Yangiliklar Ibodullayev ensiklopediyasi KOMANING KLINIK SIMPTOMLARI

KOMANING KLINIK SIMPTOMLARI


Komada yuzaga keladigan bir qator klinik simptomlarga qarab, uning etiologiyasi va og‘irlik darajasini aniqlab olish mumkin. Bu esa to‘g‘ri klinik tashxis qo‘yishda o‘ta muhim. Koma bir necha daqiqa yoki soatda, ba’zida asta-sekin bir-ikki kun ichida rivojlanadi. Gemorragik insult, meningit va bosh miya jarohatlarida simptomlar tez rivojlanadi. Somatik kasalliklar, zaharlanishlar va metabolik buzilishlarda simptomlar odatda, sekin rivojlanadi. Biroq o‘tkir zaharlanishlar va metabolik sindromlarda bemor tezda komaga tushadi. Sekin rivojlanuvchi komada hayotiy muhim funktsiyalar asta-sekin izdan chiqadi.
Koma rivojlanishidan oldin bemorning hushi avval karaxt holatda bo‘ladi. Keyin esa sopor va koma rivojlanadi. Hushning buzilishi ba’zida o‘tkir psixomotor buzilishlar, ya’ni gallyutsinatsiya, alahsirash va illyuziyalardan boshlanib keyin sopor va komaga o‘tadi. Hushning sopor yoki koma darajasida buzilishi kasallik etiologiyasiga bog‘liq. Engil holatlarda yoki tez yordam ko‘rsatilganda bemor sopor holatiga tushib yana hushiga keladi. Og‘ir holatlarda esa sopordan so‘ng koma rivojlanadi. Shu bois, komaning umumiy klinik simptomlari va nevrologik buzilishlar haqida batafsil ma’lumot berib o‘tamiz.
Hushning yo‘qolishi. Hushning buzilishi har qanday etiologiyali koma uchun asosiy belgidir. “Koma” tashxisini qo‘yish hushsizlik darajasini aniqlashdan boshlanadi. Bemor hushini yo‘qotgan taqdirdagina koma tashxisi qo‘yiladi. Hushsiz yotgan bemor unga qaratilgan savollarga javob bermaydi, oddiy ko‘rsatmalarni bajarmaydi va og‘riqli ta’sirlarga javob qaytarmaydi. Masalan, ko‘zingizni oching, tilingizni chiqaring, qo‘lingizni ko‘taring kabi savollarga hushsiz yotgan bemor javob bermaydi. Bemorning yuqori qovog‘i qimirlamasdan yotadi, kipriklari pirpiramaydi. Shuningdek, u ovoz kelgan tomonga boshini burmaydi, yuziga shapillatib ursa, badaniga nina sanchsa, ko‘zini ochmaydi yoki ingramaydi. Albatta, biroz kuchliroq ta’sirlarga bemorda himoya reaktsiyasi paydo bo‘lishi mumkin. Bu haqda quyiroqda yozilgan.
Hushning to‘la buzilganligiga ishonch hosil qilish uchun tananing sezgir joylarini chimchillab ko‘rish yoki nina sanchib tekshirish zarur. Buning uchun, odatda, yuz va qo‘l panjalaridan foydalaniladi. Chunki tananing bu qismlari po‘stloqda katta proektsion sohani egallagan. Bemorda isterik komaga gumon qilinsa, burnining ichiga qog‘ozning uchini tegizishning o‘zi kifoya. Bunda bemor vrachning qo‘lini itarib yuboradi yoki aksiradi.
Hushsiz yotgan bemorni biror joyga olmoqchi yoki uning oyoq-qo‘llarini to‘g‘rilab qo‘ymoqchi bo‘lsangiz, u passiv holatda yotaveradi. Bu passivlikni muskullar tonusi, pay reflekslari va sezgini tekshirayotganda ham kuzatish mumkin. Lekin bosh miyaning o‘choqli zararlanishlarida (insult, o‘sma, gematoma) bemorning boshi bir tomonga qayrilgan holatda bo‘ladi.

Eslatma. Koma tashxisi bemorning hushi yo‘qolgan taqdirdagina qo‘yiladi.

Psixomotor qo‘zg‘alishlar. Hushsiz yotgan bemorda psixomotor qo‘zg‘alishlar ham kuzatiladi. Ayniqsa, peshona sohasi zararlanishlari (gematoma, o‘sma, abstsess)da kuzatiladigan hushsiz holatlar psixomotor qo‘zg‘alishlar bilan namoyon bo‘ladi. Chunki bosh miyaning peshona sohasida barcha ruhiy faoliyatlarni boshqaradigan va nazorat qiladigan 3-funktsional blok joylashgan. Prefrontal epilepsiya ham psixomotor qo‘zg‘alishlar bilan boshlanadi. Shuningdek, umumiy intoksikatsiya va metabolik buzilishlar sababli rivojlangan hushsiz holatlar ham psixomotor qo‘zg‘alishlar bilan kechadi. Uremik, ketoatsidotik, jigar, eklampsik komalar va spirtli ichimlikdan zaharlanishlarda psixomotor qo‘zg‘alishlar ko‘p kuzatiladi.
Tana harorati ko‘tarilishi bilan kechadigan kasalliklar (meningit, zotiljam, sepsis) ham psixomotor qo‘zg‘alishlarni yuzaga keltiradi. Ayniqsa, subaraxnoidal qon quyilishlar va yiringli meningitlarda psixomotor qo‘zg‘alishlar kuchli bo‘ladi. Demak, MNS ning ortiqcha qo‘zg‘alishiga olib keluvchi har qanday patologik omil sababli rivojlangan hushsiz holatlarda psixomotor qo‘zg‘alishlar ro‘y beradi. Albatta, bu holat komaning boshlang‘ich bosqichlari uchun xos.
Hushsiz holatlarda kuzatiladigan psixomotor qo‘zg‘alishlar ichida deliriya alohida o‘rin tutadi. Deliriya alahsirash, qichqirish, o‘rnidan turib ketish, atrofdagilarga baqirish, kimnidir chaqirish, bir gapni takrorlayverish, kimgadir tashlanish yoki ma’nosiz qarash, ustidagi choyshablarni otib yuborish, ukollarni sug‘urib tashlash kabi harakatlar bilan namoyon bo‘ladi. Bemor nima qilayotganini o‘zi anglamaydi. Agar bemor bu holatdan chiqsa, nima qilganlarini eslay olmaydi. Demak, deliriya paytida amneziya kuzatiladi. Albatta, delirioz qo‘zg‘alishlarni isterik qo‘zg‘alishlardan farqlay olish zarur. Isteriyada ham xuddi shunday harakatlar bo‘lishi mumkin. Ammo bemor o‘ziga tan jarohati etkazadigan holatni yuzaga keltirmaydi, karovatdan pastga yiqilib tushmaydi, isterik harakatlari ma’lum bir odamga qaratilgan (masalan, eriga) bo‘ladi. Agar ushbu odam uning yonidan chiqib ketsa, isterik harakatlar to‘xtashi mumkin.
