MIASTENIYa VA MIASTENIK SINDROMLAR

Miasteniya (myasthenia gravis) – muskullarning tez toliqishi bilan kechuvchi surunkali autoimmun kasallik. KXT-10 da “Miasteniya” kasalligi G70 kodida myasthenia gravis va nerv-muskul sinapsining zararlanishi deb keltirilgan.
   Epidemiologiyasi. Miasteniya tarqalishi 100 000 aholi soniga 10-24 kishini tashkil qiladi. Bu kasallik har qanday yoshda, ya’ni erta bolalik davrida ham, keksalik davrida ham rivojlanadi. Ammo miasteniya 20-40 yoshlarda ko‘p uchraydi. Ayollar erkaklarga qaraganda 2–3 barobar ko‘p kasallanishadi.
  Miasteniyaning xalqaro tasnifi. 1959-yil Los-Anjelesda miasteniyaning xalqaro tasnifi qabul qilindi va u hozirgacha barcha davlatlarda qo‘llab kelinmoqda (1-jadval).

                                                                                                                          1-jadval
                              Miasteniyaning xalqaro tasnifi

I. Tarqalgan miasteniya

1. Neonatal miasteniya

2. Tug‘ma miasteniya

3. Oftalmoparez yoki oftalmoplegiya bilan namoyon bo‘luvchi turi

4. Bolalar oilaviy miasteniyasi

5. Yuvenil miasteniya

6. Kattalarning tarqalgan miasteniyasi:       – engil        – og‘ir        – yashin tezlikda        – kech boshlanuvchi og‘ir turi          – mushaklar atrofiyasi bilan kechuvchi miasteniya

II. Ko‘z miasteniyasi

1. Yuvenil miasteniya

2. Kattalar miasteniyasi

   Etiologiyasi va patogenezi. Miasteniya etiologiyasi to‘la o‘rganilmagan. Uning rivojlanishini, asosan, timus patologiyasi bilan bog‘lashadi. Chunki miasteniyada 80% holatlarda timus patologiyasi, ya’ni 65-70% giperplaziya va 10-15% timoma aniqlanadi. Qolgan holatlarda timus patologiyasi aniqlanmaydi. Miasteniya ba’zida polimiozit, Xashimoto bo‘qog‘i, SQB, revmatoid artrit, limfosarkoma, sarkoidoz kabi bir qator autoimmun kasalliklar bilan birga uchraydi. Mutaxassislar ushbu kasalliklarni yuzaga keltiruvchi etiologik omillar o‘xshash bo‘lishi mumkin, deb hisoblashadi.
   Miasteniya rivojlanishida presinaptik va postsinaptik membranalarning tug‘ma nuqsoni ham muhim ahamiyatga ega deb hisoblanadi. Ushbu nuqsonlar sababli sinaptik faoliyat buziladi va miasteniya belgilari paydo bo‘la boshlaydi. Turli virusli infektsiyalar ushbu patologik jarayonlarni boshlab berishga turtki bo‘ladi.
   Miasteniyaning timus faoliyati bilan bog‘liq patogenezi birmuncha yaxshi o‘rganilgan. Timus immun jarayonlarda faol ishtirok etuvchi ichki sekretsiya bezi bo‘lib, uning zararlanishi kuchli autoimmun buzilishlarni yuzaga keltiradi. Hanuz noma’lum bo‘lgan etiologik omillar ta’siri ostida timusning ba’zi hujayralari katta miqdorda antigenlar ishlab chiqaradi. Organizmda ushbu antigenlarga nisbatan antitanachalar hosil bo‘ladi, ya’ni qonda atsetilxolin retseptorlariga qarshi antitanachalar miqdori oshib ketadi. Antitanachalar nerv-muskul sinapslarining postsinaptik membranasida joylashgan xolinoretseptorlarni zararlaydi va natijada ularning soni kamaya boshlaydi. Xolinoretseptorlar – atsetilxolinga ta’sirlanuvchi retseptorlar. Ma’lumki, atsetilxolin nerv-muskul sinapsi mediatori hisoblanadi. Atsetilxolin harakat nervlari o‘siqchalarining oxirgi qismida ishlab chiqariladi va presinaptik vezikulalarda to‘planadi. Ushbu vezikulalardan sinaptik yoriqqa ajralib chiqqan atsetilxolin postsinaptik retseptorlarda joylashgan xolinoretseptorlar orqali qabul qilib olinadi. Bu jarayonlar natijasida impulslar harakat neyronlaridan sinapslar orqali muskullarga o‘tadi va ular qisqaradi. Miasteniyada ushbu fiziologik jarayon buziladi va u muskullarning tez toliqishi bilan namoyon bo‘ladi. Ushbu kasallik uchun muskullarning tez toliqishi juda xos bo‘lganligi bois, “Miasteniya” atamasi taklif qilingan (T. Villis, 1862 y). “Miasteniya” – muskullar kuchsizligi, toliqishi degan ma’noni anglatadi.
    Klinikasi. Miasteniya uchun muskullarning tanlab zararlanishi xos, ya’ni ba’zi muskullar zararlanib, qolganlari saqlanib qoladi. Eng ko‘p zararlanadigan muskullar – bular yuqori qovoqni ko‘taruvchi va kuzni harakatlantiruvchi muskullar. Ptoz, yarimptoz, diplopiya va ko‘z harakatlarining cheklanishi miasteniya uchun juda xos simptomlar. Ular kasallikning boshlang‘ich davridayoq paydo bo‘ladi. Agar yarimptoz kuzatilgan bemorga ko‘zlarni bir necha bor yumib-ochish so‘ralsa, uning ko‘zlari to‘la yumilib qoladi, ya’ni ptoz rivojlanadi. Yuqori qovoqlari biroz tushgan va boshini sal ko‘tarib ko‘z ostidan qaraydigan bemorga ko‘zi tushgan har qanday nevropatolog xayolidan “Bu bemorda miasteniya kasalligi borga o‘xshaydi” degan fikr o‘tadi.
   Miasteniya uchun mimik muskullar zararlanishi ham juda xos. Mimik muskullar kuchsizligi natijasida bemor og‘zini to‘la ochib bemalol kula olmaydi. U kulganda yuqori labi biroz ko‘tariladi xolos, pastki labi va og‘iz uchlari esa deyarli qimirlamaydi. Chaynov muskullari ham ko‘p zararlanadi: bemor ovqatni uzoq vaqt chaynay olmaydi, qancha ko‘p chaynasa, chaynov muskullari shuncha ko‘p toliqaveradi. Bunday bemorning og‘zi yarim ochiq holda qoladi. Shuning uchun ham ular iloji boricha ovqatning go‘shtini emaslikka harakat qilishadi. Ba’zida bemor uzoq vaqt zo‘rg‘a chaynagan ovqatini yutolmay qiynaladi va ovqat og‘zida qolib ketadi. Bu holat bulbar muskullar falajligi sababli ro‘y beradi. Mimik va bulbar muskullar falajligi oqibatida ba’zan og‘izdan so‘lak oqishi kuzatiladi.
    Miasteniyaning bulbar turida, asosan, yumshoq tanglay va til-halqum muskullari zararlanadi. Manqalanib gapirish (disfoniya) miasteniyaning bulbar turi uchun juda xos. Shikoyatlarini so‘zlayotgan bemordan baland ovozda gapirish so‘ralsa, birozdan so‘ng uning ovozi sekinlashib so‘nib qoladi. Bemorga gapirishda yana davom etish so‘ralsa, u endi buni eplay olmaydi, ya’ni past ovozda va to‘xtab-to‘xtab gapira boshlaydi. Engil ko‘rinishda disfagiya va dizartriya ham kuzatiladi. 

