dan oshadi.

Hushsiz yotgan bemorning yuzi ko‘kimtir-qizg‘ish tusda bo‘ladi, yuzlari shishadi va bo‘yin tomirlari bo‘rtib turadi. Bemorning boshi bir tomonga va sal orqaga qayrilib yotadi, ko‘zlari yumiq yoki yarim oysimon shaklda ochiq holatda bo‘ladi. Yuqori qovoqlarni passiv ko‘targanda ko‘zlari qizarib ketgani va ularning mayatniksimon harakatini kuzatish mumkin. Buni “suzuvchi ko‘zlar” simptomi deb  atashadi. Ko‘zlarning mayatniksimon harakati miya ustunida joylashgan orqa uzun tutamning qo‘zg‘alishi bilan bog‘liq. Passiv ravishda ko‘tarilgan yuqori qovoqni qo‘yib yuborsa, gemiplegiya tomonda ko‘z sekin yumiladi.

Gemorragik insultda, ko‘pincha, bemorning ko‘zlari bir tomonga qayrilib qoladi va bunga nigoh falaji deb aytiladi. Nigoh falaji qay tarzda namoyon bo‘lishiga qarab, komada yotgan bemorda gemorragik o‘choq qaerda joylashganini aniqlab olish mumkin. Masalan, bemorning ko‘zlari va boshi o‘ng tomonga qayrilgan bo‘lsa va gemiplegiya chap tomonda kuzatilsa, unda o‘choq bosh miyaning o‘ng yarim sharida joylashgan (“bemor o‘choq tomonga qarab yotadi”). Agar bemorning ko‘zlari va boshi gemiplegiya tomonga qayrilgan bo‘lsa (“bemor falajliklar tomonga qarab yotadi”), gemorragik o‘choq miya ustunida joylashgan bo‘ladi.

Laborator va instrumental tekshirish usullari. Insult tashxisini qo‘yish va uning tiplarini aniqlash uchun tez fursatda o‘tkaziladigan laborator va instrumental tekshirish usullari haqida to‘xtalib o‘tamiz.

Kompyuter tomografiya. KT insultni boshqa kasalliklar bilan qiyoslash va uning tipini (gemorragik yoki ishemik) aniqlash uchun o‘tkaziladi. Vaqtdan yutish uchun KT iloji boricha tez o‘tkazilishi kerak. KT tekshiruviga MRT tekshiruvini o‘tkazishga qaraganda kam vaqt ketadi. Endi ro‘y bergan intrakranial gemorragiyani aniqlashda KT juda sezgir hisoblanadi. Ayniqsa, “terapevtik darcha” davrida trombolitik terapiyani boshlash zarurati tug‘ilsa, KT tekshiruvi o‘tkazilishi ayni muddao. Ishemik o‘choqlarni aniqlashda esa MRT tekshiruvi afzal.

Elektrokardiografiya. EKG avvalombor miokard infarkti va aritmiyalarni zudlik bilan aniqlash maqsadida o‘tkaziladi. Tez fursatda o‘tkazilishi zarur bo‘lgan terapevtik va xirurgik davolash usullarini boshlashdan oldin EKG tekshiruvini o‘tkazish muhimdir.

Qon va siydikning umumiy analizi. Bunda qonning umumiy ko‘rsatkichlari bilan birgalikda gematokrit ko‘rsatkichi va trombotsitlar soniga, siydikda esa eritrotsitlar (gematuriya belgisi) bor-yo‘qligiga alohida e’tibor qaratiladi.

Qonda glyukoza miqdorini aniqlash. Agar qonda glyukoza miqdori 10 mmol/l bo‘lsa – bemorga insulin qilinadi, agar 3,58 mmol/l dan past bo‘lsa – 20 yoki 40 % li glyukoza qilinishi talab etiladi.

Koagulogramma. PTI, fibrinogen miqdori, fibrinolitik faollik, trombotsitlarning agregatsiyaga qobiliyati, qonning ivish tezligi, qon oqish vaqti tekshiriladi. Koagulogramma ko‘rsatkichlari insultning etiopatogenetik tiplarini aniqlashda yordam beradi.

Qonda elektrolitlar, mochevina, kreatinin va lipidlar miqdorini aniqlash. Bu tekshiruvlar bemorda yurak-qon tomir, jigar va buyrak etishmovchiliklari hamda metabolik buzilishlarni izlash uchun zarur.