Deliriya deyarli har doim komaning boshlang‘ich bosqichida ro‘y beradi. Keyin esa bemor hushidan keta boshlaydi yoki o‘ziga keladi. Bemor butunlay hushini yo‘qotmasdan namoyon bo‘ladigan o‘tkir intoksikatsiyalarda delirioz holat uzoq davom etishi mumkin. Deliriya bilan kuzatiluvchi koma bolalarda ko‘p uchraydi.
Teri qoplamlari va shilliq qavatlar. Teri qoplamlari holati koma etiologiyasiga ko‘p jihatdan bog‘liq. Uremik komada teri juda quruq bo‘lib, oqimtir tusga kiradi va uning ustiga xuddi kepak sepib qo‘ygandek bo‘ladi. Agar vrach bemorning terisini kafti bilan silasa, uning kaftida oq rangli kepakchalar qoladi. Bu kepakchalar ter bilan chiqqan mochevina tuzlaridir. Shuningdek, terida qashigandan qolgan izlar juda ko‘p bo‘lib, yangi qashilgan joylar qizarib turadi. Quruq teri, shuningdek, diabetik (ketoatsidoz), gipoxloremik va tireotoksik komalar uchun ham xos. Umuman olganda, suv va elektrolitlar almashinuvining buzilishi bilan kechuvchi hushsiz holatlarda teri quruq bo‘ladi. Buyrak kasalliklarini bunga misol qilish mumkin. Gipoglikemiya va tana harorati ko‘tarilishi bilan kechuvchi komalarda teri nam bo‘ladi.
Jigar komasi, og‘ir anemiya va gemolizni yuzaga keltiruvchi turli kasalliklarda teri va shilliq qavatlar rangi sarg‘ish tusga kiradi. Bunday holatlarda ham terida qichima izlari va mikrogemorragik o‘choqlar aniqlanadi.
Tsianoz ham koma etiologiyasini aniqlashga yordam beradi. Umumiy mikrotsirkulyatsiya va to‘qimalarning kislorod bilan ta’minlanishi keskin buzilishi bilan kechuvchi komalarda deyarli har doim tsianoz kuzatiladi. Miokard infarkti, qon yo‘qotishlar va o‘pka kasalliklari (zotiljam) sababli rivojlangan komalarda tsianoz ko‘p aniqlanadi. Tsianoz ko‘pincha lablar, og‘izlab burchagi, ko‘zlar atrofi va barmoqlarda yaqqol bilinib turadi. Tsianoz is gazi bilan zaharlanishda ham aniqlanadi va biroz kuchli ifodalanadi. Tsianozning asosiy sababi – qonda kislorod miqdorining kamayib ketishi. Bu holat, shuningdek, periferik qon tomirlarda qon aylanishning sekinlashuvi sababli ham yuzaga keladi. Bunda teri qoplamlari kislorod bilan etarli darajada ta’minlanmaydi va shu sabab tsianoz paydo bo‘ladi. Tsianoz kislorod etishmovchiligini yuzaga keltiruvchi turli intoksikatsiya va infektsiyalar, bosh miya jarohatlari, IV qorincha tubiga qon quyilishi, qon kasalligi, yurak etishmovchiligi kabi boshqa kasalliklarda ham kuzatiladi.
Giperemiya ham hushsiz holatlar etiologiyasini aniqlashga yordam beradi. Yuz va ko‘zlar giperemiyasi gemorragik insult uchun juda xos. Ayniqsa, yuz-ko‘zlarning qizarib, shishib ketishi ventrikulyar gemorragiyalarda ko‘p uchraydi. O‘tkir spirtli ichimlik va narkotik moddalardan zaharlanish hamda kapillyaropatiyani yuzaga keltiruvchi boshqa holatlarda ham yuz giperemiyasi ro‘y beradi. Shuningdek, tana haroratining yuqori darajaga ko‘tarilishi bilan namoyon bo‘luvchi virusli neyroinfektsiyalarda ham yuz-qo‘zlarda giperemiya aniqlanadi. Odatda, giperemiya kasallikning birinchi kunlari paydo bo‘lib, keyin tsianozga o‘tadi.
Teridagi toshmalar. Og‘iz-burun burchagi, lablar va quloq suprasi atrofini gerpetik toshmalar bosib ketishi komaning infektsion etiologiyali ekanligidan dalolat beradi. Gerpetik toshmalar tananing boshqa sohalarida ham kuzatilishi mumkin. Bolalik davrida uchraydigan bir qator virusli infektsiyalar (gripp, zotiljam, qizamiq, qizilcha, parotit va h.k.) sababli rivojlangan hushsiz holatlarda teriga toshmalar ko‘p toshadi. Bu esa koma etiologiyasi infektsiya bilan bog‘liq ekanligini ko‘rsatadi. Bakterial infektsiya, ayniqsa, meningokokk infektsiyalar ham teriga toshmalar toshishi bilan boshlanadi. Toshmalar bilan namoyon bo‘luvchi komalarda deyarli har doim tana harorati ko‘tariladi.
Terida ko‘kargan joylar va gematomalar. Hushsiz yotgan bemorning boshi va tanasida ko‘kargan joylar va gematomalar borligi travmatik komadan dalolat beradi. Hushsiz yotgan bemorni birinchi bor tekshirayotgan vrach uning boshidan oyog‘igacha obdon tekshirib chiqishi, lat egan yoki singan joylar bor-yo‘qligini aniqlab olishi lozim. Agar bu belgilar mavjud bo‘lsa, ularni qog‘ozda aks ettirish kerak. Bu nafaqat tibbiy, balki yuridik ahamiyatga ham ega. Kraniotserebral jarohatlarda ko‘zlarning atrofi ko‘kargan bo‘ladi. Bu holat “ko‘zoynak simptomi” deb ataladi. Agar bemorning burni va quloqlaridan qon ketgan bo‘lsa, kalla suyagi asosi singan bo‘lishi mumkin. Bemorning tanasida eski jarohatlardan qolgan chandiqlar va og‘iz burchagida qon aralash ko‘pik izlari aniqlansa, bu epileptik koma alomatidir.