   Eslatma. Miasteniyaning bulbar turida tanglay reflekslari saqlangan bo‘lishi, uni boshqa etiologiyali bulbar falajliklardan farqlovchi muhim belgidir.
    Dastlab ko‘z atrofi muskullarida boshlangan miasteniya belgilari keyinchalik chaynov va mimik muskullarga o‘tib, so‘ngra bulbar muskullarga tarqaladi. Miasteniya 70% holatlarda ko‘z muskullari zararlanishi bilan boshlanadi. Bulbar muskullar zararlanishi bilan boshlanadigan miasteniya juda kam uchraydi va u 20% ni tashkil qiladi. Qaysi muskul zararlana boshlashidan qat’i nazar, 80% holatlarda miasteniya belgilari tananing boshqa muskullariga tarqaydi. Demak, miasteniyaning tarqalgan turi ko‘p uchraydi. Uning ushbu turida tananing bir qator muskullari, ya’ni bo‘yin, elka, qo‘l va oyoq muskullarida toliqish kuzatiladi.   Proksimal muskullar distal muskullarga qaraganda ko‘proq toliqadi. Bunday bemorlar har qanday jismoniy faoliyatdan keyin ham charchab qolishadi. Ayniqsa, o‘tirib-turish yoki qo‘l panjasini bukib-ochish iltimos qilinsa, bemor tez charchaydi.
    Muskullar tonusi o‘zgarmaydi yoki biroz pasayadi. Atrofiya ham kuzatilmaydi, biroq u kasallikning so‘nggi bosqichlarida paydo bo‘lishi mumkin. Pay reflekslari o‘zgarmaydi, patologik piramidal simptomlar kuzatilmaydi. Mabodo ular ko‘zga tashlansa, demak, boshqa yondosh kasalliklar sababli paydo bo‘lgan. Sezgi buzilishlari kuzatilmaydi. Tos a’zolari funktsiyasi saqlangan bo‘ladi.
   Muskullar toliqishi miasteniyaning har qanday turi uchun xos. Harakatlanish ko‘paygan sayin muskullar toliqishi kuchayib boradi. Biroz dam olgandan yoki uxlab turgandan so‘ng muskullar kuchi yana tiklanadi. 
     Miasteniya bilan kasallangan 23 yashar M. ismli bemorning dastlabki shikoyatlaridan birini keltirib o‘tamiz: “Doktor, men ertalab uyg‘onsam o‘zimni xuddi sog‘ odamdek his qilaman, ko‘zlarimni bemalol ochib-yumaman, yuz-qo‘limni va tishlarimni qiynalmasdan yuvaman, ovozim yaxshi chiqadi, ertalab nonushta qilsam og‘zim charchamaydi, ovqatni bemalol chaynayman va bemalol yuta olaman. Lekin oradan 2-3 soat o‘tgach, ko‘zlarim yumila boshlaydi, yuqori qovog‘imni hech ko‘tara olmayman, narsalar ikkita ko‘rinadi, ovozim pasayadi, manqalanib gapira boshlayman, nonni uzoq chaynay olmayman, og‘zim tez charchab qoladi, chaynagan ovqatimni zo‘rg‘a qiynalib yutaman. Agar 2 soat uxlab tursam yana avvalgi sog‘lom holimga qaytaman. Biroq kechga borib yana ahvolim yomonlashadi”.
    Kasallik turlicha kechadi, uning belgilari gohida kuchayadi, gohida uzoq davom etuvchi remissiya paydo bo‘ladi. Ammo to‘la remissiya kuzatilmaydi va miasteniyaning ba’zi belgilari saqlanib qoladi. Infektsion va sistem kasalliklar mazkur kasallikning yanada qo‘zg‘alishiga, ba’zida esa miastenik kriz rivojlanishiga sabab bo‘ladi.
    Miasteniyada tashqi nafas muskullari ham zararlanadi va u nafas olishning buzilishi bilan namoyon bo‘ladi. Nafas olishda ishtirok etuvchi muskullar to‘satdan zararlansa, bemor nafas ololmay bo‘g‘ilib qoladi. Agar bemorga zudlik bilan prozerin qilinmasa yoki sun’iy nafas oldirish sistemasiga o‘tkazilmasa, hayot uchun o‘ta og‘ir vaziyat yuzaga kelishi mumkin. To‘satdan paydo bo‘ladigan bunday holat miastenik kriz deb ataladi. Ko‘pincha miastenik kriz kuchli emotsional stress yoki o‘tkir virusli infektsiyadan so‘ng rivojlanadi. Miastenik krizda nafaqat nafas olish muskullari, balki bulbar muskullar va oyoq-qo‘llarning muskullari ham to‘satdan zararlanadi. Ba’zida miastenik kriz engil o‘tadi va 2-3 ml prozerin inektsiyasi bilan o‘tib ketadi. Aksariyat hollarda bemorni zudlik bilan reanimatsiya bo‘limiga yotqizish va nafas olish faoliyatini tiklashga to‘g‘ri keladi. Bu paytda mavjud bo‘lgan boshqa kasalliklarni ham aniqlash choralarini ko‘rish kerak. Ba’zida miastenik krizlar tireotoksik krizlar bilan birgalikda kechadi.
                                                 Miasteniya turlari

