MIASTENIYa

Miasteniya (myasthenia gravis) – muskullarning tez toliqishi bilan kechuvchi surunkali autoimmun kasallik. KXT-10 da "Miasteniya" kasalligi G70 kodida Myasthenia gravis va nerv-muskul sinapsining zararlanishi deb keltirilgan.

Epidemiologiyasi. Miasteniya tarqalishi 100 000 aholi soniga 10–24 kishini tashkil qiladi. Bu kasallik har qanday yoshda, ya’ni erta bolalik davrida ham, keksalik davrida ham rivojlanadi. Ammo miasteniya 20–40 yoshlarda ko‘p uchraydi. Ayollar erkaklarga qaraganda 2–3 barobar ko‘p kasallanishadi.

Miasteniyaning xalqaro tasnifi. 1959 yil Los-Anjelesda miasteniyaning xalqaro tasnifi qabul qilindi va u hozirgacha barcha davlatlarda qo‘llab kelinmoqda (6.1-jadval).

6.1-jadval

Miasteniyaning xalqaro tasnifi 

1. Tarqalgan miasteniya
2. Neonatal miasteniya
3. Tug‘ma miasteniya
4. Oftalmoparez yoki oftalmoplegiya bilan namoyon bo‘luvchi turi
5. Bolalar oilaviy miasteniyasi
6. Yuvenil miasteniya
7. Kattalarning tarqalgan miasteniyasi:

• engil
• og‘ir
• yashin tezlikda
• kech boshlanuvchi og‘ir turi
• mushaklar atrofiyasi bilan kechuvchi miasteniya______________________________________

1. Ko‘z miasteniyasi
2. Yuvenil miasteniya
3. Kattalar miasteniyasi     

Etiologiyasi va patogenezi. Miasteniya etiologiyasi to‘la o‘rganilmagan. Uning rivojlanishini, asosan, timus patologiyasi bilan bog‘lashadi. Chunki miasteniyada 80 % holatlarda timus patologiyasi, ya’ni 65-70 % giper­plaziya va 10-15 % timoma aniqlanadi. Qolgan holatlarda timus patologiya­si aniqlanmaydi. Miasteniya ba’zida polimiozit, Xashimoto bo‘qog‘i, SQB, revmatoid artrit, limfosarkoma, sarkoidoz kabi bir qator autoimmun kasalliklar bilan birga uchraydi. Mutaxassislar ushbu kasalliklarni yuzaga keltiruvchi etiologik omillar o‘xshash bo‘lishi mumkin, deb hisoblashadi.

Miasteniya rivojlanishida presinaptik va postsinaptik membranalarning tug‘ma nuqsoni ham muhim ahamiyatga ega deb hisoblanadi. Ushbu nuqsonlar sababli sinaptik faoliyat buziladi va miasteniya belgilari pay­do bo‘la boshlaydi. Turli virusli infektsiyalar ushbu patologik jarayonlarni boshlab berishga turtki bo‘ladi.

Miasteniyaning timus faoliyati bilan bog‘liq patogenezi birmuncha yaxshi o‘rganilgan. Timus immun jarayonlarda faol ishtirok etuvchi ichki sekre­tsiya bezi bo‘lib, uning zararlanishi kuchli autoimmun buzilishlarni yuzaga keltiradi. Hanuz noma’lum bo‘lgan etiologik omillar ta’siri ostida timusning ba’zi hujayralari katta miqdorda antigenlar ishlab chiqaradi. Organizmda ushbu antigenlarga nisbatan antitanachalar hosil bo‘ladi, ya’ni qonda atsetilxolin retseptorlariga qarshi antitanachalar miqdori oshib ketadi. Antitanachalar nerv-muskul sinapslarining postsinaptik membranasida joylashgan xolinoretseptorlarni zararlaydi va natijada ularning soni kamaya boshlaydi. Xolinoretseptorlar – atsetilxolinga ta’sirlanuvchi retseptorlar. Ma’lumki, atsetilxolin nerv-muskul sinapsi mediatori hisoblanadi. Atsetilxolin harakat nervlari o‘siqchalarining oxirgi qismida ishlab chiqariladi va presinaptik vezikulalarda to‘planadi. Ushbu vezikulalardan sinaptik yoriqqa ajralib chiqqan atsetilxolin postsinaptik retseptorlarda joylashgan xolinoretseptorlar orqali qabul qilib olinadi. Bu jarayonlar natijasida impulslar harakat neyronlaridan sinapslar orqali muskullarga o‘tadi va ular qisqaradi. Miasteniyada ushbu fiziologik jarayon buziladi va u muskullarning tez toliqishi bilan namoyon bo‘ladi. Ushbu kasallik uchun muskullarning tez toliqishi juda xos bo‘lganligi bois, "Mia­steniya" atamasi taklif qilingan (T. Willis, 1862 y). "Miasteniya" – muskul­lar kuchsizligi, toliqishi degan ma’noni anglatadi.

