INSULTLARDA DAVOLASh TAMOYILLARI

Har qanday tipdagi (ishemik, gemorragik) insultlarda zudlik bilan bazis davolash muolajalari boshlab yuboriladi. Spetsifik davolash muolajalari insult tipi aniqlangandan so‘ng o‘tkaziladi. Xirurgik operatsiyalar bilan bog‘liq masala ham zudlik bilan hal qilinishi lozim. Tanlangan barcha davolash usullari kasallikning dastlabki soatlaridayoq amalga oshirilishi kerak. Kechiktirilgan har bir soat og‘ir asoratlar sababchisi bo‘lishi mumkin. Bazis, spetsifik, simptomatik va xirurgik davolash usullari farq qilinadi.
A. Bazis davolash usullari:

• nafas olish va oksigenatsiyani ta’minlash;
• yurak-qon tomir faoliyatini boshqarish;
• AQB ni optimal darajada ushlash;
• miya shishini kamaytirish;
• suv-elektrolit balansini ta’minlash;
• qondagi qand miqdori nazorati;
• tana haroratini me’yorda ushlash.

B. Simptomatik davolash usullari:

• og‘riqlarni bartaraf etish;
• epileptik xurujlarni bartaraf etish;
• psixomotor qo‘zg‘alishlarni bartaraf etish;
• vegetativ buzilishlarni (ko‘ngil aynish va qusish) bartaraf etish.

S. Spetsifik davolash usullari:

• trombolitik terapiya;
• antiagregantlar va antikoagulyantlar bilan davolash.

D. Xirurgik usullar. Xirurgik usullarni qo‘llash masalasi angioxirurg yoki neyroxirurg maslahati bilan hal qilinadi.
A) Bazis davolash usullari
Nafas olish va oksigenatsiyani ta’minlash. Ushbu muolajalar nafas olish funktsiyasi buzilgan holatlarda o‘tkaziladi. Dastavval nafas yo‘llari sanatsiya qilinadi va havo o‘tkazgich qo‘yiladi. Bemor sopor yoki koma holatida bo‘lsa, endotraxeal intubatsiya muolajasi qilinadi. Mustaqil nafas olish buzilgan bo‘lsa, sun’iy nafas oldirish amalga oshiriladi. Har bir intensiv palatada mavjud bo‘lgan maxsus monitorlar nafas olish, oksigenatsiya darajasi va yurak-qon tomir faoliyatini ko‘rsatib turadi. Vrach ushbu ko‘rsatkichlarga qarab, bemorga qay tarzda yordam ko‘rsatishni aniqlab oladi. Hushsiz yotgan bemorning nafas yo‘llari sanatsiya qilib turilishi kerak. Agar gipoksiya belgilari aniqlansa, ya’ni qonda kislorod miqdori tushib ketsa, oksigenoterapiya muolajasi o‘tkaziladi. 
     Yurak-qon tomir faoliyatini boshqarish. Yurak-qon tomir faoliyatini boshqarishning asosiy vazifasi – bu arterial qon bosimni optimal darajada ushlash, yurak etishmovchiligi, ishemiyasi va aritmiyalarni bartaraf etish. Bu muolajalar kardiolog maslahatiga asoslanib o‘tkaziladi.
Ishemik insultning o‘tkir davrida AQB ni optimal darajada ushlash o‘ta muhim vazifalardan biri bo‘lib, uni keskin tushirib yuborish o‘ta xavfli hisoblanadi. Chunki miya insultida tserebral autoregulyatsiya keskin buzilgan bo‘ladi. AQB tushib ketsa, miya arteriyalarida o‘tkir gipoperfuziya yuzaga kelib ishemiya sohasi yanada katttalashadi. AQB 160/100 yoki 140/80 mm sim. ust. dan pastga tushmasligi kerak. Agar insult AQB 200/100 mm sim. ust. da rivojlangan bo‘lsa, kasallikning dastlabki kuni AQB 180/90 mm sim. ust. ga tushiriladi. Keyinchalik AQB bemorning «ishchi bosimi» darajasigacha pasaytiriladi. Masalan, bemorning ishchi AQB 170/100 mm sim. ust. bo‘lsa, AQB ushbu ko‘rsatkichlardan pastga tushirilmaydi. Bu tavsiyalar Insult bo‘yicha Xalqaro tadqiqot guruhlari tomonidan ishlab chiqilgan va unga rioya qilish talab etiladi.
 Arterial gipertenziyani korrektsiya qilish (gipotenziv terapiya). Ishemik insultning birinchi kunidan boshlab gipotenziv terapiya bosqichma-bosqich amalga oshiriladi. Aksariyat hollarda insultning bi­rinchi kuni reaktiv AG kuzatiladi va uni korrektsiya qilish ancha mushkul bo‘ladi. AQB 240/130 mm sim. ust. ga etadi va undan ham ko‘tariladi. Bunday vaziyatlarda perdiapedez gemorragiya rivojlanish xavfi juda oshadi. Agar ushbu holat kuzatilsa, AQB 210/110 yoki 200/100 mm sim. ust. ga tushiriladi (1-jadval).
1-jadval
AQB ni tushirish uchun peroral yo‘l orqali beriladigan dorilar

Dorilar	Dozasi	Peroral berish yo‘li	Ta’sir eta boshlash vaqti	Ta’sir etish davomiyligi, soat
Kaptopril	25-50 mg	Ichishga	15 daq.	6-8
Klonidin	0,15-0,3 mg	Ichishga	30 daq.	8-12
Nifedipin	10-20 mg	Til ostiga ichishga	5-15 daq.	4-6
Kaptopril	6,25-50 mg	Ichishga	15 daq.	4-6
Prazozin	1-2 mg	Ichishga	15-30 daq.	8
Labetalol	10 mg	Ichishga	2 soat	12
Nitroglitserin	1 mg	Til ostiga	1 daq.	1