     1. Tug‘ma miasteniya – endi tug‘ilgan bolada oftalmoplegiya bilan namoyon bo‘ladigan miasteniya. O‘g‘il bolalar qiz bolalarga qaraganda 2 barobar ko‘p kasallanishadi. Autosom-dominant tipda nasldan-naslga o‘tadi. Bola oftalmoparez bilan tug‘iladi: unda ikki tomonlama ptoz aniqlanadi va ko‘z olmalari harakati chegaralangan bo‘ladi. Bola ulg‘aygan sayin oftalmoparez to‘la oftalmoplegiyaga o‘tadi, ya’ni uning ikkala ko‘zi yumilib qoladi va ko‘z olmalari deyarli harakatlanmaydi. Mimik muskullarda engil toliqish kuzatiladi. Oyoq-qo‘llar muskullari sog‘lom holatda qoladi yoki engil falajlik aniqlanadi.
   Tashxisni to‘g‘ri aniqlash deyarli qiyinchilik tug‘dirmaydi. Tug‘ma miasteniyani neonatal miasteniyadan farqlash kerak. Agar bola tug‘ilgandan so‘ng unda ikki tomonlama ptoz, ko‘z harakatlari chegaralanishi kuzatilsa va ushbu belgilar kuchayib boraversa, tug‘ma miasteniya tashxisi qo‘yiladi. EMG tekshiruvida miastenik reaktsiyalar aniqlanadi. Agar miasteniya belgilari bir necha kun ichida o‘tib ketsa, demak, bolada neonatal miasteniya rivojlangan. Neonatal miasteniya simptomlari engil kechadi.
   Tug‘ma miasteniyada prozerin sinamasi miasteniya belgilarini biroz pasaytiradi, xolos. Biroq u oftalmoplegiya belgilariga deyarli ta’sir etmaydi. Ayrisimon bezni operatsiya qilib olib tashlash va gormonlar bilan davolash ham befoyda.
   2. Neoanatal miasteniya – endi tug‘ilgan chaqaloqlarda kuzatiluvchi va o‘tib ketuvchi (tranzitor) miastenik holat. Ushbu tranzitor holat miasteniya bilan kasallangan onalardan tug‘ilgan bolalarning 10-15% ida uchraydi. Buning sababi miasteniya bilan kasallangan onadan atsetilxolin retseptorlariga qarshi antitanachalarning yo‘ldosh orqali bolaga o‘tishi bilan tushuntiriladi. Ammo nima uchun ushbu holat kasal onadan tug‘ilgan chaqaloqlarning barchasida ham kuzatilmasligi noaniq bo‘lib qolmoqda. Bunday bolalar, odatda, yig‘lamay tug‘iladi. Chaqaloqdagi miasteniya belgilari darajasi onasidagi kasallik belgilari darajasiga yoki kasallik davomiyligiga bog‘liq emas. Chaqaloq onasining ko‘kragini emayotganda tez charchab qoladi, sutni yuta olmay qalqib ketadi, qiynalib nafas oladi, barcha muskullarda gipotoniya kuzatiladi. Miasteniya belgilari bola tug‘ilgandan bir necha soat o‘tgach paydo bo‘ladi va 3-10 kungacha saqlanadi, so‘ngra yana o‘tib ketadi. Shu bois, neonatal miasteniyaning ikkinchi nomi tranzitor miasteniyadir. Ba’zida kasallik belgilari 2 oygacha saqlanadi. Neonatal miasteniya bola ulg‘aygandan keyin miasteniyaning boshqa turlariga o‘tmaydi.
    Qiyosiy tashxis. Miasteniyaning barcha turlarini unga o‘xshash turli kasalliklar va sindromlar bilan qiyoslash kerak bo‘ladi. Qiyoslash kerak bo‘lgan kasalliklar – surunkali zo‘rayib boruvchi tashqi oftalmoplegiya, okulofaringeal miodistrofiya, orqa biriktiruvchi arteriya anevrizmasi, nevrasteniya va isterik sindromlar, intrakranial o‘smalar, kranial va boshqa polinevropatiyalar, botulizm, polimiozit, Lambert-Iton sindromi, tireotoksik oftalmoplegiya, D-penitsillamin ta’sirida rivojlangan miastenik sindrom, antibiotiklar ta’sirida rivojlangan miastenik sindrom.

