KOMA

Koma (sinonimi – hushsiz holat) – ongli faoliyatning keskin buzilishi bilan namoyon bo‘luvchi og‘ir patologik holat. Koma tashqi ta’sirotlarga javob reaktsiyasining yo‘qolishi va hayotiy muhim funktsiyalarning (yurak-qon tomir va nafas olish faoliyati) keskin buzilishi bilan kechadi. Koma markaziy nerv sistemasining og‘ir patologiyasi bo‘lib, undan keyingi davr – bu miya o‘limi. Koma alohida kasallik emas, balki u boshqa patologik holatlar yoki kasalliklar asoratidir.

Etiologiyasi va patogenezi. Koma sabablarini 5 guruhga ajratib o‘rganish mumkin.

1. Bosh miyaning birlamchi zararlanishlari (tserebral omillar) – insult, meningit, entsefalit, epilepsiya, o‘sma, bosh miya jarohatlari va h.k.
2. Metabolik buzilishlar – diabetik, tireotoksik, gipokortikoid va h.k.
3. Toksik omillar – ekzogen va endogen intoksikatsiyalar, shu jumladan toksik infektsiyalar.
4. Gaz almashinuvi buzilishlari: a) gipoksemiya (organizmga tashqaridan kislorod tushishining kamayishi) yoki og‘ir anemiyalarda kislorodning miyaga qon orqali etib kelishining kamayishi; b) respirator yoki respirator-atsidotik giperkapniyaga olib keluvchi kasalliklar.
5. Suv va elektrolitlar almashinuvi buzilishlari – organizmda suv va elektrolitlar etishmovchiligi asosiy omil hisoblanadi. Masalan, cho‘l yoki boshqa issiq joylarda suvsiz uzoq qolib ketish, ketma-ket qusishlar, alimentar omillar (suv ichish va ovqatlanishni keskin chegaralash) va h.k.

Bu erda koma rivojlanishida ustuvor ahamiyatga ega bo‘lgan omillar alohida ajratib ko‘rsatilgan. Aslida komaga olib keluvchi etiologik omillar bir–biri bilan uzviy bog‘liq. Masalan, komani yuzaga keltirgan toksik omillar, albatta, metabolik buzilishlar bilan kechadi yoki bu buzilishlar nerv to‘qimalariga toksik ta’sir qiluvchi moddalarning hosil bo‘lishiga sababchi bo‘ladi.  Ba’zida metabolik va toksik omillar (endogen toksemiya) birato‘la birgalikda ta’sir ko‘rsatadi. Masalan, tireotoksikoz, infektsion, toksinlar va h.k. Har qanday komada bemorga tez va malakali yordam ko‘rsatish uning etiologiyasini aniqlashdan boshlanadi. Shu bois, har bir komaning etiologiyasini aniqlash o‘ta muhimdir.

Hushsiz holatlar darajasi

Sopor – hushning engil darajada buzilishi bo‘lib, tashqi ta’sirotlarga bo‘lgan reaktsiyalar saqlanib qoladi. Bemor uxlab yotgan odamni eslatadi. Atrofdagilar gapini eshitadi-yu, biroq uning ma’nosini anglay olmaydi. Lekin bemor kuchli ta’sirlarni sezadi, ya’ni tanasiga nina sanchsa oyoq-qo‘lini qimirlatadi, baland ovozda gapirsa ko‘zini ochadi, ba’zida engil topshiriqlarni (qo‘lingizni ko‘taring, ko‘zingizni oching, oyog‘ingizni torting) bajaradi. Biroq biroz murakkab topshiriqlarni (chap qo‘lingiz bilan burningizni ko‘rsating, ikkala oyog‘ingizni bir-biriga chalkashtirib yoting va h.k.) bajara olmaydi. Soporda bir qator fiziologik reflekslar (qorachiq, teri va pay reflekslari) saqlangan bo‘ladi. Sopor faqat psixomotor qo‘zg‘alishlar bilan namoyon bo‘lishi (masalan, o‘tkir intoksikatsiya yoki o‘tkir metabolik buzilishlarda) ham mumkin.