Arterial gipotenziyani korrektsiya qilish. AQB 100/60 mm sim. ust. dan past bo‘lgan holatlar arterial gipotenziya deb yuritiladi. Insultning o‘tkir davrida AQB tushib ketsa, miya tomirlari va koronar arteriyalarda perfuzion bosim ham tushib ketadi. Miokard infarktida, tserebral vazomotor markazlar faoliyati izdan chiqqanda, o‘tkir qon yo‘qotishlarda AQB tushib ketadi. Shuningdek, ateroskleroz fonida rivojlangan embolik insultlarda ham AQB pasayadi.
Arterial gipotenziyani korrektsiya qilish uchun, asosan, adrenomimetiklar guruhiga mansub dorilar qilinadi. Ular AQB ni oshiradi, yurak urishini tezlashtiradi, markaziy venoz bosimni ko‘taradi, tserebral, koronar va periferik tomirlarda perfuzion bosimni oshiradi va total ishemiyaning oldi olinadi. Markaziy venaga qo‘yilgan kateter orqali gemodinamik ko‘rsatkichlar monitoringi ta’minlanadi.
Insultning o‘tkir davrida AQB ni ko‘tarish uchun qilinadigan asosiy dorilar quyida keltirilgan:

• Dobutamin – 250 mg miqdorda glyukoza yoki natriy xloridning 500 ml izotonik eritmasida venaga tomchilatib yuboriladi. Yuborish tezligi bir daqiqaga 5-10 tomchini tashkil qiladi. Boshlang‘ich dozasi 2,5–5 mkg/kg/daq.
• Dopamin – 50-100 mg miqdorda glyukoza yoki natriy xloridning 500 ml izotonik eritmasida venaga tomchilatib yuboriladi. Yuborish tezligi bir daqiqaga 6-12 tomchini tashkil qiladi. Boshlang‘ich dozasi 4–10 mkg/kg/daq., zaruratga qarab dorining dozasi 15–20 mkg/ kg/daq. ga ko‘tariladi. Dori bir necha soatlab tomizib qo‘yiladi. AQB monitorda nazorat qilib turiladi.
• Noradrenalin – 2-4 mg (1-2 ml 0,2% li eritma) dori glyukoza yoki natriy xloridning 500 ml izotonik eritmasida tomchilatib yuboriladi. Yuborish tezligi bir daqiqaga 10-20 tomchini tashkil qiladi.
• Mezaton – 1% li 1 ml eritma glyukozaning 250-500 ml izotonik eritmasida tomchilab yuboriladi. Shuningdek, 0,1-0,3-0,5 ml mezatonni 40% li glyukozaning 40 ml eritmasida tezlik bilan (5-6 daqiqa ichida) venaga yuborish mumkin. Dorini 0,5-1 ml miqdorda t/o ga yoki m/i ga qilish yoki 1 mg kuniga 2-3 mahal ichishga berish ham mumkin.
• Boshqa vositalar. Arterial gipotenziyani korrektsiya qilish uchun volemik eritmalar ham venadan tomchilab yuboriladi. Ular intravaskulyar bosimni ta’minlab turish uchun zarur. Vaziyatga qarab bir kunda 1,5-2 l eritma qilinishi mumkin. Bular glyuko­za va natriy xloridning fiziologik eritmalari yoki boshqa elektrolitlar, albumin va h.k.