                             MIASTENIK SINDROMLAR
                              Lambert-Iton sindromi

   Etiologiyasi. Asosan, turli xil xavfli o‘smalar sababli rivojlanadi. Ayniqsa, bronxlar va o‘pka kartsinomasi, ko‘krak bezi raki, o‘tkir leykoz, retikulosarkoma, nefroblastoma, to‘g‘ri ichak, oshqozon va prostata bezi raklari miastenik sindrom rivojlanishiga sabab bo‘ladi. 1953-yili H. Anderson hamkasblari bilan o‘pkaning bronxogen rakida miasteniyaga o‘xshash belgilar paydo bo‘lishini kuzatishgan. 1956-yili amerikalik nevrologlar Ch. Lambert va L. Iton miastenik sindromning klinik va EMG belgilarini yoritishgan, haqiqiy miasteniyadan farqini ko‘rsatib berishgan va uning bronxlar va o‘pka karsinomasi sababli rivojlanishiga urg‘u berishgan. Keyinchalik miasteniyaning bu turi Lambert-Iton sindromi deb atalgan va uning pernitsioz anemiya, gipo- va gipertireoz, Shegren sindromi va boshqa autoimmun kasalliklarda rivojlanishi ham aniqlangan. Shuningdek, ushbu sindromning neomitsin qabul qilgan bemorlarda ham rivojlanishi kuzatilgan.
    Patogenezi. Onkologik yoki boshqa kasalliklar sababli yuzaga keluvchi autoimmun jarayonlar nerv-muskul sinapslaridagi presinaptik membranalarni zararlaydi va natijada sinaptik yoriqqa atsetilxolin ajralib chiqarilishi pasayadi. Biroq xavfli o‘smalar yoki boshqa kasalliklar har doim ham miastenik sindrom bilan namoyon bo‘lavermaydi. Mutaxassislar fikricha, turli kasalliklarda miastenik sindromning rivojlanishi presinaptik membrana defekti bilan bog‘liq. Ushbu sindrom ko‘p etiologiyali bo‘lganligi sababli uning patogenezi hali to‘la o‘rganilmagan.
    Klinikasi. Asosan, proksimal muskullar, ayniqsa, tos va son muskullari zararlanadi, ular tez toliqadigan bo‘lib qoladi. Natijada, bemorning yurishi xuddi proksimal miopatiya bilan og‘rigan bemorning qadam tashlashiga o‘xshab qoladi. Bir necha oy ichida xuddi shunday falajlik belgilari qo‘llarning proksimal va tana muskullariga tarqaladi. Zararlangan muskullarda diffuz atrofiya belgilari ham paydo bo‘ladi. Shu bois, miastenik sindromni miopatiya va spinal amiotrofiyalar bilan qiyosiy tashxis o‘tkazishga to‘g‘ri keladi.
    Ko‘z muskullari zararlanishi kam uchraydi. Qo‘l-oyoqlarda paresteziyalar ko‘p kuzatiladi. Shuningdek, pay reflekslari pasayadi, periferik tipda sezgi buzilishlari paydo bo‘ladi. Vegetativ buzilishlar, ya’ni ortostatik gipotenziya, ko‘p terlash, gipersalivatsiya va impotentsiya rivojlanadi. Bular Lambert-Iton sindromini miasteniya kasalligidan farqlovchi asosiy belgilardir. O‘pkaning kichik hujayrali rakida Lambert-Iton sindromi o‘sma belgilari paydo bo‘lishidan ancha ilgari yuzaga kelishi mumkin. Agar klinik va paraklinik tekshiruvlar erta o‘tkazilsa, ushbu rakni erta aniqlash va davolash imkoni yuqori hisoblanadi.
    Lambert-Iton sindromida EMG tekshiruvida harakat nervi ritmik elektrostimulyatsiya qilinganda M-javob amplitudasi pasaymaydi, aksincha, ko‘tariladi. Miasteniya kasalligida esa buning teskarisi kuzatiladi.
    Tashxis. Lambert-Iton sindromining sababi ko‘p bo‘lganligi uchun bir qancha tekshiruvlar, ya’ni laborator va paraklinik tekshiruvlarni o‘tkazish zarurati tug‘iladi. Nafaqat ko‘krak qafasi, balki boshqa a’zolarni ham MRT qilish kerak. Bemorni tekshirishda onkologlar, gematologlar, urologlar va endokrinologlar ishtiroki zarur bo‘lishi mumkin. Qiyosiy tashxis miasteniya kasalligi, polimiozit, Gien-Barre sindromi va motor neyron kasalliklari bilan o‘tkaziladi.
    Davolash. Lambert-Iton sindromini yuzaga keltirgan asosiy omillar va kasalliklar bartaraf etiladi. AXED tavsiya etiladi, ammo ularning samarasi past. Shuningdek, plazmaferez va tsitostatiklar (immunosupressorlar) qo‘llaniladi.
                        Tireotoksikozda miastenik sindrom
    Tireotoksikozning og‘ir turida miastenik sindrom rivojlanishi mumkin. Tireotoksikozda ko‘pincha ko‘zning tashqi muskullari zararlanadi, ya’ni tashqi oftalmoplegiya va ekzoftalm rivojlanadi. Miasteniya belgilari tireotoksikoz fonida rivojlanishi uni haqiqiy miasteniyadan farqlaydi. Haqiqiy miasteniyaning ko‘z turida ekzoftalm bo‘lmaydi.
             D-penitsillamin sababli rivojlangan miastenik sindrom
    D-penitsillamin (kuprenil) mis, qo‘rg‘oshin, simob kabi og‘ir metallar bilan o‘tkir va surunkali zaharlanishlarda qo‘llaniladi. D-penitsillamin organizmga tushgach, ushbu moddalar bilan bog‘lanadi va ularni siydik chiqarish a’zolari orqali organizmdan chiqarib tashlaydi. D-penitsillamin organizmdan misni ham chiqarish xususiyatiga ega bo‘lganligi bois u Vilson kasalligida ham ishlatiladi. Ushbu dori revmatoid artrit va sistem sklerodermiyani davolashda ham keng qo‘llaniladi.
     D-penitsillaminning nojo‘ya ta’siri – bu uning miastenik sindromni yuzaga keltirishi. Ushbu dorini uzoq vaqt yoki katta dozada qabul qilgan bemorda atsetilxolin retseptorlariga nisbatan antitanachalar paydo bo‘ladi va buning natijasida miastenik sindrom rivojlanadi. Qo‘l-oyoq muskullari bilan birgalikda bulbar muskullar ham zararlanadi. EMG da miasteniyaga xos belgilar yuzaga keladi. D-penitsillaminni ichish to‘xtatilgandan so‘ng ijobiy natija darrov bilinmaydi. Chunki qonda paydo bo‘lgan antitanachalar miqdori bir necha oy ichida asta-sekin kamayib boradi va parallel tarzda miasteniya belgilari ham kamaya boshlaydi.
    Antibiotiklar sababli rivojlanadigan miastenik sindrom ba’zi antibiotiklar, ya’ni aminoglikozidlar (neomitsin, kanamitsin, gentamitsin, streptomitsin, tobramitsin, amikatsin) va polipeptid antibiotiklar (kollistin, polimiksin) nerv-muskul o‘tkazuvchanligini qamalga olish kabi nojo‘ya ta’sirga ega. Ular sinapslarga toksik ta’sir ko‘rsatadi, impulslar o‘tkazuvchanligini buzadi va miastenik simptomni yuzaga keltiradi. Ayniqsa, neomitsin va kollistin nerv-muskul sinapslarini kuchli qamalga oladi. Ushbu dorilarning dozasi qancha ko‘p bo‘lsa, nerv-muskul o‘tkazuvchanligi shuncha ko‘p pasayadi va miasteniya belgilari rivojlanadi. Biroq kanamitsin, gentamitsin, tobramitsin, streptomitsin va amikasinning sinapslarga zararli ta’siri past. Ushbu antibiotiklarni qabul qilish to‘xtatilgandan so‘ng miasteniya belgilari pasayadi va butunlay yo‘qoladi. Shuningdek, qo‘shimcha ravishda dezintoksikasiya muolajasi o‘tkaziladi, vitaminlar va kaliy preparatlari tavsiya etiladi.
     Tashxis. Miasteniya tashxisini qo‘yishda quyidagi tadbirlar ketma-ket amalga oshiriladi:
      •    klinik simptomlar;
      •    farmakologik sinamalar;
     •    elektromiografiya tekshiruvi;
     •    immunologik tekshiruvlar.
   Klinikasi. Miasteniya tashxisini qo‘yishda klinik simptomlar ahamiyati juda yuqori. Bu erda miasteniyada ko‘p va kam uchraydigan belgilarga e’tibor qaratish lozim.
   A. Miasteniyaning ko‘p uchraydigan klinik belgilari:
      •    ko‘z atrofi (ekstraokulyar) muskullari toliqishi va falajligi;
      •    o‘tib ketuvchi yoki turg‘un diplopiya;
      •    bulbar muskullar toliqishi va falajligi;
      •    chaynov va mimik muskullar toliqishi va falajligi;
      •    tana va qo‘l-oyoqlar muskullari toliqishi va falajligi;
      •    nafas olish muskullari toliqishi va falajligi.
   B. Miasteniyaning kam uchraydigan klinik belgilari:
     •    to‘la oftalmoplegiya;
     •    muskullar atrofiyasi;
     •    pay va periostal reflekslar pasayishi;
     •    vegetativ-visseral simptomlar.
   Farmakologik sinamalar. Bu maqsadda prozerin yoki kalimin t/o ga yoki m/i ga qilinadi. Ular antixolinesteraz dorilar bo‘lib, sinaptik o‘tkazishni kuchaytiradi. Miasteniya tashxisiga gumon paydo bo‘lganda, albatta, prozerin yoki kalimin sinamasini o‘tkazish kerak!
     Farmakologik sinamadan so‘ng muskullar kuchining oshmasligi miasteniya tashxisini inkor qila olmaydi. Chunki kasallikning farmakorezistent turlarida ushbu sinama natija bermaydi. Prozerin yoki kalimin sinamasi natijalari turlicha bo‘lishi mumkin (3-jadval).