Yuz va oyoqlardagi shishlar. Tanadagi shishlar, asosan, yurak va buyrak etishmovchiliklarida rivojlanadi. Yurak etishmovchiligi sababli vujudga kelgan shishlar, asosan, oyoqlarda joylashadi va tsianoz ham kuzatiladi. Buyrak etishmovchiligi sababli rivojlangan shishlar butun tanada joylashadi, teri rangi oq marmar tusga kiradi va shishlar yuzda yaqqol namoyon bo‘ladi. Yurak etishmovchiligida shishlar venalarda qonning turib qolishi bilan bog‘liq bo‘lsa, buyrak etishmovchiligi sababi bilan bog‘liq shishlar suv va elektrolitlarning siydik orqali ajralib chiqmasdan, organizmda to‘planib qolishi sababli rivojlanadi. Eklampsiya bilan bog‘liq shishlar ham buyrak funktsiyasining izdan chiqishidan kelib chiqadi.
Qalqonsimon bez faoliyatining pasayishi (gipotireoz) yuzda, bo‘yin atroflari va tananing yuqori qismida shishlar bilan namoyon bo‘ladi. Bemorning yuzi shishdan kattalashib, bo‘yinlari yo‘g‘onlashib ketadi. Tanadagi umumiy shishlar assit bilan ham kechadi. Assit, ayniqsa, jigar tsirrozi sababli rivojlangan komada ko‘p kuzatiladi.
Tana harorati. Infektsion etiologiyali komalarda tana harorati deyarli har doim ko‘tariladi. Ayniqsa, meningit, entsefalit va intrakranial abstsesslar tana haroratining oshishiga olib keladi. Tana harorati boshqa a’zolarda joylashgan infektsion jarayonlar, ya’ni zotiljam, sepsis, osteomielit kabi kasalliklarda ham oshadi. Shuningdek, gemorragik insult (ayniqsa, ventrikulyar gemorragiya), bosh miya jarohatlari va tireotoksik komada ham tana harorati ko‘tarilishi mumkin. Tana haroratining uzoq vaqt baland ko‘rsatkichlarda turishi sepsis rivojlanganligini bildiradi. Biroq sepsisning ma’lum bosqichiga etib, tana harorati tushib ketishi ham mumkin. Komada yotgan bemorda 3-5 kundan so‘ng tana harorati osha boshlasa, buning sababi ko‘pincha zotiljamdir.
Tana haroratining pasayib ketishi, ko‘p hollarda kuchli intoksikatsiya, jigarning o‘tkir distrofiyasi, sovuqda qolib ketish, barbituratlar va spirtli ichimlikdan zaharlanish, giperglikemiya va gipoglikemiyalar, is gazi bilan zaharlanish va kaxeksiyalarda kuzatiladi.
Nafas olish faoliyati komada yotgan bemorning nafas olishi turli darajada buziladi. Nafas olish tipiga qarab ba’zida koma etiologiyasini aniqlab olish mumkin. Masalan, ketoatsidotik komada Kussmaul nafasi paydo bo‘ladi. Kussmaul nafasi atsidoz va o‘tkir gipoksiya sababli nafas olish markazining kuchli qo‘zg‘alishi hisobiga yuzaga keladi. Kussmaul nafasi gemorragik insultning o‘tkir davri, uremik va jigar komalari, etil spirtidan o‘tkir zaharlanishda ko‘p kuzatiladi. Ammo hech qaysi komada Kussmaul nafasi ketoatsidotik komadagidek yaqqol namoyon bo‘lmaydi. Kussmaul nafasi – chuqur-chuqur nafas olish va qisqa nafas chiqarishdan iborat o‘ta shovqinli nafas. Ketoatsidotik komada bemorning og‘zidan atseton hidi kelib turadi.
Cheyn-Stoks nafasi – nafas olishlar orasida 5-10 soniyalik apnoe paydo bo‘lishi bilan kechuvchi aritmik nafas. Apnoe, ya’ni nafas olishdan to‘xtash davri o‘zgarib turadi. Cheyn-Stoks nafasi uzunchoq miyadagi nafas olish markazi qo‘zg‘aluvchanligi pasayishi hisobiga yuzaga keladi. Cheyn-Stoks nafasi vertebrobazilyar insult (emboliyalar), subtentorial o‘sma, miokard infarkti, ketoatsidoz, meningit, entsefalit, uremiya, bosh miya jarohatlari va turli intoksikatsiyalarda vujudga keladi. Cheyn-Stoks nafasining paydo bo‘lishi – yomon prognostik ko‘rsatkich. Chunki u nafas olish markazlari faoliyatining pasayganligidan dalolat beradi. O‘ta og‘ir holatlarda bradipnoe rivojlanadi va koma o‘lim bilan tugallanadi. Buning oldini olish uchun bemor sun’iy nafas oldirish sistemasiga ulanadi.
Yurak-qon tomir faoliyati. Yurak-qon tomir faoliyati dastlab koma etiologiyasiga bog‘liq bo‘lgan holda o‘zgaradi. Keyinchalik miya shishi va bo‘kishi, intrakranial gipertenziya va shu kabi boshqa og‘ir tserebral buzilishlar yurak-qon tomir faoliyatining keskin izdan chiqishiga sababchi bo‘ladi. Mavjud yurak kasalliklari ham koma rivojlangandan so‘ng zo‘rayib ketadi. Bugungi kunda yurak-qon tomir faoliyatini maxsus monitorlarda bemalol kuzatib turish mumkin. Bu monitorlar bilan nafaqat reanimatsiya bo‘limlari yoki maxsus xonalar, balki reanimobillar ham jihozlangan. Har bir vrach hushsiz yotgan bemorda uning AQB, yurak va tomir urishlariga qarab dastlabki xulosani chiqara olish qobiliyatiga ega bo‘lishi kerak.