Klinikasi. Miasteniya uchun muskullarning tanlab zararlanishi xos, ya’ni ba’zi muskullar zararlanib, qolganlari saqlanib qoladi. Eng ko‘p zararlanadigan muskullar – bular yuqori qovoqni ko‘taruvchi va kuz­ni harakatlantiruvchi muskullar. Ptoz, yarimptoz, diplopiya va ko‘z harakatlarining cheklanishi miasteniya uchun juda xos simptomlar. Ular kasallikning boshlang‘ich davridayoq paydo bo‘ladi. Agar yarimptoz kuzatilgan bemorga ko‘zlarni bir necha bor yumib-ochish so‘ralsa, uning ko‘zlari to‘la yumilib qoladi, ya’ni ptoz rivojlanadi. Yuqori qovoqlari biroz tushgan va boshini sal ko‘tarib ko‘z ostidan qaraydigan bemorga ko‘zi tushgan har qanday nevropatolog xayolidan "Bu bemorda miasteniya kasalligi borga o‘xshaydi" degan fikr o‘tadi (6.6-rasm).

6.6-rasm. Miasteniyada poluptoz.

Miasteniya uchun mimik muskullar zararlanishi ham juda xos. Mimik muskullar kuchsizligi natijasida bemor og‘zini to‘la ochib bemalol kula olmaydi. U kulganda yuqori labi biroz ko‘tariladi xolos, pastki labi va og‘iz uchlari esa deyarli qimirlamaydi. Chaynov muskullari ham ko‘p zarar­lanadi: bemor ovqatni uzoq vaqt chaynay olmaydi, qancha ko‘p chaynasa, chaynov muskullari shuncha ko‘p toliqaveradi. Bunday bemorning og‘zi yarim ochiq holda qoladi. Shuning uchun ham ular iloji boricha ovqatning go‘shtini emaslikka harakat qilishadi. Ba’zida bemor uzoq vaqt zo‘rg‘a chaynagan ovqatini yutolmay qiynaladi va ovqat og‘zida qolib ketadi. Bu holat bulbar muskullar falajligi sababli ro‘y beradi. Mimik va bulbar muskullar falajligi oqibatida ba’zan og‘izdan so‘lak oqishi kuzatiladi.

Miasteniyaning bulbar turida, asosan, yumshoq tanglay va til-halqum muskullari zararlanadi. Manqalanib gapirish (disfoniya) miasteniyaning bulbar turi uchun juda xos. Shikoyatlarini so‘zlayotgan bemordan baland ovozda gapirish so‘ralsa, birozdan so‘ng uning ovozi sekinlashib so‘nib qoladi. Bemorga gapirishda yana davom etish so‘ralsa, u endi buni eplay olmaydi, ya’ni past ovozda va to‘xtab-to‘xtab gapira boshlaydi. Engil ko‘rinishda disfagiya va dizartriya ham kuzatiladi.

Eslatma. Miasteniyaning bulbar turida tanglay reflekslari saqlangan bo‘lishi, uni boshqa etiologiyali bulbar falajliklardan farqlovchi muhim belgidir.

Dastlab ko‘z atrofi muskullarida boshlangan miasteniya belgilari keyinchalik chaynov va mimik muskullarga o‘tib, so‘ngra bulbar muskullarga tarqaladi. Miasteniya 70 % holatlarda ko‘z muskullari zararlanishi bilan boshlanadi. Bulbar muskullar zararlanishi bilan boshlanadigan miasteniya juda kam uchraydi va u 20 % ni tashkil qiladi. Qaysi muskul zararlana boshlashidan qat’i nazar, 80 % holatlarda miasteniya belgilari tananing boshqa muskullariga tarqaydi. Demak, miasteniyaning tarqalgan turi ko‘p uchraydi. Uning ushbu turida tananing bir qator muskullari, ya’ni bo‘yin, elka, qo‘l va oyoq muskullarida toliqish kuzatiladi. Proksimal muskullar distal muskullarga qaraganda ko‘proq toliqadi. Bunday bemorlar har qanday jismoniy faoliyatdan keyin ham charchab qolishadi. Ayniqsa, o‘tirib-turish yoki qo‘l panjasini bukib-ochish iltimos qilinsa, bemor tez charchaydi.