Tana vazni, kg	Prozerin, ml	Kalimin, mg
50-60	1,5	10
60-80	2,0	20
80-100	2,5	30
Bolalarda	0,5 - 1,0	5

    Elektromiografiya tekshiruvlari. Sog‘lom odamda harakat nervi elektrostimulyatsiya qilinganda presinaptik membranada atsetilxolin ajralib chiqishi kuchayadi va muskul qisqaradi. Muskul qisqarishidan paydo bo‘lgan elektromiografik to‘lqin M-javob deb ataladi. Normada M-javob amplitudasi 0,5-3 mV, uzunligi 5-15 ms bo‘lib, 2-4 fazali bo‘ladi. Muskulni innervatsiya qiluvchi harakat nervi 3 Gts li chastota bilan stimulyatsiya qilinganda M-javob amplitudasi pasaymaydi va maydoni kichraymaydi, ya’ni M-javob dekrementi (so‘nishi) aniqlanmaydi.
     Sog‘lom odamda ham harakat nervi bir paytning o‘zida ritmik stimulyasiya qilinaversa, atsetilxolin ajralib chiqishi kamaya boradi va muskullar qisqarishi sustlasha boshlaydi. Bu holat sinaptik charchash deb ataladi va M-javob amplitudasi kichrayishi bilan namoyon bo‘ladi. Demak, bu reaksiya normada ham kuzatiladi.
    Miasteniyada esa sinaptik charchash bilan birgalikda, qisqaruvchi muskullar soni ham kamaya boradi. Harakat nervining ritmik elektrostimulyatsiyasiga javob reaktsiyasi, ya’ni muskullar qisqarishining pasayib borishiga miastenik reaktsiya deb aytiladi. EMG tekshiruvida ushbu reaktsiyaning aniqlanishi juda katta diagnostik ahamiyatga ega. Buning uchun zararlangan muskullarni innervatsiya qiluvchi nervlar stimulyatsiya qilinib, M-javob amplitudasi va maydoni aniqlanadi. Ritmik elektrostimulyatsiyalarda M-javob amplitudasi kichrayib borishiga M-javob dekrementi (so‘nishi) deyiladi. Muskul kuchi qancha past bo‘lsa, M-javob dekrementi (so‘nishi) shuncha yaqqol namoyon bo‘ladi (4-jadval).

Muskul kuchi, ball	M-javob dekrementi, %	Miasteniya darajasi
4	15-20	Yengil
3	50	O‘rtacha
1	90	Og‘ir

