KIChIK XOREYa

Kichik xoreya (Sidenxam xoreyasi) – bolalik davrida boshlanadigan yuqori chastotali giperkinezlar bo‘lib, uning asosiy sababi streptokokk infektsiya va bod kasalligidir (yun. chorea – raqs). Kichik xoreya, aso­san, 5–15 yoshlarda rivojlanadi. Ba’zida kattalarda ham kuzatiladi. Xoreik giperkinezlar homiladorlik davrida ko‘p uchrashi qayd qilingan.

Tarixi. O‘rta asrlarda har qanday giperkine­zlar, ya’ni katta va kichik giperkinezlarni xoreya deb atashgan. XV asrda Paratsels (1493–1541) giperkinezlarni baholashga uringan va ularni «chorea naturalise, ya’ni haqiqiy xoreya deb atagan. Para­tsels: "Haqiqiy xoreyalar uchun o‘z harakatlarini nazorat qila olmaslik va hissiy qo‘zg‘aluvchanlik xos", deb yozib qoldirgan.

1686 yili angliyalik vrach Th. Sydenham (1624–1689) barcha giperkinezlarni xoreya deb atash noto‘g‘ri ekanligini aytadi. U tez-tez kuzatila­digan va bolalarda uchraydigan xoreyalarga "o‘tkir xoreya" deb nom bergan. Sidenxam ushbu ka­sallik haqida shunday deb yozadi: "O‘tkir xoreya – bu o‘tkir giperkinezlar bilan namoyon bo‘luvchi alohida kasallik bo‘lib, faqat bolalarda uchraydi va uning asosiy sababi ruhiy jarohatdir". Keyinchalik bu kasallik "kichik xoreya" deb yuritila boshlandi. Isteriyada uchraydigan giperkinezlarni esa "katta xoreya" deb atashdi. Biroq "katta xoreya" atamasi o‘rniga hozirda "isterik giperkine­zlar" atamasi qo‘llanilmoqda.

Tomas Sidenxam o‘z davrining etuk olimi bo‘lgan. Uni hatto "inglizlar Gippokrati" deb atashgan. Sidenxam bod kasalligida tana horarati oshishi va bo‘g‘imlarda og‘riqlar bo‘lishiga e’tibor qaratgan. Ammo bod kasalligi bilan xo­reya orasida bog‘liqlik bo‘lishi mumkinligini ko‘rsatib o‘tmagan. Bu haqda faqat XIX asr boshlarida yoza boshlashdi.

Frantsiyalik vrach Bouteille (1810) birinchilardan bo‘lib xoreya aniqlangan bemorlarning aksariyatida bo‘g‘im og‘riqlari bo‘lishini aytib o‘tgan. O‘sha davr izlanuvchilari bod kasalligi bilan xoreya orasida uzviy bog‘liqlik iz­lay boshlashadi. Ushbu izlanishlar xulosasiga asoslanib, 1831 yili angliya­lik vrach R. Bright: "Xoreya – bodning klinik belgisi" deb qayd etadi. Keyinchalik bod kasalligi va kichik xoreya orasidagi bog‘liqlikni boshqa olimlar (H.Roger, 1866) ham kuzata boshlashdi. Biroq kichik xoreya bilan kasallangan bemorlarning hammasida ham bodning yaqqol belgilari aniqlanmagan. Shu bois olimlar kichik xoreyaning boshqa sabablarini ham izlash kerak, degan fikrga kelishadi. XX asr o‘rtalarida amerikalik tadqiqotchilar A.Taranta va G.H.Stollerman (1956) o‘z kuzatuvlariga asoslanib, bod kasalligini yuza­ga keltiruvchi infektsiyalar, xususan, streptokokk, kichik xoreyani ham yuzaga keltiradi, deb xulosa qilishadi. XX asr o‘rtalarida kichik xoreya, endokar­dit va artrit – bod kasalligining katta belgilari, degan o‘rinli fikr paydo bo‘ldi. Shundan so‘ng bu kasallikni ikkinchi nom bilan, ya’ni "bod xo­reyasi" deb atay boshlashdi. O‘sha paytlari vrachlar orasida "Vod bo‘g‘imlarga o‘tirib oladi, yurakni kemiradi va miyani ham ayamaydi" degan aforizm yuza­ga keladi. Haqiqatan ham R-gemolitik streptokokk chaqirgan infektsiyalar, ayniqsa, yuqori nafas yo‘llari infektsiyalari va bod kasalligida kichik xo­reya ko‘p kuzatiladi. O‘zbekistonda kichik xoreya va boshqa turdagi giperkinezlar atoqli olim Sh. Shomansurov tomonidan chuqur o‘rganilgan.

