NASLIY SPINAL AMIOTROFIYaLAR

Spinal amiotrofiyalar – orqa miyaning oldingi shoxi harakat neyronlari degeneratsiyasi bilan kechuvchi nasliy kasalliklar. Spinal amiotro­fiyalar KXT-10 da G12 rubrikasida "Spinal muskullar atrofiyasi va yondosh sindromlar" nomi bilan keltirilgan.

Tasnifi. Nerv-muskul kasalliklari bo‘yicha Xalqaro ekspertlar guruhi tavsiyasiga binoan spinal amiotrofiyalarning quyidagi klinik turlari farqlanadi.

 Spinal amiotrofiyalarning klinik turlari

A) Bolalik va o‘smirlik yoshida boshlanuvchi spinal amiotrofiyalar

• 1-tipdagi bolalar spinal amiotrofiyasi (Verdnig-Goffman spinal amiotrofiyasi)
• 2-tipdagi bolalar spinal amiotrofiyasi (oraliq variant)
• 3-tipdagi yuvenil spinal amiotrofiya (Kugelberg-Velander kasalligi)
• Fatsio-Londe bolalar bulbospinal amiotrofiyasi (zo‘rayib boruvchi bolalar bulbar falajligi)
• Klinik tasnifga kirmagan tiplar

B) Katta yoshda boshlanuvchi spinal amiotrofiyalar

• Kennedi bulbospinal amiotrofiyasi
• Spinal amiotrofiyaning distal turi
• Klinik tasnifga kirmagan tiplar

BOLALIK VA O‘SMIRLIK DAVRIDA BOShLANUVChI NASLIY SPINAL AMIOTROFIYaLAR

Tarixi. Spinal amiotrofiya dastlab 1891 yili G. Werdnig tomonidan yozilgan. U bolalarda simmetrik va diffuz tarzda uchraydigan muskullar atrofiyasini kuzatdi va bu atrofiyalar orqa miyaning oldingi shoxchalari zararlanishi bilan bog‘liq bo‘lishi mumkin, degan fikrga keldi. 1892 yi­li J. Hoffman ushbu kasallikni alohida nozologiya sifatida ajratdi. 1893 yili ikkala olim o‘z kuzatuvlari asosida muskullarning diffuz atrofiyaga uchrashi orqa miyaning oldingi shoxchalari motor hujayralari degeneratsiyasi bilan bog‘liq degan fikrni ilgari surishdi. Ular bu kasallikni "Bo­lalarda uchraydigan spinal muskullar atrofiyasi" deb atashdi va to‘xtovsiz zo‘rayib borishini ta’kidlab o‘tishdi.

1956 yili E. Kugelberg va L. Welander spinal amiotrofiyalarning biroz kechroq boshlanadigan yangi nozologik turini ajratishdi va uni "O‘smirlik davrida boshlanadigan spinal muskullar atrofiyasi" deb atashdi. Ular bu kasallikning bolalar spinal amiotrofiyasiga qaraganda biroz engil kechishini ham ko‘rsatib o‘tishdi.

Keyinchalik mutaxassislar klinik simptomlarning boshlanish davri, kasallikning kechishi va og‘irlik darajasiga qarab bolalik va o‘smirlik yoshida boshlanadigan spinal amiotrofiyalarning 3 tipini ajratishdi.

1-tip – Verdnig-Goffman spinal amiotrofiyasi.

2-tip – Spinal amiotrofiyaning oraliq varianti.

3-tip – Kugelberg-Velander kasalligi yoki yuvenil spinal amiotrofiya.

Etiologiyasi. Bolalik va o‘smirlik davrida boshlanadigan spinal amiotrofiyalar autosom-retsessiv tipda nasldan-naslga o‘tadi. Ushbu 3 ta tipga kiruvchi spinal amiotrofiyalar geni 5q11.2–13.3 xromosomada joylashgan. Bu esa bitta genning turli xil mutatsiyalari mavjudligidan dalolat beradi.

Patomorfologiyasi. Barcha spinal amiotrofiyalarda orqa miyaning oldingi shoxi hujayralari va oldingi ildizchalarida degeneratsiyalar kuzatiladi. Verdnig-Goffman amiotrofiyasida esa qo‘shimcha ravishda kranial nervlar (V, VI, VII, IX, X, XI, XII nervlar) yadrolari ham degeneratsiyaga uchraydi. Skelet muskullarini yorug‘lik mikroskopiyasi orqali tekshirganda 1- va 2-tip tolalar atrofiyasi aniqlanadi. Elektron mikroskopiyada miofibrillaning diffuz emirilishi, sarkoplazmatik to‘r fragmentatsiyasi va miotsitlar yadrosi kichrayishi aniqlanadi.