    Demak, dekrement-test – harakat nervini ritmik stimulyatsiya qilganda paydo bo‘ladigan M-javob amplitudasi hajmiga qarab, nerv-muskul o‘tkazuvchanligini aniqlovchi usul. EMG tekshiruvini falajlangan muskullarda o‘tkazish kerak. Miasteniya tashxisiga yanada aniqlik kiritish uchun EMG tekshiruvini prozerin (kalimin) sinamasidan oldin va keyin o‘tkazgan ma’qul. Ushbu sinamadan keyin EMG ko‘rsatkichlari normaga qaytadi, ya’ni M-javob amplitudasi ko‘tariladi.
     Immunologik tekshiruvlar. Qon zardobida atsetilxolin retseptorlariga qarshi antitanachalar aniqlanishi miasteniya tashxitsini qo‘yishda o‘ta muhim testlardan hisoblanadi. Sog‘lom odamda ushbu antitanacha miqdori 1 l qon zardobida 0,152 nmol dan oshmaydi, miasteniyada esa uning miqdori 0,4012 nmol ga etadi. Timoma sababli rivojlangan miasteniyada esa titin oqsiliga qarshi antitanacha aniqlanishi ham to‘g‘ri tashxis qo‘yish uchun o‘ta muhim. Titin – skelet muskullari oqsili.
    Eslatma. MRT tekshiruvida ayrisimon bez (timus) o‘smasi yoki giperplaziyasi miasteniya sababini aniqlashga yordam beradi. Biroq timus patologiyasi aniqlanmasligi miasteniya tashxitsini inkor qila olmaydi.
    Davolash. Miasteniyada davolash muolajalari 3 bosqichda olib boriladi.
 A) Birinchi bosqich – kompensatsiya qilish bosqichi.
     Bu bosqich antixolinesteraz dorilar (AXED) bilan davolashdan iborat bo‘lib, ular miasteniya tashxisi qo‘yilgan kundanoq tavsiya etilishi kerak. AXED bemorlarni davolashda qo‘llaniladigan asosiy dorilardan bo‘lib, ular sinapslarda atsetilxolin parchalanishiga to‘sqinlik qiladi va shu tufayli muskullar kuchini ta’minlab beradi. Bu maqsadda ko‘pincha kalimin qo‘llaniladi. Dastlab dori kam dozada, ya’ni 30 mg dan kuniga 2-3 mahal ovqat paytida ichishga buyuriladi. Keyinchalik uning dozasi oshirib boriladi, ya’ni 30-90 mg dan kuniga 4 mahal ichish tavsiya etiladi. Kundalik maksimal doza 240-300 mg ga etkazilishi mumkin.
   Kalimin prozeringa qaraganda kuchsizroq bo‘lganligi bois, u katta dozalarda tavsiya etilishi kerak. Ammo kalimin prozeringa qaraganda uzoq ta’sir qiladi. Shuning uchun kalimin miasteniyani davolashda ko‘p qo‘llaniladi. Kalimin 60 mg li tabletka yoki drajelarda, uning 0,5% li eritmasi 1 ml (5 mg) li ampulalarda ishlab chiqariladi. Kalimin inektsiyasi t/o va m/i qilinadi, biroq dori v/i ga qilinmaydi.
     Neyromidin (ipidakrin) 20-40 mg dan kuniga 2-4 mahal ichish uchun buyuriladi. Og‘ir holatlarda uning kundalik dozasi 160-200 mg ga etkaziladi, ya’ni 2 tabl. (20 mg) kuniga 4-5 mahal. Agar neyromidin parenteral yo‘l bilan yuborilsa, uning kundalik dozasi 45 mg ga etkaziladi. Miasteniyada dorining 1,5% li eritmasi 2 ml dan 3 mahal m/i yoki t/o ga qilinadi. Neyromidinning 0,5% (5 mg) va 1,5% (15 mg) li eritmalari 1 ml li ampulalarda ishlab chiqariladi.
    Prozerin ta’sir etish davomiyligi qisqa va xolinergik nojo‘ya ta’sirlari ko‘p bo‘lganligi bois, bemorlarni sistematik davolashda deyarli tavsiya etilmaydi. Bu dori, asosan, diagnostik maqsadda yoki miastenik krizlarni bartaraf etishda qo‘llaniladi. Prozerin 15 mg li tabletka va uning 0,05% li eritmasi 1 ml (0,5 mg) li ampulalarda ishlab chiqariladi. Prozerin ineksiyasi t/o, m/i va v/i ga qilinadi.
    AXED ni uzoq vaqt qabul qilishning asoratlari va ularni bartaraf etish yo‘llari. AXED gipersalivatsiya, bradikardiya, bronxospazm, arterial gipotenziya, qorinda og‘riqlar, ko‘ngil aynishi, ichning suyuq kelishi kabi nojo‘ya ta’sirlarni yuzaga keltiradi. Lekin bu nojo‘ya ta’sirlar har doim ham ro‘y beravermaydi yoki dorini qabul qila boshlashning dastlabki kunlari kuzatiladi va keyinchalik kamaya boradi. Agar nojo‘ya ta’sirlar davom etaversa, uning dozasi kamaytirilib to‘xtatiladi. AXED epilepsiya va tutqanoq sindromlari, giperkinezlar, obstruktiv bronxit, bronxial astma, stenokardiya va kuchli aterosklerozda tavsiya etilmaydi.
    AXED bilan birgalikda tarkibida kaliy saqlaydigan boshqa dori vositalari ham buyuriladi. Bu maqsadda kaliy xlorid kuniga 3-4 g dan ichishga beriladi. Parhez kaliyga boy bo‘lishi kerak. Bu maqsadda bemor tarkibida kaliy saqlaydigan oziq-ovqatlarni ko‘proq iste’mol qilishi lozim. Aksariyat quritilgan mevalar, ayniqsa, o‘rik, uzum, anjirda kaliy ko‘p bo‘ladi. Kartoshka, banan va qovun ham kaliyga boy hisoblanadi.
     AXED uzoq yillar mobaynida qabul qilinsa, organizmda elektrolitlar almashinuvi buziladi. Bunga yo‘l qo‘ymaslik uchun qo‘shimcha ravishda veroshpiron (aldakton, spironolakton) tavsiya etiladi. Bu dori 25 mg dan kuniga 3–4 mahal ovqat paytida ichiladi. Veroshpiron hujayralarda kaliyni saqlab qolish xususiyatiga ega diuretik vositadir. Uning kundalik dozasi 2-3 g ga etkazilishi mumkin. Homiladorlikning dastlabki 3 oyligida veroshpiron tavsiya etilmaydi.

   Eslatma. Miasteniya bilan kasallangan bemorning yonida qo‘shimcha ravishda doimo a t r o p i n bo‘lishi kerak. AXEDning, masalan kaliminning nojo‘ya ta’siri (gipersalivatsiya, bronxospazm, arterial gipotenziya, bradikardiya, qorinda og‘riq, diareya) kuchayib ketsa, 1 ml atropin vrach tomonidan t/o ga yuboriladi yoki 1 mg (2 tabl.) atropin ichiladi. Atropin 0,1% – 1 ml tayyor shpritslarda va 0,5 mg li tabletkalarda ishlab chiqariladi.