Ultratovush tekshiruv usullari va MRA. Bu tekshiruvlar ekstra- va intrakranial tomirlar patologiyasini aniqlash uchun o‘ta zarur. Ultratovush tekshiruv usullari orqali deyarli 70-90 % holatlarda arteriyalar stenozini aniqlash mumkin.

Lyumbal punktsiya. LP ishemik va gemorragik insultlarni qiyoslash maqsadida qilinadi. Bu muolajani o‘tkazish, ayniqsa, neyrovizualizatsiya tekshiruvlarini o‘tkazish imkoni bo‘lmagan vaziyatlarda o‘ta muhim. Likvor tahliliga qarab MNS ning nafaqat qon tomir, balki infektsion, onkologik, toksik va spetsifik kasalliklarini ham aniqlash mumkin.

Tserebral insultlarda davolash usullari. Har qanday tipdagi insultlarda bemor zudlik bilan shifoxonaga yotqiziladi va bazis davolash muolajalari boshlanadi. Davolash jarayonida gipotenziv dorilar, antiagregantlar (aspirin, klopidogrel, varfarin), antikoagulyantlar (geparin, kleksan, fraksiparin), giperosmolyar dorilar (mannitol) va simptomatik davolash muolajalari o‘tkaziladi. O‘tkir insult bilan bemorni nevropatolog davolaydi. Xirurgik davolash muolajalari esa angioxirurg va neyroxirurglar tomonidan amalga oshiriladi. UAV esa insultda olib boriladigan davolash qoidasidan voqif bo‘lishi, insult bilan uy sharoitida davolanib yotgan bemorni kuzatuvga olib davolash va reabilitatsiya muolajalarida bevosita ishtirok etadi. Insult bilan bog‘liq somatik asoratlarni bartaraf etishda ham UAV yordami o‘ta zarur. Bu asoratlarga yo‘l qo‘ymaslik va insult qayta rivojlanishining oldini olish UAV ning bevosita vazifasidir.

Somatik asoratlar profilaktikasi va ularni bartaraf etish. Miya insultlarida somatik asoratlar 50-70% holatlarda uchraydi va ular kasallikning og‘ir kechishiga hamda bemorning o‘limiga sababchi bo‘ladi. Insult bilan yotib qolgan bemorda zotiljam, o‘pka arteriyasi tromboemboliyasi va oyoqlarda flebotrombozlar, urogenital infektsiya, yotoq yaralar kabi asoratlar rivojlanadi. Bunday holatlar, ayniqsa, uyda vrach nazoratisiz qolgan bemorlarda ko‘p uchraydi.

Zotiljam. Zotiljam 15-25% hollarda o‘lim sababchisidir. Bemorda zotiljam rivojlanishi nafas yo‘llari aspiratsiyasi, bemorning harakatsiz yotishi va nafas olish markazi faoliyatining susayishi bilan bog‘liq. Ayniqsa, og‘ir yotgan bemorda o‘pka ekskursiyasi sustlashadi va buning natijasida zotiljam rivojlanishi tezlashadi. Gemiparez qaysi tomonda bo‘lsa, zotiljam, odatda, o‘pkaning o‘sha tomonidan boshlanadi. Gipertermiya, taxikardiya va leykotsitoz – zotiljam rivojlanganidan dalolat beruvchi belgilar.

Zotiljam rivojlanishi bemorning ahvolini og‘irlashtirib qo‘yadi. O‘pka gipoventilyatsiyasi umumiy gipoksemiyani yuzaga keltiradi, miya shishi yanada kuchayadi. Agar bemor hushida bo‘lsa, u hushini yo‘qota boshlaydi va nevrologik simptomlar yanada zo‘rayadi. Bunday paytlarda zudlik bilan antibakterial terapiya boshlanishi kerak.

Miya insultlarida antibiotiklar profilaktik maqsadda  tavsiya etiladi. Agar tana harorati 38°S dan oshsa, o‘pka ekskursiyasi buzilgan, yo‘tal reaktsiyasi so‘ngan, siydik pufagiga kateter qo‘yilgan, yotoq yaralar paydo bo‘lgan bo‘lsa, profilaktik maqsadda antibiotiklar qilinadi. Buning uchun bakteriyalarning antibiotiklarga sezgirligi aniqlanadi.

