NEVROGEI QOVUQ SINDROMI

Nerv sistemasi zararlanishi sababli qovuqning siydik to‘plash va chiqarish faoliyati buzilishiga nevrogen qovuq sindromi deb aytiladi. Fiziologik nuqtai nazardan olganda siyish qovuqni ixtiyoriy bo‘shatish demakdir. Nerv sistemasining qaysi sohasi zararlanishidan qat’i nazar, agar u qovuq funktsiyasining buzilishi bilan namoyon bo‘lsa, "nevrogen qovuq sindromi" atamasi qo‘llaniladi. Demak, nevrogen qovuq sindromi – bir qancha nevrologik kasalliklarning klinik sindromi sifatida namoyon bo‘luvchi yig‘ma atama.

Anatomo-fiziologik ma’lumotlar. Qovuqda siydik to‘planishi va chiqarilishi faoliyatining buzilishlarini o‘rganish uchun qovuqning tuzilishi va innervatsiyasi bilan qisqacha tanishib chiqamiz (16.2-rasm).

Qovuq (siydik pufagi) kichik chanoq bo‘shlig‘ida joylashgan. Qovuq devori muskullari turli yo‘nalishlarda bir-biriga chirmashib ketgan silliq muskul tolalaridan iborat. Bu muskullar m. detrusor vesicae, ya’ni siydik haydab chiqaruvchi muskullar deb ataladi (yun. detrudo – itarib chiqarmoq, haydab chiqarmoq). Qovuq tubi uchburchaksimon tuzilishga ega bo‘lib, qovuq bo‘yinchasiga o‘tib ketadi. Qovuq bo‘yinchasi aylanasimon muskullardan tashkil topgan. Siydik chiqarish nayining (uretra) boshlang‘ich qismida m.sphincter internus, pastki qismida m.sphincter externus joylashgan. Sfinkterlar siydikning qovuqdan chiqib ketishiga yo‘l qo‘ymaydi. Qovuqdan siydik haydab chiqarilishi detruzor muskullar qisqarishi va sfinkterlar ochilishi hisobiga ro‘y beradi. Aksincha detruzor muskullar bo‘shashsa, ichki sfinkter qisqarib, qovuq yopilib turadi.

16.2-rasm. Qovuq funktsiyasini ta’minlovchi tuzilmalar.

Qovuq ierarxik boshqaruv apparatiga ega bo‘lib, u quyidagi qismlardan iborat:

1. Periferik – qovuqning intramural nerv tolalari, nerv chigallari, paravertebral simpatik gangliyalar, somatik (harakat) va somatosensor (sezgi) nerv tolalari;
2. Spinal – orqa miyaning lyumbosakral qismida joylashgan vegetativ, somatik va somatosensor markazlar;
3. Miya ustuni – Varoliy ko‘prigida joylashgan Barrington markazi;
4. Mezentsefal va dientsefal sohalar – o‘rta miyaning preoptik sohasi, gipotalamik yadrolar;
5. Bosh miya katta yarim sharlari po‘stlog‘i – paratsentral bo‘lakcha (oldingi va orqa markaziy pushtalarning ustki medial yuzasi), o‘rta peshona pushtasi.

Orqa miyada joylashgan parasimpatik, simpatik va somatik (harakat) markazlar qovuq innervatsiyasini bevosita ta’minlab beradi.

Parasimpatik innervatsiya. Qovuqni innervatsiya qiluvchi efferent parasimpatik tolalar S_2–4 segmentlarning yon shoxchalaridan boshlanib, oldingi spinal ildizchalar tarkibida dumg‘aza kanaliga (canalis sacralis) tushadi. Ular dumg‘aza kanalining yon teshiklaridan chiqib, chanoq a’zolari nervlari (nn. pelvici va nn. splanchnici pelvini) tarkibida siydik haydab chiqaruvchi mushaklarga (m. detrusor vesicae) boradi. Bu nervlar qo‘zg‘alsa, detruzor qisqaradi. Detruzor qisqarsa, ichki sfinkter bo‘shashadi va qovuqdan siydik haydab chiqariladi.