    B) Ikkinchi bosqich – kortikosteroidlar bilan davolash bosqichi.
    Miasteniyada kortikosteroidlar, ayniqsa, prednizolon (metilprednizolon) ko‘p qo‘llaniladi. Kortikosteroidlar samarasi deyarli 80% ga teng bo‘lib, aksariyat hollarda ularni qo‘llab, to‘la remissiyaga erishish mumkin. Agar AXED bilan davolash ko‘zlangan natijani bermasa, qo‘shimcha ravishda kortikosteroidlar buyuriladi. Ammo bu qat’iy ko‘rsatma emas, ya’ni miasteniya tashxisi aniqlangan kundanoq kortikosteroidlar AXED bilan birgalikda tavsiya etilishi mumkin. Kortikosteroidlar tavsiya etilganda AXED dozasi kamaytirilishini unutmaslik kerak. Chunki yuqori dozada berilgan kortikosteroidlar va AXED bulbar muskullar va nafas olishda ishtirok etuvchi muskullar falajligini kuchaytirishi mumkin. Shuning uchun ham kortikosteroidlar bilan davolashni statsionar sharoitda boshlash maqsadga muvofiq. Bu gormonlar timektomiyadan so‘ng remissiya kuzatilmasa ham buyuriladi.
    Miasteniyada kortikosteroidlarni qo‘llashning bir necha sxemasi mavjud bo‘lib, ularning ba’zilari haqida ma’lumot berib o‘tamiz.
    Birinchi sxema. Prednizolonni kuniga 15-25 mg dan ichish tavsiya etiladi va bemor dorini ushbu dozada ertalab 1 mahal ichadi. Dorining dozasi har 2-3 kunda 5 mg ga oshirib boriladi. Ijobiy natija, odatda, 2-6 haftadan so‘ng ko‘zga tashlanadi. Lekin dorining kundalik dozasi to‘la remissiya kuzatilgunga qadar oshirib borilishi kerak. Remissiya, odatda, dorining kundalik dozasi 80-100 mg ga etganda ro‘y beradi. Bu, albatta, kasallik darajasi va turiga bog‘liq. To‘la remissiya kuzatilgandan so‘ng dorining dozasi qay tartibda oshirilgan bo‘lsa, shu tartibda pasaytiriladi. To‘la remissiyaga erishilgach, prednizolon 5-10 mg dan yana bir yil mobaynida kunora beriladi va keyin to‘xtatiladi. Ba’zida dori to‘xtatilgandan so‘ng bemorning ahvoli yana og‘irlashadi. Bunday paytlarda gormon yana tavsiya etiladi, biroq avvalgi ijobiy natija kuzatilmasligi mumkin.
    Ikkinchi sxema. Bu sxemaga binoan prednizolon katta doza, ya’ni 1 kg tana vazniga 1 mg dan beriladi. Prednizolon ushbu dozada ertalab 1 mahal KUNORA ichishga buyuriladi (5-jadval).

Tana vazni, kg	1 mahal ichiladigan kundalik dozasi, mg	Ichadigan kunlari
60	60	1-3-5-7-9-11-13-15
70	70	1-3-5-7-9-11-13-15
80	80	1 - 3 - 5 -7-9-11-13-15
90	90	1 - 3 - 5 -7-9-11-13-15
100	100	1 - 3 - 5 -7-9-11-13-15