Arterial qon bosim. Arterial gipertoniya sababli rivojlangan har qanday komada (apopleksik, uremik, eklampsik va h.k.) AQB oshib ketadi. Ayniqsa, gemorragik insultda AQB 260/160 mm sim. ust. va undan ham yuqori darajaga ko‘tariladi. AQB ning tushib ketishi esa trombotik insult, miokard infarkti, katta miqdorda qon ketishlar, shok, buyrakusti bezi etishmovchiligi, gipoxloremik holatlar, is gazi bilan zaharlanish va ba’zan diabetik komalarda ro‘y beradi. Turli intoksikatsiyalar, ayniqsa, barbituratlar va atropin bilan zaharlanishda ham AQB tushib ketadi. Surunkali vegetativ etishmovchilikda ham arterial gipotoniya aniqlanadi. Normal holatda turgan AQB ning keskin tushib ketishi o‘ta xavfli holat bo‘lib, uning sababi miokard infarkti bo‘lishi mumkin. Shuning uchun ham AQB tushib ketgan bemorga zudlik bilan EKG qilinadi. Komaning so‘ngi yoki og‘ir bosqichlarida ham AQB tusha boshlaydi. Buning sababi – miya ustunida joylashgan vazomotor markazlar faoliyatining so‘nishidir.
Puls (tomir urishi). Qattiq puls arterial gipertoniya, yumshoq puls – arterial gipotoniya uchun xos. Hushsiz holatlarda taxikardiya yoki bradikardiya ham paydo bo‘ladi. Taxikardiya, ko‘pincha, infektsion etiologiyali komada kuzatiladi. Taxikardiya, shuningdek, gemorragik insult, eklampsiya, abstsess, tireotoksikoz va turli intoksikatsiyalar (adrenalin, atropin)da ham vujudga keladi. Taxikardiya, gipertermiya va qonda leykotsitoz aniqlansa, bemorda zotiljam rivojlangan bo‘lishi mumkin. Simpatik nerv sistemasining qo‘zg‘alishini yuzaga keltiruvchi har qanday patologik omil taxikardiyani yuzaga keltiradi. Taxikardiya yurak kasalliklarida ko‘p uchraydi.
Parasimpatik nerv sistemasi markazlari qo‘zg‘alsa, ayniqsa, sayyor nerv (n. vagus) faoliyati oshsa, bradikardiya rivojlanadi. Bunday paytda AQB tushib ketadi. Kraniotserebral jarohatlar, vertebrobazilyar insult, miya abstsessi, subtentorial o‘sma va turli intoksikatsiyalar (ayniqsa, yurak glikozidlari bilan zaharlanish), gipertenzion-gidrotsefal sindrom rivojlanadi. Buning oqibatida parasimpatik markazlar faoliyati izdan chiqadi va bradikardiya rivojlanadi. Bradikardiya yurak kasalliklari, ayniqsa A-V o‘tkazuvchanlik sekinlashuvida ko‘p kuzatiladi. Bemorda bradiaritmiya yoki taxiaritmiya aniqlansa, demak kasallik prognozi yomon.
Qusish. Qusish – diagnostik ahamiyatga ega bo‘lgan o‘ta muhim simptomlardan biri. Tserebral kasalliklarda qusishning paydo bo‘lishi miya ustunidagi qusish markazining qo‘zg‘alishi bilan bog‘liq. Bunday qusishlar tserebral qusish deb ataladi. Tserebral qusish, ko‘pincha, IV qorincha o‘smasi, meningit, entsefalit, gemorragik insult va kraniotserebral jarohatlarda kuzatiladi. Tserebral qusish uremiya, eklampsiya, tireotoksikoz, diabet va spirtli ichimlikdan zaharlanishlarda ham ko‘p uchraydi. Qusish deyarli barcha alimentar zaharlanishlarning asosiy va boshlang‘ich belgisidir. Oshqozon-ichak sistemasining bir qator infektsion kasalliklari ham qusishlar bilan boshlanadi. Qusish bilan qorinda kuchli og‘riqning paydo bo‘lishi peritonit rivojlanganligidan dalolat berishi mumkin. Hushning buzilishi qusish bilan boshlansa, ablatta uning sababi aniqlanishi kerak.
Hiqichoq. Tserebral kasalliklarda hiqichoq uzunchoq miyadagi markazlarning qo‘zg‘alishi hisobiga ro‘y beradi. Shuning uchun ham uzunchoq miyaning o‘tkir ishemiyasida hiqichoq ko‘p kuzatiladi. Hiqichoq kuzatilgan bemorning, odatda, hushi joyida bo‘ladi yoki biroz buziladi. Hush buzilgan sayin hiqichoq kamayib boradi va koma rivojlangandan so‘ng hiqichoq to‘xtaydi. Insult rivojlangan bemorda hiqichoqning tinmasdan davom etishi yurak-qon tomir faoliyatiga salbiy ta’sir ko‘rsatadi. Ayniqsa, intrakranial gipertenziya, arterial gipertoniya, epilepsiya, subtentorial o‘sma, yurak aritmiyasi va miokard infarktida hiqichoq og‘ir asoratlarga turtki bo‘lishi mumkin.
Ba’zida hiqichoq sababini aniqlash qiyin. Hiqichoq diafragmal nervning qo‘zg‘alishi hisobiga ham paydo bo‘ladi. Orqa miyaning bo‘yin qismida joylashgan o‘sma, ko‘krak qafasi o‘smasi, qizilo‘ngach va oshqozon o‘smalari hamda aorta anevrizmasida ham hiqichoq kuzatiladi.
Nerv sistemasi. Koma – nerv sistemasi patologiyasi. Shunday ekan, nevrologik tekshiruvlar har qanday etiologiyali komani o‘rganishning ajralmas qismi bo‘lishi lozim. Chunki MNS faoliyati izdan chiqmasdan turib koma rivojlanmaydi.
Yuz va ko‘zlar. Komada yotgan bemorning yuz-ko‘zlari turlicha ko‘rinishda bo‘ladi. Toksik va metabolik komalarda yuz, odatda, simmetrik ko‘rinishda bo‘lib, og‘iz biroz ochilib yotadi. Bosh miyaning lokal zararlanishlari, masalan, insultda bemorning yuzi asimmetrik, burunlab burchagi bir tomonda silliqlashgan va og‘zi bir tomonga qiyshayib ochilgan bo‘ladi. Bemorning boshi bir tomonga ko‘pincha o‘choq tomonga qayrilib qoladi. Meningit va subaraxnoidal qon quyilishlar sababli rivojlangan komalarda bemorning boshi orqaga qayrilib yotadi. Uning yuzida bezovtalik va qo‘zg‘alish alomatlari sezilib turadi. Bemorning boshini to‘g‘irlab qo‘yishga intilish yuz-ko‘zlarida bujmayishni yuzaga keltiradi. Bu meningeal reaktsiyadir. Ko‘p hollarda komada yotgan bemorning og‘zi yarim ochiq bo‘lsa, ba’zida trizm kuzatiladi, ya’ni yuqori va pastki jag‘larni bir-biriga qisib yotadi. Bu holat trigeminal markazlar qo‘zg‘alishida ro‘y beradi. Trigeminal markazlar, ko‘pincha, subaraxnoidal gemorragiyada (shu jumladan, posttravmatik) qo‘zg‘aladi.