AQB normal darajaga (odatda, 110/60 mm sim. ust.) etgach, adrenomimetiklar qilish to‘xtatiladi. Adrenomimetiklarning dozasi oshib ketsa yoki asossiz ravishda uzoq vaqt qilinaversa, periferik tomirlar qarshiligi oshib boradi va yurak urishining tezlashuvi hisobiga miokardning kislorodga talabi ham kuchayadi. Buning natijasida miokard ishemiyasi zo‘rayishi mumkin.
Suv-elektrolit balansini ta’minlash. Suv-elektrolit balansini ta’minlash uchun uning ko‘rsatkichlari va arterial qonning gaz tarkibi tekshiriladi. Sog‘lom odamning qon plazmasida natriy miqdori 130-150 mmol/l., qon zardobining osmolyarlik darajasi 280-295 mosm/kg, kundalik diurez 1500±500 ga teng. Arterial qonning gaz tarkibi ko‘rsatkichlari esa quyidagicha: RO₂ – 80-100 mm sim. ust., RSO₂ – 35-45 mm sim. ust., RN – 7,35­7,45., (bikarbonat natriy) NHCO₃ – 22-25 mekv/l.
Bemor mustaqil ravishda suyuqliklarni qabul qila olmasa, kundalik suv-elektrolit balansini ta’minlash uchun tarkibida elektrolitlar saqlovchi volemik eritmalar parenteral yo‘l bilan yuboriladi.
Kundalik diurez 1000-1500 ml miqdorda bo‘lishi uchun kuniga 2000-2500 ml suyuqlik quyish talab etiladi. Biroq buning uchun buyraklar normal faoliyat ko‘rsatib turishi kerak. Kuchli intrakranial gipertenziya, miya shishi va yurak etishmovchiligi kabi holatlar, suyuqliklarni bu miqdorda berishni chegaralaydi. Suv-elektrolit balansini to‘g‘ri ta’minlab turish uchun bemor har kuni kaliy va natriyni etarli miqdorda olib turishi lozim. Chunki kaliy va natriy doimo siydik orqali chiqib turadi va ularning defitsiti organizmga 1-2 kun ichida bilinadi. Organizmda uglevod ham tez parchalangani uchun glyukozaga ehtiyoj tez seziladi. Shuning uchun birinchi navbatda tarkibida NaCl, KSL va 5% li glyukoza saqlagan eritmalar quyiladi. Oradan 4-5 kun o‘tgach, kaltsiy, magniy, fosfor, oqsil va vitaminlarga ehtiyoj sezilib boshlaydi.
Organizmda suvning yashirin yo‘qotilishi kuniga 500-1000 ml ni tashkil etadi va bu jarayon tana harorati, nafas olish tezligi, xona harorati va namligiga bog‘liq. Organizmdagi suvning katta miqdori terlash orqali yo‘qoladi. Ayniqsa, tana harorati bilan organizmdagi suvni yashirin yo‘qotish orasida bevosita bog‘liqlik bor: tana harorati 37 °S dan oshgan har bir gradusga organizm kuniga 100-150 ml suv yo‘qotadi. Organizmdagi suvning yashirin yo‘qotilishi 5% li glyukozani quyish orqali kompensatsiya qilinadi. Chunki glyukoza parchalanganda katta miqdorda suv ajralib chiqadi. Insultning o‘tkir davrida furosemidni katta miqdorda yoki uzoq vaqt berish suv-elektrolit balansini buzib yuborishini esda tutish lozim. Furosemid organizmdan suv bilan birga, natriy va kaliyni ham ortiqcha miqdorda chiqarib tashlaydi. Diuretiklarni tavsiya qilganda buni e’tiborga olish zarur.
 Qondagi qand miqdori nazorati. Insultning o‘tkir davrida reaktiv giperglikemiya kuzatiladi. Shuning uchun bemor shifoxonaga yotqizilgan zahoti qon va siydikdagi qand miqdori tekshiriladi. Giperglikemiya darajasi 8-10 mmol/l dan oshsa, insulin yuboriladi. Insulin qilinganda kaliyga bo‘lgan ehtiyoj oshadi. Shuning uchun insulin yuborilgach, glyukoza-kaliy-insulin aralashmasi venaga tomchilatib qo‘yiladi. Agar aksincha, gipoglikemiya aniqlansa, ya’ni qondagi qand miqdori 3,0 mmol/l dan tushib ketsa, 20­40% li glyukoza 20-40 ml miqdorda venaga yuboriladi. Glyukozaning gipertonik eritmalari organizmdagi glyukoza miqdorini tez ko‘taradi.
Gipertermiyani bartaraf etish. Agar tana harorati 38°C va undan yuqori bo‘lsa, uni tushirish zarur. Tana haroratini tushirish uchun 50% - 4 ml analgin va 1% - 2 ml dimedrol aralashmasi venaga yuboriladi. Shuningdek, paratsetamol, diklofenak natriy ham qo‘llanilishi mumkin. Agar tana harorati juda yuqori bo‘lsa, yirik tomirlar sohasiga muz qo‘yiladi yoki sovutishning boshqa usullari qo‘llaniladi.
Miya shishi va intrakranial gipertenziyani bartaraf etish. Insultning o‘tkir davrida miya shishi va IKG ni bartaraf etish bazis terapiyaning asosiy vazifalaridan biridir. Dastlab bemor yotgan karavotning bosh qismi 30 gradusga ko‘tariladi. Bo‘yin venalari komprestsiyasini yuzaga keltiruvchi omillar bartaraf etiladi, bo‘yin bukilib va boshning yon tomonlarga keskin qayrilib qolmasligiga e’tibor qaratiladi. Shuningdek, bemorni tinchlantirish, ya’ni og‘riqli sindromlar va psixomotor buzilishlarni bartaraf etish ham o‘ta muhim.
Ishemik insultda ham, gemorragik insultda ham miya shishi va IKG ni bartaraf etish uchun quyidagi muolajalar o‘tkaziladi.
Osmotik diuretiklar. Osmotik diuretiklar bilan davolash faqat miya shishi va intrakranial gipertenziya simptomlari bo‘lgan taqdirdagina o‘tkaziladi. Osmodiuretiklardan, asosan, mannitol va glitserol qo‘llaniladi. Mannitolning 20% li eritmasi 1 kg tana vazniga 0,5-1 g dan kuniga 4 mahal venadan yuboriladi. Mannitolning kundalik dozasini 120-140 g gacha etkazish mumkin. Mannitoldan tashqari 10% li 40 ml glitserol 2,5% li 500 ml natriy xloridga qo‘shib, 2 soat mobaynida venaga tomchilatib yuboriladi. Shuningdek, 1 kg tana vazniga kuniga 1 g glitserin peroral yo‘l bilan berilishi mumkin. Masalan, bemorning tana vazni 80 kg bo‘lsa, glitserin 20 g dan kuniga 4 mahal peroral yo‘l bilan beriladi.
Osmodiuretiklar organizmdan katta miqdorda suyuqlik va elektrolitlarni chiqaradi. Shuning uchun qon plazmasi tarkibi, ayniqsa, kaliy va natriy miqdori tekshirib turish talab etiladi. Qonning osmotik gradientini saqlash uchun yo‘qotilgan suyuqlik nazorat qilib boriladi va uning o‘rnini qoplash uchun elektrolitlar quyiladi.