Birinchi darajali koma – hushning o‘rta darajada buzilishi bo‘lib, bemor savollarga javob bermaydi, o‘zi ixtiyoriy, ya’ni maqsadli harakatlar qilmaydi, ko‘rsatmalarni bajarmaydi, tashqi shovqinlarga javob reaktsiyasi keskin pasayadi. Nevrologik status tekshirilganda kon’yuktival va korneal reflekslar chaqiriladi, qorachiqlar toraygan bo‘ladi, ularning yorug‘likka reaktsiyasi saqlanib qoladi yoki biroz pasayadi. Ko‘z olmasini bosganda yoki yuziga nina sanchganda mimik reaktsiyalar paydo bo‘ladi. Yutish buzilmaydi. Tanasiga nina sanchsa ingrab javob beradi, o‘sha joyga qo‘lini olib boradi. Tovoniga nina sanchganda yoki Babinskiy simptomini tekshirayotganda oyog‘ini tortib oladi. Muskullar tonusi pasayadi, pay reflekslari oshadi, teri reflekslari pasaygan bo‘ladi. Babinskiy simptomi chaqiriladi. Nafas olishi saqlangan bo‘ladi. Tos funktsiyalari nazorati buziladi.

Ikkinchi darajali koma – hushning kuchli darajada buzilishi bo‘lib, tashqi ta’sirotlarga javob reaktsiyasi keskin pasaygan bo‘ladi. Korneal va kon’yuktival reflekslar hamda qorachiqlarning yorug‘likka reaktsiyasi keskin pasayadi. Koma etiologiyasiga bog‘liq bo‘lgan holda mioz, anizokoriya yoki engil midriaz kuzatiladi. Og‘riqli ta’sirlarga javob reaktsiyalari keskin pasayadi: ko‘z olmalarini bosganda yoki yuziga nina sanchganda mimik reaktsiyalar o‘ta sust chaqiriladi. Tanaga nina sanchganda esa javob reaktsiyasi keskin pasayib, himoya reflekslari paydo bo‘ladi. Yutish buziladi, biroq nafas yo‘llariga suv tomchilari tushsa, yo‘tal reaktsiyasi paydo bo‘ladi. Nafas olishi buziladi: Kussmaul yoki Cheyn-Stoks nafasi kuzatiladi. Har qanday ixtiyoriy harakatlar yo‘qoladi, bemorni yon tomonlarga qo‘zg‘aganda, u passiv yotaveradi. Pay reflekslari va muskullar tonusi koma etiologiyasiga bog‘liq holda turlicha o‘zgaradi. Babinskiy va boshqa  patologik reflekslar paydo bo‘ladi. Teri reflekslari so‘nadi. Tos funktsiyalari keskin buziladi.

Uchinchi darajali koma – barcha tashqi ta’sirotlarga  javob reaktsiyasi butunlay yo‘qolgan chuqur darajali koma. Korneal va kon’yuktival reflekslar umuman chaqirilmaydi, qorachiqlarning yorug‘likka reaktsiyasi butunlay so‘nadi. Qorachiqlar kengayib midriaz holatiga o‘tadi. Yutqin  reflekslari va mimik reaktsiyalar yo‘qoladi. Pay va teri reflekslari so‘nadi. Muskullar tonusi keskin pasayadi yoki to‘la atoniya kuzatiladi. Bosh miyaning o‘choqli zararlanishlarida  simptomlar asimmetrik tarzda o‘zgaradi. AQB tushib ketadi, nafas olish ritmi buziladi (bradipnoe yoki taxipnoe). Tana harorati pasayadi. Komaning ushbu bosqichida bemorni sun’iy nafas oldirish sistemasiga o‘tkazishga to‘g‘ri keladi.

To‘rtinchi darajali koma – to‘la arefleksiya, muskullar atoniyasi, ikki tomonlama midriaz va gipotermiya bilan namoyon bo‘luvchi komaning terminal bosqichi. Yurak-qon tomir va nafas olish faoliyati to‘la buzilganligi bois, ular sun’iy tarzda boshqariladi. EEG da bioelektrik faollik aniqlanmaydi.

Koma holatlarini aniqlash va tashxis qo‘yishda yuqorida keltirilgan klinik simptomlardan foydalaniladi. Shuningdek Glazgo shkalasidan ham keng foydalaniladi (2.14–jadval).