Simpatik innervatsiya. Qovuqni innervatsiya qiluvchi afferent simpatik tolalar L_1–3 segmentlarning yon shoxchalaridan boshlanadi. Ular oldingi spinal ildizchalar tarkibida paravertebral simpatik ustun gangliyalariga etib boradi. Bular preganglionar simpatik tolalar hisoblanadi. Simpatik gangliyalardan boshlangan postganglionar simpatik tolalar aorta bifurkatsiyasi sohasida joylashgan pastki tutqich tuguniga (gangl. mesentericum inferius) etib keladi. Bu erdan boshlangan qorinosti nervlari (nn. hypogastric) qovuq devorining ichki silliq muskullarini innervatsiya qiladi. Simpatik ne­rvlar qo‘zg‘alishi qovuqning ichki sfinkterini qisqartiradi, detruzorni bo‘shashtiradi, ya’ni siydik chiqib ketishiga to‘siq paydo bo‘ladi.

Somatik (harakat) innervatsiya. Qovuqning somatik innervatsiyasini ta’minlab beruvchi harakat neyronlari S_2–4 segmentlarning oldingi shoxchalarida joylashgan. Undan boshlangan harakat neyronlari tarmoqlaridan oraliq nerv (n. perineus) va jinsiy nerv (n. pudendus) hosil bo‘ladi. Oraliq nerv tolalari chanoq tubi muskullarini, jinsiy nerv tolalari qovuqning tashqi sfinkterini (m.sphincter externus) innervatsiya qiladi.

Somatosensor innervatsiya. Qovuq siydikka to‘la boshlaganida paydo bo‘ladigan sensor impulslar chanoq nervlarining afferent tolalari orqali S_2–4 segmentlariga etib keladi. Bu erdan signallar orqa miyaning yon va orqa ustunlari bo‘ylab bosh miyaga yo‘naladi. Bu signallarni orqa markaziy pushtaning ustki medial yuzasi qabul qilib oladi.

Qovuq faoliyati supraspinal markazlar orqali nazorat qilib va boshqarib turiladi. Xususan, Varoliy ko‘prigida joylashgan Barrington markazi, bosh miyaning oldingi markaziy pushtasi, o‘rta peshona pushtasi qovuq faoliyatini nazorat qiladi va boshqarib turadi.

Siyish fiziologiyasi. Qovuqqa har soatda o‘rtacha 50 ml siydik to‘planadi. Yig‘ilayotgan siydikning qovuqdan chiqib ketmasligi spinal simpatik va supraspinal markazlar hisobiga ta’minlanadi. Qovuqdagi siydik miqdori 350–400 ml ga etganda siyishga qistov paydo bo‘ladi, ya’ni siyish refleksi izga tushadi. Afferent signallar markazga intiluvchi spinal yo‘llar orqali Varoliy ko‘prigida joylashgan Barrington markaziga boradi. Barrington markazi – miya ustunining retikulyar formatsiyasida joylashgan siyish markazidir. Bu erdan spinal markazlarga siyishni stimulyatsiya qiluvchi efferent impulslar uzatiladi. Agar ushbu impulslar bosh miya katta yarim sharlari po‘stlog‘i tomonidan so‘ndirilmasa, siyish ro‘y beradi. Bu holat, ko‘pincha yosh bolalarda kuzatiladi. Bola ulg‘aygan sayin, ya’ni 2,5–3 yoshlardan so‘ng siyish jarayonini po‘stloq o‘z nazoratiga ola boshlaydi. Biz ongli ravishda siyishni to‘xtatib turishimiz, davom ettirishimiz yoki qistov bo‘lmasa ham siyib kelishimiz mumkin. Demak, siyish ongli tarzda boshqariladigan ixtiyoriy faoliyat hisoblanadi. Bu faoliyat nerv sistemasining bir qator kasalliklarida buziladi.