Komadagi bemorning ko‘zlari yumuq yoki salgina ochiq bo‘lib, skleralar ko‘rinib turadi. Kon’yuktival reflekslar chaqirilmaydi. Hushsiz bemor hech qachon mustaqil ravishda ko‘zlarini ochmaydi. Agar bemor ko‘zlarini ocha boshlasa, demak u hushiga kelayapti. Hushsiz bemorning ko‘z olmalarini bosib tekshirib ba’zi bir xulosalarga kelish mumkin: intrakranial gipertenziyada ko‘z olmalari qattiq (masalan, gemorragik insultda), diabetik va gipoxloremik komalarda yoki kaxeksiyada ko‘z olmalari yumshoq bo‘ladi. Subaraxnoidal qon quyilishda bemorning ko‘z olmalarini bosib tekshirganda, u ko‘zlarini bujmaytiradi: gemorragiya qaysi tomonda bo‘lsa, bemor o‘sha tomondagi ko‘zini ko‘proq bujmaytiradi. Isterik komada bemorning kipriklari bilinar-bilinmas pirpirab va ko‘z olmasi harakatlari sezilib turadi. Bunday bemorning ko‘zlarini vrach ochishga harakat qilsa, u ko‘zlarini chirt yumib oladi. Haqiqiy komada kipriklar pirpiramaydi.
Haqiqiy komada yotgan bemorning yuqori qovoqlari tonusi keskin pasayadi. Ularni barmoqlar bilan oson ko‘tarish mumkin. Bemorning ko‘zlari xira, ma’nosiz va yupqa plyonka bilan qoplanadi. Yuqori qovoqlarni ko‘tarib qo‘yib yuborsa, ular sekin pastga tushadi. Bosh miyaning diffuz zararlanishlari sababli rivojlangan komada, passiv ko‘tarilgan yuqori qovoqlar simmetrik tarzda tushadi. Kalla suyagi asosi sinishi, peshona sohasi jarohatlari, bazal meningit va subaraxnoidal gemorragiyada passiv ko‘tarilgan yuqori qovoqlar, odatda, asimmetrik tarzda tushadi. Yuz nervining periferik falajligida ham yuqori qovoq falajlangan tomonda sekin tushadi. Buni aniq tekshirish uchun yuqori qovoqlarni bir necha bor ko‘tarib-tushirish kerak. Yuqori qovoqlar gipotoniyasi sababli ko‘z to‘la yumilmay qoladi.
Qorachiqlar. Qorachiqlar holatini o‘rganish nafaqat koma tashxisini qo‘yish va uning darajasini baholash, balki koma prognozini aniqlashda ham o‘ta muhim ahamiyatga ega. Komada qorachiqlarning yorug‘likka reaktsiyasi buziladi va qorachiqlar hajmi o‘zgaradi. Toksik komaning dastlabki bosqichida, xususan, uremik va eklampsik komalarda, spirtli ichimlik va opiatlar (morfin) bilan zaharlanishda mioz kuzatiladi. Mioz, shuningdek, ventrikulyar gemorragiya, zahm entsefaliti, o‘rta miya o‘smasi, qorachiqlarni innervatsiya qiluvchi simpatik markazlar zararlanishlarida ham vujudga keladi.
Mioz Gorner sindromi tarkibida ham namoyon bo‘ladi. Gorner sindromi (ptoz, mioz, enoftalm) nafaqat tsiliospinal markaz (S8-Th1) va undan chiquvchi simpatik tolalar zararlanganda, balki dientsefal soha o‘smasi, yallig‘lanish kasalliklari va gemorragiyalarida ham aniqlanadi. Shuningdek, ushbu sindrom simpatik tolalar o‘tuvchi a’zolar, ya’ni uyqu arteriyasi anevrizmasi, o‘pka uchi saratoni, bo‘yin sohasining ekstramedullyar o‘smasida ham kuzatiladi. Toksik komaning so‘ngi bosqichida mioz midriazga o‘tadi.
Ikki tomonlama midriaz va qorachiqlar reaktsiyasining mutlaq yo‘qolishi yomon prognostik belgidir. Bu sindrom miya ustuni faoliyati to‘la izdan chiqqanligini anglatadi. Turg‘un midriaz yaqinlashib kelayotgan o‘lim xabarchisi hamdir. Midriaz miya oyoqchalarini bosayotgan katta hajmli o‘sma, ya’ni dislokatsion sindrom rivojlanganda, botulizm, jigar komasi, qo‘ziqorin va belladonna bilan zaharlanishlarda ham rivojlanadi. Lekin midriaz medikamentoz komalarda kuzatilishini ham esda tutish lozim. Bemor katta miqdorda barbituratlar ichib qo‘yganda ham midriaz kuzatiladi. Shuningdek, oftalmologik tekshiruvlar o‘tkazish uchun ko‘zga atropin tomizilganda ham midriaz paydo bo‘ladi. Demak, koma prognozini belgilayotgan vrach midriaz qachon va qanday paydo bo‘lganligini aniqlab olishi zarur.
Ikki tomonlama mioz va midriaz bosh miyaning diffuz zararlanishlari, ya’ni toksik va metabolik komalar uchun xos bo‘lsa, anizokoriya bosh miyaning lokal zararlanishlari uchun xosdir. Qorachiqlarning turli hajmda bo‘lishiga anizokoriya deb aytiladi. Agar bir tomonda midriaz, ikkinchi tomonda mioz kuzatilsa, patologik o‘choq midriaz kuzatilgan tomonda joylashgan bo‘ladi. Miya oyoqchasida joylashgan n. oculomotorius yadrolarini to‘la zararlaydigan har qanday patologik jarayon (o‘sma, insult, gematoma) bir tomonlama midriaz rivojlanishiga sababchi bo‘ladi. Agar posttravmatik koma bilan tushgan bemorda bir tomonlama midriaz va ptoz kuchayib boraversa, zudlik bilan neyroxirurgik operatsiya qilishga to‘g‘ri keladi. Chunki bu holat chakka bo‘lagi gematomasining miya oyoqchasini bosib va siljitib borayotganidan dalolat beradi. Bu hayot uchun xavfli.