Eslatma. Osmodiuretiklar bilan davolashda plazmaning osmolyarlik darajasi 300 mosm/kg dan oshmasligi kerak.
Boshqa gipertonik eritmalar. Miya shishi va IKG (intrakranial gipertenziya) ni bartaraf etishda 10-25% li albumin 1 kg tana vazniga 2,0 g dan, 7,5-10% li NaCI  100 ml dan kuniga 2-3 mahal, 10% li refortan kuniga 500-1000 ml dan venaga tomchilatib yuboriladi.
Diuretiklar. Siydik haydovchi dorilardan furosemid (laziks) ko‘p qo‘llaniladi. Furosemid boshqa siydik haydovchi dorilarga qaraganda tez ta’sir qiladi, ya’ni uning ta’siri 5 daqiqadan so‘ng boshlanadi va 2 soat mobaynida organizmdan suyuqlikni faol haydaydi. Furosemid miya shishi va intrakranial gipertenziyani kamaytirishda samarali vositadir. Furosemid kuniga 20-40 mg dan 2-3 mahal venaga yoki m/i ga qilinadi.
Barbituratli koma usuli. Yuqorida ko‘rsatib o‘tilgan muolajalar yordam bermagan taqdirda bemorga katta miqdorda barbituratlar qilinadi. Bu maqsadda, ko‘pincha tiopental natriy qo‘llaniladi. Bu dori, odatda, qisqa muddatli xirurgik operatsiyalarni o‘tkazish uchun narkoz vositasi sifatida ishlatiladi. Chunki tiopental natriy organizmda tez parchalanadi va 20-25 daqiqadan so‘ng uning ta’siri to‘xtaydi. Miya shishini kamaytirish maqsadida tiopental natriyning 2-2,5% li eritmasi tayyorlanadi va juda sekinlik bilan 10-20 ml miqdorda venadan yuboriladi. Yuborish tezligi bir daqiqada 1 ml ni tashkil qilishi kerak. Uni tez yuborsa, kollaps ro‘y beradi va gemoliz rivojlanadi. Oradan 30 daqiqa o‘tgach, tiopental natriy ko‘rsatilgan dozada yana venadan qilinadi. Agar EEG nazorati imkoni bo‘lsa, tiopental natriy EEG faollik yo‘qolgunga qadar, ya’ni yassi bioelektrik faollik paydo bo‘lgunga qadar qilinadi. Kam dozada qilingan tiopental natriy psixomotor qo‘zg‘alishlarni kamaytirishi mumkin, xolos, miya shishiga esa sezilarli ta’sir ko‘rsata olmaydi.
Barbituratli koma usuli malakali reanimatolog tomonidan maxsus intensiv palatalarda o‘tkaziladi. Bu usulni qo‘llashdan oldin barcha gemodinamik ko‘rsatkichlar yana bir bor o‘lchanishi va nazoratda turishi lozim. Ayniqsa, markaziy venoz bosim va tserebral perfuzion bosim nazoratda bo‘lishi kerak. Tiopental natriyning nojo‘ya ta’sirlari – bular kollaps, laringospazm va bronxlar gipersekretsiyasi.
Tiopental natriy o‘rniga pentobarbital qo‘llash ham mumkin. Pentobarbital har soatda 5-10 mg/kg hisobda venaga yuboriladi yoki soatiga 1 mg/ kg tezlikda venaga tomchilatib qo‘yiladi.
Tserebral gipotermiya. O‘tkazilgan muolajalar yordam bermaganda qo‘shimcha ravishda tserebral gipotermiya usuli qo‘llaniladi. Buning uchun tana harorati sedativ dorilar yordamida 48-72 soat mobaynida 32-34°S ga tushiriladi. Sedativ dorilar va miorelaksantlarni yuborish hamda o‘pkaning sun’iy ventilyatsiyasi birgalikda o‘tkazilsa, tserebral gipotermiyaga erishish oson kechadi. Tana haroratini tushirganda miyada metabolik jarayonlar sustlashadi. Buning natijasida nafaqat miya shishi, balki neyronlarning gipoktsiya va dismetabolik jarayonlardan halok bo‘lishi ham kamayadi.
Boshqariluvchi giperventilyatsiya usuli. O‘pkaning sun’iy ventilyatsiyasi yordamida qonda PCO₂ darajasi 25 mm sim. ust. gacha tushiriladi. Bu usul yordamida gipokapniya va respirator alkalozga erishiladi. Natijada, miyada qon aylanishi sustlashadi va uning kislorodga talabi pasayadi. Bu jarayonlar miya shishining kamayishiga olib keladi. Giperventilyatsiya usulini uzoq vaqt o‘tkazish xavfli bo‘lib, organizmda kislotaishqor almashinuvini izdan chiqarib yuborishi mumkin.
Xirurgik korrektsiya usuli. Yuqorida ko‘rsatilgan muolajalar yordamida miya shishini bartaraf etish imkoni bo‘lmasa va bemorning hayoti xavf ostida qolsa, xirurgik usullar qo‘llaniladi. Xirurgik muolajalar yordamida yon qorinchaning oldingi shoxiga ventrikulostoma qo‘yiladi va likvor drenaji ta’minlanadi. Shuningdek, bifrontal kranioektomiya operatsiyasi ham o‘tkaziladi. Xirurgik muolajalar miya shishi, bo‘kishi va intrakranial gipertenziya kuchayib boraversa, bemorning hayotini saqlab qolish uchun qilinadigan so‘nggi muolajadir. Bu muolajani qachon o‘tkazishni davolovchi vrachlar aniq belgilab olishlari va uni kechiktirmasdan amalga oshirishlari lozim.
B) Simptomatik davolash usullari
Simptomatik davolash epileptik xurujlar, psixomotor qo‘zg‘alishlar, og‘riq va vegetativ buzilishlarni bartaraf etishdan iborat. Epileptik xurujlar va psixomotor qo‘zg‘alishlarni bartaraf etishda bir qator dorilar qo‘llaniladi.
Diazepam (sibazon, relanium) – epileptik xurujlar yoki psixomotor qo‘zg‘alishlarni bartaraf etishda eng ko‘p qo‘llaniladigan benzodiazepinlardan biri. Diazepam 10-20 mg (1-2 amp) miqdorda vena ichiga yuboriladi. Zaruratga qarab dorini 15-20 daqiqadan so‘ng takror qilish va uning kundalik dozasini 80-100 mg ga etkazish mumkin.
Dormikum (midazolam) – benzodiazepinlar guruhiga kiruvchi kuchli sedativ dori bo‘lib, diazepam natija bermaganda qo‘llaniladi. Ayniqsa, epistatuslarni bartaraf etishda bu dori ko‘p ishlatiladi. Dormikum 1 ml (5mg midazolam) va 3 ml (15 mg midazolam) ampulalarda ishlab chiqariladi. Dorini tez yuborish mumkin emas, 1 ml dormikum 10 ml natriy xloridning fiziologik eritmasida 3 daqiqa mobaynida venadan sekin yuboriladi. Dorining sedativ ta’siri 2-3 daqiqadan so‘ng bilinadi. Zaruratga qarab, dormikum yana yuborilishi mumkin. Odatda, 5 mg dormikum kutilgan natijani beradi.
Oksibutirat natriy – kuchli sedativ va narkotik ta’sirga ega bu dori epileptik xurujlar va psixomotor qo‘zg‘alishlarni tez bartaraf etadi. Oksibutirat natriyning 20% li 10 ml ampuladan chiqadigan tayyor eritmasi juda sekinlik bilan venadan yuboriladi. Yuborish tezligi 1 daqiqaga 1-2 ml ni tashkil etadi. Dori yuborilgach, bemor 5-7 daqiqadan so‘ng tinchlanadi va uxlab qoladi. Zaruratga qarab, dorini yana qilish mumkin. Oksibutirat natriy juda kuchli antigipoksant bo‘lib, to‘qimalarning gipoksiyaga chidamliligini oshiradi. Shuning uchun ham oksibutirat natriy komada yotgan bemorlarda miya va yurak to‘qimalarini gipoksiya ta’siridan saqlash maqsadida ko‘p ishlatiladi. Oksibutirat natriy nootrop ta’sirga ham ega.
Tiopental natriy – kuchli sedativ va narkotik ta’sirga ega bu dori flakonlarda kukun holida ishlab chiqariladi. Flakonlarda 0,5 va 1 g tiopental natriy bo‘lib, u bevosita venaga yuborishdan oldin tayyorlanadi. Tiopental natriy venadan dastlab 0,75-1,5 mg/kg miqdorda sekin qilinadi, keyin soatiga 2-3 mg/kg tezlikda tomchilatib qo‘yiladi. Psixomotor qo‘zg‘alishlarni bartaraf etishda fentanil (50-100 mkg), propofol (10-20 mg), droperidol (1-5 mg), galoperidol (5-10 mg) kabi dorilar ham qo‘llaniladi.
Ko‘ngil aynish va qusishni bartaraf etish
Metoklopramid (tserukal, reglan) – ko‘ngil aynish va qusishni bartaraf etishda eng ko‘p qo‘llaniladigan dori. Bu dori 2 ml (ampulada 10 mg) miqdorda venaga yoki m/i ga yuboriladi. Zaruratga qarab, dori yana qayta qilinishi mumkin. Keyinchalik dori 1 tabl. (10 mg) 3 mahal ichish uchun beriladi.
Motilium (domperon) – ta’sir etish doirasi serukalga o‘xshash, ammo biroz kuchsiz dori. Motilium 1 tabl. (10 mg) 3-4 mahal ovqatdan 15-30 daqiqa oldin beriladi.
Etaperazin – neyroleptiklar sirasiga kiruvchi bu dori ko‘ngil aynish, qusish va hiqichoqni bartaraf etishda samarali vosita. U kuchli antipsixotik ta’sirga ham ega. Etaperazin 4, 6 va 10 mg li tabletkalarda ishlab chiqariladi. Bu dori 4-10 mg dan kuniga 2-3 mahal beriladi. Bemorda parkinsonizm belgilari bo‘lsa, uni berish mumkin emas.
Torekan (tietilperazin) – turli etiologiyali ko‘ngil aynish va qusishni bartaraf etishda qo‘llaniladi. Torekan ampula 1 ml (6,5 mg), draje (6,5 mg) va shag‘am (6,5 mg) shaklida ishlab chiqariladi. Torekan dastlab 1-2 ml (6,5-13 mg) miqdorda mushak ichiga qilinadi. Keyin 1 drajedan 2-3 mahal ichishga beriladi yoki 1 ta shag‘am 2 mahal intrarektal qo‘yiladi.