BOLALAR SPINAL AMIOTROFIYaSINING 1-TIPI (VERDNIG-GOFFMAN KASALLIGI)

Etiologiyasi. Autosom-retsessiv tipda nasldan-naslga uzatiladi. Uning belgilari prenatal davrda yoki bola 6 oyga to‘lgunga qadar paydo bo‘la boshlaydi.

Klinikasi. Bola onaning qornidaligi paytidayoq sust rivojlanadi va kech qimirlay boshlaydi. Bunday bola, odatda, yig‘lamay tug‘iladi va o‘ta nimjon bo‘ladi. Chaqaloqning barcha muskullarida gipotoniya aniqlanadi, oradan bir-ikki oy o‘tmasdan muskullarda atrofiyalar rivojlanadi. Atrofiyaga uchrayotgan muskullarda fibrillyatsiya va fastsikulyatsiyalar kuzatiladi.

Atrofiyalar, asosan, spinal muskullar va qo‘l-oyoqlarning proksimal muskullarida paydo bo‘ladi va keyinchalik tananing barcha muskullarini qamrab oladi. Atrofiyaning to‘la atoniya bilan namoyon bo‘lishi "shalpaygan bola" deb atalmish sindromni yuzaga keltiradi. Bunday bolani deyarli qo‘lda ushlab turib bo‘lmaydi: uning boshi, qo‘llari va oyoqlari osilib yotadi, hatto bolaning gavdasini yoysimon bukish ham mumkin. Bolani erga orqasi bilan yotqizib qo‘ysa, u deyarli qimirlamaydi, ikkala oyog‘i yozilgan holatda tashqariga qayrilib yotadi. Uning ko‘zlari qimirlashi mumkin, xolos. Agar bolaning spinal muskullariga diqqat bilan nazar solinsa, ularda fibril­lyatsiya va fastsikulyatsiyalarni kuzatish mumkin. Fibrillyatsiya va fastsikulya­tsiyalar muskullar to‘la atrofiyaga uchrab bo‘lgach yo‘qoladi. Pay reflekslari umuman chaqirilmaydi. Qovurg‘alararo muskullar atrofiyasi sababli ko‘krak qafasi kichrayadi va unda deformatsiya rivojlanadi. Umurtqa pog‘onasida kuchli kifoz aniqlanadi.

Bola deyarli o‘tira olmaydi. Agar kasallik belgilari biroz kech, ya’ni bo­la 3 oyga to‘lgandan so‘ng boshlansa, u gavdasini tutib o‘tirishi mumkin. Ammo bola tik turib erkin qadam tashlay olmaydi.

V va VII nervlar yadrosi degeneratsiyasi sababli chaynov va mimik muskul-larda ham falajlik belgilari vujudga keladi. Bola emayotganda tez charchab qoladi va to‘xtab-to‘xtab emadi. Bola emgan sutini yuta olmay qalqib keta­di (disfagiya), yig‘lasa ovozi chiqmaydi (disfoniya), tanglay va yutqum ref-lekslari deyarli chaqirilmaydi. Ushbu bulbar simptomlar IX, X, XI nervlar yadrolari degeneratsiyasi sababli yuzaga keladi. Bulbar reflekslar so‘nishi oqibatida bolada yo‘talish va qusish reflekslari ham izdan chiqadi. Bu­ning natijasida o‘zi ojiz bo‘lgan bolada respirator infektsiyalar tez-tez paydo bo‘ladi va aspiratsion zotiljam rivojlanadi. Bunday bolani ju­da ehtiyotkorlik bilan emizish zarur. Chunki sutning nafas yo‘llariga ketib qolishi sababli emayotgan bola o‘lib qolishi ham mumkin.

Ko‘zni harakatlantiruvchi nervlar zararlanmaydi. Kognitiv funktsiyalar buzilmaydi. Miyacha zararlanishi belgilari aniqlanmaydi. Sezgi buzilishlari kuzatilmaydi. Tos a’zolari funktsiyasi ham saqlanib qoladi.