Bir tomonlama midriaz subaraxnoidal qon quyilish, kalla suyagi asosi sinishi, kavernoz sinus trombozi, abstsess va bazal o‘smalarda ham kuzatiladi. Agar miya oyoqchasida o‘tkir insult rivojlansa, bir tomonlama midriaz ptoz bilan birgalikda namoyon bo‘ladi. Siliospinal markaz va simpatik tugunlar qo‘zg‘alganda midriaz bilan birgalikda ekzoftalm ham kuzatiladi. Bu markazlar zararlanganda esa mioz va enoftalm kuzatilishini aytib o‘tgan edik. Bir tomonlama midriaz va ekzoftalm kavernoz sinus trombozi yoki ichki uyqu arteriyasi anevrizmasida paydo bo‘ladi.
Ko‘z olmalari holati vrachga juda katta ma’lumot beradi. Toksik va metabolik komalarda ko‘zlar, odatda, simmetrik joylashadi. Bosh miyaning lokal zararlanishlari, ya’ni miya ustuni entsefaliti, insult, o‘sma, abstsess, travma sababli rivojlangan komalarda, ko‘pincha gilaylik kuzatiladi. Agarda toksik jarayon ko‘zni harakatlantiruvchi nervlarni bevosita zararlasa (masalan, botulizmda) ham bir tomonlama oftalmoplegiya rivojlanishi mumkin. G‘ilaylik komaning dastlabki kunidayoq aniqlansa, patologik jarayon kal­la suyagi asosida yoki miya oyoqchalarida joylashgan bo‘ladi. Bu holat, ayniqsa, kalla suyagi asosi sinishida ko‘p kuzatiladi. G‘ilaylik keyinroq paydo bo‘la boshlasa, dislokatsion sindrom rivojlanayotgan bo‘lishi mumkin.
Og‘ir komalarda, ko‘pincha, ko‘z olmalari suzib turadi. Bu yomon prognostik belgi bo‘lib, miya ustunida joylashgan orqa uzun tutam boshlanadigan markazning ta’sirlanishi bilan bog‘liq. Ko‘z olmalarining mayatniksimon suzib turishi dislokatsion sindrom rivojlanganligini bildiradi. Miya oyoqchalariga yuqoridan, ya’ni bosh miya katta yarim sharlaridan, ko‘rsatilgan har qanday bosim ushbu sindromni yuzaga keltiradi. Demak, miya shishi va bo‘kishi yoki gipertenzion-gidrotsefal sindrom zo‘rayib borsa, ko‘z olmalari suzishi yuzaga keladi. Agar III qorinchaga qon quyilsa, Silviy suv yo‘li okklyuziyasi ro‘y berib, ko‘z olmalari suzishi darrov paydo bo‘lishi mumkin. Silviy suv yo‘lining to‘la okklyuziyasi gipertenzion-gidrotsefal sindromning tez rivojlanishiga turtki bo‘ladi. G‘ilaylik dislokatsion sindrom sababli paydo bo‘lsa, ko‘z olmalari suzishi sustlashadi va to‘xtaydi. Bu esa bemorning ahvoli yanada og‘irlashganidan dalolat beradi.
Ko‘z olmalarining bir tomonga qarab qolishi nigoh falaji deb aytiladi. Nigoh falaji bosh miyaning lokal zararlanishi, ayniqsa, tserebral insultlarda ko‘p uchraydi. Nigoh falajining qay tarzda namoyon bo‘lishiga qarab, patologik o‘choq joylashgan joyni aniqlab olish mumkin. Agar bemorning ko‘zlari o‘ng tomonga buralgan bo‘lsa va gemiplegiya chap tomonda aniqlansa, demak, patologik o‘choq bosh miyaning o‘ng yarim sharida joylashgan. Buni vrachlar “bemor o‘choq tomonga qarab yotibdi” deb aytishadi. Agar bemorning ko‘zlari gemiplegiya aniqlangan tomonga buralib yotsa, u holda patologik o‘choq miya ustunida joylashgan bo‘ladi. Bu holat “bemor falajlangan tomonga qarab yotibdi” deb ataladi.
Miya ustunida joylashgan patologik jarayonlar juda ko‘p hollarda kranial nervlarning zararlanishi bilan namoyon bo‘ladi. Ularni to‘g‘ri farqlay olish lokal patologik jarayonning qaerda joylashganligini to‘g‘ri topishga yordam beradi. Bu simptomlar haqida to‘xtalib o‘tamiz.
Bemorning bir ko‘zi tepaga, ikkinchi ko‘zi pastga qarab qolgan bo‘lsa, demak, o‘rta miya zararlangan. Ushbu holat Gertvig-Majandi sindromi deb ataladi. Bu sindrom interpedinkulyar gemorragiya (shu jumladan, miyachaning yuqori oyoqchasiga) va shu soha o‘smasida ko‘p kuzatiladi. Miya oyoqchalari bir tomonlama zararlansa, alternirlashgan Veber sindromi rivojlanadi. Bunda o‘choq tomonda III nerv zararlanishi, qarama-qarshi tomonda markaziy gemiplegiya rivojlanadi. Varoliy ko‘prigi zararlanishida esa o‘choq tomonda VII nervning periferik falaji (mimik muskullar falaji) va qarama-qarshi tomonda markaziy gemiplegiya rivojlanadi. Bu sindrom alternirlashgan Miyyar-Gubler sindromi deb yuritiladi. Bu erda mimik muskullarning periferik va markaziy falajligini to‘g‘ri farqlay olish o‘ta muhim.
Yuz nervining markaziy falajligida faqat pastki mimik muskullar, periferik falajligida esa ham yuqori, ham pastki mimik muskullar falajlanadi. Bu nervning markaziy falajligi bosh miya katta yarim sharlari zararla­nishida (supranuklear zararlanishlar), periferik falajligi esa Varoliy ko‘prigi zararlanganda kuzatiladi. Markaziy tipdagi zararlanishlarda mimik muskullar falajligi va gemiparez bir tomonda kuzatiladi. Fallopiy kanali o‘tadigan chakka suyagi sinishi hamda foramen stylomastoideum sohasidagi patologik jarayonlar ham yuz nervining periferik falajligiga sabab bo‘ladi. Ba’zida mimik muskullar falaji qaysi tomondaligini aniqlash mushkul. Bunda “elkan” simptomiga e’tibor qaratiladi. Nafas olayotganda havo og‘izning bir burchagidan, ya’ni falajlangan mimik muskullar tomondan chiqadi. Bunda bemorning lunji o‘sha tomonda chiqib-tushib turadi.