Og‘ir yotgan bemorning og‘iz bo‘shlig‘iga tez-tez shilliq so‘lak yig‘ilib turadi va u mustaqil nafas olishga halaqit beradi hamda infektsiya o‘chog‘i hisoblanadi. Shuning uchun doimiy tarzda og‘iz bo‘shlig‘i va yuqori nafas yo‘llari elektroso‘rg‘ich bilan tozalab turiladi. So‘lak ajralib chiqishini kamaytirish uchun M-xolinoblokatorlar yoki tritsiklik antidepressantlar berilishi mumkin. Harakatsiz yotgan bemorni har 2-3 soatda yon tomonlarga o‘girib, ko‘krak qafasining old va orqa tomonlari vibromassaj kilib turiladi. Shuningdek, nafas olishni faollashtiruvchi mashqlar, kislorod ingalyatsiyalari ham o‘tkaziladi.

O‘pka arteriyasi tromboemboliyasi. Apoplektik koma va gemiplegiya bilan kechuvchi og‘ir insultda o‘pka arteriyasi tromboemboliyasi kuzatilib turadi. Tromboembolik asoratlar rivojlanishida ishemik insultlarda kuzatiladigan giperkoagulyatsion sindromning o‘rni katta. O‘pkaning yirik arteriyalari tromboemboliyasi, odatda bemorning o‘limi bilan tugaydi. O‘pkaning kichik kalibrli arteriyalari tromboemboliyasida o‘pkaning bir qismida infarkt rivojlanadi va juda og‘ir kechadi. Natijada yurakning chap bo‘lagiga qon tushishi keskin pasayadi va yurak qisqarishi izdan chiqadi. Yurakning o‘ng qorinchasi zo‘riqib ishlab boshlaydi va yurakning o‘tkir etishmovchiligi rivojlanadi, AQB tushib ketadi. O‘pka shisha boshlaydi, tserebrovaskulyar buzilishlar yanada kuchayadi, ishemiya sohasi kengayadi va miyada perdiapedez gemorragiyalar vujudga keladi. Bemorning ahvoli og‘irlashib komaga tushadi yoki o‘lim bilan tugaydi.

O‘pka arteriyalari tromboemboliyasida paydo bo‘ladigan belgilarni keltirib o‘tamiz. Tromboemboliya rivojlangan zahoti bemorning yuzi oqarib, ko‘krak sohasida kuchli og‘riq paydo bo‘ladi, nafas etishmay bo‘g‘ilib qoladi va hushini yo‘qotadi. AQB tushib ketadi, hatto uni o‘lchab bo‘lmaydi, bo‘yin venalari bo‘rtib turadi, periferik arteriyalarda puls aniqlanmaydi, butun tanasida kuchli tsianoz paydo bo‘ladi, oyoq-qo‘llari muzlab qoladi. Yurakning o‘ng tomoni chegaralari kengayadi, EKG da miokard infarktiga xos o‘zgarishlar aniqlanadi. Tromboemboliya rivojlangan paytda gohida epileptik xurujlar ruy beradi.

O‘pka arteriyalari tromboemboliyasi profilaktikasi bilan insultning birinchi kuniyoq shug‘ullanish kerak. Davolash mobaynida qo‘llaniladigan antikoagulyantlar va antiagregantlar turli tromboembolik asoratlarning ham oldini oladi.

Tromboembolik asoratlar odatda oyoq qon tomirlarida rivojlanadi. Flebotromboz, asosan, gemiplegiya rivojlangan tomondagi oyoqda kuzatiladi. Buning asosiy sababi – falajlangan oyoqda venoz qonning turib qolishidir. Sog‘lom odamda oyoq muskullarining qisqarib turishi venoz qonni yuqoriga haydashda muhim ahamiyatga ega. Falajlangan oyoqda esa bu fiziologik jarayon izdan chiqadi. Buning natijasida flebotromboz rivojlanadi. Buning oldini olish uchun falajlangan oyoqni elastik bint bilan o‘rab qo‘yish, uni bukib-yozib turish, oyoq tagiga yostiqcha qo‘yish lozim. Falajlangan oyoqni massaj qilib turish, ayniqsa, oyoqni yuqoriga qarab silashning ahamiyati juda katta. Bu mashqlar mushak-bo‘g‘im kontrakturalarining ham oldini oladi.

Urologik infektsiyalar. Hushsiz yotgan bemorga birinchi kuniyoq siydik qovug‘iga kateter qo‘yiladi. Kateter qo‘yishdan oldin bemorning anogenital sohasi tozalanadi. Kateter barcha aseptika qonun-qoidalariga amal qilgan tarzda qo‘yilishi lozim. Kateterdan tushadigan siydik bir marta ishlatiladigan maxsus steril idishga yig‘iladi. Agar siydik yig‘uvchi idishni bir necha bor ishlatishga to‘g‘ri kelsa, u kaliy permanganat va gidrokarbonat natriy eritmasi bilan yuvib turiladi. Urogen infektsiya belgilari paydo bo‘lsa, uroseptiklar ishlatiladi.

