YoN AMIOTROFIK SKLEROZ

Yon amiotrofik skleroz (YoASK) – nerv sistemasining markaziy va periferii motoneyronlari degeneratsiyasi bilan kechuvchi, zo‘rayib boruvchi surunkali kasallik.

Epidemiologiyasi. Yon amiotrofik skleroz umumiy populyatsiyada 100 000 aholi soniga 1,2-7,3 kishida uchraydi. Erkaklar ko‘proq kasallanishadi. Kasallik, odatda, 50 yoshdan keyin boshlanadi, biroq u 20 yoshdan 80 yoshgacha bo‘lgan davrda ham uchraydi. YoASK ning deyarli 90 % i sporadik tarzda uchrasa, 10 % i oilaviy bo‘lib uchraydi. YoASK ning eng ko‘p uchraydigan turi – bu bo‘yin sohalari zararlanishi bilan kechuvchi turidir.

Etiologiyasi va patogenezi. YoASK etiologiyasi va patogenezi hali to‘la o‘rganilmagan. Kam hollarda uning rivojlanishi superoksiddismutaza-1 geni mutatsiyasi bilan bog‘liq. Lekin yana qaysi genlar mutatsiyasi kasallik rivojlanishiga turtki bo‘lishi mumkin? Bu savol ochiqligicha qolmoqda. Chunki ko‘p hollarda kasallik klinikasi to‘la namoyon bo‘lsa-da, genetik buzilishlar aniqlanmaydi. Demak, YoASK rivojlanishi bir qancha salbiy omillarning harakat sistemasi hujayralariga patologik ta’sir ko‘rsatishi bi­lan bog‘liq. Bu erda nerv sistemasining aynan motor hujayralariga ta’sir ko‘rsatuvchi neyrotrop virus mavjudligi tushunarli, albatta. Lekin bu vi­rus hali topilganicha yo‘q. Hozircha mutaxassislar YoASK rivojlanishi bir qancha, ya’ni virusogen, genetik, immunologik, tsitotoksik, metabolik omillarning kompleks tarzda ta’sir ko‘rsatishi bilan bog‘liq, degan fikrdalar.

Patomorfologiyasi. Degenerativ jarayonlar orqa miyaning oldingi shoxi neyronlari, yon ustundan o‘tuvchi piramidal yo‘llar va bulbar neyronlarning motor hujayralarida kuzatiladi. Shuningdek, bosh miya katta yarim sharlari po‘stlog‘ining piramidal neyronlar boshlanuvchi qavati (III va IV qavatlar), kortiko-nuklear va kortikospinal yo‘llar ham atrofiyaga uchraydi. Patologik jarayon bu bilan to‘xtab qolmaydi, ya’ni u piramidal yo‘llar o‘tadigan barcha tuzilmalar, ya’ni miya oyoqchalari, ko‘prik, uzunchoq miya va orqa miya tuzilmalarini ham qamrab oladi. Orqa miya tuzilmalarida kechuvchi degenerativ jarayonlar dastlab bo‘yin kengligi segmentlarida kuzatilsa, keyinchalik bu jarayon tepaga, ya’ni bulbar nervlar tomon, va pastga, ya’ni ko‘krak segmentlari tomon davom etadi. Bulbar neyronlar bilan birgalikda V va VII nervlarning motor hujayralari ham atrofiyaga uchraydi. Degenerativ jarayon bemorning butun umri mobaynida to‘xtovsiz davom etadi.

Tasnifi. Yon amiotrofik sklerozning yagona qabul qilingan tasnifi yo‘q. Bugungi kunda aksariyat davlatlarda kasallikning quyidagi tasnifi qo‘llab kelinmoqda:

Yon amiotrofik skleroz tasnifi (Hudson A. J., 1990).

1. Sporadik YoASK.
2. Klassik YoASK:

• bulbar
• bo‘yin
• ko‘krak
• bel
• tarqalgan
• respirator turi

          III. Zo‘rayib boruvchi bulbar falajlik.

1. Mus­kul­larning zo‘rayib boruvchi atrofiyasi.
2. Birlamchi yon amiotrofik skleroz

            Oilaviy YoASK

• Autosom-dominant:
• SOD-1 mutatsiyasi bilan
• SOD-1 mutatsiyasi bo‘lmagan
• Autosom-retsessiv:
• SOD-1 mutatsiyasi bilan assotsiyalashgan va boshqa turlari
• YoASK+parkinsonizm+dementsiya

Klinikasi. Klinik amaliyotda YoASK ning quyidagi turlari farqlanadi:

• bo‘yin-ko‘krak;
• bulbar;
• bel-dumg‘aza;
• tserebral.