Bulbar nervlar. Hushsiz holatda bulbar nervlar funktsiyasini tekshirib bo‘lmaydi. Ba’zi bulbar funktsiyalarni tekshirish xavfli hamdir. Masalan, komada yotgan bemorda yutish funktsiyasini tekshirish mumkin emas. Biroq tilning og‘iz ichidagi holatiga qarab tilosti nervi funktsiyasini aniqlab olish mumkin. Agar til bir tomonga og‘ib gemiplegiya qarama-qarshi tomonda kuzatilsa, patologik jarayon uzunchoq miyada joylashgan bo‘ladi. Bu holat alternirlashgan Jekson sindromi uchun xos. Agar til gemiplegiya tomonga og‘gan bo‘lsa, bu supranuklear zararlanishdan (masalan, bosh miya katta yarim sharlari insulti yoki o‘smasi) dalolat beradi.
Bosh, tana va oyoq-qo‘llar holati. Hushsiz yotgan bemorning boshi, tanasi va oyoq-qo‘llari holatiga qarab patologik jarayon bosh miyaning qaysi sohasida joylashganini aniqlab olish mumkin. Bosh miya katta yarim sharida joylashgan hajmli jarayonlarda (insult, o‘sma, abstsess) bemorning boshi o‘choq tomonga qayrilib, qarama-qarshi tomonda esa gemiplegiya sababli oyoq panjasi tashqariga og‘ib yotadi. Bemorning boshi va oyoq panjasini to‘g‘irlab qo‘ysa ham, ular yana avvalgi holatiga qaytadi. Bosh qayrilgan tomonga ko‘zlar ham qarab yotadi. Bu holat “bosh va ko‘zlarning o‘choq tomonga qayrilishi” sindromi deb ataladi. Apopleksik komada bemor ko‘pincha yonboshlab oladi: bunda oyoq-qo‘llar bukilgan, bosh esa biroz orqaga qayrilgan holatda bo‘ladi.
Subaraxnoidal gemorragiya va meningitlarda bosh orqaga qayrilgan va oyoq-qo‘llar tonik tarzda bukilgan bo‘ladi. Orqa kranial chuqurcha o‘smasi, gematomasi va abstsesslarda ham bosh orqaga keskin qayrilib qoladi. Xuddi shu holat Silviy suv yo‘li okklyuziyasida ko‘p kuzatiladi. Komada boshning orqaga qayrilishi va oyoq-qo‘llarning bukilib qolishi meningeal pardalar ta’sirlanishi va likvor yo‘llari bekilishi sababli ro‘y beradi. Bu holat aksariyat komalar uchun xos.
Muskullar tonusi. Komaning turli bosqichlarida muskullar tonusi turlicha o‘zgaradi. Muskullar tonusi chap va o‘ng tomonda qo‘l-oyoqlarning bukuvchi va yozuvchi muskullarida, pronator va supinatorlarda solishtirib tekshiriladi. Koma bosqichi va turiga qarab muskullar gipertonusi, gipotoniyasi yoki atoniyasi aniqlanadi. To‘la atoniya po‘stloq neyronlaridagi diashiz sababli rivojlanadi. Toksik va metabolik komalarning dastlabki kunlari ikkala tomonda ham muskullarning to‘la atoniyasi kuzatilsa, apopleksik komalarda esa muskullar tonusi asimmetrik tarzda o‘zgaradi. Apopleksik komada ikkala tomonda ham muskullar tonusini solishtirib ko‘rib, falajlangan tomonni aniqlab olish mumkin. Apopleksik komaning dastlabki kunlari falajlangan tomonda muskullar atoniyasi, qarama-qarshi tomonda esa muskullar gipertonusi vujudga keladi.
Apopleksik komaning dastlabki kunlari muskullar tonusini tekshirish orqali falajlangan tomonni (gemiplegiyani) aniqlash usullarini keltirib o‘tamiz.
Komaning dastlabki kunlari falajlangan tomonda muskullar atoniyasi, qarama-qarshi tomonda esa gipertonus aniqlanadi. Bemorning sog‘lom tomondagi qo‘li yoki oyog‘i bukilgan holatda bo‘ladi yoki ularni qimirlatib yotadi.
Ikkala qo‘lni ko‘tarib pastga tashlab yuborsa, falajlangan tomondagi qo‘l pastga «shalop» etib tushadi. Shuningdek, falajlangan tomondagi qo‘l xuddi og‘irdek tuyuladi.
Qo‘l-oyoqlarda muskullar tonusini tekshirayotganda falajlangan tomonda hech qanday qarshilik sezilmaydi, qarama-qarshi tomonda esa muskullar tonusi saqlanib qolganligi yoki biroz oshganligi bois qarshilik seziladi.
Falajlangan tomonda muskullar atoniyasi sababli qo‘l va oyoq supinatsiya holatida bo‘ladi. Falajlanmagan tomondagi qo‘l va oyoqni supinatsiya holatiga keltirib qo‘yib yuborsa, ular yana pronatsiya holatiga qaytadi. Ikkala oyoq tos-son va tizza bo‘g‘imlarida bukib qo‘yib yuborilsa, falajlangan tomondagi oyoq atoniya sababli yon tomonga yiqiladi. Ikkinchi tomonda esa oyoq yon tomonga to‘la yiqilmaydi yoki shu holatda saqlanib qoladi. Bemorning ikkala oyog‘iga diqqat bilan razm solinsa, falajlangan tomondagi son atoniya sababli biroz kattalashgandek tuyuladi.
Kernig simptomini tekshirayotganda falajlangan tomondagi oyoq atoniya sababli yon tomonlarga ketib qolaveradi. Qarama-qarshi tomonda esa Kernig yoki psevdokernig simptomi aniqlanadi. Ensa muskullari rigidligini tekshirayotganda falajlangan tomondagi oyoq qimirlamasdan yotadi, qarama-qarshi tomondagi oyoq esa tos-son va tizza bo‘g‘imlarida biroz bukiladi. Falajlangan tomonda oyoq panjasi tashqariga qayrilib yota­di, qarama-qarshi tomondagi oyoq panjasi esa to‘g‘ri turadi yoki tashqariga sal qayrilgan bo‘ladi. Agar ikkala oyoq panjasini ichkariga burib keyin qo‘yib yuborsa, falajlangan tomondagi oyoq panjasi yana tashqariga og‘adi, ikkinchi tomondagi oyoq panjasi esa avvalgi holatiga qaytadi.