Bemorni ovqatlantirish. Bemorni ovqatlantirish 2 kun o‘tmasdan boshlanishi kerak. Agar bemor mustaqil ovqatlana olmasa, u maxsus zond orqali ovqatlantiriladi. Bugungi kunda o‘z tarkibida oqsil, yog‘, uglevod, mineral moddalar va vitaminlardan iborat sun’iy ovqatlantirish uchun mo‘ljallangan maxsus ovqat aralashmalari mavjud. Bemorga beriladigan bir kunlik ovqat ratsionida 1 kg tana vazniga 1,5 g oqsil, 1 g yog‘, 2-3 g uglevod va 35 ml suv bo‘lishi kerak. Demak, 70 kg tana vazniga ega bemorning bir kunlik ovqat ratsioni 105 g oqsil, 70 g yog‘, 140-210 g uglevod va 2450 ml suvdan iborat bo‘lmog‘i lozim. Mineral moddalar va vitaminlardan iborat suyuqliklar ham beriladi. Agar suyuqlik miqdorini kuniga 2450 ml miqdorda berishga monelik qiluvchi holatlar bo‘lsa, uning miqdori 1800 ml ga tushirilishi mumkin. Bir kunda beriladigan ovqat 1800-2400 kkal ga ega bo‘lishi kerak. Odatda, 1 ml standart ovqat aralashmasi 1 kkal kuchga ega.
Bemorni zond orqali ovqatlantira boshlashdan oldin karovotning bosh qismi 45°S ga ko‘tariladi va ovqatlantirib bo‘lgandan so‘ng ham 2 soat shu holatda qoldiriladi. Bemorni sun’iy ovqatlantirishdan oldin uning oshqozoni zond orqali yuviladi. Keyin natriy xloridning izotonik eritmasi 50-100 ml miqdorda oshqozonga yuboriladi va undan so‘ng past osmolyar aralashmalar beriladi. Oradan 3-4 soat o‘tgach, zond orqali yuqori kaloriyali ovqat aralashmasi 50-100 ml dan berib boshlanadi. Keyinchalik har gal beriladigan ovqat hajmi 200 ml ga etkaziladi (shundan 50 ml suv bo‘lishi kerak). Suvning bir qismi bemorni ovqatlantirib bo‘lgandan biror soat o‘tgach berilishi mumkin. Ovqatni ko‘p miqdorda bersa, bemor qusib yuborishi va ovqat qoldiqlari yuqori nafas yo‘llariga ketib, bemorning o‘limi bilan tugashi mumkin. Shuning uchun ovqat kam miqdorda va tez-tez beriladi. Ovqat berib bo‘lgandan so‘ng bemorning yonida parvarish qiluvchi hamshira bo‘lishi lozim. Ovqat qay tarzda berilishidan qat’iy nazar, og‘iz bo‘shlig‘i sanattsiya qilib turiladi.
Somatik asoratlar profilaktikasi va ularni bartaraf etish. Miya insultida somatik asoratlar 50-70% holatlarda uchraydi va ular ka­sallikning og‘ir kechishiga hamda bemorning o‘limiga sababchi bo‘ladi. Insultning o‘tkir davrida zotiljam, o‘pka arteriyasi tromboemboliyasi va oyoqlarda flebotrombozlar, urogenital infektsiya, yotoq yaralar kabi asoratlar ko‘p uchraydi.
Zotiljam. Miya insultining o‘tkir davrida kuzatiladigan zotiljam 15­25% hollarda o‘lim sababchisi bo‘ladi. Bemorda zotiljam rivojlanishi nafas yo‘llari aspiratsiyasi, bemorning harakatsiz yotishi va nafas olish markazi faoliyatining susayishi bilan bog‘liq. Ayniqsa, hushsiz yotgan bemorda o‘pka ekskurtsiyasi sustlashadi va buning natijasida zotiljam rivojlanishi tezlashadi. Zotiljam, ko‘pincha, bir hafta ichida rivojlanadi. Gemiparez qaysi tomonda bo‘lsa, zotiljam, odatda, o‘pkaning o‘sha tomonidan boshlanadi. Gipertermiya, taxikardiya va leykotsitoz – zotiljam rivojlanganidan dalolat beruvchi belgilardir.
Zotiljam rivojlanishi bemorning ahvolini juda og‘irlashtirib qo‘yadi. O‘pka gipoventilyatsiyasi umumiy gipoksemiyani yuzaga keltiradi, miya shishi yanada kuchayadi, agar bemor hushida bo‘lsa u hushini yo‘qota boshlaydi va nevrologik simptomlar yanada zo‘rayadi. Bunday paytlarda zudlik bilan antibakterial terapiya boshlanishi kerak (antibiotiklarni qo‘llash usullari “Meningitlar” bobida batafsil keltirilgan).
Miya insultida antibiotiklar profilaktik maqsadda tavsiya etiladi. Agar tana harorati 38°S dan oshsa, o‘pka ekskurtsiyasi buzilgan, yo‘tal reaktsiyasi so‘ngan, siydik pufagiga kateter qo‘yilgan, yotoq yaralar paydo bo‘lgan bo‘lsa, profilaktik maqsadda antibiotiklar qilinadi. Buning uchun bakteriyalarning antibiotiklarga sezgirligi aniqlanadi.
Hushsiz yotgan bemorning og‘iz bo‘shlig‘iga tez-tez shilliq so‘lak yig‘ilib turadi va u mustaqil nafas olishga xalaqit beradi hamda infektsiya o‘chog‘i hisoblanadi. Shuning uchun doimiy tarzda og‘iz bo‘shlig‘i va yuqori nafas yo‘llari elektroso‘rg‘ich bilan tozalab turiladi. So‘lak ajralib chiqishini kamaytirish uchun M-xolinoblokatorlar yoki tritsiklik antidepressantlar berilishi mumkin. Harakatsiz yotgan bemorni har 2-3 soatda yon tomonlarga o‘girib, ko‘krak qafasining old va orqa tomonlari vibromassaj qilib turiladi. Shuningdek, nafas olishni faollashtiruvchi mashqlar, kislorod ingalyatsiyalari ham o‘tkaziladi.
O‘pka arteriyasi tromboemboliyasi. Apoplektik koma va gemiplegiya bilan kechuvchi og‘ir insultlarda o‘pka arteriyalari tromboemboliyasi kuzatilishi mumkin. Tromboembolik asoratlar rivojlanishida ishemik insultlarda kuzatiladigan giperkoagulyatsion sindromning o‘rni katta. O‘pkaning yirik arteriyalari tromboemboliyasi, odatda, bemorning o‘limi bilan tugaydi. O‘pkaning kichik kalibrli arteriyalari tromboemboliyasida o‘pkaning bir qismida infarkt rivojlanadi va juda og‘ir kechadi. Natijada, yurakning chap bo‘lagiga qon tushishi keskin pasayadi va yurak qisqarishi izdan chiqadi. Yurakning o‘ng qorinchasi zo‘riqib ishlay boshlaydi va o‘tkir yurak etishmovchiligi yuzaga keladi, AQB tushib ketadi. O‘pka shisha boshlaydi, tserebrovaskulyar buzilishlar yanada kuchayadi, ishemiya sohasi kengayadi va miyada perdiapedez gemorragiyalar paydo bo‘ladi. Bemor ahvoli og‘irlashib, komaga tushadi yoki o‘lib qoladi.
O‘pka arteriyalari tromboemboliyasida paydo bo‘ladigan belgilarni keltirib o‘tamiz. Tromboemboliya rivojlangan zahoti bemorning yuzi oqarib, ko‘krak sohasida kuchli og‘riq paydo bo‘ladi, nafas etmay bo‘g‘ilib qoladi va hushini yo‘qotadi. AQB tushib ketadi, hatto uni o‘lchab bo‘lmaydi, bo‘yin venalari bo‘rtib turadi, periferik arteriyalarda puls aniqlanmaydi, butun tanada kuchli tsianoz paydo bo‘ladi, bemorning oyoq-qo‘llari muzlab qoladi. Yurakning o‘ng tomoni chegaralari kengayadi, EKG da miokard infarktiga xos o‘zgarishlar paydo bo‘ladi. Tromboemboliya rivojlangan paytda dastlab epileptik xurujlar yuzaga kelishi ham mumkin.
O‘pka arteriyalari tromboemboliyasi profilaktikasi bilan insultning birinchi kuniyoq shug‘ullanish kerak. Ishemik insultni davolash uchun beriladigan antikoagulyantlar va antiagregantlar turli tromboembolik asoratlarning ham oldini oladi.
Tromboembolik asoratlar oyoq tomirlarida rivojlanishi ham mumkin. Flebotromboz, asosan, gemiplegiya rivojlangan tomondagi oyoqda kuzatiladi. Buning asosiy sababi – falajlangan oyoqda venoz qonning turib qolishidir. Sog‘lom odamda oyoq muskullarining qisqarib turishi venoz qonni yuqoriga haydashda muhim ahamiyatga ega. Falajlangan oyoqda esa bu fiziologik jarayon izdan chiqadi. Buning natijasida flebotromboz rivojlanadi. Buning oldini olish uchun falajlangan oyoqni elastik bint bilan o‘rab qo‘yish, uni bukib-yozib turish, oyoq tagiga yostiqcha qo‘yish lozim. Falajlangan oyoqni massaj qilib turish, ayniqsa, oyoqni yuqoriga qarab silashning ahamiyati juda katta. Bu mashqlar mushak-bo‘g‘im kontrakturasining ham oldini oladi.
Urologik infektsiyalar. Hushsiz yotgan bemorga birinchi kuniyoq siydik qovug‘iga kateter qo‘yiladi. Kateter qo‘yishdan oldin bemorning anogenital sohasi tozalanadi. Kateter barcha aseptika qonun-qoidalariga amal qilgan tarzda qo‘yilishi lozim. Kateterdan tushadigan siydik bir marta ishlatiladigan maxsus steril idishga yig‘iladi. Agar siydik yig‘uvchi idishni bir necha bor ishlatishga to‘g‘ri kelsa, u kaliy permanganat va gidrokarbonat natriy eritmasi bilan yuvib turiladi. Urogen infektsiya belgilari paydo bo‘lsa, uroseptiklar ishlatiladi.
Yotoq yaralar. Yotoq yaralarning oldini olish uchun quyidagi muolajalarni o‘tkazish kerak:

• bemor yotgan to‘shak tekis va ravon bo‘ladi, choyshabda bukilgan joylar bo‘lmasligiga e’tibor qaratiladi;
• teri toza tutiladi va maxsus dezinfektsiya qiluvchi eritmalar bilan yuvib turiladi;
• bemor yon tomonlarga o‘girib turiladi, tanasi vibromassaj qilinadi (massaj qilganda yogli moddalardan foydalanish mumkin emas);
• maxsus vibroto‘shaklardan foydalaniladi;
• yotoq yarachalar paydo bo‘lsa, ular zudlik bilan bartaraf etiladi;
• qo‘shimcha ravishda to‘qimalar regeneratsiyasini yaxshilovchi dorilardan (vitaminlar, polivitaminlar va h.k) foydalaniladi.

V) Spetsifik davolash usullari
Insult tipi aniqlangan bemorga spetsifik davolash usullari o‘tkaziladi. Ishemik insultning spesifik davosi trombolitik terapiya, antiagregantlar va antikoagulyantlarni qilishdan iborat. Bu maqsadda xirurgik davolash usullari ham qo‘llaniladi.
Trombolitik terapiya
Trombolitik terapiya tromblarni parchalash maqsadida trombolitiklarni vena yoki arteriyaga yuborib davolash usulidir. Bu usul ishemik insult rivojlangan zahoti, ya’ni dastlabki 3-6 soat ichida o‘tkazilishi kerak.
Intravaskulyar tromboliz quyidagi 2 xil usulda o‘tkaziladi:

1. intravenoz tromboliz – trombolitiklarni vena ichiga yuborib davolash usuli. Faqat “terapevtik darcha” davrida, ya’ni dastlabki 3 soat ichida o‘tkaziladi. Agar 3 soatdan ko‘p vaqt o‘tsa, intravenoz tromboliz umuman qo‘llanilmaydi;
2. intraarterial tromboliz – trombolitiklarni arteriyaga, ya’ni bevosita tromboz kuzatilgan joyga yuborish usuli. Bu davolash usulini kasallik rivojlangandan so‘ng 6 soat ichida o‘tkazish kerak. Agar 6 soatdan ko‘p vaqt o‘tsa, intraarterial tromboliz usuli qo‘llanilmaydi. Bemor antikoagulyantlar va antiagregantlar bilan davolanadi.

Trombolitik terapiya quyidagi talablarga amal qilgan holda o‘tkaziladi:

• • davolash faqat trombolitik terapiya usulini mukammal biladigan mutaxas­sislar tomonidan maxsus nevrologik klinikalarda o‘tkaziladi;
  • 18 yoshgacha bo‘lgan bemorlarda o‘tkazilmaydi;
  • KT tekshiruvlari yordamida ishemik insult tashxisi tasdiqlangan bo‘lishi kerak;
  • insult rivojlanganidan so‘ng 6 soatdan ko‘p vaqt o‘tmagan bo‘lishi kerak (trombolitik vosita 3 soatgacha venaga, 3-6 soat ichida arteriyaga, ya’ni tromboz kuzatilgan joyga yuboriladi);
  • trombolitik terapiya gemodinamik insultdan tashqari, ishemik insultning barcha patogenetik tiplarida qo‘llaniladi.

Trombolitik terapiyani o‘tkazishga monelik qiluvchi holatlar
Absolyut:

• AQB 180/100 mm sim. ust. dan yuqori bo‘lsa;
• oxirgi 3 oy ichida bosh miyaning og‘ir jarohatini o‘tkazgan bo‘lsa;
• gemorragik insult, meningoentsefalit, miya abstsessi, miya o‘smasi, arteriovenoz malformatsiyalar, anevrizmalar, bakterial endokardit aniqlansa;
• gipokoagulyatsiya bilan kechuvchi qon kasalliklari (leykemiya, trombotsitopeniya) aniqlansa.

Nisbiy:

• kuzatuv paytida nevrologik simptomlar keskin kamaysa;
• oxirgi 3 oy ichida miokard infarkti o‘tkazgan bo‘lsa;
• oxirgi 3 haftada ichki a’zolardan qon ketishlar kuzatilgan bo‘lsa;
• oxirgi 2 hafta ichida xirurgik operatsiyalar o‘tkazilgan bo‘lsa;
• homiladorlik va endi tuqqan payti (oradan 10 kun o‘tmagan);
• anamnezida gemorragik insult o‘tkazgan bo‘lsa;
• gemorragik diatezlar, shu jumladan jigar va buyrak etishmovchiligida;
• trombotsitlar soni 1 mkl qonda 100 000 dan kam bo‘lsa;
• qonda glyukoza miqdori 20 mmol/l dan baland bo‘lsa;
• epilepsiya va tutqanoq xurujlarida;
• og‘ir nevrologik defitsit (NIHSS bo‘yicha 25 balldan yuqori bo‘lsa). Bunday paytlarda trombolitik terapiya samarasi deyarli yo‘q.

Eslatma. Agar insult boshlangan vaqt noaniq bo‘lsa, trombolitik terapiya boshlanmaydi.

Trombolitik terapiyani o‘tkazishdan oldin qilinadigan muolajalar:

• bosh miya KT qilinadi (muolaja 30 daqiqa ichida qilinishi kerak);
• elektrokardiografiya qilinadi;
• qonda gematokrit, trombotsitlar soni va glyukoza miqdori aniqlanadi;
• AQB o‘lchanadi, agar uning ko‘rsatkichlari 180/100 mm sim. ust. dan yuqori bo‘lsa, gipotenziv dorilar qilinadi. Agar AQB ni pasaytirish imkoni bo‘lmasa, trombolitik terapiya o‘tkazilmaydi.