Laborator va instrumental tekshiruvlar. Qonda KFK miqdori normada yoki biroz oshgan bo‘ladi. ENMG tekshiruvida periferik harakat aksonlari bo‘ylab impulslar o‘tkazish tezligi o‘zgarmaydi. EMG tekshiruvida esa orqa miyaning oldingi shoxi zararlanishi belgilari aniqlanadi (7.1-rasm).

7.1-rasm. Verdnig-Goffman spinal amiotrofiyasida elektromiogramma. Qo‘lning ikki boshli muskulidan (m.biceps brachii) teri elektrodlari orqali yozilgan.

Tashxis qo‘yish algoritmi

• Autosom-retsessiv tipda naslga uzatilishi.
• Prenatal davrda yoki bola 6 oyga to‘lgunga qadar boshlanishi.
• "Shalpaygan bola" sindromi.
• Atrofiyalarning simmetrik tarzda namoyon bo‘lishi.
• Jismoniy rivojlanishdan orqada qolishi.
• Skelet muskullari bioptatida atrofiya va gipertrofiyaga uchragan muskul tolalari aniqlanishi.
• ENMG da orqa miyaning oldingi shoxlari yadrolari zararlanishi belgilari.
• Tez rivojlanib va zo‘rayib borishi.

Qiyosiy tashxis. Qiyosiy tashxis, birinchi navbatda, miotubulyar miopa­tiya, markaziy sterjen kasalligi, neonatal miasteniya, tug‘ma miodistrofiya va metabolik miopatiyalar bilan o‘tkaziladi.

Kechishi va prognoz. Kasallik beto‘xtov ravishda zo‘rayib boradi va bo­la 2 yil umr ko‘radi. Respirator infektsiyalar, ya’ni zotiljam bola o‘limiga bevosita sababchi bo‘ladi.

BOLALAR SPINAL AMIOTROFIYaSINING 2-TIPI

(ORALIQ VARIANT)

Klinikasi. Kasallik belgilari bola hayotining dastlabki 6–18 oyligida paydo bo‘la boshlaydi. Muskullar atrofiyasining yaqqol klinik belgilari bola 14–24 oyga etguncha shakllanadi. Dastlab gavdaning barcha skelet mus­kullarida holsizlik va gipotoniya rivojlanadi. Bola to‘la bo‘lsa, muskullarda boshlanayotgan atrofiyalar ko‘zga tashlanmasligi mumkin. Atrofiyalar dastlab spinal va proksimal muskullarda paydo bo‘lib, keyinchalik distal muskullarga o‘tadi. Atrofiyalar simmetrik tarzda namoyon bo‘ladi. Atrofiya ga uchrayotgan muskullarda diffuz tarzda fibrillyar va fastsikulyar tebranishlar kuzatiladi. Bunday hollarda boldir muskullari psevdogipertofiyasiga e’tibor qaratish lozim. Dyushen miopatiyasini eslatuvchi bu simptom aksariyat bolalarda rivojlanadi. Spinal amiotrofiyaning 1-tipidan farqli o‘laroq, kranial nervlar zararlanmaydi.

Bola o‘ta nimjon bo‘ladi, harakatlari sust va tez charchab qoladi. Uni echintirsa, tez sovqotadi va butun tanasida tsianotik belgilar paydo bo‘ladi. Ko‘kimtir vena tomirlari teri orqali yaqqol ko‘zga tashlanadi. Bola qo‘llarini oldinga cho‘zsa, unda tremor kuzatiladi. Bola o‘z o‘rnida o‘tira oladi, biroq har doim ham tik turib, mustaqil ravishda yura olmaydi. Agar unga yordam bersa, qadam tashlab yurishi mumkin. Oyoq panjasi osilib qoladi va ko‘p hollarda eqvina varus shaklini oladi. Tosson muskullari atrofiyasi va atoniyasi sababli oyoq tosson bo‘g‘imida ko‘p chiqadi. Pay reflekslari pasayadi va bola 2 yoshga etmasdan butunlay so‘nadi. Spinal va qovurg‘alararo muskullar atrofiyasi sababli ko‘krak qafasi deformatsiyaga uchraydi. Bo­la 2–3 yoshga etmasdan umurtqa pog‘onasi qiyshayib, unda kuchli kifoskolioz rivojlanadi.