Shomurod Shomansurov

(1928–1995)

Etiologiyasi. Hozirgi kunda β-gemolitik streptokokk chaqirgan kasallikning faol bosqichida kichik xoreya rivojlanishi xavfi juda yuqori ekanligiga shubha yo‘q. Biroq ularning barchasida ham bod kasalligi yoki kichik xoreya vujudga kelavermaydi. Shuning uchun ham mutaxassislar kichik xoreya faqat unga moyilligi bor odamlarda rivojlanadi, degan fikrda. Bu moyillik ekstrapiramidal sistemaning morfofunktsional jihatdan etilmaganligi bilan bog‘liq, deb hisoblashadi. Bod kasalligining har qanday ko‘rinishlarida kichik xoreya rivojlanish xavfi deyarli har doim mavjud. Bemorda kichik xoreyani kuzatgan har bir vrach streptokokk infektsiya yoki bod kasalligini izlashi lozim.

Patogenezi va patomorfologiyasi. Kichik xoreya patogenezida strepto­kokk va bazal yadrolar antigenlariga paydo bo‘lgan antitanachalardan iborat kompleksga asosiy urg‘u beriladi. Buning natijasida ekstrapiramidal sohada autoimmun yallig‘lanish jarayonlari yuzaga keladi. Bu jarayonlar en­gil entsefalitik reaktsiyalar ko‘rinishida bo‘ladi. Ma’lumki, bod infektsiyalarida tomirlar o‘tkazuvchanligi oshadi va shu sababli miyada perivaskulyar infiltratsiya rivojlanadi. Shuningdek, ekstrapiramidal neyronlarda diffuz degenerativ o‘zgarishlar vujudga keladi. Engil darajada ifodalangan diffuz yallig‘lanish reaktsiyalari po‘stloq sohasi, miya ustuni va miyachada ham kuzatiladi. Ekstrapiramidal sohadagi yallig‘lanish jarayonlari dofamin almashinuvini birmuncha izdan chiqaradi, postsinaptik dofa­min retseptorlarining sezgirligini oshiradi va po‘stlog‘osti tugunlarida GAYoK (gamma-amin-yog‘ kislotasi) miqdorini pasaytiradi. Kortikal markazlar bilan spinal markazlar orasida muhim rele vazifasini o‘tovchi EPS disfunktsiyasi xoreik giperkinezlarning yuzaga kelishiga turtki bo‘ladi. Gipotalamik soha zararlanishi sababli turli darajada ifodalangan vegetativ buzilishlar rivojlanadi. Aytish joizki, kichik xoreyada patomorfologik o‘zgarishlar engil darajada ifodalanadi. Kuchli degenerativ o‘zgarishlar bu kasallik uchun xos emas.

Klinikasi. Kichik xoreyaning klinik belgilari zimdan boshlanadi va ularni har doim ham o‘z vaqtida sezib bo‘lmaydi. Bolada dastlab giperaktiv sindromga xos belgilar paydo bo‘ladi. U hatto oila a’zolaridan "injiq bo­la" va "beso‘naqay bola" laqablarini oladi. Chunki bola o‘z o‘rnida tinch o‘tira olmaydigan, tipirchilayveradigan, qo‘lidan narsalar tushib ketadigan, ovqatni to‘kib eydigan, choyni to‘kib yuboradigan va tez hayajonlanadigan bo‘lib qoladi. Bola "beso‘naqayligi" sababli ota-onasi, akasi yoki opasidan ko‘p dakki eshitaveradi. Unga hadeb dashnom beraverish yoki xatti-harakatlarini kuzataverish giperkinetik holatlarni battar kuchaytirib yuboradi. Bola nafaqat uyda, balki maktabda ham beso‘naqay bo‘lib qoladi. U partada tinch o‘tirmaydi, tipirchilayveradi, husnixati ham buziladi, rasm chiza olmaydi, qo‘lidan qalam uchib ketadi va sinfdoshlari orasida kulgiga qoladi. Tabiiyki, bu holatlar bolada hissiy buzilishlarni yuzaga keltiradi yoki kuchay­tirib yuboradi. Bolaning darslarni o‘zlashtirishi ham tushib ketadi. Chun­ki diqqatning tarqoqligi va hayajonli holatlar o‘qituvchi o‘tayotgan dars­larni eslab qolishga ham, uy vazifalarini tinch o‘tirib o‘z vaqtida bajarishga ham yo‘l bermaydi. Uyda ham, maktabda ham dakki eyveradigan bola injiq, yig‘loqi va jahldor yoki, aksincha, odamovi va indamas bo‘lib qoladi.