Muskullar tonusi o‘zgarmaydi yoki biroz pasayadi. Atrofiya ham kuzatilmaydi, biroq u kasallikning so‘nggi bosqichlarida paydo bo‘lishi mumkin. Pay reflekslari o‘zgarmaydi, patologik piramidal simptomlar kuzatil­maydi. Mabodo ular ko‘zga tashlansa, demak, boshqa yondosh kasalliklar sababli paydo bo‘lgan. Sezgi buzilishlari kuzatilmaydi. Tos a’zolari funktsiyasi saqlangan bo‘ladi.

Muskullar toliqishi miasteniyaning har kanday turi uchun xos. Harakatlanish ko‘paygan sayin muskullar toliqishi kuchayib boradi. Biroz dam olgandan yoki uxlab turgandan so‘ng muskullar kuchi yana tiklanadi. Miaste­niya bilan kasallangan 23 yashar M. ismli bemorning dastlabki shikoyatlaridan birini keltirib o‘tamiz: "Doktor, men ertalab uyg‘onsam o‘zimni xuddi sog‘ odamdek his qilaman, ko‘zlarimni bemalol ochib-yumaman, yuz-qo‘limni va tishlarimni qiynalmasdan yuvaman, ovozim yaxshi chiqadi, ertalab nonushta qilsam og‘zim charchamaydi, ovqatni bemalol chaynayman va bemalol yuta olaman. Lekin oradan 2–3 soat o‘tgach, ko‘zlarim yumila boshlaydi, yuqori qovog‘imni hech ko‘tara olmayman, narsalar ikkita ko‘rinadi, ovozim pasayadi, manqalanib gapira boshlayman, nonniuzoq chaynay olmayman, og‘zim tez charchab qoladi, chaynagan ovqatimni zo‘rg‘a qiynalib yutaman. Agar 2 so­at uxlab tursam yana avvalgi sog‘lom holimga qaytaman. Biroq, kechga borib yana ahvolim yomonlashadi".

Kasallik turlicha kechadi, uning belgilari gohida kuchayadi, gohida uzoq davom etuvchi remissiya paydo bo‘ladi. Ammo to‘la remissiya kuzatilmaydi va miasteniyaning ba’zi belgilari saqlanib qoladi. Infektsion va sistem kasalliklar mazkur kasallikning yanada qo‘zg‘alishiga, ba’zida esa miastenik kriz rivojlanishiga sabab bo‘ladi.

Miasteniyada tashqi nafas muskullari ham zararlanadi va u nafas olishning buzilishi bilan namoyon bo‘ladi. Nafas olishda ishtirok etuvchi muskullar to‘satdan zararlansa, bemor nafas ololmay bo‘g‘ilib qoladi. Agar bemorga zudlik bilan prozerin qilinmasa yoki sun’iy nafas oldirish sistemasiga o‘tkazilmasa, hayot uchun o‘ta og‘ir vaziyat yuzaga kelishi mumkin. To‘satdan paydo bo‘ladigan bunday holat miastenik kriz deb ataladi. Ko‘pincha miastenik kriz kuchli emotsional stress yoki o‘tkir virusli infektsiyadan so‘ng rivojlanadi. Miastenik krizda nafaqat nafas olish muskullari, bal­ki bulbar muskullar va oyoq-qo‘llarning muskullari ham to‘satdan zararlana­di. Ba’zida miastenik kriz engil o‘tadi va 2–3 ml prozerin in’ektsiyasi bi­lan o‘tib ketadi. Aksariyat hollarda bemorni zudlik bilan reanimatsiya bo‘li-miga yotqizish va nafas olish faoliyatini tiklashga to‘g‘ri keladi. Bu paytda mavjud bo‘lgan boshqa kasalliklarni ham aniqlash choralarini ko‘rish kerak. Ba’zida miastenik krizlar tireotoksik krizlar bilan birgalikda kechadi.