Etiologiyasi. Nevrogen qovuq sindromi ko‘p etiologiyali patologik holatdir. Markaziy, periferik hamda vegetativ nerv sistemalarining tur­li sohalari patologiyasida nevrogen qovuq sindromi rivojlanadi.

Nevrogen qovuq sindromining asosiy sabablari haqida to‘xtalib o‘tamiz.

Periferik vegetativ etishmovchilik – turli kasalliklarda qovuqni innervatsiya qiluvchi vegetativ yo‘llar zararlanishi sababli rivojlanadigan nevropatiyalar. Masalan, diabetik, infektsion-toksik, idiopatik vegetativ nevropatiyalar va h.k.

Spinal kasalliklar – mielit, intramedullyar o‘sma, ot dumi o‘smasi, spinal insult va jarohatlar, tarqoq skleroz, tabes dorsalis, spinal anomaliyalar, orqa miyani siqib qo‘yuvchi disk churrasi va shu kabi boshqa spinal patologiyalar. Orqa miya kasalliklarida nevrogen qovuq sindromi ko‘p uchrashini esda tutish lozim.

Dientsefal va mezentsefal sohalar kasalliklari – entsefalit, o‘sma, arteriovenoz malformatsiya, neyroendokrin kasalliklar, travmatik jarohatlar.

Bosh miya katta yarim sharlari po‘stlog‘i va po‘stlog‘osti tuzilmalari kasalliklari – paratsentral soha o‘smasi va jarohatlari, oldingi biriktiruvchi arteriya anevrizmasi, diffuz kechuvchi kortikal atrofiyalar (Alsxaymer kasalligi, Pik kasalligi, senil dementsiya, oligofreniya), Parkinsonizm, psixoorganik sindromlar, epileptik xurujlar, toksik va metabolik entsefalopatiyalar, og‘ir gidrotsefaliya, ikki tomonlama insultlar va h.k.

Klinikasi. Qovuqda siydik to‘planishi va chiqarilishining turli xil buzilishlari mavjud. Ularning qay tarzda namoyon bo‘lishi patologik jarayonning qaysi sohada joylashganligiga ko‘p jihatdan bog‘liq. To‘satdan paydo bo‘lgan spinal patologiyalarda (spinal insult, travma, o‘tkir mi­elit) orqa miyaning qaysi sohasi zararlanishidan qat’i nazar, siydik tutilishi rivojlanadi. Spinal shok (diashiz) vujudga kelishi bilan kechadigan ushbu urgent holatda muskullar atoniyasi, arefleksiya va aneste­ziya ham kuzatiladi. Siydik tutilishi bosh miya zararlanishlarida ham uchraydi. Paratsentral soha o‘smasi yoki travmatik jarohatlarda esa siy­dik tutilishi va oyoqlarda spastik paraparez paydo bo‘ladi. Bu holat xuddi orqa miya ko‘krak segmentlarining ko‘ndalang zararlanishini eslatadi.

Siydik tutilishi orqa miyaning bo‘yin va ko‘krak sohalari ko‘ndalang zararlanishida har doim uchraydi. Bu holat siyishning markaziy tipda buzilishi deb ataladi. Chunki siyishni reflektor tarzda bevosita amalga oshiruvchi spinal va tserebral markazlar orasida ikki tomonlama aloqa butunlay uziladi. Natijada siyishni markaz tomondan boshqarish izdan chiqadi va qovuqda siydik to‘planib qoladi. Bunday bemorda siyishga qistov paydo bo‘lmaydi, qovuq siydikka to‘lganini sezmaydi, ixtiyoriy tarzda siya olmaydi, siydirish uchun qo‘yilgan kateterni ham sezmaydi. Qovuq siydikka to‘lgan sayin u kattalasha boradi va sfinkterlar ochila boshlaydi. Buning natijasida siydik kam-kamdan tashqariga tomchilab chiqib turadi. Bu holat parodoksal ishuriya (ischuria parodoxa) deb ataladi. Agar bemorni kateter yordamida siydirmasa, qovuq juda kattalashib ketadi va kindikkacha boradi. Bunday bemor birdaniga siyib yuborishi ham mumkin, ya’­ni siyish avtonom tarzda ishga tushadi. Ammo shunda ham qovuq to‘la bo‘shamaydi.