YoASK ning bo‘yin-ko‘krak turi 50% holatlarda uchraydi. Uning bu turida aralashgan tetraparez kuzatiladi, ya’ni qo‘llarda periferik, oyoqlarda markaziy falajlik. Avval bir tomonda qo‘l panjasining kuchi pasayadi, fastsikulyar tebranishlar va atrofiyalar paydo bo‘la boshlaydi. Keyinchalik bu jarayon ikkinchi qo‘lga o‘tadi. U erda ham atrofik jarayon distal muskullardan boshlanib, asta-sekin proksimal muskullarga o‘tadi. Oyoqlarda esa spastik falajlik belgilari vujudga keladi.

YoASK ning bulbar turi 25 % holatlarda uchraydi. Kasallikning boshlang‘ich davrida disfoniya va dizartriya alomatlari paydo bo‘ladi va ular kuchayib boradi. Tilda esa atrofiyalar va fastsikulyar tebranishlar yuzaga keladi. Yumshoq tanglay falajlanadi, yutqin va mandibulyar reflekslar so‘nadi va oral avtomatizmi reflekslari paydo bo‘ladi. Bu belgilar asimmetrik tarzda yuzaga kelib, keyin simmetrik tus oladi. Keyinchalik psevdobulbar falajlik belgilari qo‘shiladi. Bu esa degenerativ jarayon kortikonuklear yo‘llarga o‘tganligini ko‘rsatadi. Bulbar falajlik og‘ir kechib, tez orada nafas olish funktsiyaci buzila boshlaydi.

Patologik jarayon orqa miya tomon siljiy boshlasa, spastik tetraparez belgilari paydo bo‘ladi. Kasallik rivojlangan sayin spastik tetraparez aralashgan tetraparezga o‘ta boshlabdi, ya’ni qo‘llarda periferik, oyoqlarda esa markaziy falajlik shakllanadi. Bu simptomlar avval tananing bir tomonida boshlanib, keyinchalik ikkinchi tomonga o‘tadi.

YoASK ning bel-dumgaza turi nisbatan kam, ya’ni 25 % holatda uchraydi. Oyoqlarda periferik falajlik belgilari, ya’ni fibrillyatsiya va fastsikulyatsiyalar, atrofiyalar paydo bo‘ladi, patellyar va axill reflekslari so‘nadi. Keyinchalik kasallik yuqoriga siljiy boshlaganligi sababli patologik piramidal simptomlar vujudga kelishi mumkin. Ba’zan ular kasallikning boshlang‘ich davrida ham aniqlanadi.

YoASK ning tserebral turi juda kam (1–2 %) uchraydi. Tserebral turi simptomlari oldingi markaziy pushta neyronlari, kortikospinal va kortikonuklear yo‘llarning degeneratsiyasi sababli yuzaga keladi. Avval asimmetrik tarzda spastik falajlik belgilari rivojlana boshlaydi, spastik yurish paydo bo‘ladi: bemor qadam tashlash uchun oyog‘ini ko‘taradi-yu, o‘zi xohlagan joyga tashlay olmaydi, oyog‘i titrab ketadi (spastik titroq), go‘yoki unga bo‘ysunmaydi. Keyinchalik psevdobulbar falajlik belgilari vujudga keladi va uning shakllanishi ikkala yarim shardagi kortikonuklear yo‘llar degeneratsiyasi bilan bog‘liq. Periferik falajlik belgilari kuzatilmay­di yoki kam namoyon bo‘ladi. Bu esa YoASK uchun xos emas. Chunki kasallikning har qanday turida ham markaziy, ham periferik falajlik belgilari ertami-kechmi baribir paydo bo‘ladi. Shu bois, yon amiotrofik sklerozning tse­rebral turi motor neyroni kasalliklari sirasiga ham kiritilgan. Unda markaziy harakat neyronlari zararlanish belgilari aniqlanadi-yu, biroq periferik neyronlar zararlanishi hatto elektromiografik tekshiruvlarda ham aniqlanmaydi.

Kasallikning tserebral turiga to‘g‘ri tashxis qo‘yish ancha mushkul. Uni bir qator kortikal va subkortikal degeneratsiyalar bilan kechuvchi kasalliklar bilan qiyoslash kerak. Ayniqsa, tarqoq skleroz, leykodistrofiyalar, lakunar insultlar va shu kabi boshqa kasalliklarni inkor qilishga to‘g‘ri keladi.

Tashxis qo‘yish algoritmi

• Muskullar fibrillyatsiyasi va fastsikulyatsiyasi.
• Muskullarning spastik gipertonusi.
• Muskullar atrofiyasi.
• Bulbar falajlik.
• ENMG va EMG o‘zgarishlar.