Tashxis qo‘yish algoritmi

• Autosom-retsessiv tipda naslga uzatilishi.
• Bolaning yoshi 6–18 oy bo‘lgan davrlarda boshlanishi.
• Spinal va proksimal muskullar zararlanishi.
• Muskullarda fibrillyar va fastsikulyar tebranishlar.
• Muskullar bioptatida tolalar atrofiyasi va gipertrofiyasi.
• EMG – orqa miyaning oldingi shoxi zararlanishi belgilari.
• Kasallikning to‘xtovsiz zo‘rayib borishi.
• Kranial nervlar zararlanmasligi.

Qiyosiy tashxis. Qiyosiy tashxis Verdnig-Goffman spinal amiotrofiyasi, Dyushen miopatiyasi va shunga o‘xshash kichik yoshda boshlanuvchi turli etiologiyali miopatiyalar bilan o‘tkaziladi.

Kechishi va prognoz. Kasallik to‘xtovsiz zo‘rayib boradi. Bola 3–4 yosh­gacha yashaydi. O‘limning bevosita sababi – zotiljam.

BOLALAR SPINAL AMIOTROFIYaSINING

3-TIPI (KUGELBERG-VELANDER KASALLIGI)

Klinikasi. Kasallik 5–17 yoshlarda boshlanadi. Uning dastlabki kli­nik belgisi xuddi boshqa spinal amiotrofiyalardagi kabi muskullar holsizligidir. Muskullar holsizligi dastlab spinal va proksimal muskullarda paydo bo‘ladi. Bunday bolalar o‘z tengdoshlari bilan chopqillab o‘ynay olmaydi, tez-tez yiqiladigan bo‘ladi, baland joylarga chiqa olmaydi va tez charchab qoladi. Bora-bora bola o‘rnidan ham qiynalib turadigan bo‘ladi. Odatda, mana shu davrda bolaning ota-onasi xavotirga tushib, uni doktorga olib boradi. Vaqt o‘tib bolaning spinal va tos-son muskullari oza boshlaydi. Atrofiyalar simmetrik tarzda joylashadi. Atrofiyalar paydo bo‘lishidan ancha ilgari muskullarda fibrillyar va fastsikulyar tebranishlar vuyojudga keladi. Fibrillyatsiya va fastsikulyatsiyalarning qaerda paydo bo‘lishiga qarab, atrofiyalar qaysi muskullarda rivojlanishini oldindan bilib olish mumkin. Kasallikning so‘nggi bosqichlarida qo‘lning proksimal muskullari atrofiyaga uchraydi. Demak, ancha vaqtgacha qo‘llardagi harakat saqlanib qoladi. Ammo kasallikning dastlabki bosqichidayoq qo‘llarda ham muskullarning diffuz gipotoniyasini kuzatish mumkin. So‘nggi bosqichlarda aksariyat bemorlarda boldir muskullari psevdogipertrofiyasi rivojlanadi.

Pay reflekslari so‘na boshlaydi va keyinchalik butunlay yo‘qoladi. Bora-bora skolioz, ko‘krak qafasi deformatsiyasi va oyoq bo‘g‘imlari kontrakturasi rivojlanadi. Bu patologik o‘zgarishlarning asosiy sababi – skelet muskullarining diffuz atrofiyasidir.

Qonda KFK miqdori oshadi, EMG orqa miyaning oldingi shoxi zararlanishini ko‘rsatadi. Periferik neyronlar bo‘ylab impuls o‘tkazish tezligi o‘zgarmaydi. Muskul bioptati yorug‘lik mikroskopida ko‘rilsa, normal muskul tolalari soni kamayganligi va muskul tolalari atrofiyasi, shuningdek, ba’zi muskul tolalarining gipertrofiyasi aniqlanadi.

Tashxis qo‘yish algoritmi

• Autosom-retsessiv tipda naslga uzatilishi.
• Kasallik belgilari 5–17 yoshlarda boshlanishi.
• Avval tos-son, so‘ngra qo‘llarning proksimal muskullarida atrofiya.
• Ko‘p hollarda boldir muskullari psevdogipertrofiyasi.
• Ozayotgan muskullarda fibrillyar va fastsikulyar tebranishlar.
• EMG da fibrillyatsiya va fastsikulyatsiyalar aniqlanishi.
• Kognitiv buzilishlar bo‘lmasligi.
• Engil kechishi.

Qiyosiy tashxis. Qiyosiy tashxis avvalambor Dyushen va Erb miopatiyalari, miotubulyar miopatiya, markaziy sterjen kasalligi bilan o‘tkaziladi.