Vegetativ spinal va tserebral markazlarni bir-biriga o‘zaro bog‘lovchi orqa miya yo‘llari qisman zararlansa, siyishga imperativ qistovlar paydo bo‘ladi. Bunday bemorda qovuq siydikka to‘lib ulgurmasdan siyishga qistov paydo bo‘ladi. Siyishga bo‘lgan qistovni bemor ixtiyoriy tarzda ushlab tura olmaydi. U, albatta, qovuqni bo‘shatishga majbur. Shuning uchun ham bu holat "siyishga imperativ qistov" deb yuritiladi. Go‘yoki qovuq "meni tezroq bo‘shat" deb o‘z egasiga buyruq berayapti. Bunday bemorda qovuqdagi siydik miqdori 100–200 ml ga etmasdan siyish qistovi tutaveradi. Agar sog‘lom odam bir kunda o‘rtacha 6 marotaba siyishga qatnasa, bu bemor kuniga 10–20 marotaba qatnaydi. Qovuqning reflektor faolligi oshib ketganligini ko‘rsatadigan bu holat, giperreflektor qovuq sindromi nomini olgan.

Qovuqning siydikka to‘planishiga nisbatan reaktsiyasiga qarab, quyidagi fiziologik va patologik holatlar farqlanadi.

1. Normoreflektor qovuq – qovuqdagi siydik miqdori 200–400 ml ga etganda siyish refleksi yuzaga keladigan holat. Sog‘lom odamlar uchun xos.
2. Giperreflektor qovuq – qovuqdagi siydik miqdori 100–200 ml ga etmasdan siyish refleksi yuzaga kelaveradigan holat. Bu holat spinal va tserebral markazlarni o‘zaro bir-biriga bog‘lovchi yo‘llar zararlanganda kuzatiladi. Masalan, orqa miyaning bo‘yin va ko‘krak segmentlari zararlanganda (intramedulyar o‘sma, tarqoq skleroz va h.k.) siyishga tez-tez qistovlar yuzaga keladi.
3. Giporeflektor qovuq – qovuqdagi siydik miqdori 400 ml dan oshib ket­sa ham siyish refleksi paydo bo‘lmaydigan holat. Bu holat detruzorni innervatsiya qiluvchi parasimpatik spinal markazlar (S₂–S₄), ot dumi, chanoq nervlari va chigallari zararlanganda kuzatiladi. PVE bilan namoyon bo‘ladigan turli nasliy kasalliklar ham giporeflektor qovuq sindromini yuza­ga keltiradi. Bu holat qandli diabetning og‘ir turida ham rivojlana­di. Demak, siydikni qovuqdan haydab chiqaruvchi detruzor muskullarining qisqarish faoliyati izdan chiqsa, giporeflektor qovuq sindromi kuchayadi. Detruzorning gipotoniyasi sababli bunday bemor abdominal muskullar qisqarishi hisobiga siyadi, xolos. Ba’zida bemor qovuq ustiga mushti bilan bosib siyishga urinadi.
4. Areflektor qovuq – spinal diashizni yuzaga keltiruvchi o‘tkir spinal kasalliklarda rivojlanadigan holat. Giporeflektor qovuqni yuzaga keltiruvchi barcha patologik holatlar areflektor qovuq sindromini ham yuzaga keltiradi. Bu, ayniqsa, og‘ir kasalliklarda uchraydi. Areflektor qovuq sindromi juda og‘ir holat bo‘lib, bemorda siyishga bo‘lgan refleks butunlay yo‘qoladi, qovuq siydikka to‘lib kattalashib ketadi, qovuq atoniyasi yuzaga keladi. Bemorlarda qovuq devori yallig‘lana boshlaydi, unda sklerotik o‘zgarishlar yuzaga keladi va elastiklik xususiyati pasayib qovuq bujmayib qoladi. Yiringli tsistit va pielonefrit rivojlanib, sepsis xavfi paydo bo‘ladi. Umuman olganda, qovuqning siydik haydash funktsiyasi buzilishi – urogenital infektsiya manbaidir.