Ortiqcha hayajonlanish giperkinezlarni, ayniqsa, yuzdagi ortiqcha harakatlarni kuchaytirib yuboradi. Toshkent metrosida shunday bir qiziq voqea yuz bergan. Kichik xoreya bilan kasallangan N. ismli 15 yashar yigit ertalab metroga tushadi. Vagonda uning ro‘parasiga xuddi shu yoshlardagi qiz onasi bilan o‘tirib qoladi. Qiz juda chiroyli bo‘lganligi sababli yi­git undan ko‘zini uza olmaydi va unga tikilib qarayveradi. Qiz ham yigitga kulib qarab o‘tiradi. Hayajonlanganidan N. ning ko‘zi atrofida ortiqcha harakatlar paydo bo‘ladi, ya’ni u qoshini qoqib, ko‘zlarini pirpirataveradi. Qiz ham xuddi shunday javob qaytaradi. Ikkala yosh orasidagi bunday vaziyatdan jahli chiqqan va atrofdagilardan uyalgan ona "Yosh bo‘lib uyalmaysanmi?!" deb N. ning yuziga bir shapaloq tushiradi. Yigit qattiq uyalganidan o‘rnidan turib, keyingi bekatda tushib qoladi va uyiga kelib "Meni doktorga olib boring" deb janjal ko‘taradi. Shu kuni bu yigit onasi bilan bizning qabulimizga keldi. Kulgili va biroz xavotirli ushbu vaziyatni giperkinezlarning bitta ko‘z atrofida sodir bo‘layotganligi bilan izohlash mumkin.

Ko‘pincha kasallik alomatlari oradan 2–3 hafta, ba’zida undan ham uzoq vaqt o‘tgach, atrofdagilarga ayon bo‘lib qoladi. Masalan, bolani zimdan kuzatib turgan ota-ona yoki o‘qituvchi uning ko‘zini tez-tez yumib-ochayotgani, qoshini ko‘tarib olishi va lab burchagi qimirlab ketayotganiga e’tibor qaratishadi. Odatda, mana shunday paytlarda bolani vrachga olib kelishadi. Demak, ixtiyorsiz harakatlar nafaqat qo‘llar, balki yuzda ham yaqqol namoyon bo‘ladi.

Xoreik giperkinezlar – tartibsiz, yuqori chastotali, turli amplitudali va birdan kuzatiladigan ixtiyorsiz harakatlar. Ular bir xil stereotipga ega emas va har doim betartib ravishda tez paydo bo‘ladi. Xore­ik giperkinezlar yuz, qo‘l va oyoqlarda ko‘p, tanada esa kam kuzatiladi. Ular tinchlanganda kamayadi, uxlaganda yo‘qoladi. Xoreik giperkinezlar, ko‘pincha blefarospazm, burunni tortish, lab burchagini qimirlatib yuborish, mimik mushaklarning bir tomonda qisqarishi (yuz gemispazmi), bosh­ning silkinib ketishi kabi belgilar bilan namoyon bo‘ladi. Mimik muskul­larda kuzatiladigan xoreik giperkinezlar nutq artikulyatsiyasini ham buzadi. Keyinchalik bemor elkasini ko‘tarib tashlaydigan, boshini orqaga yoki yon tomonlarga silkitib yuboradigan bo‘lib qoladi. Ba’zida giperkinezlar yuz muskullarida emas, balki elkani ko‘tarib tashlash bilan namoyon bo‘ladi yoki birato‘la qo‘l barmoqlaridan boshlanadi. Qo‘l barmoqlaridan boshlangan xoreik giperkinezlarni darrov ilg‘ab olish qiyin. Chunki bunday holatlarda "Bola qo‘lini o‘zi qimirlatib yuribdi" deb o‘ylashadi.