Yotoq yaralar. Yotoq yaralarning oldini olish uchun quyidagi muolajalar o‘tkaziladi:

• bemor yotgan to‘shak tekis va ravon bo‘ladi, choyshabda bukilgan joylar bo‘lmasligiga e’tibor qaratiladi;
• teri toza tutiladi va maxsus dezinfektsiya qiluvchi eritmalar bilan yuvib turiladi;
• bemor yon tomonlarga o‘girib turiladi, tanasi vibromassaj qilinadi (massaj qilganda yog‘li moddalardan foydalanish mumkin emas);
• maxsus vibroto‘shaklardan foydalaniladi;
• yotoq yarachalar paydo bo‘lsa, ular zudlik bilan bartaraf etiladi;
• qo‘shimcha ravishda to‘qimalar regeneratsiyasini yaxshilovchi dorilardan (vitaminlar, polivitaminlar va h.k) foydalaniladi.

Insult profilaktikasi. Insult profilaktikasini tashkil kilish murakkab muammo bo‘lib, uning samarali o‘tkazilishi turli soha vrachlarining (UAV, kardiolog, angioxirurg, nevropatolog, endokrinolog) hamkorlikdagi ishi va aholining tibbiy savodxonlik darajasiga ko‘p jihatdan bog‘liq. O‘zbekistonda ham insult profilaktikasiga oid maxsus ko‘rsatmalar ishlab chiqilgan. Unda aholining yashash hududi, turmush tarzi, xatarli omillar tarqalishi kabi bir qator vaziyatlar e’tiborga olingan. Bu erda UAV ning vazifasi alohida ahamiyatga ega. Chunki UAV aholining sog‘lom qatlami bilan ham, shifoxonalarda davolanib chiqqan bemorlar bilan ham bevosita ishlaydigan mutaxassisdir. U tserebrovaskulyar kasalliklar rivojlanishiga turtki bo‘luvchi xatarli omillarga qarshi kurashadi, aholi orasida sog‘lom turmush tarzini targ‘ib qiladi, zarur tekshiruvlarni o‘tkazib bemorni doimiy nazoratga oladi. Ayniqsa, chekish, spirtli ichimliklarni suiste’mol qilish, semizlik va gipodinamiya kabi xatarli omillar profilaktikasi uzluksiz olib borilishi kerak. Demak, TsVK profilaktikasi UAV ning qay darajada faol ishlashiga ko‘p darajada bog‘liq.

UAV aholi orasidan xavfli guruhga kiruvchi bemorlarni tanlab oladi va ular bilan salomatlik dasturlariga binoan ish olib boradi. TsVK rivojlanishiga sabab bo‘luvchi kasalliklar bilan og‘rigan har bir bemor xavfli guruhga kiradi. Arterial gipertoniya, ateroskleroz, yurak aritmiyalari, miokard infarkti, stenokardiya, TIA va insult o‘tkazganlar, qandli diabet, bod va uning asoratlari aniqlanganlar ham xavfli guruhga kirishadi. Ular bilan alohida profilaktik dasturlar orqali ishlash lozim.

UAV aniqlangan kasalliklar turiga qarab, bemorlarni tor doiradagi mutaxassislarga yuboradi. Masalan, ekstrakranial tomirlar patologiyasi aniqlanganlar – angioxirurgga, YuIK aniqlanganlar – kardiologga yuboriladi. Maxsus diagnostika va davolash muolajalarini o‘tgan bemor yana UAV nazoratiga qaytariladi yoki reabilitatsiya markazlariga yuboriladi. Mutaxassislar ko‘rsatmalari bo‘yicha davolash-profilaktika muolajalari QVP va oilaviy poliklinikalarda amalga oshiriladi. Umumiy amaliyot vrachi standartda ko‘rsatilgan talablar asosida laboratoriya (koagulogramma, qand miqdori) va boshqa zarur instrumental tekshiruvlarni amalga oshirishi kerak. Shuningdek, tor doiradagi mutaxassislar tavsiyasiga binoan bemor doplerografiya, dupleksli skanirlash va KT/MRT tekshiruvlariga yuborilishi mumkin.

Xavfli guruhga kiruvchi bemorlar antiagregantlar va statinlarni vrach tavsiyasiga binoan qabul qilib yurishadi. Bu esa insult rivojlanishini bir necha barobarga kamaytiradi.