Miasteniya turlari

1. Tug‘ma miasteniya – endi tug‘ilgan bolada oftalmoplegiya bilan namoyon bo‘ladigan miasteniya. O‘g‘il bolalar qiz bolalarga qaraganda 2 barobar ko‘p kasallanishadi. Autosom-dominant tipda nasldan-naslga o‘tadi. Bola oftalmoparez bilan tug‘iladi: unda ikki tomonlama ptoz aniqlanadi va ko‘z olmalari harakati chegaralangan bo‘ladi. Bola ulg‘aygan sayin oftalmoparez to‘la oftalmoplegiyaga o‘tadi, ya’ni uning ikkala ko‘zi yumilib qoladi va ko‘z olmalari deyarli harakatlanmaydi. Mimik muskullarda engil toliqish kuzatiladi. Oyoq-qo‘llar muskullari sog‘lom holatda qoladi yoki engil falajlik aniqlanadi.

Tashxisni to‘g‘ri aniqlash deyarli qiyinchilik tug‘dirmaydi. Tug‘ma miasteniyani neonatal miasteniyadan farqlash kerak. Agar bola tug‘ilgandan so‘ng unda ikki tomonlama ptoz, ko‘z harakatlari chegaralanishi kuzatilsa va ushbu belgilar kuchayib boraversa, tug‘ma miasteniya tashxisi qo‘yiladi. EMG tekshiruvida miastenik reaktsiyalar aniqlanadi. Agar miasteniya bel­gilari bir necha kun ichida o‘tib ketsa, demak, bolada neonatal miasteniya rivojlangan. Neonatal miasteniya simptomlari engil kechadi.

Tug‘ma miasteniyada prozerin sinamasi miasteniya belgilarini biroz pasaytiradi, xolos. Biroq u oftalmoplegiya belgilariga deyarli ta’sir etmaydi. Ayrisimon bezni operatsiya qilib olib tashlash va gormonlar bilan davolash ham befoyda.

2. Neoanatal miasteniya – endi tug‘ilgan chaqaloqlarda kuzatiluvchi va o‘tib ketuvchi (tranzitor) miastenik holat. Ushbu tranzitor holat miasteniya bilan kasallangan onalardan tug‘ilgan bolalarning 10–15 % ida uchraydi. Buning sababi miasteniya bilan kasallangan onadan atsetilxolin retseptorlariga qarshi antitanachalarning yo‘ldosh orqali bolaga o‘tishi bilan tushuntiriladi. Ammo nima uchun ushbu holat kasal onadan tug‘ilgan chaqaloqlarning barchasida ham kuzatilmasligi noaniq bo‘lib qolmoqda. Bunday bolalar, odatda, yig‘lamay tug‘iladi. Chaqaloqdagi miasteniya belgilari darajasi onasidagi kasallik belgilari darajasiga yoki kasallik davomiyligiga bog‘liq emas. Chaqaloq onasining ko‘kragini emayotganda tez charchab qoladi, sutni yuta olmay qalqib ketadi, qiynalib nafas oladi, barcha muskullarda gipotoniya kuzatiladi. Miasteniya belgilari bola tug‘ilgandan bir necha soat o‘tgach paydo bo‘ladi va 3–10 kungacha saqlanadi, so‘ngra yana o‘tib ketadi. Shu bois, neonatal miasteniyaning ikkinchi nomi tranzitor miasteniyadir. Ba’zida kasallik belgilari 2 oygacha saqlanadi. Neonatal miasteniya bola ulg‘aygandan keyin miasteniyaning boshqa turlariga o‘tmaydi.

Qiyosiy tashxis. Miasteniyaning barcha turlarini unga o‘xshash turli kasalliklar va sindromlar bilan qiyoslash kerak bo‘ladi. Qiyoslash kerak bo‘lgan kasalliklar – surunkali zo‘rayib boruvchi tashqi oftalmoplegiya, okulofaringeal miodistrofiya, orqa biriktiruvchi arteriya anevrizmasi, nevraste­niya va isterik sindromlar, intrakranial o‘smalar, kranial va boshqa polinevropatiyalar, botulizm, polimiozit, Lambert-Iton sindromi, tireotok-sik oftalmoplegiya, D-penitsillamin ta’sirida rivojlangan miastenik sin­drom, antibiotiklar ta’sirida rivojlangan miastenik sindrom.