8.4-rasm. Xoreoatetoid giperkinezlar.

Kasallik kuchaygan sayin bemorda qo‘llarini har yonga "siltab yuboradi­gan", boshini bir tomonga burib oladigan, oyoqlarini sakratib tashlaydigan va tanasini yon tomonlarga silkitib yuboradigan giperkinezlar paydo bo‘ladi. Yuzdagi giperkinezlar nutqni buzadi va bemor ravon gapira olmaydi, qo‘llardagi giperkinezlar qo‘l bilan bajaradigan harakatlarni, oyoqdagi giperkinezlar esa qadam tashlab yurishni ilojsiz qilib qo‘yadi. Buning natijasida ular na to‘g‘ri ovqatlana oladi, na to‘g‘ri yura oladi, na bemalol o‘tira oladi, na karavotda tinch yotadi. Butun tanaga tarqalgan giperkinezlar barcha ixtiyoriy harakatlarni imkonsiz qilib qo‘yadi. Bu giperkinezlar avvallari ko‘p uchragan, hozirda ularni faqat davolanish kech boshlangan bolalarda kuzatish mumkin.

Xoreik giperkinezlar har doim muskullar tonusi pasayishi bilan namoyon bo‘ladi. Barcha skelet muskullarida gipotoniya va hatto atoniya kuzatiladi. Demak, muskullar gipotoniyasi kichik xoreyaning asosiy belgilaridan biridir. Ba’zida muskullar atoniyasi to‘la shakllangan holatlarda giperkinezlar so‘nadi, ya’ni kichik xoreyaning asosiy belgisi xoreik giperkinezlar emas, balki muskullar atoniyasi bo‘lib qoladi. Bunday bemorlarni birinchi bor tekshirayotgan vrach kichik xoreya haqida emas, balki miopatiya haqida fikr yurgizadi. Buni kichik xoreyaning psevdoparalitik turi deb atashadi. Kasallik anamnezini puxta yig‘ish va xoreik giperkinezlar qachon paydo bo‘lganligini izlash to‘g‘ri tashxis qo‘yishga yordam beradi.

8.5-rasm. Yuz gemispazmi.

Muskullar gipotoniyasida muskul­lar kuchi kamaymaydi, biroq pay reflekslari pasayadi. Pay reflekslari ka­sallikning dastlabki bosqichlarida saqlangan va hatto biroz oshadi ham. Xuddi nevrotik bemorlar reflekslariga o‘xshagan giperrefleksiya kuza­tilishi mumkin. Keyinchalik esa muskullarning to‘la atoniyasi sababli pay reflekslari pasayadi. Chunki refleks yaxshi chaqirilishi uchun muskullar yaxshi qisqarishi ham kerak. Atoniya esa muskullar qisqarishini sustlashtiradi. Pay reflekslarida o‘ziga xos o‘zgarishlar vujudga keladi. Masalan, tizza refleksini chaqirganda to‘rt boshli muskul qisqarishi sababli yozilgan oyoq darrov o‘z holiga qaytmay, biroz muallaq turadi va asta-sekin tusha boshlaydi. Bu holatni Gordon refleksi deb atashadi. Kichik xoreyada "ko‘z va til fenomeni" deb atalmish simptomni ham kuzatish mumkin. Bunda bemorga "ko‘zlaringni chirt yumib, tilingni chiqarib tur" deb ko‘rsatma beriladi. U bu ko‘rsatmani bajara olmaydi, ya’ni tilini chiqarayotganda ko‘zlarini ochib yuboradi yoki chiqargan tilini yana tortib oladi. Shuningdek, boladan "ikkala qo‘lingni oldinga cho‘zib tur" deb so‘ralsa, uning qo‘llarida pronatsiya va panjalarni qimirlatib barmoqlarni bukib yuborish holatlari kuzatiladi. Bu harakatlar asimmetrik tarzda namoyon bo‘ladi.