2.14–jadval

Koma darajasini baholash bo‘yicha Glazgo shkalasi

2.15–jadval

Glazgo shkalasi ko‘rsatkichlari va hush buzilishining an’anaviy atalishi 

Komaning og‘ir asoratlari

Dekortikatsiya, detserebratsiya, apallik sindrom va surunkali vegetativ holatlar komaning og‘ir asoratlaridir. Komadan keyingi davr – bu o‘limdir.

Dekortikatsion rigidlik (dekortikatsiya).  Bosh miya katta yarim sharlarida chuqur joylashgan tuzilmalarning ikki tomonlama zararlanishi sababli kortiko-spinal yo‘llar faoliyati izdan chiqadi. Buning natijasida ikkala qo‘l tirsak bo‘g‘imidan bukilib tanaga yopishib qoladi, barmoqlar ham bukilib musht holatida keladi, ikkala oyoq esa cho‘zilib pronatsiya holatida qotib qoladi. Bu holat dekortikatsion rigidlik deb ataladi.

Detserebratsion rigidlik (detserebratsiya) tana, qo‘l va oyoqlardagi yozuvchi muskullar tonusining keskin oshishi va bukuvchi muskullar tonusining pasayishi bilan namoyon bo‘ladi. Buning natijasida bosh orqaga qayrilib, oyoq-qo‘llar cho‘zilib pronatsiya holatida qotib qoladi. Qotib qolgan oyoq-qo‘llarni bukib bo‘lmaydi. Detserebratsion rigidlik bosh miya katta yarim sharlari va miya ustunidagi o‘tkazuvchi yo‘llarning ikkala tomonda zararlanishi sababli rivojlanadi. Muskullar tonusini boshqarishda ishtirok etuvchi spinal markazlarning tserebral markazlar ta’siridan chiqib ketishi sababli “detserebratsiya” atamasi qo‘llanilgan.

Apallik sindrom bosh miya katta yarim sharlari po‘stlog‘ining katta sohalari neyronlari halok bo‘lganda rivojlanadi. Apallik sindrom, odatda, tez rivojlanadi va uning sabablari og‘ir kechuvchi insultlar, bosh miyaning og‘ir jarohatlari, zaharlanishlar va h.k. Klinik belgilari: hech qanday ihtiyoriy harakat kuzatilmaydi, bemor gapirmaydi, xotira yo‘qoladi, emotsional reaktsiyalar so‘nadi, yutish buziladi, muskullar tonusi oshadi. Bemor ko‘zlarini ochib-yumishi mumkin, biroq ko‘z olmalari harakatlari chegaralangan bo‘ladi. Og‘riqli ta’sirotlarga oyoq-qo‘llarining xaotik harakati bilan javob beradi. Uyqu va tetiklik rejimi izdan chiqqan bo‘ladi. Nafas olish va yurak-qon tomir faoliyatida og‘ir buzilishlar aniqlanmaydi. Apallik sindrom – total apraksiya va agnoziyaning birgalikda namoyon bo‘lishidir.

Vegetativ holat. Bu holat bosh miya katta yarim sharlari va miya ustuni tuzilmalari orasidagi kuchli morfofunktsional uzilishlar sababli ro‘y beradi. Uzoq vaqt (3-5 hafta) komada yotgan bemor hushiga keladi va unda faqat miya ustuni funktsiyalari, ya’ni vegetativ funktsiyalar saqlanib qoladi. Bemor bir hushiga kelib, bir hushidan ketib (sopor) turadi. Taxikardiya, arterial gipertenziya, taxipnoe, gipertermiya (40-41°S), tanada distrofik o‘zgarishlar paydo bo‘ladi, ya’ni yotoq yaralar tez rivojlanadi. Shuning uchun ham diffuz aksonal shikastlanishda bu sindrom ko‘p uchraydi. Bosh miya katta yarim sharlari funktsiyalari, ya’ni nutq, diqqat, xotira, idrok va tafakkur doirasi keskin buziladi. Vegetativ holat bir necha kundan bir necha oygacha davom etadi. Vegetativ holat prognostik jihatdan og‘ir hisoblanadi va u apallik sindrom belgilariga o‘xshab ketadi.