Kechishi va prognoz. Boshqa spinal amiotrofiyalarga qaraganda nisbatan engil kechadi. Bemor bir necha yilgacha nogironlik darajasiga tushmay yashaydi.

KECh  BOShLANUVChI  SPINAL  AMIOTROFIYaLAR (KENNEDI BULBOSPINAL  AMIOTROFIYaSI)

Etiologiyasi. X-xromosomaga birikkan tipda naslga uzatiladi. Patolo­gik gen Xq13 xromosomada joylashgan. Ushbu kasallik 40–60 yoshlarda boshlanadi. 1968 yili W. Kennedy tomonidan alohida kasallik sifatida ajratilgan.

Patomorfologiyasi. Degenerativ o‘zgarishlar bulbar nervlar yadrosi va orqa miyaning oldingi shoxi hujayralarida kuzatiladi. Skelet muskullari bioptatida normal tolalar soni kamayib, atrofiya va gipertrofiyaga uchragan muskul tolalari ko‘pligi aniqlanadi.

Klinikasi. Asosiy klinik belgilari – muskullar kuchsizligi, atrofiya va bulbar simptomlar. Dastlab qo‘llarning proksimal guruh muskullarida holsizlik, fibrillyar va fastsikulyar tebranishlar boshlanadi. Keyinchalik ularda atrofiyalar paydo bo‘ladi, bitseps va tritseps reflekslar so‘na boshlaydi. Kasallik rivojlangan sayin bulbar simptomlar, ya’ni disfagiya, disfoniya, dizartriya, tilda fibrillyatsiya va atrofiyalar vujudga keladi. Tos-son muskullari kasallikning so‘nggi bosqichlarida falajlanib, atrofiyaga uchraydi. Bemorning o‘tirib-turishi va yurishi xuddi miopatiyalarni eslatadi: u qiynalib o‘rnidan turadi, zinapoyadan zo‘rg‘a ko‘tariladi va "o‘rdak" yurish paydo bo‘ladi. Ko‘p uchraydigan va o‘ta xos belgilardan biri – boldir muskullari psevdogipertrofiyasi. Aksariyat bemorlarda gine­komastiya rivojlanadi. Elektron mikroskopiyada miofibrillalar emirilishi, miotsitlar yadrolarining bir joyga to‘planib qolishi, sarkoplazmatik to‘r fragmentatsiyasi aniqlanadi.

Tashxis qo‘yish algoritmi

• X-xromosomaga birikkan tipda nasldan-naslga o‘tishi.
• Faqat 40–60 yoshdagi erkaklar kasallanishi.
• Avval qo‘llar, keyinchalik oyoqlarning proksimal muskullarida simmetrik atrofiyalar aniqlanishi.
• Boldir muskullari psevdogipertrofiyasi.
• Bulbar simptomlar – disfagiya, disfoniya, dizartriya, tilda atro­fiya va fibrillyatsiyalar.
• Ginekomastiya, intension tremor.
• Kognitiv buzilishlar kuzatilmasligi.
• Skelet muskullari bioptatida atrofiya va gipertrofiyaga uchragan tolalar borligi.
• Qonda KFK miqdori oshishi.
• ENMG – periferik spinal motoneyronlar degeneratsiyasi.
• Engil kechishi.

Qiyosiy tashxis. Yon amiotrofik skleroz, siringomieliya, boshqa spinal amiotrofiyalar, kraniospinal o‘smalar, Landuzi-Dejerin miopatiyasi bilan qiyosiy tashxis o‘tkaziladi.

Kechishi va prognoz. Engil kechadi va birmuncha yillar mobaynida harakat faoliyati saqlanib qoladi.

ARAN-DYuShEN  SPINAL  AMIOTROFIYaSI

Aran-Dyushen spinal amiotrofiyasi katta yoshdagilar, ya’ni 40-60 yoshlarda boshlanadi. Uning dastlabki simptomlari – qo‘l panjalari muskullari atrofiyasi. Atrofiyalar tenar va gipotenarda yaqqol ko‘zga tashlanadi. Atrofik jarayon bir necha yillardan so‘ng qo‘l va oyoqlarning proksimal muskullariga tarqaladi. Qo‘l panjasi esa maymun panjasiga o‘xshab qoladi. Ba’zida atrofik jarayon til va yutqum muskullariga tarqaydi. Kasallik juda sust kechadi yoki ma’lum bir bosqichga borib to‘xtab qoladi. Hozirda bu kasallikka alohida nozologiya sifatida qaralmaydi.