Ruhiy-hissiy buzilishlar bemor xulq-atvorini o‘zgartirib yuboradi. Kichik xoreyada parishonxotirlik va eslab qolish buzilsa-da, hech qachon aqliy zaiflik rivojlanmaydi. Bu esa uni Xantington xoreyasidan farqlovchi aso­siy belgilardan biridir. Xulq-atvor va hissiy buzilishlar qay darajada namoyon bo‘lishi bolaning mijoziga ham ko‘p jihatdan bog‘liq. Biz xolerik tipga kiruvchi bolalar tez jahldor va agressiv, flegmatik va melanxoliklar esa indamas, odamovi va yig‘loqi bo‘lib qolganini ko‘p kuzatganmiz. Ta­na harorati ko‘tarilishi bilan o‘tkir boshlangan giperkinezlarda (masalan, bod kasalligi xuruj qilganda) deliriya, gallyutsinatsiya va turli psixomo­tor qo‘zg‘alishlar ham uchraydi.

Vegetativ buzilishlar kichik xoreyada deyarli har doim kuzatiladi. Bemorda turli darajada ifodalangan terlash, tsianoz, arterial gipotoniya, taxiaritmiya va barmoqlar uchi muzlab yurishi kabi belgilar paydo bo‘ladi.

Kechishi va prognoz. Davolash muolajalari to‘g‘ri tashkil qilinsa, be­mor 2–3 oy ichida to‘la tuzalib ketadi. Ba’zida kichik xoreya simptomlari butunlay o‘tib ketishi uchun 6 oy zarur bo‘ladi. Ayniqsa, tarqalgan giper­kinezlar va muskullar atoniyasi bilan namoyon bo‘ladigan holatlarda bemorning tuzalib ketishi cho‘ziladi. Kasallik kechishiga bodning boshqa asoratlari, ya’ni endokardit va yurak illatlari ham o‘z ta’sirini ko‘rsatadi. Bod kasalligi xurujlari tez-tez kuzatilib turadigan va jiddiy kardiologik asoratlar mavjud bemorlarda xoreik giperkinezlarni bartaraf etish ancha qiyin kechadi. Tuzalib ketgan bemorlarning deyarli 30 % i o‘tkir respira­tor infektsiyalardan so‘ng giperkinezlarning qayta qo‘zg‘aganidan yana vrachga murojaat qilib kelishadi. Nafaqat O‘RI, balki o‘tkir stress holatlari ham kasallik belgilarining qayta qo‘zg‘alishiga sabab bo‘ladi. Bu haqda bo­laning ota-onasi ogohlantirilishi kerak.

Ba’zi bemorlarda giperkinezlar to‘la o‘tib ketmaydi, ya’ni engil va tarqoq nevrologik simptomlar saqlanib qoladi. Bular – tiklar, miokloniyalar, muskullar gipotoniyasi, qo‘llarda tremor va vegetativ labillikdir. Ba’zi bolalar uzoq vaqt, ya’ni 1–2 yil ichida aniqlikni talab qiluvchi vazifalarni bajara olmay yurishadi, ularda husnixat va rasm chizish buziladi, qizlar esa tikish-bichish ishlarini bajarishda qiynalishadi. Buning natijasida nevrotik shaxs shakllanadi va uzoq vaqt neyropsixologik reabilitatsiya muolajalarini o‘tkazishga to‘g‘ri keladi.

Tashxis. Tashxis qo‘yishda xoreik giperkinezlarning o‘tkir respirator infektsiyalar yoki bod kasalligi xurujidan so‘ng boshlanishi, 5–15 yoshlarda rivojlanishi, giperkinezlar bilan birgalikda muskullar gipotoniyasi, xulq-atvor va hissiyot buzilishlari, vegetativ buzilishlar e’tiborga olinadi. Intellekt saqlanib qoladi. Likvorologik tekshiruvlarda patologik o‘zgarishlar aniqlanmaydi. KT va MRT da ham bosh miyada patologik o‘choqlar topilmaydi. Agarda lokal entsefalit rivojlansa, ekstrapiramidal sohada lokal o‘choqlar aniqlanishi mumkin.