Demak, markaziy va periferik falajliklar, bulbar falajlik hamda markaziy va periferik motoneyronlar zararlanishini tasdiqlovchi ENMG va EMG o‘zgarishlari YoASK tashxisini qo‘yishda qiyinchilik tug‘dirmaydi. Klinik simptomlarning asimmetrik tarzda boshlanishi va keyinchalik simmetrik tus olishiga ham e’tibor qaratish lozim.

Eslatma. Yon amiotrofik skleroz remissiyasiz zo‘rayib boruvchi kasallik.

Yon amiotrofik sklerozning asosiy simptomlari qanday namoyon bo‘lishiga ta’rif berib o‘tamiz.

Fibrillyar va fastsikulyar tebranishlar kasallik klinikasi yaqqol namoyon bo‘la boshlashidan ancha ilgari paydo bo‘ladi. Kasallikning bunday boshlanishi YoASK uchun juda xos. Fibrillyatsiya va fastsikulyatsiyalar ko‘proq elka muskullarida kuzatiladi. Ular uzoq vaqt saqlanib turadi va kasallikning so‘nggi bosqichlarida so‘na boshlaydi. Bu belgilarning bir joyda so‘nib, boshqa joyda paydo bo‘lishi ham ushbu kasallik uchun juda xos. Fibrillya­tsiya va fastsikulyatsiyalar kuzatilayotgan joyga qarab, patologik jarayon qaysi spinal segmentlarda ketayotganligini aniqlab olish mumkin.

Muskullarda spastik gipertonus ham erta namoyon bo‘ladi, ya’ni muskullar atrofiyasi boshlashidan ancha ilgari pay va periostal reflekslar oshadi, patologik piramidal simptomlar (Yakobson-Lyaske, Rossolimo, Babinskiy) yuzaga keladi. Bora-bora muskullarda spastik tonus shu darajaga etadiki, ikkala oyoq cho‘zilib qotib qoladi, uni tizza bo‘g‘imida bukib bo‘lmaydi. Bemor oyog‘ini sal qimirlatsa ham Babinskiy simptomi paydo bo‘laveradi. Oyoqda klonusni paydo qilish uchun maxsus tekshirish shart ham emas, buning uchun tizzaning yon tomonidan urib yuborishning o‘zi kifoya. Lekin kasallikning eng so‘ngi bosqichida, ya’ni bemor «to‘shakka mixlanib» qolganida spastik giperto­nus yo‘qolib, barcha muskullarni atoniya va atrofiya egallab oladi. Demak, yon amiotrofik sklerozning eng so‘nggi bosqichi uchun atrofik tetraplegiya xos.

Muskullar atrofiyasi ham yon amiotrofik skleroz uchun juda xos bo‘lgan belgilardan bo‘lib, avval bir tomondan boshlanadi. Atrofiya avval qo‘llarning distal muskullarida namoyon bo‘lib, keyinchalik proksimal muskullarga tarqaladi. Dastlab ozish tenar va gipotenarda kuzatiladi, ular kichrayib bo‘shashib qoladi. Qaerda fibrillyatsiya va fastsikulyatsiyalar kuzatilsa, atrofiyalar o‘sha erdan boshlanadi. Muskullar atrofiyaga uchragach, fibrillyatsiya va fastsikulyatsiyalar to‘xtaydi. Muskullar atrofiyasi asta-sekin boshqa muskullarga o‘tadi, ya’ni erta paydo bo‘lgan spastik falajlik belgilari chekinib, periferik falajlik belgilari kuchaya boradi. Bu holat, ayniqsa, YoASK ning bo‘yin kengligi zararlanishi bilan kechadigan turida yaqqol namoyon bo‘ladi.

Bulbar falajlik ham YoASK uchun juda xos bo‘lgan sindrom bo‘lib, u ayniqsa, kasallikning bulbar turida yaqqol ko‘rinadi. Ushbu sindrom disfagiya, disfoniya, dizartriya, til muskullari atrofiyasi va fastsikulyatsiyalar bilan namoyon bo‘ladi. Keyinchalik chaynov muskullari va mimik muskullar atrofiyaga uchraydi. Bemor suv icholmaydigan, ovqatni chaynab yuta olmaydigan bo‘lib qoladi. Og‘zini yaxshi yuma olmagani va yutish funktsiyasi buzilganligi sababli og‘zidan so‘lak oqib turadi. Bora-bora bemorning tovushi ham chiqmay qoladi.

YoASK ning haqiqiy turlari uchun ruhiyat, koordinatsiya, sezgi va tos funktsiyalari buzilishlari xos emas. Bemorning intellekti umrining oxirigacha saqlanib qoladi.

Laborator va instrumental tekshiruvlar

Laborator tekshiruvlar. Qonda kreatinfosfokinaza (KFK) miqdori oshadi. Bu YoASK uchun xos. Shuningdek, qonda kreati­nin, ALT, AST va LDG miqdori, likvorda esa oqsil miqdori biroz oshadi.