             Trombolitik terapiyani o‘tkazish tartibi
A. Intravenoz tromboliz. Bu maqsadda, ko‘pincha alteplaza qo‘llaniladi. Alteplaza 1 kg tana vazniga 0,9 mg dan qilinadi: avval dorining 10% vena ichiga bir daqiqa mobaynida yuboriladi, keyin dorining qolgan qismi bir soat ichida venaga tomchilatib qilinadi. Agar bemorning tana vazni 70 kg bo‘lsa, unga qilinadigan alteplazaning umumiy dozasi 63 mg ni tashkil qiladi. Demak, dastlab 6,3 mg (bu dorining 10%) alteplaza venadan sekin yuboriladi, keyin dorining qolgan qismi 60 daqiqa mobaynida venadan tomchilatib qilinadi.
B. Intraarterial tromboliz. Intraarterial tromboliz endovaskulyar operatsiyalarni o‘tkazishga mo‘ljallangan angioxirurgiya yoki endovaskulyar neyroradiologiya bo‘limlarida o‘tkaziladi. Rentgenologik angiografiya nazoratida arteriyaning tromb aniqlangan qismiga urokinaza yoki rekombinant prourokinaza yuboriladi. Urokinaza trombni butunlay parchalay olmaydi, uning bir qismini parchalab kanalni ochadi, xolos. Buni rekanalizatsiya deb atashadi. Paydo bo‘lgan kanaldan qon o‘ta boshlaydi. Yangi paydo bo‘lgan kanal juda tor bo‘lsa, uni kengaytirish uchun endovaskulyar xirurgik muolajalar qo‘llaniladi. Masalan, maxsus halqa yordamida tromb olib tashlanadi va o‘sha joyga stent qo‘yiladi. Intraarterial tromboliz murakkab operatsiya bo‘lsa-da, intravenoz trombolizga qaraganda gemorragik asoratlari juda kam bo‘ladi.
Eslatma. Trombolitik terapiya bilan birgalikda antikoagulyantlar va antiagregantlar berish mutlaqo mumkin emas.

Trombolitik terapiya asoratlari

• Trombolitik terapiyaning eng xavfli asorati – bu intrakranial gemorragiyalar bo‘lib, ular 3-10% holatlarda kuzatiladi. Insult rivojlangandan 3-6 soat o‘tgandan so‘ng o‘tkazilgan trombolitik terapiyaning gemorragik asoratlari juda ko‘p bo‘ladi. Shuning uchun 6 soat o‘tgandan so‘ng trombolitik terapiya o‘tkazilmaydi.
• Trombolitik terapiya o‘tkazilayotganda nevrologik buzilishlar kuchayib, bemorning ahvoli og‘irlasha boshlasa, bu muolaja zudlik bilan to‘xtatiladi va bemorga KT takroran qilinadi. Chunki bu paytda gemorragiya rivojlanayotgan bo‘lishi mumkin. Ba’zida gemorragiya juda katta sohani egallaydi. Gemorragik asoratlarni bartaraf etish uchun darrov trombositar massa quyiladi.

Trombolitik terapiyani o‘tkazgandan so‘ng qilinadigan muolajalar

• Trombolitik dorilarni yuborib bo‘lgandan so‘ng har 15-20 daqiqada bemorning somatik va nevrologik statusi tekshirib turiladi. Nevrologik status 48 soat mobaynida vrachning diqqat markazida bo‘lishi kerak.
• Agar bosh og‘riq, ko‘ngil aynish va qusish paydo bo‘lsa, AQB ko‘tarilib ketsa, bemor hushini yo‘qota boshlasa va nevrologik statusda yangi simptomlar paydo bo‘la boshlasa, intrakranial gemorragiyani izlash uchun zudlik bilan KT qilinadi (MRT yangi paydo bo‘lgan gemorragiyani to‘gri aniqlab bera olmaydi).
• Trombolitik terapiyani o‘tkazib bo‘lgandan so‘ng antiagregantlar yoki antikoagulyantlar bilan davolashni davom ettirish kerak bo‘lsa, yana KT qilinadi.

          Antiagregantlar va antikoagulyantlar bilan davolash
Antiagregantlar va antikoagulyantlar bilan davolash trombolitiklar qilingandan 24 soat o‘tib boshlanadi.
1. Antiagregantlar. Bu dorilar ishemik insult tashxisi qo‘yilgan zahoti bera boshlanadi. Bu maqsadda, odatda, aspirin kuniga 150-325 mg dan tavsiya etiladi. Tiklopidin (tiklid) aspiringa qaraganda samarali dori bo‘lib, 250 mg dan kuniga 2 mahal beriladi. Klopidogrel (plaviks) 75 mg dan kuniga 1 mahal beriladi. Klodipogrel (75-150 mg) va aspirin (75 mg) birgalikda tavsiya etilishi mumkin.
2. Antikoagulyantlar. Antikoagulyantlar bilan davolash kichik o‘choqli ishemik insultning 2-kunidan boshlab, katta o‘choqli ishemik insultlarda bir haftalardan so‘ng boshlanadi. Antikoagulyantlar antiagregantlar bilan birga tavsiya etilmaydi. Antikoagulyantlardan, asosan, geparin va uning analoglari (fraksiparin, kleksan), varfarin ko‘p tavsiya etiladi.
Geparin ishemik insultni davolashda eng ko‘p qo‘llaniladigan va katta dozada beriladigan antikoagulyantlardan biri bo‘lgan. Biroq ishemik insultning ijobiy dinamikasi bilan geparinoterapiya orasida bog‘liqlik aniqlanmagan va miyada perdiapedez gemorragiyalar ko‘p kuzatilgan. Chunki geparin tromblarni parchalay olmaydi, biroq ularning yana paydo bo‘lishining oldini oladi. Shuning uchun geparin ishemik insultning o‘tkir davrida paydo bo‘lishi mumkin bo‘lgan tromboembolik asoratlarning (o‘pka arteriyalari tromboemboliyasi, oyoqlar flebotrombozi) profilaktikasi maqsadida qilinadi. Buning uchun geparin kam dozada, ya’ni 5000 BK dan kuniga 2 mahal teri ostiga (kindik atrofiga) qilinadi. Geparin 2 haftagacha qilinishi mumkin. Ishemik insultning o‘tkir davrida geparinni venaga yuborish amaliyotidan voz kechilgan. Agar gematuriya paydo bo‘lsa, geparin bilan davolash to‘xtatiladi. Geparin AQB 200/100 mm sim. ust., septik holatlar, og‘ir sopor va koma, oshqozon-ichak yarasi, jigar va buyrak etishmovchiligi hamda trombotsitopeniyalarda qilinmaydi.
Fraksiparin – pastmolekulyar geparinlar sirasiga kiruvchi va ishemik insultlarda ko‘p tavsiya etiluvchi antikoagulyant. Bu dori ham xuddi geparin kabi tromboembolik asoratlarning oldini olish maqsadid
Do‘stlaringiz bilan bo‘lishing