Qiyosiy tashxis. Sidenxam xoreyasini giperkinezlar bilan kechuvchi bir qator kasalliklar bilan qiyoslashga to‘g‘ri keladi. Ayniqsa, Turett sindromi, Xantington kasalligi, nevrotik tiklar, psixogen paroksizmal giperki­nezlar, miokloniyalar, gepatolentikulyar degeneratsiya, zo‘raymaydigan nasliy xoreya, oramandibulyar distoniya, tservikal distoniya, paroksizmal diskineziyalar, arteriovenoz malformatsiyalar, kraniotserebral jarohatlar asorati, turli etiologiyali po‘stlog‘osti entsefalitlari, bolalik davri insultlari, torsion distoniya, neyroleptik sindrom, neyrofibromatoz, Machado-Jozef kasalligi, bazal gangliyalar kaltsifikatsiyasi, tuberoz skleroz, neyroakantotsitoz (xoreoakantotsitoz), Gallervorden-Shpatts kasalligi, tiretoksikoz, gipoparatireoz, bosh miya o‘smalari, toksoplazmoz, obsessiv-kompulsiv sindrom, giperaktiv sindrom, Kroystfeld-Yakob kasalligi, bolalar tserebral falajligining giperkinetik turi, neyrozaxm, neyroOITS, kollagenozlar bilan qiyosiy tashxis o‘tkaziladi. Shuningdek, giperkinezlar oral kontratseptivlar, litiy preparatlari, neyroleptiklar, difenin, tarkibida L-DOFA saqlovchi dorilarni qabul qilganda, porfiriya, giponatriemiya, gipokaltsiemiya va turli zaharlanishlarda (is gazi, simob) ham rivojlanadi.

Homilador ayollarda ham xoreik giperkinezlar uchrab turadi. Bu holat, ayniqsa, bolalik davrida kichik xoreya o‘tkazganlarda kuzatiladi. Shuningdek, bod kasalligi o‘tkazganlarda ham homiladorlik davrida xoreik giper­kinezlar rivojlanish xavfi yuqori hisoblanadi. Xoreya, asosan, birinchi homiladorlikda kuzatiladi. Bu holat homiladorlik davrida qonda esterogenlar miqdorining oshganligi va dofamin retseptorlari sezgirligi o‘zgarganligi bilan bog‘liq. Shuningdek, homiladorlik davrida antifosfolipid sindrom paydo bo‘lsa ham xoreik giperkinezlar rivojlanadi. Ular, odatda, homiladorlikning birinchi trimestrida vujudga keladi va bir-ikki oydan so‘ng o‘tib ketadi. Ba’zida tug‘ruqqa qadar giperkinezlar saqlanib turadi va tuqqandan so‘ng o‘tib ketadi. Keyingi homiladorlikda xoreik giperkinezlar, odatda, kuzatilmaydi.

Davolash. Engil holatlarda yallig‘lanishga qarshi nosteroid (indometatsin, voltaren), antigistamin dorilar (diazolin, suprastin) tavsiya etiladi. Shuningdek, S vitamini kuniga 1 g va askorutin kuniga 2 g dan beriladi. Giperkinezlar yaqqol namoyon bo‘lgan holatlarda va bod kasalligi xurujla­rida tana vaznidan kelib chiqib kuniga 1–1,5 mg/kg dan prednizolon tavsiya etiladi. Bitsillinoterapiya kursini o‘tkazish kasallikning uzoq davom etishini oldini oladi. Bod kasalligi aniqlangan bemorlarga bitsillin 1 mln BKda har 3 haftada bir marta m/i ga 1–2 yil davomida qilinadi. Immunitetni oshirish uchun, albatta, immunomodulyatorlar qilinishi kerak. Bu maqsadda immunomodulin 1 ml dan m/i ga har kuni yoki kunora, tsikloferon 2 ml dan kunora venaga yoki m/i ga qilinadi. Plazmaferez o‘tkazish ham foydalidir.

Kuchli xoreik giperkinezlarda galoperidol kuniga 1,5–3 mg yoki pimozid 2–6 mg tavsiya etiladi. Shuningdek, valproatlar (depakin, konvuleks) kuniga 10–20 mg/kg dan kamida 1–2 oy mobaynida ichish buyuriladi. Tinchlantiruvchi dorilardan diazepam (valium, seduksen), fenazepam ham giperkinez­larni yaxshi bartaraf etadi. Nootroplardan fenibut (noofen) kuniga 250 mg dan 4–6 mahal qabul qilinadi.

Davolash muolajalari uzoq vaqt, ya’ni 2–3 oy (ba’zida 6 oy) davom etadi. Shuning uchun ham bemorga ruhiy va jismoniy tinchlik yaratish o‘ta muhim. Iloji boricha in’ektsiyada beriladigan dorilar sonini kamaytirish lozim. Bemorni davolashda psixoterapiyaning o‘rni juda katta. Bu davrda bolaning o‘qishini uyda tashkil etish maqsadga muvofiq.