    Prednizolon samarasi 12-16 kundan so‘ng bilinadi. To‘la remissiya kuzatilgach, dorining dozasi har kuni 5-10 mg ga yoki kunora 10-20 mg ga pasaytirib boriladi. Kundalik doza 10-20 mg ga pasaytirilgach, uni shu miqdorda bir yil mobaynida kunora ichish tavsiya etiladi. Aksariyat hollarda prednizolonni 5-20 mg dan uzoq yillar mobaynida kunora qabul qilishga to‘g‘ri keladi. Dorini bu tartibda qabul qilish uning nojo‘ya ta’sirlarini kamaytiradi va buyrakusti bezi atrofiyasining oldini oladi.
    Uchinchi sxema. Bemorga deksametazon 10 kun mobaynida 20 mg (4 tabl.) dan ichish buyuriladi. Ushbu dozani ertalab har kuni birato‘la ovqatdan so‘ng ichiladi. Odatda, ushbu sxema bilan 10 kun davolash muolajasini o‘tgan bemorda 3 oy yoki undan ham ko‘p vaqtga remissiya ro‘y beradi. Agar ko‘zlangan natijaga erishilmasa, deksametazon 2 barobar yuqori dozada, ya’ni 20 mg dan kuniga 2 mahal 10 kun mobaynida ichishga beriladi. Deksametazon miasteniyani davolashda kam ishlatiladi yoki prednizolon bilan davolash natija bermagan hollarda qo‘llaniladi.
     Gormonoterapiyaning nojo‘ya ta’sirlari va ularni bartaraf etish. Kortikosteroidlarni uzoq vaqt qabul qilganda tana vazni oshishi, girsutizm, katarakta, giperglikemiya, arterial gipertenziya, giperkortisizm, Kushing sindromi, bakterial infektsiyalarga moyillik, oshqozon-ichak sistemasida yaralar, osteoporoz (ayniqsa, umurtqa pog‘onasi va son suyaklarida) kuzatilishi mumkin.         Ularning oshqozon-ichak sistemasiga nojo‘ya ta’sirlarini bartaraf etish uchun antatsid dorilar – omeprazol 20 mg dan 2 mahal, osteoporoz oldini olish uchun tarkibida kaltsiy saqlovchi dorilar, D vitamini, ayollarga estrogenlar, postgormonal depressiyani bartaraf etish uchun antidepressantlar qabul qilish buyuriladi. Kortikosteroidlar sil, oshqozon-ichak yaralari, qandli diabetda tavsiya etilmaydi.
      Kortikosteroidlarni uzoq vaqt iste’mol qilib yurgan bemor doimiy ravishda klinik va laborator tekshiruvlardan o‘tkazib turiladi. Agar dorining nojo‘ya ta’sirlari yaqqol tus olsa, ularning dozasi kamaytirib to‘xtatiladi. Kortikosteroidlar bilan davolash eng avvalo kasallik remissiyasiga erishish uchun buyurilishini esda tutish lozim.
   V) Uchinchi bosqich – immunosupressorlar (tsitostatiklar) bilan davolash. 
    Kortikosteroidlar bilan davolash samarasi past yoki ularning nojo‘ya ta’sirlari va asoratlari ko‘p kuzatilsa, immunosupressorlar tavsiya etiladi. Bu dorilar autoimmun jarayonlarni so‘ndirish maqsadida keng qo‘llaniladi. Immunosupressorlar samarasi juda yuqori bo‘lib, ular orqali 80% holatlarda to‘la remissiyaga erishish mumkin. Biroq ularning jigar va buyrakka toksik ta’siri mavjudligi har doim ehtiyotkor bo‘lishni taqozo etadi.
    Azatioprin (imuran) miasteniyada autoimmun jarayonlarni pasaytirish maqsadida tavsiya etiladi. Prednizolonga qaraganda uning ijobiy ta’siri past, ya’ni 2-3 oydan so‘ng namoyon bo‘ladi. Azatioprin monoterapiya sifatida yoki kortikosteroidlar bilan birgalikda tavsiya etiladi. Agar davolovchi vrach bemorda kortikosteroidlarning nojo‘ya ta’sirini seza boshlasa, ularning dozasini kamaytirib, qo‘shimcha ravishda azatioprin tavsiya etishi mumkin. Azatiopirinni 1-kuni 1 tabl. (50 mg) 1 mahal, 2-kuni
1 tabl. 2 mahal (100 mg), 3-kundan 1 tabl. 3 mahal (150 mg) uzoq vaqt mobaynida ichish buyuriladi. Zaruratga qarab dorining kundalik dozasini 250 mg ga etkazish mumkin. Dorini qancha muddatga tavsiya etish individual tarzda hal qilinadi. Azatiopirin bir necha oylar va yillar mobaynida ichiladi.
    Kortikosteroidlarga qaraganda azatiopirinning nojo‘ya ta’sirlari kam bo‘lib, ular ko‘ngil aynish, qusish, ishtaha pasayishi va diareya bilan namoyon bo‘ladi. Azatiopirinni uzoq muddat qabul qilish toksik gepatitni yuzaga keltirishi mumkinligini ham esda tutish lozim. Katta dozada (10 mg/kg) qabul qilganda esa suyak iligi funktsiyasini susaytiradi, leykopeniya va trombotsitopeniya chaqiradi. Bu dorini qabul qilib yurgan bemorda gematologik tekshiruvlar o‘tkazib, jigar faoliyati o‘rganib turiladi, leykotsitlar va trombotsitlar soni pasayib ketishiga yo‘l qo‘yilmaydi.
    O‘tkazilgan o‘tkir yoki surunkali gepatitlar azatiopirinni tavsiya etishga monelik qila olmaydi, aksincha, u autoimmun etiologiyali gepatitlarni davolashda ham qo‘llaniladi. Azatiopirin leykopeniya bilan namoyon bo‘luvchi kasalliklar, jigar faoliyati etishmovchiligi, homiladorlik va laktatsiya davrida tavsiya etilmaydi. Bu dori 50 mg li tabletkalarda ishlab chiqariladi.
    Tsiklosporin (sandimmun) ham miasteniyaning og‘ir turlarida muvaffaqiyatli qo‘llab kelinmoqda. Tsiklosporin boshqa immunosupressorlarga qaraganda kuchli ta’sirga ega. Shu bois bu dori miasteniyaning timoma bilan birgalikda namoyon bo‘ladigan og‘ir turida ham, kortikosteroidlarga bog‘lanib qolgan bemorlarni davolashda ham juda samaralidir. Tsiklosporin dastlab 1 kg tana vazniga kuniga 3 mg dan ichiladi. Agar dorining toksik ta’siri kuzatilmasa, uning miqdori 1 kg tana vazniga 5 mg ga oshiriladi. Demak, bemorning tana vazni 60 kg bo‘lsa, dorining kundalik dozasi 300 mg ga teng. Kundalik dozasi 2 ga bo‘lib beriladi. Davolash samarasi 1-2 oydan so‘ng sezila boshlaydi va 3-4 oyda yaqqol namoyon bo‘ladi. To‘la remissiyaga erishilgach, uning dozasi pasaytirib boriladi va minimal dozada yana bir necha oy beriladi. Tsiklosporin 50 mg yoki 100 mg li kapsula hamda 1 ml (50 mg) va 5 ml (650 mg) ampulalarda ishlab chiqariladi.
    Tsiklosporinning nefrotoksik va gepatotoksik ta’siri yuqori. Uning nojo‘ya ta’sirlari – arterial gipertenziya, podagra, tremor, milklar giperplaziyasi, gipertrixoz bo‘lib, dorining dozasini kamaytirganda o‘tib ketadi.
    Tsiklofosfan ham miasteniya, ayniqsa, uning timoma bilan namoyon bo‘luvchi turlarini davolashda ishlatiladi. Biroq u azatiopirin va tsiklosporinga qaraganda kam qo‘llaniladi. Tsiklofosfan 200 mg dan har kuni (5 kun mobaynida) yoki 400 mg dan kunora venaga yoki m/i ga qilinadi. Dori statsionar sharoitda qo‘llaniladi. Keyinchalik 50 mg dan (1 tabl.) kuniga 2-3 mahal bir necha oy mobaynida ichiladi. Dorini qancha vaqt iste’mol qilish individual tarzda belgilanadi. Tsiklofosfan anemiyaning og‘ir turlarida, yurak, jigar va buyrak etishmovchiliklarida tavsiya etilmaydi.

      Eslatma. AXED asossiz ravishda to‘xtatilishi mumkin emas. Immunosupressorlarni AXED va kortikosteroidlar bilan birgalikda t
Do‘stlaringiz bilan bo‘lishing