Patologik jarayon orqa miyaning simpatik markazlari sohasida (L₁–L₃) joylashsa, siydik tuta olmaslik rivojlanadi. Chunki bunda siydik chiqishini ushlab turuvchi ichki sfinkter faoliyati izdan chiqadi. Qovuqda siydik to‘planmasdan tashqariga tomchilab chiqib turadi. Shuning uchun qovuq doimo bo‘sh bo‘ladi. Bu holat siydikni haqiqiy ushlab tura olmaslik deb ataladi. Ushbu sindrom spinal insult va jarohatlar, ot dumi o‘smasi, spinal anomaliya, vegetativ nevropatiyalar va shu kabi bir qator spinal kasalliklarda rivojlanadi.

Qovuqning nevrogen disfunktsiyasi bolalarda ham ko‘p uchraydi. Qovuqning markaziy va periferik innervatsiyasi morfofunktsional jihatdan etilmay qolishi yoki asta-sekin rivojlanishi bolalarda siyish disfunktsiyasini yuzaga keltiradi. Asosan, siydik ushlay olmaslik bilan namoyon bo‘ladigan bunday holatlar ba’zida balog‘at yoshigacha saqlanib qoladi.

Nevrogen qovuq sindromining yana bir sababi – bu bosh miya kasallik­lari. Og‘ir tserebral kasalliklar sababli rivojlangan nevrogen qovuq sindromida yig‘ilgan siydikni ushlab tura olmaslik kuzatiladi. Qovuq siydikka to‘lmasdan turib siyish qistovi tutadi, bemor uni ixtiyoriy ravishda ushlab tura olmaydi. Buning sababi – qovuq funktsiyasini ixtiyoriy, ya’ni ongli tarzda boshqaradigan tserebral markazlar ishining iz­dan chiqishidir. Chunki bunda tserebral markazlarning spinal markazlarni tormozlab turish funktsiyasi izdan chiqadi. Bunday bemor hojatxonaga borishga ham ulgurmay qoladi. Tserebral atrofiya qancha kuchli ifodalan­gan bo‘lsa, siydik ushlab tura olmaslik ham shuncha yaqqol namoyon bo‘ladi. Bu holat, ayniqsa, peshona bo‘lagi zararlanishida ko‘p uchraydi. Chunki bu erda barcha ruhiy funktsiyalarni nazorat qilib turuvchi 3-funktsional blok joylashgan. Gyrus frontalis superior ham qovuq funktsiyasini nazorat qiluvchi oliy markazlardan biri hisoblanadi. Agar ushbu pushta ikkala tomonda ham zararlansa, qovuqqa yig‘ilgan siydikni ushlab tura olmaslik rivojlanadi. Tserebral atrofiya bilan kechadigan kasalliklarga Alsxaymer va Pik kasalliklari, frontotemporal dementsiya hamda parkinsonizmni misol qilib keltirish mumkin.

Siydik tutilishi bosh miya zararlanishlarida ham kuzatiladi. Paratsen­tral soha o‘smasi yoki travmatik jarohatlarda esa siydik tutilishi va oyoqlarda spastik paraparez paydo bo‘ladi. Bu holat xuddi orqa miya ko‘krak segmentlarining ko‘ndalang zararlanishini eslatadi.