Falajlangan tomondagi oyoqni tizza bo‘g‘imidan ushlab turib yuqoriga ko‘tarsa, oyoq panjasi osilib qoladi. Bu holat falajlanmagan tomonda kuzatilmaydi.

Eslatma. Komaning dastlabki bosqichlarida to‘la yo‘qolgan muskullar tonusi keyinchalik tiklana boshlasa, bu yaxshi prognostik belgidir. Agar muskullar tonusi ikkala tomonda ham butunlay yo‘qola boshlasa va to‘la arefleksiya rivojlansa, bu og‘ir prognostik belgi hisoblanadi.

Ba’zida komaning dastlabki soatlaridayoq muskullar gipertonusi aniqlanadi. Masalan, ventrikulyar gemorragiyada xuddi shu holat yuzaga keladi va muskullar gipertonusi tananing ikkala tomonida ham paydo bo‘ladi. Bunday paytlarda qo‘llar ham, oyoqlar ham ichkariga buralib, ya’ni pronatsiya holatida qotib qoladi. Bu holat dekortikatsiya va detserebratsiya sindromlari uchun ham xos. Premotor soha zararlanishida deyarli har doim muskullar gipertonusi rivojlanadi. Bunda muskullarning spastik gipertonusi qarama-qarshi tomonda aniqlanadi. Agar patologik jarayon piramidal yo‘llar bilan birgalikda ekstrapiramidal sohani ham qamrab olsa, spastik va plastik gipertonus bir vaqtda vujudga keladi.
Muskullar tonusi gohida o‘zgarib turadi. Masalan, ertalab bemorda muskullar gipertonusi kuzatilsa, kunning ikkinchi yarmida muskullar atoniyasi rivojlanadi. Biron soatlar o‘tib yana muskullar gipertonusi paydo bo‘ladi. Muskullar tonusining vaqtinchalik oshishi bilan namoyon bo‘ladigan bunday holatlar tonik spazmlar deb ataladi. Tonik spazmlar muskullar kontrakturasini yuzaga keltiradi. Muskullar kontrakturasi bilan kechadigan tonik spazmlarga gormetonik sindrom deb aytiladi. Gormetonik sindrom deyarli har doim avtomatlashgan harakatlar bilan namoyon bo‘ladi. Bo‘yin muskullarining tonik spazmi bosh va bo‘yin kontrakturasini, qo‘l-oyoqlarning bukuvchi muskullari spazmi esa ularda bukuvchi kontrakturalarni yuzaga keltiradi. Bitta bemorning o‘zida muskullar kontrakturasi kun bo‘yi o‘zgarib turadi. Bemor bir gal yonboshlab olib qo‘l-oyoqlarini bukib yotadi, bir gal ikkala qo‘lini tirsak bo‘g‘imlaridan bukib, oyoqlarini esa yozib oladi. Bukilgan qo‘llarni yozish juda qiyin, ularni asta-sekin yozish mumkin, xolos. Biroq hozirgina yozilgan qo‘llarni bemor yana bukib oladi. Ba’zi bemorlarda bukuvchi kontrakturalar, boshqa birlarida yozuvchi kontrakturalar rivojlanadi. Ba’zida esa qo‘llarda bukuvchi, oyoqlarda yozuvchi kontrakturalar shakllanadi.
Ta’kidlab o‘tganimizdek, tonik spazmlar har doim ham saqlanib turavermaydi. Kun mobaynida tonik spazmlar muskullar atoniyasiga o‘tishi va aksincha yana tonik spazmlar rivojlanishi mumkin. Muskullar kontrakturasi bilan namoyon bo‘ladigan uzoq saqlanuvchi tonik spazmlar ventrikulyar gemorragiyalarda ko‘p kuzatiladi. Tonik spazmlar pay reflekslari yoki muskullar tonusini tekshirayotganda, bemorni joyidan qo‘zg‘ayotganda, ukol qilayotganda kuchayadi. Demak, bemorning tanasiga ko‘rsatiladigan har qanday ta’sirlar gormetonik sindrom belgilarini kuchaytirib yuboradi. Bu paytda avtomatlashgan harakatlar ham paydo bo‘ladi.
Hushsiz yotgan bemor gohida qo‘l yoki oyog‘i bilan ongli harakatlarga o‘xshash harakatlarni qilib yotadi. Bu harakatlar avtomatlashgan harakatlar nomini olgan. U bir qo‘li bilan burni, peshonasi, ko‘kragi, qorni va jinsiy a’zolarini qashib qo‘yadi, choyshabni yuziga tortadi, qo‘li bilan to‘shakka ketma-ket uradi va h.k. Chetdan qaraganda bemorning ushbu harakatlari go‘yoki maqsadga yo‘naltirilgandek tuyuladi. Lekin ular ongsiz tarzda bajarilayotgan harakatlar bo‘lib, falajlanmagan oyoq-qo‘llarda kuzatiladi. Bularning kelib chiqishi po‘stloq va po‘stlog‘osti harakat markazlari faoliyatining izdan chiqishi bilan bog‘liq.
Po‘stloqda paydo bo‘lgan motor qo‘zg‘alishlarni integratsiya qilishda po‘stlog‘osti markazlarining ahamiyati juda katta. Ushbu integrativ jarayonlarning keskin buzilishini yuzaga keltiruvchi har qanday patologik jarayon avtomatik harakatlarning yuzaga kelishiga sabab bo‘ladi. Avtomatlashgan harakatlar nafaqat apopleksik koma, balki toksik-metabolik komalarda (jigar, uremik) ham rivojlanadi. Biroq avtomatla


Ctrl
Enter
Хато топдизнигзми?
Матнни танланг ва Ctrl+Enter тугмачаларини босинг
MUHOKAMALAR
Izohlarning minimal uzunligi 50 ta belgidan iborat. sharhlar boshqariladi
Hech qanday izoh yo‘q. Siz birinchi bo‘lishingiz mumkin!
Кликните на изображение чтобы обновить код, если он неразборчив