ENMG va EMG tekshiruvlari yordamida patologik jarayon lokalizatsiyasi, qaysi spinal segmentlar zararlanganligi, degeneratsiya darajasi, motoneyronlarning funktsional holati aniqlab olinadi. ENMG va EMG tekshiruvlari dinamikada ham o‘tkazib turiladi. Ular qiyosiy tashxis uchun ham o‘ta muhim.

MRT tekshiruvida YoASK uchun xos bo‘lgan spetsifik belgi – bu orqa miya atrofiyasi. MRT tekshiruvi YoASK ni boshqa kasalliklar bilan qiyoslash uchun o‘ta ahamiyatlidir.

Qiyosiy tashxis. Yon amiotrofik skleroz vertebrogen ishemik mielopatiyalar, ayniqsa, tservikal mielopatiya, bosh miya va orqa miya o‘smalari, kraniospinal o‘smalar, siringomieliya, siringobulbiya, Kennedi bulbospinal amiotrofiyasi, Aran-Dyushen spinal amiotrofiyasi, kana entsefaliti, okulofaringeal miodistrofiya, Kurshman-Batten-Shteynert distrofik miotoniyasi, miasteniya, Lambert-Iton sindromi, multifokal motor nevropatiya, Isaaks neyromiotoniyasi, diabetik proksimal motor polineyropatiya, Shtryumpel oilaviy spastik paraplegiyasi, surunkali limfoleykoz, distsirkulyator entsefalopatiya, multisistem atrofiya, gipertireoz va giperparatireoz (kam hollarda) kabi kasalliklar bilan qiyosiy tashxis o‘tkaziladi.

Davosi. Samarali davolash usuli hanuzgacha ishlab chiqilmagan. Kasallik rivojlanishini bir necha oyga (3-5 oyga) to‘xtatuvchi va yagona patogenetik ta’sirga ega bo‘lgan dori – bu riluzol. Riluzol kuniga 100 mg dan doimo ichishga buyuriladi. Har 3 oyda qonda ALT, AST, LDG miqdori tekshirib turiladi. Chunki riluzol uzoq vaqt qabul qilinsa, toksik gepatit rivojlanadi. Riluzol neyronlardan qo‘zg‘atuvchi glutamat aminokislotasining ajralib chiqishini to‘xtatib turadi. Ushbu aminokislota piramidal neyronlarda degenerativ jarayonlar boshlanishiga turtki bo‘ladi.

Simptomatik davo vositalaridan metaboliklar, aminokislotalar, immunomodulyatorlar, vitaminlar, polivitaminlar, miorelaksantlar, anabolik gormonlar, antiagregantlar, antikonvulsantlar, xolinolitiklar (atropin), antidepressantlar va tinchlantiruvchi dorilar tavsiya etiladi. Muskullar spastikasini pasaytirish uchun baklofen 10 mg dan kuniga 3 mahal, tizanidin 2 mg dan kuniga 3 mahal, midokalm 50-100 mg dan kuniga 2-3 mahal ichishga buyuriladi.

Muskullar metabolizmini yaxshilash uchun 10 % li 10 ml trimetilgidra-zin propianat eritmasi 0,9 % li 200 ml natriy xlorid eritmasiga qo‘shib venadan tomchilatib yuboriladi. Shuningdek, karnitin 250 mg dan kuniga 4 mahal, kaliy orotat 1 g dan kuniga 3 mahal, glutamin kislotasi 250 mg dan kuniga 4–6 mahal ichishga buyuriladi. Retabolil 1 ml, piridoksin gidroxlo­rid 200 – 600 mg (4–6 ml), tokoferol atsetat 200 mg (2 ml) m/i ga qilinadi. Tioktatsid kuniga 600 mg dan 15-20 kun mobaynida ichishga buyuriladi. Shuningdek, bemor bir necha oy mobaynida polivitaminlar qabul qilishi lozim.

Fastsikulyatsiya va krampilarni pasaytirish uchun karbamazepin 200 mg dan kuniga 2–3 mahal, diazepam 2,5–5 mg kuniga 2-3 mahal tavsiya etiladi. Depressiya va funktsional og‘riqlarni bartaraf etish uchun fluoksetin 20 mg, fevarin 50 mg, amitriptilin 25 mg dan kuniga 2-3 mahal ichishga buyuriladi. Bemorni yaxshi parvarish qilish va psixoterapiya muolajalarini o‘tkazib turish ham juda ahamiyatlidir.

Prognozi. YoASK – zo‘rayib boruvchi og‘ir degenerativ kasallik. Kasal-lik turiga qarab, bemor 3–12 yil yashaydi. Ayniqsa, uning bulbar tu­ri hayot uchun o‘ta xavfli.