Tashxis. Nevrogen qovuq sindromi tashxisini qo‘yish unchalik qiyinchilik tug‘dirmaydi. Asosiy muammo ushbu sindromni yuzaga keltirgan sababni aniqlash va topik tashxisni qo‘yish bilan bog‘liq.

      Tashxis qo‘yish algoritmi

• Siyish buzilishlari qachon va nimadan keyin paydo bo‘lganligi hamda qay tarzda namoyon bo‘lishini so‘rab-surishtirish.
• Bemorning bolalik davridan boshlab hayot anamnezini o‘rganish.
• Nevrologik kasalliklar mavjudligi va ularning qovuq disfunktsiyasi bilan bog‘liqlik darajasini aniqlash.
• Urologik kasalliklarni inkor qilish.
• Ob’ektiv tekshiruvlardan anogenital soha sezgirligi hamda anal va bulbokavernoz reflekslarni tekshirishga asosiy urg‘u berish.
• Tsistometriya – qovuqning ichki bosimini o‘lchash usuli. Buning uchun kateter orqali qovuqqa katta miqdorda suv yuboriladi va uning bosimi manometr yordamida o‘lchab boriladi.
• Ekskretor urografiya, radioizotop renografiya, tsistoskopiya, urofloumetriya tekshiruvlari.
• Siyishda ishtirok etuvchi muskullarni EMG yordamida tekshirish.

Davolash. Davolashdan asosiy maqsad – qovuqning siydik to‘plash va uni chiqarish funktsiyasini tiklash. Davolashning yana bir muhim shartlaridan biri – bu nevrogen qovuq sindromini yuzaga keltirgan asosiy kasallikni bartaraf etishdir.

Siydik tuta olmaslik va imperativ qistovlarda driptan 5 mg kuniga 2–4 mahal, spazmeks 15 mg dan 2 mahal, propantelin 30 mg 4 mahal, detruzitol 2 mg dan 2 mahal, oksibutin 5 mg 2–3 mahal, tolterodin 2 mg dan 2 mahal, metantelin 50 mg 4 mahal, amitriptilin (imipramin) 25 mg 3–4 mahal ichish tavsiya etiladi.

Siydik tutilishida kaltsiy antagonistlaridan nifidepin 10 mg (2–3 mahal), terodilin 12,5 mg (2–3 mahal), miorelaksantlardan – midokalm 50 mg (2–4 mahal), baklofen 5 mg (2–4 maxal), sirdalud 2 mg (3–4 mahal), antixolinesteraz dorilardan – kalimin 60 mg (2–3 mahal), prozerin 15 mg (2–3 mahal), neyromidin 20 mg (2–3 mahal) tavsiya etiladi.

Siydik tutilishida qorinning pastki qismiga musht bilan bosish (Krede usuli) ham qo‘llaniladi. Agar bu usul yordam bermasa, bemor kateter bi­lan siydiriladi. Kateterni har doim qo‘yib qo‘yish siyish refleksini iz­dan chiqarishi mumkin. Shuning uchun kataterni zarur paytda ishlatish lozim. Qovuqda qolgan siydik miqdori 100 ml dan oshmasligi kerak. Nevrogen qovuq sindromining atonik turida elektrostimulyatsiya ham qo‘llaniladi. Bemorlarni davolashda, albatta, urolog maslahati zarur. Urogenital infektsiyaning oldini olish uchun uroseptiklar tavsiya etiladi. Ba’zida xirurgik davolash usullari (sakral rizotomiya, periferik denervatsiya, tsistotomiya) o‘tkazishga to‘g‘ri keladi.

Prognoz. Nevrogen qovuq sindromini keltirib chiqargan kasallik turi, og‘irlik darajasi va ikkilamchi asoratlarga bog‘liq.